Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава 12. АЛЬТЕРНАТИВЫ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ Более 80 % ранних смертей при операциях по поводу травм связаны с некупируемым кровотечением. Часто пациенты поступают в состоянии ухудшающейся гипотермии, коагулопатии, ацидоза и сильного кровотечения. Д. Б. Холкомб и соавт. (2000) полагают, что этот «кровавый порочный круг» можно разорвать посредством искусного и творческого использования новых методов и средств, применяемых врачами различных специальностей, участвующих в лечении пострадавших. Как и в большинстве случаев комплексных проблем, для успешного решения задач борьбы с кровотечением наиболее целесообразен мультидисциплинарный подход. Для профилактики неблагоприятных последствий кровотечения перспективны определенные методические приемы (и их комбинации). 1. Интенсивная борьба с кровотечением на догоспитальном этапе (сухие фибриновые гемостатические повязки, применение пены и внутривенных ге-мостатических средств). 2. Реанимация в условиях гипотензии (до экспериментально устанавливаемых уровней). 3. Инфузия различных лекарственных средств (апротинина, ПГЕ, и др.) для уменьшения кровопотери на догоспитальном этапе и перед операцией. 4. Наружная фиксация костей таза по показаниям. 5. Хирургическое восстановление целостности органов и тампонирование абсорбирующими сухими фибриновыми гемостатическими повязками (губками) с целью быстрой активной остановки кровотечения. 6. Внутрисосудистое шунтирование. 7. Предупреждение гипотермии. 8. Широкое применение ангиографии для эмболизации и установки стен-тов. Дефицит аллогенной крови и опасности гемотрансфузии стимулируют развитие трансфузиологических методов, альтернативных переливанию крови (табл. 123). 528 Глава 12. Альтернативы переливанию крови Таблица 123 Альтернативы переливанию гемокомпонентов
12.1. Плазмозамещающие растворы 12.1.1. Общие положения Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозамещающие растворы) — лечебные растворы, предназначенные для временного замещения функций крови и для целенаправленного воздействия на морфологический или химический состав внутрисосудистой жидкости. В основу классификации кровезаменителей положены особенности их лечебного действия и химического состава. /. Кровезаменители гемодинамического действия (противошоковые): — препараты на основе декстрана; — препараты желатина; — растворы гидроксиэтилкрахмала; — препараты на основе полиэтиленгликоля. Плазмозамещающие растворы ____529 //. Кровезаменители дезинтоксикационного действия: — препараты низкомолекулярного поливинилпирролидона; — препараты на основе низкомолекулярного поливинилового спирта. ///. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного обмена: — солевые растворы; — осмодиуретики. IV. Кровезаменители — переносчики кислорода (см. раздел 12.2.3): — растворы гемоглобина; — эмульсии перфторуглеродов. V. Кровезаменители комплексного действия. 12.1.2. Гемодинамические препараты Гемодинамические (волемические, противошоковые) кровезаменители объединяют препараты, нормализующие гемодинамику, главным образом за счет увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК). Выраженность ге-модинамического эффекта во многом зависит от химического состава растворов, в частности от молекулярной массы коллоидов. В настоящее время в клинической практике применяют среднемолекулярные и низкомолекулярные препараты на основе декстрана, желатина, полиэтиленгликоля и растворы гидроксиэтилкрахмала. Основными показаниями к инфузии гемодинамических кровезаменителей являются: — коррекция гиповолемии (при острой кровопотере, шоке, ожогах, интоксикациях); — терапевтическая гемодилюция, в том числе интраоперационное резервирование аутокрови; — заполнение аппаратов экстракорпорального кровообращения. Основными механизмами лечебного действия гемодинамических кровезаменителей являются волемический, реологический, гемостазиологический эффекты. Волемический эффект обусловлен способностью высокомолекулярных растворов удерживаться в сосудистом русле и за счет разницы коллоидно-осмотического давления изменять градиент транскапиллярного обмена жидкости. Количественно этот эффект характеризуется объемным (волемическим) коэффициентом — отношением прироста ОЦК к объему введенного кровезаменителя, выраженным в процентах. Объемный коэффициент свыше 100 % свидетельствует о способности кровезаменителя мобилизовать из внесосудис-того пространства жидкость, т. е. об активации аутогемодилюции. Введение таких растворов целесообразно сочетать с интерстициальной регидратацией за счет инфузии изотонических солевых растворов. Объемный коэффициент 530 Глава 12. Альтернативы переливанию крови менее 100 % указывает на быстрое выведение коллоида из организма (через почки) или его утилизацию. Реологический эффект связан со способностью кровезаменителей уменьшать вязкость крови, влиять на агрегационные свойства форменных элементов. Введенные кровезаменители снижают гематокрит (каждые 500 мл в среднем на 0,04-0,06 л/л) и тем самым уменьшают вязкость крови. Кроме того, применение кровезаменителя с вязкостью меньше, чем периферическая кровь, улучшает текучесть внутрисосудистой жидкости за счет плазменной составляющей. К тому же коллоиды после инфузии образуют молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови и на сосудистом эндотелии, что сопровождается уменьшением процессов агрегации и адгезии. Гемодинамические кровезаменители при массивных объемах инфузии могут оказывать влияние на гемостаз. При выполнении терапевтической ге-модилюции этот механизм является лечебным, так как способствует профилактике ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений. В то же время при лечении острой массивной кровопотери или во время хирургической операции чрезмерное введение коллоидных растворов повышает риск развития гемодилюционной коагулопатии, а при неостановленном кровотечении может способствовать его усилению. В этих случаях необходимо по показаниям применять СЗП, тромбоцитную массу (концентрат) или кри-опреципитат. Основные побочные эффекты связаны с индивидуальной непереносимостью, нарушением техники инфузии или превышением суточной дозы. Основными относительными соматическими противопоказаниями для введения ге-модинамических кровезаменителей являются декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная почечная недостаточность (концентрация креа-тинина сыворотки крови превышает 177 мкмоль/л), тяжелые нарушения гемокоагуляции (гемофилия, 3-я и 4-я фазы ДВС-синдрома), гиперволемия, некомпенсированная дегидратация. Полезно помнить о несовместимости лекарственных препаратов с коллоидными кровезаменителями. В частности, с растворами декстранов несовместимы аминокапроновая кислота, ампициллин, аскорбиновая кислота, антибиотики тетрациклинового ряда, барбитураты, стрептокиназа. Кроме того, дек-страны усиливают нефротоксическое действие аминогликозидов, а препараты желатина ослабляют антимикробную эффективность антибиотиков группы пенициллина. Синтетические кровезаменители оказывают влияние на результаты лабораторных тестов. Декстраны снижают достоверность определения содержания билирубина в крови, завышают значения концентрации сахара и общего белка в плазме крови. Растворы гидроксиэтилкрахмала и декстраны снижают достоверность иммуногематологических исследований (псевдоагглютинация при определении групповой принадлежности крови). Плазмозамещающие растворы__________________________531 После введения коллоидных растворов могут появляться аллергические и анафилактические реакции. Вероятность их возникновения зависит от особенностей технологического процесса получения коллоидов, химической природы соединений и варьирует для декстранов в пределах 0,032-0,5 %, препаратов желатина — 0,0077-0,155 %, растворов гидроксиэтилкрахмала — 0,047-0,085 %. С целью профилактики этих реакций следует проводить биологическую пробу: после введения первых 5-10 капель инфузию прекращают на 2-3 мин, затем вводят еще 30 капель, снова прекращают вливание на 3 мин. При отсутствии реакций (изменения пульса, АД, частоты дыхания, покраснения кожных покровов) введение кровезаменителя продолжают. Результаты биологической пробы регистрируют в истории болезни или амбулаторной карте. 12.1.2.1. Препараты на основе декстрана Декстран — водорастворимый высокомолекулярный полимер глюкозы, образующийся из сахарозы при действии на нее бактерий Leuconostocmesentereroides. Он становится пригодным для клинического применения после радиационного воздействия или кислотного гидролиза до молекулярной массы 80 кДа и ниже. Среднемолекулярные препараты декстрана с молекулярной массой 80-60 кДа оказывают быстрый гемодинамический эффект, повышают коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, ускоряют приток жидкости из вне-сосудистого пространства. Растворы декстрана имеют достаточно высокие показатели волемического коэффициента — для 10 % раствора декстрана-40 (реополиглюкина) — 140-150 %, для б % раствора декстрана-70 (полиглю-кина) — 120-130 % и продолжительность объемного действия (3-6 ч). Низкомолекулярные препараты декстрана улучшают реологические свойства крови, уменьшают опасность внутрисосудистого тромбообразования, усиливают периферический кровоток. Кроме того, они создают высокий уровень коллоидно-осмотического давления и способствуют быстрому перемещению жидкости в сосудистое русло. Развивающаяся при этом гемодилюция ускоряет и усиливает реологический эффект. В то же время относительная мелкодиспер-сность препаратов обусловливает быстрое выведение их из организма через почки, увеличивая тем самым диурез и ускоряя выведение токсических метаболитов. Полиглюкин — б % раствор среднемолекулярного декстрана в 0,9 % растворе хлорида натрия. Он обладает относительно продолжительной циркуляцией в кровеносном русле и оказывает выраженный гемодинамический эффект. Цри легкой кровопотере полиглюкин переливают в среднем в дозах 200-400 мл, при кровопотере средней степени — 800 мл, при тяжелой — 1200 мл. При реанимационной помощи полиглюкин следует вводить струй-но до повышения АД до безопасного уровня, после чего можно переходить на капельное вливание. 532____________________Глава 12. Альтернативы переливанию крови Рондекс — 6 % раствор радиационно-химически модифицированного декстрана в 0,9 % растворе хлорида натрия. Не уступая полиглюкину по выраженности и стойкости плазмозамещающего гемодинамического действия, рондекс позволяет улучшать реологические свойства крови и функциональное состояние ее клеточных элементов. Реополиглюкин — 10 % раствор декстрана в 0,9 % растворе хлорида натрия. За счет содержания низкомолекулярной фракции декстрана он ги-перонкотичен и привлекает в кровеносное русло большое количество интер-стициальной жидкости. Дезагрегирующее действие на форменные элементы крови позволяет применять раствор при наличии стаза и других нарушений микроциркуляции. Реополиглюкин показан при: — нарушениях регионарного артериального и венозного кровообращения (тромбозы, тромбофлебит, болезнь Рейно, облитерирующие заболевания сосудов); — операциях на сосудах и при пластической хирургии для улучшения местного кровообращения и уменьшения опасности тромбообразования в шунтах и трансплантатах; — заполнении аппарата искусственного кровообращения; — нарушениях микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, перитоните и кишечной непроходимости; — заболеваниях сетчатки и зрительного нерва; — проведении терапевтической гемодилюции. При шоке и острой кровопотере реополиглюкин, как правило, применяют после выведения больного из критического состояния и устранения критической гипотензии. При лечении ожогов инфузии реополиглюкина необходимо сочетать с вливанием достаточного количества для профилактики дегидратации крис-таллоидных растворов. Средняя суточная доза препарата составляет 400-600 мл. Реомакродекс и реохем представляют собой 8-10 % раствор декстрана с молекулярной массой 40 к Да в 0,9 % растворе хлорида натрия и обладают аналогичными реополиглюкину свойствами. В НИИ гематологии и переливания крови МЗ Республики Беларусь (г. Минск) разработан неорондекс — кровезаменитель на основе радиационно-химически модифицированного декстрана, обладающий сочетанным ге-модинамическим, гемореологическим, дезинтоксикационным и интерфероно-генным действием. Показано, что по сочетанности действия неорондекс (молекулярная масса 62 500±7500) не только объединяет в себе основные свойства кровезамещаю-щих растворов на основе средне-и низкомолекулярного декстрана (полиглю-кин, реополиглюкин), но и существенно превосходит их по возможности ока- Плазмозамещающие растворы 533 зания направленного дезинтоксикационного действия, а также стимуляции образования факторов неспецифической резистентности организма [Гапано-вич В. Н., 2001]. Следует заметить, что декстран в наибольшей степени среди всех коллоидных препаратов негативно влияет на свертывающую систему крови, а также способен вызывать снижение клубочковой фильтрации в почках за счет повышения вязкости мочи. Поэтому максимальные суточные дозы инфузии декстранов ограничены 20 мл на 1 кг массы тела для б % раствора декстра-на-70 (полиглюкина) и 15 мл на 1 кг массы тела для 10 % раствора декстра-на-40 (реополиглюкина). Для профилактики анафилактических реакций после введения декстранов предложены их моновалентные формы. Внутривенное медленное введение 20 мл моновалентного декстрана «промит» за 1-2 мин до инфузии декстранов позволяет предотвратить возникновение анафилактического шока. 12.1.2.2. Препараты на основе желатина Желатин — денатурированный белок, выделенный из коллагена костей крупного рогатого скота нагреванием или гидролизом, с молекулярной массой 20-40 кДа. Производные желатина применяют для терапии геморрагического, травматического шока I-II-й степени, умеренной острой кровопотере, при подготовке больных к операциям, при ожогах и интоксикациях, для терапевтической гемодилюции, а также для заполнения АИК. Волемические свойства препаратов желатина несколько уступают таковым декстрана, поэтому их используют как дополнение к противошоковой инфузионной терапии, особенно при необходимости длительных капельных вливаний. При инфузии растворов желатина их объемный эффект составляет для желатиноля 60 %, для гелофузина — 100 %. Объемозамещающий эффект продолжается в среднем 2-4 ч, что объясняется наличием большого количества низкомолекулярных фракций, быстро покидающих сосудистое русло. Желатиноль — 8 % раствор желатина с молекулярной массой 20 кДа в 0,9 % растворе хлорида натрия. После введения больших объемов раствора (до 2 л) он восстанавливает АД и ОЦК, вызывает активный приток интер-стициальной жидкости в сосудистое русло, однако этот эффект непродолжителен. Гелофузин — 4 % раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин) со средней молекулярной массой 30 кДа. Инфузии гелофузина увеличивают ОЦК, венозный возврат, сердечный выброс и АД. При кровопотере, не превышающей 20 % ОЦК, для стабилизации гемодинамики достаточно перелить 2000-3000 мл гелофузина, однако в 534____________________Глава 12. Альтернативы переливанию крови случае необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 10000мл. Модежелъ — 8 % раствор модифицированного деионизированного желатина, содержащий 0,1 % двухзамещенного цитрата натрия. Модежель используется не только как консервирующий и ресуспендирующий раствор для эритроцитов, но и как низкомолекулярный кровезаменитель гемодинамичес-кого действия и гемодилютант для АИК. Относительными противопоказаниями к инфузии препаратов желатина являются наличие острого или хронического гломерулонефрита, гиперчувствительность к желатину, гипернатриемия. Кроме того, нет четких доказательств, что растворы желатина не могут представлять опасность заражения пациентов прионами (см. раздел 15.3.5.2). 12.1.2.3. Растворы гидроксиэтилированного крахмала Наиболее впечатляющие достижения в последние годы получены в разработке и применении синтетических коллоидных растворов на основе гид-роксиэтилкрахмала (ГЭК), которые наряду с растворами декстрана, желатина и полиэтиленгликоля, а также природными коллоидами (альбумин) относятся к группе пдазмозаменителей гемодинамического (противошоково-го) действия. Инфузионные средства создаются на основе ГЭК — высокомолекулярного полисахарида, получаемого из крахмала картофеля, зерен кукурузы, пшеницы, риса и состоящего из полимеризованных остатков глюкозы. Для защиты от быстрого гидролитического расщепления сывороточной амилазой препарат крахмала подвергают гидроксиэтилированию. Фракционирование позволяет разделить субстанцию ГЭК на низко- (40-70 к Да), средне- (около 200 к Да) и высокомолекулярные (около 450 кДа) препараты. Кроме длины полимерной цепи, фармакологическая активность препаратов ГЭК определяется степенью замещения гидроксиэтиловыми группами остатков глюкозы, характером замещения, концентрацией раствора. От степени молекулярного замещения зависит скорость элиминации препарата из кровеносного русла: увеличение степени замещения с 0,5 до 0,7 сопровождается выраженным возрастанием длительности циркуляции ГЭК. Величина молекулярной массы ГЭК определяет динамику процесса восполнения объема внутрисосудистой жидкости. После введения низкомолекулярных препаратов их объемозамещающее действие наступает быстро, однако они интенсивно покидают сосудистое русло (порог почечной проницаемости около 70 кДа). Инфузия растворов высокомолекулярного ГЭК проявляется более замедленным терапевтическим эффектом, обусловленным формированием активных коллоидно-осмотических низкомолекулярных фракций под действием сывороточной а-1,4-амилазы. Изменение концентрации раствора ГЭК, одинакового по молекулярной массе и степени замещения, обусловливает его Плазмозамещающие растворы 535 онкотическую активность. 10 % раствор ГЭК (HES 200/0,5) является ги-перонкотическим по отношению к плазме крови, в то время как 6 % раствор HES 200/0,5 — изоонкотическим. Следует подчеркнуть важную особенность современных препаратов ГЭК: увеличенная продолжительность объемзамещающего действия, плато которого составляет 3-4 ч. Осмотически активные фрагменты длительно циркулируют в крови: несмотря на активное выведение почками пул низкомолекулярных фракций достаточно стабилен и пополняется за счет ферментативного расщепления высокомолекулярных субстанций. Растворы ГЭК выводятся в основном через почки, период полувыведения фракции, подверженной быстрой элиминации, в среднем около 3 ч. Медленно элиминирующаяся фракция ГЭК, образующаяся в процессе расщепления его высокомолекулярных соединений, задерживается в организме гораздо дольше (период полувыведения — около 30 ч). Интенсивность выделения продуктов ГЭК через почки зависит от степени молекулярного замещения. Как и другие синтетические коллоиды, ГЭК способен после инфу-зии накапливаться в клетках печени, селезенки и ретикулоэндотелиальной системы, однако по сравнению с декстранами и производными желатины этот эффект менее выражен по интенсивности и по длительности. Токсическое повреждение паренхиматозных органов продуктами ГЭК отсутствует. В целом препараты ГЭК, особенно препараты второго поколения, например Ин-фукол ГЭК (HES 200/0,5), отличаются исключительно высокой переносимостью и практически полным отсутствием побочного действия. Растворы ГЭК по объемному коэффициенту не уступают декстранам: волемический коэффициент 10 % HES 200/0,5 составляет 145 %, а б % HES 200/0,5 — 100 %. Использование растворов HES 200/0,5 при гиповолемии сопровождается отчетливым терапевтическим эффектом. Инфузия всего 480 мл 10 % раствора HES 200/0,5 при гиповолемии сопровождается увеличением сердечного индекса на 23 %, транспорта кислорода — на 14 %, его потребления — на 28 %. Рекомендуемая суточная доза для препаратов ГЭК составляет 20 мл на 1 кг массы тела для 10 % раствора и до 33 мл на 1 кг массы тела для 6 % раствора, однако даже ее значительное превышение (до 55 мл на 1 кг) не оказывало заметных отрицательных последствий. Преимущества растворов ГЭК по сравнению с другими коллоидами также определяются низкой иммуногенностью. Частота аллергических реакций при инфузии ГЭК ниже в 2-3 раза по сравнению с растворами желатина и декстрана, составляя в среднем 0,115 %. При этом тяжелые анафилактические осложнения встречаются крайне редко (0,00047 %). При оказании реанимационной помощи пациентам с кровопотерей и шоком растворы ГЭК имеют существенные преимущества и перед натуральными коллоидами, в частности растворами альбумина или донорской плазмой. 536____________________Глава 12. Альтернативы переливанию крови Донорская плазма, например, обладает волемическими и гемодинамичес-кими свойствами, не превышающими аналогичных показателей растворов ГЭК. Кроме того, инфузия больших объемов донорской плазмы увеличивает вероятность развития инфекционных и иммунологических посттранс-фузионных реакций. К тому же для начала трансфузий донорской плазмы требуется время для ее подготовки (размораживание). Растворам альбумина присущ волемический эффект, но быстрый обмен альбумина с внесосу-дистым пулом вследствие высокой капиллярной проницаемости способствует повышению онкотического интерстициального давления и привлечению жидкости в этот сектор, что может сопровождаться рядом осложнений (увеличение длительности ИВЛ у реанимационных пациентов, снижение сократительной функции левого желудочка). Сравнительный анализ гемодина-мического действия инфузии равных количеств (500 мл) 5 % раствора альбумина, свежезамороженной плазмы и 6 % раствора ГЭК у больных с ги-поволемией выявил повышение сердечного индекса соответственно на 0,46, 0,50 и 0,53 л/мин/м2, а увеличение парциального давления кислорода в тканях после инфузии ГЭК было почти в 2 раза выше, чем после переливания альбумина. Растворы ГЭК в несколько раз дешевле препаратов донорской крови (альбумин, плазма), что имеет важное экономическое значение. Негативное влияние на свертывающую систему крови иногда способны оказывать в основном высокомолекулярные препараты ГЭК, имеющие большую степень замещения. Среднемолекулярные препараты ГЭК со средней степенью замещения при обычных дозах введения не оказывают существенного влияния на показатели гемостаза. Только после введения в объеме 1000 мл и более за счет первичной гемодилюции могут снижаться уровни фибриногена, фактора VIII:C и количество тромбоцитов. В целом было установлено, что патологические изменения в системе свертывания крови, возникающие после внутривенного введения инфузионных растворов на основе ГЭК, имеют строгую зависимость от молекулярной массы субстанции, а также от характера и степени молекулярного замещения. Более высокая молекулярная масса (выше 400 кДа), более высокая степень замещения вообще (выше 0,6) и более высокое отношение замещений С2/С6 (выше 6) однозначно связано с выраженными изменениями гемостаза (плаз-мастерил, эло-хаес, стабизол). Влияние плазмозамещающих растворов на основе ГЭК на систему свертывания крови было установлено уже при первых попытках их клинического применения в начале 1980-х гг. Более того, вызванные введением растворов на основе ГЭК нарушения системы гемостаза (от диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови до молниеносно развивающегося ге-нерализованного геморрагического статуса) в ряде случаев служили причиной гибели больных. Плазмозамещающие растворы 537 По мере накопления опыта специалисты встретились с противоречивыми результатами экспериментальной оценки безопасности и эффективности препаратов, приготовленных из различных субстанций ГЭК, в том числе и в пределах одной фармакологической группы HES 200/0,5 (пентакрахмалы). Показано, что при применении этих препаратов (ХАЕС-стерил б % и 10 %, гемохес б и 10 %, рефортан, рефортан плюс и др.) уже при кровопотере в 30 % ОЦК в соответствии с инструкциями по применению производителей этих лекарственных средств и терапевтическими схемами инфузионно-трансфузи-онной терапии на основе применения этих препаратов необходима дополнительная трансфузионная терапия. Многочисленные клинические исследования показали, что эти растворы снижают активность и содержание фактора VIII, а также фактора Виллебранда, увеличивают показатель протромбино-вого времени и длительность кровотечения, нарушают агрегацию тромбоцитов; после введения их в дозе 1500-2000 мл развивается патологическая кровоточивость, вследствие чего уже после введения 1500 мл инфузионного раствора рекомендовано дополнительное введение СЗП. Рекомендуется введение СЗП вследствие показанного увеличения времени кровотечения после введения этих растворов и в акушерско-гинекологической практике. После применения этих растворов ГЭК при хирургическом лечении ишемической болезни сердца и при онкологических операциях по поводу рака желудка были отмечены у пациентов эпизоды повышенной кровоточивости, связанной с тромбоцитопатией. Необходимая дополнительная трансфузионная терапия при применении этих препаратов вызвана и рядом других нежелательных побочных эффектов на систему гемостаза и систему свертывания и прямо связана с физико-химическими параметрами субстанции. Так, получены дополнительные лабораторные и клинические данные в пользу того, что максимальной безопасной дозой для растворов этих ГЭК (в пересчете на б % раствор) является доза 30 мл на 1 кг массы тела больного. При превышении этой дозы могут возникать признаки клинически значимой кровоточивости, которые согласуются с данными об обязательном включении продуктов донорской крови в терапевтические схемы инфузионно-трансфу-зионной терапии на основе применения этих препаратов (ХАЕС-стерил, эло-хаес и др). При этом необходимо учитывать, что у больных, относящихся к группе крови О (I), содержание комплекса фактор VIII/фактор Виллебранда снижено по сравнению с другими группами крови. У них, таким образом, существует предрасположенность к развитию синдрома, имитирующего болезнь Виллебранда, которую необходимо учитывать после введения растворов на основе ГЭК. Требует внимания и введение соответствующих кон-тролей проявления системы коагуляции и системы тромболизиса в процессе оперативного вмешательства и в ранний (1-2 ч) послеоперационный период при проведении инфузионной терапии растворами на основе ГЭК. В этот период могут наблюдаться возрастание кинетики образования сгустков, рост 538____________________Глава 12. Альтернативы переливанию крови продукции и утилизации тромбина, продукции и деградации фибрина, послеоперационное повышение содержания фактора Виллебранда. Указанные особенности фармакодинамики и результаты клинических исследований способствовали более широкому применению в хирургической практике растворов ГЭК с молекулярной массой около 200 кДа и степенью замещения 0,5 (HES 200/0,5), в частности инфукол ГЭК (HES 200/ 0,5)(Serum-Werk Bernburg AG, Германия). Препарат инфукол ГЭК (HES 200/0,5) представляет собой второе поколение растворов гидроксиэтилкрах-мала. Технология его получения позволяет производить субстанцию с максимально узким распределением молекулярной массы и точно заданными молекулярными параметрами (степень и характер замещения). По сравнению с другими гидроксиэтилкрахмалами инфукол ГЭК (HES 200/0,5) не только имеет оптимальное распределение молекулярной массы, но и максимально высокие стандарты качества и воспроизводимости, обеспечивающие оптимальное волемическое действие и стандартно высокую терапевтическую эффективность, что делает его универсальным препаратом первоочередного применения. Растворы HES 200/0,5 широко применяются в кардиохирургии при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения: их используют как для заполнения АИК, так и для стабилизации гемодинамики в раннем послеоперационном периоде. Высокая эффективность растворов HES 200/0,5 выявлена при проведении острой нормоволемической гемодилюции у детей и взрослых. Препарат оказался безопасным, способствовал существенному снижению кровопотери и уменьшению объема трансфузий аллогенной крови. Показана хорошая переносимость б и 10 % растворов инфукола ГЭК и практически полное отсутствие побочных эффектов, в том числе и на систему гемостаза. Предсказуемость и управляемость терапией позволяют врачу вводить достаточное количество этих растворов вплоть до суточной дозы ребенку по жизненным показаниям (до 120 мл/кг массы тела). Это позволяет не ограничиваться суточным объемом в 500-1000 мл, как это предписано для растворов ХАЕС-стерил и рефортан, для обеспечения необходимой степени операционной гемодилюции и стабильного поддержания объема циркулирующей жидкости без введения плазмы и растворов альбумина. По данным клинического изучения влияния лекарственного средства инфукола ГЭК на систему гемостаза при ортопедических операциях у 18 детей в возрасте от 1,3 года до 13 лет со степенью кровопотери в интраопераци-онный и послеоперационный периоды (1 сут) от 10 до 38 % ОЦК и суточной дозой препарата от 25 до 80 мл/кг массы тела ребенка у 13 детей не обнаружено изменений (нормокоагуляция), у 4 детей показана тенденция к легкой гипокоагуляции, а у 1 ребенка — склонность к гиперкоагуляции. При этом показаний к переливанию СЗП не было ни у одного ребенка и только одному ребенку на 3-й сутки была произведена трансфузия эритроцитной массы Плазмозамещающие растворы 539 [О. А. Гольдина и соавт., 2001]. Эти результаты полностью соответствуют базовой схеме инфузионно-трансфузионной терапии на основе лекарственного средства инфукол ГЭК и согласуются с клиническими данными других авторов об отсутствии влияния инфузии 6 или 10 % раствора инфукола ГЭК на систему гемостаза при больших операционных и/или острых массивных кровопотерях. Следствием этого является возможность значительного сокращения или полного отказа от трансфузионной терапии. Растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения инфукол ГЭК 6 и 10 % являются единственными лекарственными средствами в ряду других растворов гидроксиэтилированного крахмала, разрешенными к медицинскому применению у детей, включая новорожденных, и у беременных женщин во II и III триместрах (решение Фармакологического комитета МЗ РФ от 13.07.2000 г.). Проводимые в различных странах исследования продемонстрировали терапевтическую ценность растворов ГЭК, в частности HES 200/0,5, в коррекции расстройств микроциркуляции при нарушениях мозгового кровообращения, окклюзиях периферических артерий конечностей, расстройствах кровообращения в органах зрения и слуха. При плацебо-контролируемом исследовании у больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей достоверное увеличение расстояния, которое пациент проходил до появления ишемических болей, после лечения ГЭК (200-500 мл/сут 2 раза в нед в течение 6 нед) наблюдалось в 50 % случаев, а при использовании дек-страна по аналогичной схеме — только в 28 %. Растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения инфукол ГЭК 6 или 10 % позволили значительно повысить эффективность и безопасность не только операционной, но и терапевтической гемоди-люции при лечении нарушений кровоснабжения плаценты (фето-плацентар-ная недостаточность), органов слуха и зрения, легких, нижних конечностей при окклюзионных заболеваниях периферических артерий, в том числе и у больных диабетом, а также при интенсивной терапии ишемического церебрального инсульта. Известно, что устойчивость макро- и микрогемодинамики к выраженному снижению показателя гематокрита существенно зависит от того, какие именно инфузионные коллоидные растворы используют для проведения терапевтической гемодилюции. Так, в частности, показано, что после введения испытуемым двух групп с исходными значениями гематокритного числа около 40 % по 500 мл 10 % раствора инфукола ГЭК и 10 % ХАЕС-стерил показатели гематокрита снижались соответственно до 37 и 34 % (снижение показателей гематокрита на 8-11 и 18 % соответственно) [Ф. Асскали, X. Фе-стер, 1998]. Это подтверждает большую терапевтическую эффективность и большой гемодилюционный ресурс растворов инфукола ГЭК 6 и 10 %, обеспечивающих высокие показатели макро- и микрогемодинамики при относительно низкой нагрузке системы циркуляции крови. 540____________________Глава 12. Альтернативы переливанию крови Противопоказания к применению растворов ГЭК характерны для коллоидных кровезаменителей: — декомпенсированная сердечная недостаточность; — почечная недостаточность (концентрация креатинина сыворотки крови превышает 177 мкмоль/л); — состояния гиперволемии и выраженной интерстициальной дегидратации; — внутричерепные кровотечения; — геморрагический синдром; — индивидуальная непереносимость продуктов крахмала. Таким образом, использование растворов ГЭК в клинической практике позволяет констатировать следующие преимущества этих препаратов: — быстрый и продолжительный объемзамещающий эффект; — увеличение сердечного выброса и давления перфузии; — усиление транспорта и потребления кислорода; — минимальное депонирование и иммуногенность; — отсутствие токсического действия; — улучшение микроциркуляции; — профилактика синдрома повышенной проницаемости капилляров; — снижение экспрессии и блокада циркуляции молекул адгезии; — не угнетают экспрессию поверхностных антигенов моноцитов; — не активируют систему комплемента. В России разработаны и опубликованы следующие терапевтические планы базовой инфузионно-трансфузионной терапии на основе гидроксиэтили-рованного крахмала (пентакрахмала) второго поколения инфукола ГЭК: — в интенсивной терапии на догоспитальном этапе; — в реанимации новорожденных; — при кровотечениях в акушерской и гинекологической практике; — в случае кровопотери при операциях у детей и взрослых; — при острой кровопотере (см. раздел 13.1); — при ортопедических операциях у детей; — при ортопедических операциях у взрослых; — при онкологических операциях; — при гинекологических операциях; — в сердечно-сосудистой хирургии, включая операции АКШ с применением АИК; — в интенсивной терапии у пострадавших от ожогов детей и взрослых; — при операциях у больных гемофилией; — при операциях у больных с сахарным диабетом; — при эндоскопических операциях; — при операциях резекции и трансплантации печени; — при нейрохирургических операциях; Плазмозамещающие растворы 541 — в интенсивной терапии панкреонекрозов; — в интенсивной терапии больных с чэблитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей; — в интенсивной терапии церебральных ишемических инсультов; — в интенсивной терапии астматических состояний; — при лечебном плазмаферезе и др. |