Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) ДВС-синдром — результат дефицита фактора V, фибриногена, фибронек-тина и тромбоцитов, развивающегося вследствие активации системы гемостаза и фибринолиза. Чрезмерная активация системы гемостаза ведет к избыточной генерации тромбина (тромбинемии) и ускоренному внутрисосудистому образованию фибрина с вторичной активацией фибринолиза (см. главу 5). Принципы лечения острого ДВС заключаются в следующем: — лечение основного заболевания; — поддерживающие меры, например, активная коррекция гипоксемии и гиповолемии; — лечение гепарином для прекращения активации свертывания крови; 470 ___ Глава 10. Переливание гемокомпонентов — заместительная терапия концентратами ATIII, ПС, СЗП, криопреци-питатом и тромбоцитами. Лечение должно быть направлено на устранение этиологического фактора. Важнейшая составляющая терапии — введение СЗП, криопреципитата, концентрата тромбоцитов. Мониторинг эффективности лечения проводят по динамике клинической картины и лабораторных показателей. Традиционно начальная доза СЗП — 10-15 мл/кг массы тела реципиента. При очень низком содержании фибриногена вводят криопреципитат. Для профилактики и коррекции гиперфибринолиза применяют апротинин (контрикал). Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТЛ) Терапия выбора при ТТП — СЗП в сочетании с плазмообменом. У некоторых пациентов более эффективным может быть введение криосуперна-тантной плазмы. Необходимое количество СЗП (порядка 40 мл/кг массы тела пациента в день) может быть введено только при процедуре плазморбмена с использованием СЗП в качестве замещающей жидкости. Мониторинг эффективности лечения проводят по динамике клинической картины и лабораторных показателей. В ряде случаев требуется интенсивное и длительное (недели) лечение. Врожденный дефицит ингибиторов свертывания СЗП используют у пациентов с врожденным дефицитом антитромбина III и протеина С при высоком риске тромбоза (например, во время хирургической операции) либо у пациентов, получающих гепарин для лечения спонтанного тромбоза. Более эффективно в такой ситуации введение концентратов антитромбина III и протеина С соответственно. Дефицит С4 ингибитора При развитии ангионевротического отека у пациентов с врожденным или приобретенным дефицитом С, ингибитора оптимально использовать частично очищенный концентрат этого белка. Введение СЗП в такой ситуации — дискуссионный вопрос, поскольку с плазмой вводится комплемент, поддерживающий воспаление и отек тканей. СЗП показана для профилактики ангионевротического отека, например перед лечением зубов. Для взрослого обычно достаточно двух доз плазмы. Полупериод циркуляции ингибитора — около 65 часов. 10.4.2.2. Относительные показания к применению СЗП Синдром массивных трансфузий Массивное переливание крови — трансфузия одного ОЦК в течение 24 ч. В такой ситуации нарушения гемостаза связаны не только с коагулопатией разведения, но и с основным заболеванием, длительной гипотензией, тромбо-цитопенией, нестероидными противовоспалительными препаратами, врожден- Переливание плазмы _____________________________471 ной патологией. Коагулопатия разведения вследствие трансфузии консервированной крови приобретает клиническое значение при переливании объема около двух ОЦК. В отсутствие ДВС-синдрома увеличение протромбинового времени (ПВ) и АЧТВ обусловлено главным образом гипофибриногенеми-ей. Значимое разведение тромбоцитов происходит ранее — при трансфузии одного ОЦК. Таким образом, осложнения массивной гемотрансфузии обусловлены потреблением тромбоцитов, факторов свертывания и возможным развитием ДВС-синдрома. Клинические проявления — кровоточивость повреждений, хирургических ран, мест инъекций. Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. Показаны трансфузии концентратов тромбоцитов (значимость мониторинга количества тромбоцитов в крови пациента ограничена вследствие весьма вероятной тромбоцитопатии). СЗП вводят в дозе 10-15 мл/кг массы тела реципиента для восполнения фибриногена и других факторов свертывания. Клинически очень значимое снижение содержания фибриногена в плазме (менее 0,8 г/л) оптимально восполнить криопреципитатом. У взрослого 10 единиц криопреципитата увеличивают уровень фибриногена на 1 г/л. Введение СЗП необходимо при увеличении MHO более 1,8. Может потребоваться использование препаратов кальция, поскольку растворы, содержащие цитрат и применяемые в качестве антикоагулянта для компонентов крови, могут связывать кальций плазмы пациента и вызывать гипокальциемию. Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что коррекцию синдрома массивной трансфузии следует начинать эмпирически с переливания тромбоцитов, СЗП в дозе 10-15 мл/кг. В дальнейшем ориентируются на клинические и лабораторные показатели. Заболевания печени У пациентов с тяжелой патологией печени коагулопатия приводит к геморрагическому синдрому в сочетании с другим патологическим процессом или хирургическим вмешательством (биопсия печени, разрыв варикозных вен пищевода). Трансфузии СЗП у таких пациентов показаны при угрозе или развившемся кровотечении. Для остановки кровотечения или коррекции дефекта гемостаза необходима трансфузия 6-8 доз СЗП. Сложность лечения таких пациентов — изначально увеличенный ОЦП. При сильном кровотечении (во время или после хирургического вмешательства) для обеспечения гемостаза необходимо вводить СЗП каждые 6-12 ч. В некоторых случаях требуются дополнительные меры для достижения гемостаза, например обменные трансфузии, применение концентратов протромбинового комплекса (активированный ФХ может вызвать ДВС), введение концентратов ATIII. При профилактических трансфузиях СЗП достаточно достичь MHO порядка 1,6-1,8. Может возникнуть необходимость трансфузии тромбоци- 472 Глава 10. Переливание гемокомпонентов тов для коррекции их дисфункции и тромбоцитопении. Трансфузии КТ при подготовке к эндоскопии, торацентезу, парацентезу и люмбальной пункции показаны пациентам с количеством тромбоцитов менее 50 000 клеток / мкл. Больным с тяжелыми дефектами функции тромбоцитов можно вводить десмопрессин. Перед удалением зубов пациентам целесообразно назначить антифибринолитические препараты, например ЭАКК. Подготовка к большой хирургической операции может включать: — парентеральное введение витамина К и СЗП; — трансфузии КТ для поддержания количества тромбоцитов на уровне около 100 000 клеток/мкл. Искусственное кровообращение Изменения гемостаза, происходящие при операциях с АИК, чаще обусловлены дисфункцией тромбоцитов, чем дефицитом факторов свертывания. Поэтому при аномальной кровоточивости во время операции или послеоперационном кровотечении, не связанном с хирургическим дефектом, к терапии первого ряда относят трансфузии КТ. Необходимо убедиться, что введенный до операции гепарин надежно нейтрализован протамин-сульфатом. Введение СЗП показано только при кровотечении у пациентов с верифицированной аномалией гемокоагуляции. Нет данных, подтверждающих эффективность профилактического введения СЗП перед операцией с экстракорпораль-ным кровообращением. 10.4.2.3. Состояния, при которых нет доказательств эффективности СЗП Эффективность трансфузий СЗП не доказана при следующих состояниях: — гиповолемии; — плазмообмене у пациентов без аномалий коагуляции; — сопровождении трансфузий эритроцитов; — нутриционной поддержке; — коррекции дефицита антител (при наличии препаратов иммуногло-булина). 10.4.3. Использование замороженной и криосупернатантной плазмы Плазма, отделенная от эритроцитов и замороженная позднее чем через 8 ч, называется замороженной. Как и криосупернатантная (оставшаяся после получения криопреципитата), замороженная плазма содержит меньшее количество факторов V и VIII, однако достаточное — факторов II, VII, IX и X. В криосупернатантной плазме также снижено содержание фибриногена. Эти виды плазмы могут с успехом применяться у пациентов с дефицитом стабиль- Переливание криопреципитата__________________________473 ных факторов свертывания (например, коагулопатия вследствие передозировки производных кумарина). 10.4.4. Неблагоприятные эффекты трансфузий СЗП При трансфузиях СЗП имеется риск развития побочных эффектов. Аллергические реакции. Проявления аллергии отмечаются у 1-3 % реципиентов СЗП. Возможно развитие анафилаксии. В качестве меры предосторожности не рекомендуется увеличивать скорость переливания СЗП более 30 мл/мин. Инфекционные осложнения. ВИЧ, вирусы гепатитов В и С, парвовирус могут передаваться с СЗП так же, как и с цельной кровью. Крайне невелика возможность передачи с СЗП микроорганизмов, локализующихся внутрикле-точно (цитомегаловирус, другие вирусы герпеса, плазмодии малярии). Гемолиз. Антиэритроцитарные антитела в плазме могут лизировать эритроциты реципиента (наиболее безопасна плазма группы АВ (IV). Редкое осложнение — гемолиз после трансфузии СЗП у новорожденных с некротическим энтероколитом, обусловленный участием комплемента плазмы в аутоиммунной гемолитической реакции. Циркуляторная перегрузка. Ее следует предполагать при необходимости трансфузий больших объемов СЗП. В этом случае особо надлежит рассмотреть возможность использования концентратов факторов свертывания. Связанное с трансфузией острое поражение легких. Редкое осложнение, обусловленное наличием в донорской плазме антигранулоцитарных антител (подробнее см. главы 14 и 15). 10.5. Переливание криопреципитата Состав криопреципитата (10-15 мл порции плазмы, нерастворившейся после оттаивания СЗП при температуре 1-6 °С) представлен в табл. 111. Соответственно применение криопреципитата показано у пациентов с болезнью Виллебранда (дефицит ФВ), гемофилией А (дефицит фактора VIII), дефиците фактора XIII, врожденном и приобретенном дефиците фибриногена (например, ДВС). Криопреципитат используется как источник «фибри-нового клея» — для гемостаза в операционной ране. В криопреципитате содержится небольшое количество АВО-агглютининов. Учитывая то, что большинство пациентов получает несколько единиц криопреципитата, он должен быть АВО-совместимым. Кроме того, в криопреципитате могут содержаться фрагменты RhD-пози-тивных эритроцитов, достаточных для иммунизации резус-отрицательного 474 Глава 10. Переливание гемокомпонентов Таблица 111
реципиента. Последним соответственно нужно готовить криопреципитат из СЗП D-негативных доноров. Пробы на совместимость криопреципитата invitroне проводятся. При появлении необычной мутности в оттаявшем криопреципитате переливать его не следует. 10.6. Переливание растворов альбумина В физиологической концентрации (40-50 г/л) альбумин обеспечивает 60-80 % коллоидного осмотического давления плазмы. Растворы альбумина и протеина (см. табл. 88) получают методом холодового фракционирования с этанолом. Их состав представлен в табл. 112. В качестве стабилизатора в растворах альбумина, как правило, используют каприлат натрия. Конечный продукт стерилизуют фильтрацией и пастеризуют (прогревание в течение 10ч при температуре 60 °С). До выпуска флаконы с альбумином помещают на карантинное хранение в течение не менее 2 нед при температуре 30-32 °С для контроля роста бактерий. В препарате, приготовленном с соблюдением технологии, не содержится возбудителей гемотрансмиссивных инфекций. Таблица 112 Составляющие растворов альбумина
Переливание растворов альбумина__________________________475 Изначально растворы альбумина разрабатывались как альтернатива цельной крови для лечения острой кровопотери. В последнее время показания для применения альбумина ограничиваются вследствие довольно высокой стоимости препарата и появлением эффективных плазмозамещающих растворов. В основном альбумин используют для лечения: — пациентов с гиповолемическим шоком; — тяжелообожженных; — пациентов с гипопротеинемией и отечным синдромом, резистентным к диуретикам. Восполнение острой плазмопотери Альбумин довольно эффективный плазмозаменитель, однако весьма дорогой. Имеется много доступных изо- и гиперонкотических коллоидных и кристаллоидных растворов (см. раздел 12.1). В норме альбумин достаточно широко распространен во внеклеточной жидкости, а более 60 % альбумина локализуется во внесосудистом пространстве. Соответственно, перелитый альбумин быстро проникает через мембрану капилляров (даже при нормальной проницаемости последней), тем самым задерживая воду в тканях, создавая условия для отека, в частности, в легких. Лечебный плазмообмен При интенсивном (часто ежедневном) плазмообмене может происходить критическое снижение онкотического давления плазмы пациента. Возможно замещение более 60 % удаляемой плазмы растворами альбумина (остальной ОЦП восполняется кристаллоидами). При этом обязателен мониторинг содержания альбумина в сыворотке. Восполнение потери белка у тяжелообожженных При ожогах увеличивается проницаемость микроциркуляторного звена как в месте травмы, так и в неповрежденных тканях. Таким образом, создаются условия для выхода альбумина (в том числе и перелитого) в ткани и развития отеков. Поэтому в начале лечения, до стабилизации проницаемости сосудов пациента, оптимально введение иных плазмозамещающих растворов, а альбумин можно применять в последующем, при регистрации потери белка плазмы и снижении онкотического давления. Коррекция гипопротеинемии при отечном синдроме, резистентном к диуретикам К развитию отеков, не поддающихся коррекции диуретиками, может приводить гипопротеинемия вследствие потери белка через почки, кишечник, воспалительные поверхности или снижения синтеза белка при хронических заболеваниях печени. У таких пациентов эффективны инфузии 20 % раствора альбумина после введения «петлевых» диуретиков: буметанид (буфенокс), 476_______________________Глава 10. Переливание гемокомпонентов ксипамид (аква-фор), пиретанид (ареликс), фуросемид (лазикс), этакри-новая кислота (урегит), а также антагонистов альдостерона. После разрешения отеков и для профилактики их рецидива достаточно пониженной дозы диуретиков. Суть лечебного действия 20 % раствора альбумина — увеличение объема плазмы за счет гиперонкотичности, стимуляция притока тканевой жидкости в сосудистое русло для выведения ее почками. Неблагоприятные эффекты при инфузии альбумина Риск развития побочных эффектов применения альбумина невелик. К неблагоприятным реакциям на растворы альбумина относятся: — пирогенные (озноб, подъем температуры); — генерализованные (тошнота, рвота, боль в животе, головная боль); — аллергические (крапивница, нарушение дыхания, тахикардия, гипотен-зия, коллапс); — изолированная гипотензия; — гиперволемия; — интоксикация. Пирогенные и токсические (преимущественно с желудочно-кишечной симптоматикой) реакции, чаще встречающиеся при плазмообмене, возможно обусловлены содержащимися в препарате (эндо)токсинами, некими примесями. Профилактические мероприятия: уменьшение скорости инфузии, премедика-ция НПВП. По мере повышения качества препарата (например, при дополнительной очистке методом ионообменной хроматографии) частота побочных реакций сокращается. Гипотензия обусловлена контаминацией раствора альбумина активатором прекалликреина. Аллергические реакции встречаются очень редко. Цирку-ляторная перегрузка может развиться при применении гиперонкотического 20 % раствора альбумина. Альбумин (как и протеин, плазма) содержит нерасщепленные молекулы белка. Такие молекулы в силу особенностей строения клеточной мембраны не способны проникать в клетку, а расщепление этих белков занимает значительное время (период полураспада их занимает от 18 до 60 сут). К тому же биологическая ценность их ниже, чем других белков растительного и животного происхождения, ввиду дефицита таких незаменимых аминокислот, как изо-лейцин и триптофан. Поэтому раствор альбумина нельзя использовать для парентерального питания!* * В настоящее время все аминокислоты получены в чистом кристаллическом виде, разработаны и освоены промышленностью методы их химического синтеза. Преимущества синтетических аминокислотных смесей: отсутствие примесей и сбалансированное соотношение. В состав аминокислотных растворов для парентерального питания также, как правило, входят источники энергии (сорбитол, ксилитол) и основные электролиты (калий, натрий, магний, хлориды, фосфаты). Переливание концентратов факторов свертывания_______________477 |