Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава 13. ТАКТИКА ТРАНСФУЗИОЛОГА В ОТДЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ 13.1. Коррекция массивной кровопотери Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет около 7 % массы тела у мужчин и 6,5 % — у женщин. Следует учитывать, что в организме в ответ на острую кровопотерю включаются физиологические защитные механизмы: — переход экстраваскулярной жидкости в сосудистое русло; — централизация кровообращения; — гипотензия; — гипотермия; — гипосекреция; — активация тромбоцитов. Клиническая симптоматика появляется при острой потере 15-20 % ОЦК. Под острой массивной кровопотерей понимают утрату не менее 30. % ОЦК в течение 1-2 ч. При быстрой утрате 35-40 % ОЦК развивается геморрагический шок. Шок — синдром с недостаточностью циркуляции и перфузии тканей, без лечения может иметь крайне неблагоприятные последствия. Точный объем потерянной крови определить весьма затруднительно, особенно при внутреннем кровотечении. Степень тяжести кровопотери оценивают по клиническим признакам (табл. 131). Для оценки степени шока можно использовать простой показатель — шоковый индекс Алговера-Бурри: ШИ = Частота сердечных сокращений , Систолическое АД где ШИ — шоковый индекс. Значения шокового индекса: 0,5 — норма, 1,0 — угроза шока, 1,5 — выраженный шок [Костюченко А. Л., 2000]. 582 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях Таблица 131 Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг)
* Тест наполняемости капилляров проводится путем нажатия на ноготь пальца или на возвышение мизинца. В норме цвет возвращается через 2 с, а при положительной пробе — через 3 с и более. У пациентов с гипотермией результаты не являются достоверными. Действия врача при острой кровопотере должны быть направлены на поддержание физиологических компенсаторных механизмов. Основные действия трансфузиолога при острой массивной кровопотере и гемотрансфузии представлены на рис. 46. Важные первоочередные мероприятия при острой массивной кровопотере: — покой и согревание пациента; — остановка кровотечения (тампонада раны, наложение давящей повязки и жгута, экстренная хирургическая операция при продолжающемся внутреннем кровотечении); — создание надежного доступа к кровеносному руслу (внутривенный инфузионный тракт): установка 1-2 систем для инфузий через иглы (канюли, катетеры) с широким просветом, прочно фиксированных в сосуде; — ингаляция кислорода (не менее 4 л в 1 мин); — управляемая гипотония (минимальный приемлемый уровень для взрослых — 80/40 мм рт.ст.); — раннее начало инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Основные задачи инфузионно-трансфузионной терапии: — восстановление и поддержание ОЦК; 583 Коррекция массивной кровопотери  Рис. 46. Основные действия врача-трансфузиолога при массивной кровопотере и трансфузии. ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов; Hot — гематокрит. 584 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях — обеспечение газотранспортной функции крови; — восстановление качественного состава циркулирующей крови, прежде всего факторов гемостаза. Тактика трансфузионной терапии во многом зависит от объема кровопо-тери (табл. 132). Для экстренного восстановления и поддержания ОЦК применяют крис-таллоидные растворы. Лучшими из кристаллоидов являются многокомпонентные солевые растворы, состав которых приближен к естественному составу плазмы крови с одновременным добавлением ощелачивающих сред (раствор Гартмана, лактасол) или антигипоксантов биоэнергетической направленности (мафусол). Параллельно через вторую систему или последовательно после вливания кристаллоидов налаживают инфузию коллоидных растворов (подробнее см. раздел 12.1). Следует подчеркнуть, что по мере совершенствования плазмозамещающих растворов тактика и объем их применения могут меняться. Наглядная иллюстрация этого тезиса — внедрение в практику кристаллоидов — антигипоксантов биоэнергетической направленности (мафусол), нового поколения растворов гидроксиэтилкрахмала (инфукол) (табл. 133), кровезаменителей-переносчиков кислорода (перфторан, геленпол). На начальных этапах ИТТ при острой массивной кровопотере, как правило, требуются большие объемы плазмозамещающих растворов — 2,5-3,0 л. Поэтому уже в этот период важно осуществлять мониторинг состояния гемостаза: провести исследование содержания тромбоцитов в периферической крови, протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбо-пластинового времени (АЧТВ). Высокой лечебной эффективностью в восполнении острой массивной кро-вопотери обладают обратные переливания (реинфузии) крови, излившейся в естественные полости. Реинфузия аутокрови противопоказана при ее заве- Таблица 132 Инфузионно-трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере (масса тела 70 кг) Среда Степень тяжести кровопотери (мл)
Коррекция массивной кровопотери Таблица 133 Модифицированная схема использования инфузионно-трансфузионныж средств [Молчанов И. В. и соавт., 2000]
Примечание. Цифра соответствует количеству перелитых единиц. Единицы: инфузионные растворы — 500 мл; раствор 5 % альбумина — 250 мл; эритроцитная масса — 250 мл (гематокрит — 70 %); СЗП — 250 мл; концентрат тромбоцитов — 0,55x10" в 50-70 мл плазмы. домой инфицированности, а также при значительных сроках (свыше 6-8 ч) пребывания излившейся крови в полостях. Факторы, определяющие состав трансфузионной терапии: — продолжается ли кровотечение и его скорость; — величина кровопотери; — вид повреждения; — срок начала и качество оказания первой помощи; — физическое развитие и возраст пациента; — сопутствующая патология. Для быстрого контроля эффективности гемотрансфузионной терапии традиционно ориентируются на показатели содержания гемоглобина и уровня гематокрита. При уровне гемоглобина 70 г/л и гематокрите 21 % нет необходимости в переливании эритроцитов у больных, подвергавшихся небольшим хирургическим вмешательствам и относящимся к I-II классу операционно-анестезиологического риска. Предельный уровень гемоглобина — 80 г/л и 586 Глава 13. Тактика трансфузиолога в отдельных клинических ситуациях Таблица 134 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||