Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава 10. ПЕРЕЛИВАНИЕ ГЕМОКОМПОНЕНТОВ 10.1. Переливание эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред С развитием трансфузионной медицины подход к определению показаний к трансфузии аллогенных эритроцитов существенно изменился, особенно в последние годы. Это подтверждается данными сравнительных мульти-центровых исследований. D. M. Surgenor и соавт. (1992) исследовали транс-фузионную тактику при протезировании тазобедренного и коленного суставов в 151 американском госпитале. При обоих типах операций, несмотря на различную кровопотерю, пациенты в основном получали две дозы эритроцитов. При протезировании тазобедренного сустава в трех сходных бельгийских госпиталях доля пациентов, не получавших трансфузий эритроцитов составила 42, 4 и 2 %. По оценке результатов 540 операций аорто-коронарного шунтирования в 18 американских госпиталях установлено, что доля реципиентов аллогенных эритроцитов колеблется от 28 до 100 %. Таким образом, отмечается существенное различие в определении показаний. При внедрении аудита гемотрансфузий констатируется, что не менее 35 % эритроцитов переливается без показаний [Dean M. G. et al., 2001]. Увеличивается количество исследований, в которых анализируют связь гематологических показателей (в первую очередь гематокрита), вида и объема трансфузионной терапии с продолжительностью и исходом лечения, количеством осложнений и летальных исходов. Как общую тенденцию можно отметить сокращение показаний к переливанию эритроцитов. Однако в целом подход к предоперационным трансфузиям гемокомпонентов, использованию аллогенной или аутологичной крови, диагностическим показателям (в англоязычной литературе «trigger» — спусковой крючок), определяющим показания к гемотрансфузий, в частности к критическому уровню гематокрита, лишь в некоторой степени зависят от состояния пациента (пол, возраст, предоперационный уровень гематокрита и т. д.) и особенностей операции. В значительно большей мере на особенности транс- 454 ____Глава 10. Переливание гемокомпонентов фузионной тактики влияют стереотипы, принятые в лечебном учреждении, отделении и у отдельных специалистов. Актуальный вопрос — «трансфузиологическая практика, основанная на доказательствах» (evidence-based transfusion), и внедрение ее результатов в реальную клиническую работу. По данным рандомизированного контролируемого исследования, «строгие» показания к переливанию эритроцитов (содержание гемоглобина 70-90 г/л) клинически по крайней мере эквивалентны более либеральной трансфузионной тактике у пациентов в критическом состоянии (возможно, за исключением пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда) [Blajman M. A., Hebert P. С., 2001]. Ключевым вопросом для врача при переливании эритроцитов остается соотношение риска гемотрансфузии и неблагоприятного течения заболевания вследствие анемии. Наряду со сродством гемоглобина к кислороду (см. главу 5) в снабжении кислородом тканей важную роль играет вязкость крови. Отношение ге-матокрита и вязкости крови в определенном диапазоне обратно пропорциональны: при небольшом снижении гематокрита вязкость крови снижается, текучесть крови увеличивается и экстракция кислорода тканями возрастает. При полицитемии, напротив, повышенная вязкость обусловливает затруднение кровотока и может служить причиной нарушений микроциркуляции и сердечной недостаточности. Стоит сделать оговорку, что у тренированных спортсменов при аутологичной трансфузии (так называемый «кровяной допинг») с увеличением гематокрита максимальное минутное потребление кислорода возрастает. Очевидно, это является следствием незаурядной функции легких и тканевой адаптации к перегрузкам. Сам по себе (без оценки других обстоятельств и клинических показателей) уровень гемоглобина не может быть показанием к трансфузионной терапии. Среди многих анестезиологов и хирургов ранее бытовало мнение о необходимости поддерживать уровень гемоглобина выше 100 г/л. Однако в последние годы появились данные о более высокой эффективности лечения пациентов, находящихся в состоянии анемии. Большое значение имеют такие факторы, как поддержание объема циркулирующей крови и адаптированность организма к анемии. Так, у многих пациентов с хронической почечной недостаточностью содержание гемоглобина может быть порядка 50 г/л. Для характеристики снабжения тканей кислородом предлагается формула: DO2 = COxCaO2, в которой, согласно международным обозначениям: — DO2 (delivery) — доставка кислорода; — СО (cardiac output) — сердечный выброс (л/мин); — СаО2 (content) — содержание кислорода в артериальной крови (мл/ 100 мл крови). Переливание эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред_______455 В свою очередь содержание кислорода в артериальной крови составлено из О2: 1) связанного с гемоглобином; 2) растворенного в плазме и 3) связанного с искусственными переносчиками кислорода: СаО2 = Hb x SaO2 х 1,39 + раО2 х 0,023 + СаО2 ART, где SaO2 — насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, раО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови (кПа), СаО2 ART — количество кислорода, транспортируемого искусственными переносчиками [Spahn D. R., 1998]. Мониторинг DO2 предусматривает измерение СО и СаО2, для чего существует широкий набор инвазивных и неинвазивных методов. Однако не-инвазивные методы не позволяют измерить содержание кислорода в смешанной венозной крови (CvO2). Последняя величина необходима для расчета двух важных показателей: О2-Ех = (CaO2-CvO2) / CaO2 и VO2 - СО х (CaO2-CvO2), где О2-Ех — коэффициент экстракции кислорода, VO2 — поглощение кислорода организмом (мл/мин). Соответственно: О2-Ех = VO2 / DO2. Коэффициент экстракции кислорода определяется только потребностями тканей. Существует критический уровень DO2 (около 350-400 мл/мин/м2), ниже которого адекватная экстракция О2 не происходит, и его потребление тканями снижается с развитием гипоксии. Мониторинг адекватности DO2 разделяется на два магистральных направления: обеспечение кислородом организма в целом и региональная доставка кислорода. В норме О2-Ех составляет 25 %, соответственно существует значительный резерв кислорода. Даже с учетом широкой вариабельности индивидуальной переносимости низкого содержания гемоглобина* увеличение СуЕх более 50 %, снижение VO2, увеличение уровня лактата в артериальной крови или нарастание признаков нестабильности гемодинамики при нормо-волемии — свидетельства нарушений компенсаторных механизмов и показание для трансфузии эритроцитов. Посредством мониторинга адекватности региональной DO2 определяется региональная ишемия отдельных органов. При прогрессирующей анемии наиболее уязвимый орган — сердце, особенно у пациентов с ИБС, поскольку при нормальной концентрации гемоглобина экстракция кислорода в сердце — одна из наибольших в организме. Особенно важен мониторинг ишемии миокарда при проведении гемодилюции. В клинической практике для этой * Универсального безопасного уровня гемоглобина для всех пациентов не существует: пациенты с хронической почечной недостаточностью могут быть адаптированы к уровню 50 г/л, тогда как при обструктивной патологии легких содержание гемоглобина может достигать 170 г/л и более. 4S6 Глава 10. Переливание гемокомпонентов цели используют мониторную ЭКГ. В 80 % случаев ишемические повреждения миокарда регистрируются в отведениях II и V5. Также при анемии и гемодилюции важно проводить мониторинг адекватности DO2 к мозгу, почкам и внутренним органам. Важный элемент при оказании помощи пациентам с дефицитом DO2 — ингаляции кислорода. А. П. Зильбер (1996) для назначения оксигенотерапии дает следующие клинико-физиологические рекомендации. 1. Когда раО2 при дыхании воздухом ниже 65 мм рт. ст., a pvO2 ниже 35 мм рт. ст. и гиперкапнии нет (раСО2 ниже 40 мм рт. ст.), то таким больным можно применять высокие концентрации О2, не опасаясь угнетения вентиляции. 2. Когда при дыхании воздухом раО2 ниже 65 мм рт. ст., pvO2 ниже 35 мм рт. ст., но имеется гиперкапния, т. е. раСО2 больше 40 мм рт. ст., требуется оксигенотерапия кислородными смесями не выше 40 %, поскольку более высокие концентрации нарушают, как правило, регуляцию дыхания, или же необходима оксигенотерапия в сочетании с респираторной поддержкой. При острых гипоксических состояниях надо ориентироваться главным образом на уровень артериального рО2, тогда как при хронических — на величину рО2 смешанной венозной крови. Вот почему в респираторной медицине все большее значение придают оценке pvO2H SvO2, выпускают для этого специальные катетеры и используют оптодную технологию. Если искусственная оксигенация применяется для лечения дыхательной недостаточности в комплексе респираторной терапии, а не для иных целей, то необходимо стремиться лишь к нормализации кислородного гомеостаза и не гипероксигенировать больного. Следует при этом помнить, что при дыхании атмосферным воздухом (21 % О2) норма раО2 зависит от возраста. Уравнения регрессии этой зависимости таковы: — при положении лежа (более распространенном, когда респираторная терапия проводится у тяжелых больных): раО2(мм рт.ст.) = 109-0,43 х возраст (лет); — при положении сидя (нетяжелые больные, амбулаторная практика): раО2(мм рт.ст.) = 104-0,27 х возраст (лет). Теоретически при миелодепрессии для заместительной терапии и поддержания адекватного уровня гемоглобина достаточно переливать 1 дозу эритроцитов, содержащуюся в дозе (400-450 мл) донорской крови. Однако следует иметь в виду, что в крови пациентов с трансфузионнозависимыми состояниями создаются условия, способствующие усиленному разрушению донорских эритроцитов (эритродиерез). К факторам, увеличивающим эритро-диеретическую активность сыворотки крови, относят продукты перекисного окисления липидов, острофазовые белки, лизосомальные ферменты, полиамины, азотемические продукты и олигопептиды средней массы. Неблагоприятный Переливание тромбоцитов_____________________________457 эффект множественных трансфузий усугубляется аллосенсибилизацией, возрастанием риска гемолитических реакций и других осложнений. Все более существенное влияние на сокращение показаний к трансфузиям аллогенных эритроцитов оказывают внедрение технологий использования аутологичной крови (см. главу 11) и альтернативные методы (см. главу 12). 10.2. Переливание тромбоцитов 10.2.1. Общие положения Учитывая ключевую роль тромбоцитов в обеспечении гемостаза, долгое время предпринимались усилия по разработке методов трансфузий тромбоцитов при снижении содержания или нарушениях функции этих клеток. За последние 30 лет трансфузии тромбоцитов внедрились в широкую клиническую практику и стали необходимым элементом работы гематологов, онкологов, трансплантологов. Особенность функции тромбоцита — способность к быстрой активации (см. раздел 5.4), поэтому при трансфузиях этих клеток на всех этапах заготовки, хранения, транспортировки и применения важно обеспечить строго определенные условия, позволяющие сохранить комплексную структуру и функциональную полноценность тромбоцитов. При невозможности соблюдения этих условий переливание тромбоцитов не увеличивает гемостатический потенциал и лишь несет риск иммунных осложнений. Характеристики, порядок получения, хранения и контроля качества концентратов тромбоцитов (КТ) представлены в главе 7. Трансфузии КТ проводятся, как правило, курсами в течение периода цитопении у пациентов, получавших цитостатическую терапию. В результате традиционных схем применения КТ у 35-60 % пациентов, получающих продолжительное лечение, формируется HLA-аллоиммунизация. Последняя является наиболее частой причиной рефрактерности к аллогенным тромбоцитам. Реципиенты КТ относятся к категории иммунокомпрометированных пациентов, поэтому у них высок риск развития гемотрансмиссивных инфекций, возбудители которых содержатся в лейкоцитах, в первую очередь цито-мегаловирусной. Соответственно следует стремиться к максимальной элиминации лейкоцитов из КТ. Оптимально использовать для этого лейкоцитарные фильтры третьего поколения, обеспечивающие снижение содержания лейкоцитов в дозе КТ до уровня менее 1x106. Важный вопрос — когда необходима фильтрация: до или после хранения? В хранящемся КТ происходит разрушение лейкоцитов. Ферменты лизо-сом нейтрофилов оказывают деструктивное действие на тромбоциты. Продук- 458 _______Глава 10. Переливание гемокомпонентов ты распада и секреции мононуклеаров — цитокины — опосредуют побочное действие гемотрансфузий. Существует несколько способов фильтрационной элиминации лейкоцитов. Учитывая вышеизложенное, оптимально удалять балластные лейкоциты из цельной крови, не допуская их разрушения, в максимально ранние сроки после заготовки. При этом ключевое условие — сохранение закрытой системы. Для этого в контур системы можно встраивать фильтр, используя специальный аппарат для стерильного соединения пластиковых трубок «конец в конец». Также можно применять гемоконтейнеры с встроенными лейкоцитарными фильтрами. В редких случаях есть основания для удаления плазмы из КТ — при лечении пациентов с фебрильными или аллергическими реакциями на введение белков плазмы. У больных с дефицитом IgA введение этого белка приводит к образованию aнти-IgA-антител и может вызывать тяжелые анафилактические реакции. У таких пациентов тромбоциты отмывают несколько раз физиологическим раствором (подобно эритроцитам). Отмытые тромбоциты (предпочтительно материнские) показаны также новорожденным с аллоиммунной тромбоцитопенией. Для профилактики посттрансфузионной БТПХ проводят у-облучение КТ, как правило, с использованием цезия 137 или кобальта 60. у-Облучение гемокомпонентов показано следующим категориям пациентов: — реципиентам костного мозга; — получившим высокодозную химиотерапию; — с врожденными синдромами иммунодефицита; — реципиентам трансплантатов органов; — реципиентам гемокомпонентов направленного донора. Рекомендованная минимальная доза облучения в центре контейнера с КТ — 25 Гр, в любой другой точке контейнера — 15 Гр. В большинстве учреждений облучение предпочитают проводить непосредственно перед трансфузией, но при использовании вышеуказанных доз КТ можно хранить в течение 5 сут. Для длительного хранения HLA-совместимых и аутологичных тромбоцитов используют метод криоконсервирования. За рубежом в качестве криопротек-тора используют глицерин и ДМСО, методом выбора считают хранение с 5 или б % ДМСО при температуре -80 °С. В нашей стране глицерин и диме-тилсульфоксид как криофилактики для низкотемпературного консервирования тромбоцитов не нашли широкого применения. Высокая токсичность ДМСО (вызывает тошноту, рвоту, локальный вазоспазм), требующая его удаления перед переливанием тромбоцитоконцешрата реципиенту, создает дополнительные трудности при клиническом применении кровяных пластинок, замороженных под его защитой. В СССР был разработан способ низкотемпературного консервирования тромбоцитов под защитой раствора «тромбок- Переливание тромбоцитов ____________________459 риодмац» в конечной концентрации ДМАЦ 2,5 % в алюминиевых контейнерах при температуре -196 °С (жидкий азот) с использованием аппарата программного замораживания. Оригинальный криофилактический раствор «кримолит», предназначенный для криоконсервирования концентратов тромбоцитов, разработан специалистами Кировского НИИ гематологии и переливания крови Минздрава РФ под руководством профессора Е. П. Сведенцова. Препарат «кримолит» представляет собой раствор следующего состава: гексаметиленбистетраоксиэтил-мочевина, в пересчете на 100 % безводную 10,0; лимонная кислота, в пересчете на 100 % безводную ТУ 6-09-584-75 1,1 г; этилендиаминтетраацетат натрия, ГОСТ 10652-73 0,1 г; вода для инъекций, МРТУ 42 N 3883-70, ГФ X, стр.71 до 100 мл. Основным биологическим свойством препарата «кримолит» является кри-озащитное действие на тромбоциты при замораживании до -196 "С. Препарат содержит криофилактическое вещество, обладающее экстра- и интрацел-люлярным действием и не требующее отмывания протектора перед трансфузией. Препарат «кримолит» — прозрачная жидкость со слабым желтым оттенком. Хранится при температуре 4-6 °С в герметически укупоренных флаконах емкостью 250 мл по 50 и 100 мл препарата. Срок хранения препарата — 2 года. В Военно-медицинской академии разработан способ криоконсервирования тромбоцитов при температуре -80 °С с использованием криозащитного раствора на основе 2,5 % диметилацетамида, обеспечивающий сохранность до 75 % клеток, позволяющий повысить биологическую полноценность трансфу-зионной среды по сравнению с концентратами тромбоцитов, криоконсервиро-ванными при температуре -196 °С, а также отказаться от применения жидкого азота, алюминиевых контейнеров и аппарата программного замораживания, что значительно упрощает низкотемпературное консервирование кровяных пластинок. 10.2.2. Показания к трансфузиям тромбоцитов 10.2.2.1. Основные принципы Решение о трансфузии КТ принимается с учетом комплекса обстоятельств. В ряде случаев оно очевидно, например при кровотечении у пациента с тром-боцитопенией или тромбоцитопатией. Иная ситуация возможна при лечении аллоиммунизированных лиц с хронической тромбоцитопенией, у которых в 460 __ Глава 10. Переливание гемокомпонентов результате множественных трансфузий может развиться рефрактерность к аллогенным тромбоцитам. У таких пациентов следует сопоставить необходимость длительного эффективного лечения и коррекции имеющегося риска кровотечения. В основе принятия решения о трансфузии КТ должна быть информация о трех факторах: 1) клиническом состоянии пациента; 2) анамнезе эффективности предшествующих трансфузий тромбоцитов; 3) лабораторных данных о состоянии тромбоцитарного звена гемостаза пациента. Оценка состояния пациента зависит от навыков и опыта врача. От оценки второго фактора часто зависит, как пациент ответит на трансфузию. Так, пулированные тромбоциты не показаны пациенту с рефрактерностью к тром-боцитотерапии (исключение — профузное кровотечение и отсутствие других терапевтических возможностей). В отношении третьего фактора следует предостеречь от абсолютизации данных лабораторных исследований. Дело в том, что ни один из лабораторных тестов не отражает полностью гемостатическую функцию тромбоцитов invivo. Поэтому лабораторные данные являются лишь одной из составляющих в принятии врачебного решения. Основной показатель исследования тромбоцитарного гемостаза — количество этих клеток. Учитывая возможность функционального дефекта тромбоцитов (тромбоцитопатия), содержание тромбоцитов не всегда определяет потребность в трансфузии КТ. Тем не менее при снижении содержания тромбоцитов от 100х109/л до 10хЮ9/л время кровотечения (ВК, см. главу 5) обратно пропорционально возрастает от 4 до 30 мин. Если количество тромбоцитов менее 10х109/л, время кровотечения превышает 30 мин. Все это говорит о том, что подсчет тромбоцитов — важный момент в оценке тромбоцитарного гемостаза. К нерешенным вопросам относится назначение трансфузий КТ с профилактической целью. При клиническом решении необходимо сопоставить угрозу возможного кровотечения (в первую очередь внутричерепного) и риск посттрансфузионных реакций и осложнений. Есть достаточное количество данных, показывающих, что если единственным дефектом системы гемостаза является тромбоцитопения, и содержание тромбоцитов превышает 20х109/л, то угроза кровотечения отсутствует. Высок риск серьезного кровотечения (желудочно-кишечного и др.) при содержании тромбоцитов менее 5-10х109/л. Трансфузии КТ с профилактической целью рекомендуются: — клинически стабильным пациентам без тромбоцитопатии и патологии сосудов при содержании тромбоцитов менее 5-10x109/л; — при выполнении инвазивных процедур пациентам, у которых тромбоцитопения — единственный дефект системы гемостаза при содержании тромбоцитов менее 50х109 /л. Переливание тромбоцитов_______________________________461 При назначении профилактических трансфузий КТ следует учитывать вид заболевания, состояние пациента, особенности проводимого лечения. Так, при более высоком содержании тромбоцитов трансфузии КТ показаны пациентам: — перенесшим хирургические операции; — с воспалением слизистых оболочек; — с онкологической патологией; — получающим лекарства, влияющие на функцию тромбоцитов. Подчеркнув важность клинической оценки в каждом отдельном случае, P. Rebulla (2001) предложил проводить трансфузию тромбоцитов при их содержании в периферической крови (109 клеток/л) при следующих патологиях. Стабильный онкогематологический пациент 10 Гепарин-индуцированная тромбоцитопения 10 Аспирация и биопсия костного мозга 20 Желудочно-кишечная эндоскопия при раке 20-40 ДВС 20-50 Бронхоскопия у реципиента костного мозга 20-50 Аллоиммунная тромбоцитопения новорожденного 30 Хирургическая операция при лейкозе 50 Вторичная тромбоцитопения при массивном кровотечении 50 Инвазивные процедуры при циррозе 50 Искусственное кровообращение 50-60 Биопсия печени 50-100 Недоношенный новорожденный (без кровотечения) 60 Нейрохирургическая операция 100 С точки зрения трансфузиолога совокупность разнородных клинических состояний, при которых показано переливание КТ, можно разделить на две группы: — с дефицитом количества клеток — тромбоцитопении; — с дефектом функции клеток — тромбоцитопатии. |