Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Характеристика рекомбинантных дрожжевых вакцин против гепатита В, зарегистрированных в Российской Федерации
686__________Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика широко распространенные планшетные тест-системы позволяют сделать лишь качественное заключение о наличии анти-HBs. Поэтому наиболее оптимален (для определения количества анти-HBs) из доступных и зарегистрированных Минздравом РФ иммуноферментный диагностикум ImmunoComb (Orgenics, Израиль). В клиниках Великобритании обязательным считают постиммунизационное обследование и документирование сероконверсии у каждого врача. Установлено, что редуцировать иммуногенность вакцины могут следующие факторы: возраст более 40 лет, гемодиализ, ВИЧ-инфекция, курение, подкожное введение вакцины, замораживание вакцины, нарушение графика вакцинации. У 50 % лиц с отсутствием анти-HBs в крови после 3-й инъекции достигают иммунного ответа введением дополнительной (4-й) дозы вакцины. С введением в практику учреждений службы крови количественного определения анти-HBs появляется возможность отбора сырья для производства специфического иммуноглобулина, который найдет применение для экстренной профилактики ВГВ-инфекции*. Важной задачей представляется оценка напряженности гуморального иммунитета к ВГВ. после вакцинации. 15.3. Другие гемотрансмиссивные инфекции 15.3.1. Совершенствование профилактики гемотрансмиссивного сифилиса Современная эпидемиологическая обстановка характеризуется подъемом заболеваемости сифилисом, а трансфузиологическая практика свидетельствует о возможности участия в донорстве лиц, инфицированных бледной трепоне-мой. В используемых в службе крови методах исследования маркеров сифилиса объектом поиска являются антитела к антигенам бледной трепонемы, содержащим фосфолипиды. Образование аутоантител к структурным фосфолипидам тканей организма человека лежит в основе патогенеза первичного и вторичного антифосфо-липидного синдрома. Антифосфолипидные антитела имеют клиническое значение при различных тромботических заболеваниях, головных болях и летальности плодов человека, и их обнаружение, в том числе в тесте с кар- ------------------------------------------------- * Для пассивной профилактики гепатита В у пациентов, перенесших пересадку печени, клинически и экономически более эффективно использовать гипериммунную анти-HBs плазму, чем коммерческий иммуноглобулин [Bihl F. et al., 2001]. Другие гемотрансмиссивные инфекции______________________687 диолипиновым антигеном, является четким дифференциально-диагностическим признаком. Антитела к кардиолипину классов IgG и IgM обнаружены у 100 % пациентов с первичным и вторичным (при системной красной волчанке) антифосфолипидным синдромом, а также у 50 % больных синдромом Снеддона (гиперплазия интимы артерий головного мозга). Следовательно, при оценке результатов скрининга доноров надлежит иметь в виду возможность детекции аутологичных антифосфолипидных антител. Нельзя не упомянуть об уникальном прекращении обследования доноров крови на маркеры сифилиса в Дании, начиная с 1983 г. Мотивами такого решения послужили: возможность ложноотрицательных результатов иссле-довния, особенно в ранних стадиях; низкая выживаемость бледной трепоне-мы (не более 72 ч при 4 °С; возможность успешного лечения сифилиса; высокие расходы (70 млн датских крон на 1 случай). Однако не во всех странах Европейского Союза приемлем подобный подход. Например, в Великобритании при обследовании 215 000 кроводач маркеры сифилиса обнаружены в 23 случаях, причем за последние 10 лет в крупнейшем центре крови выявлено 7 случаев свежей инфекции. Высока выявляемость сифилиса при лабораторном обследовании доноров в ряде других стран: в Аргентине — 0,62%, в Греции - 0,76%. J. P. Schmidt (2001) сообщает,,что в 2001 г. сифилисом было поражено 0,0032 % населения США, где существует Национальный план ликвидации сифилиса. С момента последнего документированного случая посттрансфу-зионного сифилиса прошло 35 лет, поэтому исследование маркеров сифилиса представляется автору анахронизмом. В Норвегии у повторных доноров (в отличие от первичных) не исследуют маркеры сифилиса, как и анти-НВс, анти-HTLV-I/II, . Важно, что бледная трепонема гибнет при хранении гемокомпонентов при температуре 1-8 °С в течение 48-72 ч. Соответственно в условиях дефицита гемокомпонентов сохраняется возможность переливания крови по неотложным показаниям от доноров экстренного резерва (особенно в экстремальных и чрезвычайных ситуациях). Трансфузии цельной крови, несмотря на снижение их доли, продолжают практиковаться. При этом имеется реальная опасность переливания крови больного сифилисом в ранней стадии, т. е. с «подпороговым» содержанием антител. Важным профилактическим мероприятием является углубленное изучение анамнеза, особенно последних 2 мес. В комплексе мероприятий по выявлению инфицированных доноров (отбор доноров, опрос, физикальное обследование) ключевое значение принадлежит лабораторному обследованию донорской крови. Учитывая ограниченные возможности традиционных стандартных серологических реакций и опыт использования иммуноферментного анализа в профилактике других гемо-трансмиссивных инфекций, перспективным представляется внедрение в прак- 688 Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика тику работы службы крови выявления антител к бледной трепонеме методом иммуноферментного анализа. Ключевое значение для обследования доноров крови имеет потенциально более высокая чувствительность иммуноферментного анализа, что позволяет выявлять невысокий уровень антител к бледной трепонеме на ранней стадии первичной инфекции. Существенным преимуществом ИФА является возможность приборной регистрации оптической плотности пробы, что снижает риск ложноотрицатель-ного заключения при субъективной оценке результата микрореакции преципитации. Протокол исследования, включающий численные параметры, облегчает решение экспертных вопросов. Время выполнения всех этапов исследования (около 2 ч) не увеличивает общую продолжительность лабораторной апробации донорской крови. В настоящее время лучшая отечественная диагностическая иммуноферментная тест-система для обследования доноров крови и ее компонентов на сифилис — «РекомбиБест антипаллидум-стрип» (Вектор-Бест, Новосибирская обл.). 15.3.2. ВИЧ-инфекция Глобальная проблема синдрома приобретенного иммунодефицита, связанного с инфекцией ВИЧ, во многом обусловлена передачей этих вирусов с кровью, особенно в начале пандемии. Вероятность заражения при переливании крови, ее компонентов и препаратов, инфицированных ВИЧ, максимальна и превышает 90 %. Вклад гемо-трансмиссивной ВИЧ-инфекции в распространение эпидемии в глобальном масштабе составляет 3-5 %, несмотря на практически повсеместный скрининг донорской крови на анти-ВИЧ-антитела. Феномен антителообразования при ВИЧ-инфекции тождественен вышеуказанному при гепатите С. Аналогичны проблемы серонегативного периода, вариабельности генома и чувствительности диагностических тест-систем. В отличие от вирусных гепатитов для ВИЧ-инфекции разработана и декретирована система подтверждающей диагностики. В группу повышенного риска ВИЧ-инфекции входят реципиенты множественных трансфузий, в первую очередь больные гемофилией. Известен ряд достоверных случаев заражения реципиентов проверенной кровью. Высокая распространенность ВИЧ среди мужчин-гомосексуалистов в США (8 %) — причина запрета на донорство для этой категории лиц [Josefson D., 2000]. Примечательно, что одним из последних достижений в профилактике и лечении СПИ Да является пассивная иммунотерапия. Ежемесячное введение 500 мл гипериммунной плазмы улучшает клинический прогноз у больных со СПИДом. При этом обследование здоровых ВИЧ-положительных доноров плазмы показало, что регулярная сдача плазмы не только не приносит вреда, Другие гемотрансмиссивные инфекции______________________689 но даже имеет терапевтический эффект — она может замедлить развитие заболевания [Карпас А. и соавт., 1999]. Еще одна важная демонстрация как эффективности применения иммунной плазмы, так и полезности донорства. В условиях минимальной инфицированности за счет тщательного предварительного отбора донорского контингента важной практической задачей службы крови является использование для обследования доноров наиболее чувствительных и специфичных диагностикумов для выявления анти-ВИЧ-антител. По результатам государственных сравнительных испытаний Министр здравоохранения Российской Федерации в приказе № 153 от 5 мая 1999 г. «Об использовании иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека» отмечает, что качество диагностических иммуноферментных тест-систем отечественного производства значительно улучшилось, повысились их чувствительность и специфичность. Этим же приказом для обследования доноров крови, органов и тканей рекомендуется 26 иммуноферментных тест-систем. В этом случае, помимо правил выбора диагностикума, изложенных в разделе 15.2.4.2, целесообразно проанализировать результаты испытаний. При этом обращает на себя внимание, что при работе с панелью низкотитражных сывороток с анти-ВИЧ-1 BBI (Boston Biomedica, Inc) образец с минимальным содержанием антител (PRB106-02) выявили лишь четыре отечественные тест-системы: «ВИЧ-1, ВИЧ-2-ИФА-Авиценна» (ООО МЦ «Авиценна», Москва) — отношение оптической плотности образца и контроля (О/К) — 1,30; «КомбиБест-Анти ВИЧ 1+2» (ЗАО «Вектор-Бест», пгт. Кольцове, Новосибирская область), О/К — 1,19; «Эко-лаб-Дженелавиа-Микст» (ООО «Эколаб», г.Электрогорск, Московская область), О/К — 1,9 и «Пептоскрин-2» (Экспериментально-производственное предприятие МБП РКНЦК, Москва), О/К — 1,12. В то же время результат исследования еще в 12 отечественных диагностикумах следует расценивать как ложноотрицательный. Среди зарубежных тест-систем наибольшую чувствительность показали наборы фирмы «БИО-РАД» (США, Франция). Следовательно, правило «хорошего тона» производителей диагностических тест-систем — участие в федеральных и международных программах контроля качества. Чем лучше результаты такого участия, тем более охотно производители выдают пользователям копии сертификатов и протоколов испытаний. Особое значение для службы крови имеют результаты тестирования с панелями низкотитражных или сероконверсионных сывороток. Для небольших диагностических лабораторий (с объемом исследований менее 90 в день), не имеющих специального оборудования и высококвалифицированного персонала, приказом МЗ РФ № 153 (05.05.1999) рекомендованы простые/быстрые тесты «ИммуноКомб Биспот ВИЧ 1/2» («Биоград», Санкт-Петербург), «Джения ВИЧ-1/ВИЧ-2» и «SFD HIV 1/2» («БИО-РАД», США, Франция). 690 Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика Следует подробнее остановиться на уникальных наборах ИммуноКомб, использующихся в клиниках России с 1992 г. и предназначенных для лабораторной экспресс-диагностики ряда инфекций, в том числе ВИЧ-1/2, вирусных гепатитов А, В и С, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, а также краснухи, хламидиоза, хеликобактериоза (рис. 49). Преимущества тест-систем ИммуноКомб состоят в следующем: — полная комплектация наборов (минилаборатория); — для постановки реакции и ее учета не требуется приборное обеспечение; — практичность (позволяет исследовать одновременно большое количество проб — от 1 до 36); — быстрота получения результатов (40-90 мин); — стабильность (срок хранения 9 мес); — простота в работе, возможность визуального учета результатов (не требуется специальная квалификация персонала); — надежность (наличие дополнительного внутреннего контроля); — безопасность (в комплекте нет инфекционного материала); — возможность исследования не только сыворотки или плазмы, но и цельной крови; — результаты анализов стабильно сохраняются (годы), что обеспечивает надежное документирование и позволяет отслеживать изменения в состоянии пациентов; — возможность количественной оценки содержания исследуемого объекта; — чувствительность — 99,5 %; Рис, 49. Внешний вид диагностикума ИммуноКомб, — специфичность — 100 %;  691 Другие гемотрансмиссивные инфекции — полностью удовлетворяет самым строгим требованиям международных стандартов. В целом тест-системы ИммуноКомб сочетают достоинства классического иммуноферментного анализа по специфичности и чувствительности при технической простоте и быстроте анализа (табл. 153). Указанные выше достоинства позволяют применять наборы ИммуноКомб вплоть до районного звена здравоохранения, в том числе в полевых условиях, что имеет особое значение для работы в экстремальных условиях. Практический пример: с использованием тест-систем ИммуноКомб можно провести обследование донора тромбоцитов во время выполнения процедуры тромбоцитафереза. Таким образом, при срочной потребности тромбоцитов в клинике концентрат клеток обследованного донора может быть получен в течение 2 ч. В США и некоторых других странах для обследования доноров используют тест-системы для выявления антигена р24 ВИЧ, что в некоторых случаях позволяет выявить инфицированных лиц до сероконверсии. Таблица 153 Сравнительные характеристики различных методов серологической диагностики инфекционных заболеваний
*Двухточечное дифференциальное определение антител к ВИЧ-1/2, структурным и неструктурным белкам ВГС, С. trachomatisи С. pneumoniae. 692 _____Глава 15. Гемотрансмиссивные инфекции и их профилактика | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||