Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава 9. ТЕХНОЛОГИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ 9.1. Общие положения В настоящее время принято считать, что единственным действием гемоте-рапевтических средств является заместительное — «протезирование» дефицита структурно-функционального компонента крови пациента (эритроцитов, тромбоцитов, белков плазмы). Из этой парадигмы современной трансфу-зионной медицины вытекают несколько важных следствий: — отсутствуют показания для переливания цельной крови; — переливание гемокомпонентов с целью детоксикации, парентерального питания, стимуляции защитных сил организма и т. д. недопустимо; — основными требованиями к компонентам и препаратам крови являются безопасность, биологическая полноценность и клиническая эффективность; — необходимо стремиться к использованию гемокомпонентов, максимально очищенных от «балластных» клеточных и гуморальных примесей, не направленных на реализацию замещения дефицита функций крови; — срок непосредственного действия гемотрансфузионного средства ограничен временем структурной полноценности и функционального эффекта перелитого компонента крови (например, для эритроцитов — не более 120 дней); — учитывая потенциальную опасность аллогенных гемокомпонентов, необходимо строго ограничить показания к их применению, максимально использовать методы, альтернативные аллогенным гемотрансфузиям. Н. И. Афонин (1999) рекомендует врачу перед назначением гемотранс-фузии задать себе 10 вопросов. 1. Какое улучшение в состоянии больного ожидается в результате трансфузии компонентов крови? 2. Можно ли минимизировать кровопотерю и избежать трансфузию компонентов крови? 3. Можно ли использовать в данном случае аутогемотрансфузию, реин-фузию? 430 ___ _______Глава 9. Технология гемотрансфузии 4. Какие абсолютные клинико-лабораторные показания имеются у пациента для назначения трансфузии компонентов крови? 5. Учтен ли риск передачи ВИЧ-инфекции, гепатита, сифилиса и другой инфекции при трансфузии компонентов крови? 6. Ожидается ли лечебный эффект от трансфузии более значимый, чем риск возможных осложнений, вызванных переливанием компонентов крови данному пациенту? 7. Есть ли альтернатива переливанию компонентов крови? 8. Предусмотрено ли наблюдение квалифицированного специалиста за пациентом после трансфузии и его немедленное реагирование в случае появления реакции (осложнения)? 9. Сформулировано и записано ли показание (обоснование) в историю болезни и заявка на компоненты крови? 10. Если бы переливание потребовалось мне в подобных обстоятельствах, назначил бы я его себе? Основными показаниями для трансфузии компонентов крови являются восстановление или поддержание: — объема крови; — кислородтранспортной функции крови; — гемостаза; — функции лейкоцитов. В обобщенном виде показания и противопоказания к назначению компонентов и препаратов крови представлены в табл. 109. 9.2. Подготовка к переливанию крови Подготовка к переливанию крови начинается с определения показаний и письменного истребования необходимого для переливания компонента. Следует получить полное информированное добровольное согласие (ИДС) пациента, т. е. врач обязан разъяснить необходимость трансфузионной терапии, ее цели, возможный риск и альтернативное лечение. Согласие пациента на ге-мотрансфузию должно быть подтверждено документально. Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, приказы МЗ РФ, методические рекомендации фонда обязательного медицинского страхования требуют предварительного информированного добровольного согласия (ИДС) пациента на любое медицинское вмешательство. Переливание донорской крови и ее компонентов, аутогемотрансфузии и альтернативные им методы, сопряженные с возможным развитием реакций и Таблица 109 Показания и противопоказания к назначению компонентов и препаратов крови
со со Окончание табл. 109
Подготовка к переливанию крови ________________433 осложнений, как любые медицинские вмешательства, требуют ИДС на их проведение. Наиболее полно права пациентов отражены в статьях 30, 31, 32, 33 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан. Среди основных прав: — право на информацию о состоянии здоровья; — право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; — право на отказ от медицинского вмешательства; — право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; — право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи. ИДС является обязательным предварительным условием выполнения медицинских вмешательств. ИДС — добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске. Добровольное согласие пациента на вмешательство означает отсутствие какого-либо давления в момент принятия решения, а также возможность отзыва своего согласия в любое время. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном дорядке недееспособными, дают их законные представители (ст. 32 Основ Законодательства ...). Нарушение права пациента на ИДС может послужить основанием для медико-правовых конфликтов. Информирование пациента при выполнении ПМУ* должно включать общие сведения о: — методике выполнения ПМУ; — перспективах и результатах выполнения методики; — возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции; — влиянии медицинского вмешательства на качество жизни. При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения**. * ПМУ - простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». ** Приказ МЗ РФ № 299 от 31.07.2000 г. «О введении в действие отраслевого стандарта "Технологии выполнения простых медицинских услуг"». 434 Глава 9. Технология гемотрансфузии Решение о необходимости разработки формы информированного согласия принимается Комиссией Органа по стандартизации* при рассмотрении технического задания на разработку нормативного документа по представлению рабочей группы**. Риск инфицирования является одной из основных причин отказа от гемотрансфузии. Достаточно часто пациенты отказываются от переливания крови по религиозным причинам. Права граждан или их законных представителей на отказ от медицинского вмешательства отражены в статье 33 Основ Законодательства ...: «Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. ...При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником...» При отказе больного от гемотрансфузии по религиозным или другим мотивам врач обязан использовать альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию. В настоящее время существуют программы консервативного и оперативного лечения гематологических и хирургических больных без использования гемотрансфузии (см. главу 12). Информируя пациента о методах, альтернативных гемотрансфузиям, лечащий врач может столкнуться с проблемой, связанной с отсутствием в ЛПУ рекомендуемых в качестве альтернативы лекарств и расходных материалов. В таких случаях необходимо руководствоваться Приказом МЗ РФ № 328 от 23.08.1999 г. (в ред. Приказа МЗ РФ № 3 от 09.01.2001 г.)***: во время нахождения больного на стационарном лечении ...«п. 1.7.2 Согласование с заведующим отделения об экстренном случае, с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача ЛПУ, а также клиническим фармакологом необходимо в случаях:.... в) необходимости назначения лекарственных препаратов согласно аналоговым формулярам в связи с отсутствием в ЛПУ лекарственных препаратов, входящих в территориальный формуляр. * Орган по стандартизации в здравоохранении - Орган, занимающийся стандартизацией в субъекте РФ, на предприятии, в медицинском учреждении, ассоциации, иных общественных организациях» (10). ** Приказ МЗ РФ №12 от 22.01.2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». *** Приказ МЗ РФ от 23.08.1999 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)» (в ред. Приказа МЗ РФ от 09.01.2001 г, № 3). Подготовка к переливанию крови 435 г) при необходимости назначения лекарственных средств сверх территориального формуляра при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный формуляр. Назначение лекарственных средств в этих случаях фиксируется в медицинских документах больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица)». «п. 1.10. В случаях стационарного обследования и лечения граждан на основании договора добровольного медицинского страхования и/или договора на оказание платных медицинских услуг могут быть назначены лекарственные препараты, не входящие в стандарты и территориальные и аналоговые формуляры, если это оговорено условиями договора». Стоимость рекомендованных в качестве альтернативы гемотрансфузиям лекарственных средств и медицинских услуг может оказаться существенной для пациента. Правительством РФ 19 марта 2001 г. принято Постановление №201*: «...Общая сумма социального налогового вычета ... не может превышать 25 000 рублей. ...Вычет сумм оплаты стоимости лечения предоставляется налогоплательщику, если лечение производится в медицинских учреждениях, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также при предоставлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на лечение и приобретение медикаментов». На основании вышерассмотренных документов разработаны формы ИДС пациентов на: — аутогемотрансфузию; — переливание донорской крови и ее компонентов; — использование альтернативных гемотрансфузиям методов. Разработанные формы на ИДС не предусматривают риски, связанные с нарушениями методики и техники трансфузий. Алгоритм их применения представляется следующим. 1. Перед плановым оперативным вмешательством, возможно, потребующим переливание крови или ее компонентов, лечащий врач или анестезиолог заполняет карту аутодонора (см. главу 11), при наличии показаний информирует пациента о возможности аутогемотрансфузии и об альтернативных методах, и при согласии пациента заполняется ИДС на аутогемотрансфузию. * Постановление Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 г. №201 «Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении социального налогового вычета». 436 Глава 9. Технология гемотрансфузии 2. При наличии противопоказаний, выявленных одним из специалистов (лечащим врачом, анестезиологом, трансфузиологом), или при отказе от ауто-донорства лечащий врач приступает к информированию пациента о переливании донорской крови, ее компонентов и об альтернативных методах. Пациент подписывает либо свое согласие, либо отказ от переливания донорской крови и ее компонентов. 3. Отказ от донорской гемотрансфузии обязывает лечащего врача наиболее подробно информировать пациента об использовании альтернативных методов, оптимальных для данного клинического случая. 4. В экстренных ситуациях, требующих принятия срочных решений, «...когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения...» (ст. 32 Основ Законодательства) . Следует учесть также, что «... с согласия пациента информация о состоянии его здоровья может быть передана другим лицам...» (ст. 61). При этом дееспособные пациенты могут назначать своих представителей (членов семьи, родственников и т.д.) на случай необходимости принятия решений или совершения каких-либо действий, например приобретения лекарственных средств на тот период лечения, когда он сам по состоянию здоровья не может выразить свою волю. Это оформляется в виде доверенности и становится неотъемлемой частью истории болезни. Кроме того, возможны ситуации, когда пациент отказывается принимать решения, касающиеся его заболевания и лечения. «...Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация» (ст. 31). Введение стандартизованной формы ИДС в условиях развития обязательного медицинского страхования, вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, активизации движения за защиту прав потребителей позволит как уменьшить количество жалоб и исковых заявлений пациентов и их родственников, предотвратить судебные процессы, связанные с нарушением прав пациента на ИДС, так и поднять уровень оказания медицинской помощи. Информирование больного о возможном риске, не относящемся к ошибкам диагностики и лечения, неправильным действиям (бездействию) врача, позволит сократить обвинения врачей в неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязанностей. Подготовка к переливанию крови_________________________437 При расследовании фактов причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи письменная форма ИДС будет являться доказательством обоснованности профессионального риска, что в свою очередь будет служить обстоятельством, исключающим уголовную ответственность. Информированное добровольное согласие пациента на взятие и переливание его крови и ее компонентов Настоящее добровольное информированное согласие составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1. 1. Мне (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) Разъяснены состояние моего здоровья и необходимость взятия крови или ее компонентов до или перед операцией для полного или частичного восполнения возможной кровопотери во время операции или манипуляции. Это позволит предотвратить у меня развитие как иммуных, так и неиммуных реакций и осложнений, в том числе перенос вирусов (гепатита, вирусов иммунодефицита человека (СПИД) и др.). Настоящим я доверяю врачу (в дальнейшем Врач) и его коллегам выполнить следующие названные вмешательства: 2. В процессе однократного забора крови мне будет пропунктирована подкожная вена. И после взятия не более 450 мл крови игла будет тотчас удалена. В процессе неоднократного забора крови в первый раз у меня забирают не более 450 мл крови. В последующем, с целью накопления достаточного для проведения лечения количества крови, у меня могут забирать кровь повторно и переливать ранее заготовленную кровь (или эритроциты) и кровезаменитель. Заготовленная кровь может быть разделена на эритроцитарную массу (взвесь, концентрат) и плазму. В начале операции /манипуляции у меня забирают не более 2 л крови с одновременным ее замещением кровезаменителями. Во время операции и после ее окончания мне переливают заготовленную кровь. В случае если заготовленная кровь не будет мне перелита, она будет уничтожена. 3. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения (в том числе кратковременное снижение артериального давления), а также альтернативы предлагаемому методу мне известны. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы, понял(а) всю представленную информацию о преимуществе данного метода. 4. Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу всю связанную с моим здоровьем, физическим и психическим состоянием информацию. 5. Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных исследований, манипуляций, проце- 438 __ Глава 9. Технология гемотрансфузии дур, не указанных в п.2. Я доверяю Врачу и его ассистентам принять соответствующее решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимым для улучшения моего состояния. 6. В случае недоступности для медицинского персонала клиники расходного материала для заготовки аутокрови я готов(а) предоставить их для своего лечения. 7. Аутогемотрансфузия может сочетаться с использованием кровезаменителей, эритропоэтина, препаратами железа и другими препаратами. 8. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все, и что до моей подписи оставленные пространства не были заполнены. Подпись пациента (или законного представителя лица, моложе 15 лет) (Ф.И.О.)____________________________________ Подпись врача (Ф.И.О.)_________________________ Я отказываюсь от заготовки и переливания моей крови при наличии показаний, что и удостоверяю своей подписью. Подпись пациента (или законного представителя лица, моложе 15 лет) (Ф.И.О.)_______________________________________/ Подпись Врача (Ф.И.О.)__________/___________________/ Информированное добровольное согласие пациента на переливание донорской крови и ее компонентов Настоящее добровольное информированное согласие составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1. 1. Мне (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) Разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания донорской крови (ее компонентов). 2. Настоящим я доверяю врачу (в дальнейшем Врач) и его коллегам выполнить следующие названные вмешательства: 3. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения, а также альтернативы предлагаемому методу мне известны. Мне было сообщено, что донорская кровь исследуется с помощью сертифицированных иммуноферментных тест-систем на антитела к вирусу гепатита С, антитела к вирусам иммунодефицита человека (ВИЧ-1/2), антитела к возбудителю сифилиса, поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), на аланинаминотрансфера-зу, группу крови по системе АВО и резус-принадлежность. Однако при переливании донорской крови и ее компонентов у меня могут развиться реакции или осложнения, вопреки тщательному контролю при отборе доно- Подготовка к переливанию крови _______________439 ров, лабораторному исследованию их крови и всех возможных мер профилактики, предусмотренных действующими документами. Из иммунных реакций и осложнений это могут быть гемолитические, фебрильные негемолитические, крапивница, анафилактические, острая легочная недостаточность, аллоиммунные, тромбоцитар-но-рефрактерные, болезнь «трансплантат против хозяина» и иммуномодулирующие. Из неиммунных реакций и осложнений это гемолитические, септические, циркуля-торные, метаболические, эмболические, метаболическая перегрузка железом и инфекционные, в том числе перенос вирусов (гепатит, ВИЧ и т. д.). 4. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получи-л(а) исчерпывающие ответы. 5. Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу всю связанную с моим здоровьем, физическим и психическим состоянием информацию. 6. Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных исследований, манипуляций, процедур, не указанных в п. 2. Я доверяю Врачу и его ассистентам принять соответствующее решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимым для улучшения моего состояния. 7. Переливание донорской крови (ее компонентов) может сочетаться с использованием кровезаменителей, эритопоэтина и препаратами железа и другими препаратами. 8. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы. (Ф.И.О. пациента или законного представителя лица, моложе 15 лет) ______________________________________________/ Подпись врача (Ф.И.О.)_____________________________________/ Яотказываюсь от переливания донорской крови и/или ее компонентов при наличии показаний, что и удостоверяю своей подписью. Мне разъяснены возможные последствия отказа. Подпись пациента (или законного представителя лица, моложе 15 лет) (Ф.И.О.)_________________________________________/ ___________________/ Подпись врача (Ф.И.О.)_________________________/ __________________/ Информированное добровольное согласие пациента на использование методов, альтернативных донорской крови и ее компонентам Настоящее добровольное информированное согласие составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1. 1. Мне (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) 440 _______________Глава 9. Технология гемотрансфузии Разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания донорской крови (ее компонентов). Я отказался(лась) от переливания донорской крови (ее компонентов), учитывая риски, связанные с этой процедурой. Взамен донорской крови согласен(на) на использование : 1. Кровезаменителей; 2. Препаратов крови (раствор альбумина, протеина, иммуноглобулины); 3. Стимуляторов кроветворения; 4. Препаратов, поддерживающих функции крови (препараты железа, витамины, микроэлементы и другие). Настоящим я доверяю врачу (в дальнейшем Врач) и его коллегам выполнить следующие названные вмешательства: 5. Содержание указанных выше медицинских действий, связанный с ними риск, возможные осложнения мне известны. При использовании вышеперечисленных альтернативных методов у реципиента в 0,1-1 % случаев могут развиться реакции или осложнения вопреки всем возможным мерам профилактики. 6. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получи-л(а) исчерпывающие ответы. 7. Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу всю связанную с моим здоровьем, физическим и психическим состоянием информацию. 8. Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских действий могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных исследований, манипуляций, процедур, не указанных в п. 2. Я доверяю Врачу и его ассистентам принять соответствующее решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые врач сочтет необходимым для улучшения моего состояния. 9. Я информирован (а), что не все вышеперечисленные лекарственные средства входят в лекарственный формуляр ЛПУ. Поэтому в случае недоступности для медицинского персонала ЛПУ данных лекарственных препаратов (в том числе кровезаменителей, эритропоэтина, препаратов железа и микроэлементов), а также расходного материала для реинфузии я готов(а) предоставить их для своего лечения. 10. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все вышеиз-ложенное. Врач ответил на все мои вопросы. (Ф.И.О.пациента или законного представителя лица, моложе 15 лет) _______________________________________/ __________________/ Подпись врача (Ф.И.О.)___________________________/ ___________________/ Я отказываюсь от использования методов, альтернативных донорской крови и ее компонентам, что и удостоверяю своей подписью. Подпись пациента (или законного представителя лица, моложе 15 лет) Подготовка к переливанию крови_________________________441 (Ф.И.О.)______________________________________/ ____________________/ Подпись врача (Ф.И.О.)_________________________________________/ _____________________/ При наличии в анамнезе реципиента многочисленных переливаний крови или ее компонентов, указаний на посттрансфузионные реакции, сведений об аллоиммунизации, повторных беременностях необходимо предварительное тестирование сыворотки реципиента на наличие иммунных антител и индивидуальный подбор совместимой фенотипированной эритроцитной массы. Такое исследование должен производить специалист-серолог в ОПК или СПК, используя панель стандартных типированных эритроцитов. Кроме того, индивидуальный подбор крови и эритроцитсодержащих сред проводится в обязательном порядке детям в возрасте до 14 лет. Образец направления на индивидуальный подбор крови представлен ниже. На станцию (отделение) переливания крови ___________ НАПРАВЛЕНИЕ на индивидуальный подбор крови 1. ЛПУ (отделение, клиника) ______________________________________ 2. Пациент (Ф.И.О.) ___________________________________ Год рождения _________________________ № истории болезни _______________ 3. Диагноз _____________________________________________ 4. Показания к гемотрансфузии _________________________________________ 5. Показания для подбора крови _________________________________________ 6. Транфузионный анамнез _____________________________________________ 7. Акушерский анамнез ________________________________ Врач (Ф.И.О. и подпись) ______________________________ Дата_____________ Положительный эмоциональный настрой пациента повышает эффективность гемотрансфузии. Поэтому до начала процедуры пациенту нужно объяснить, каким образом будет осуществляться переливание, как много времени оно займет, ожидаемые результаты и какие симптомы могут при этом возникнуть. У пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе может быть показана премедикация антигистаминными препаратами. 442 __ Глава 9. Технология гемотрансфузии 9.3. Мероприятия, проводимые при переливании крови При необходимости длительной гемотрансфузионной терапии у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом желательно определить фенотип реципиента и переливать подобранные по фенотипу эритроциты. При поступлении больного в стационар и взятии на учет в поликлинике группу крови по системам АВО и Rh определяет в плановом порядке врач-лаборант или врач кабинета переливания крови, имеющий специальную подготовку по изосерологии. Бланк с результатом определения вкладывается в историю болезни и переносится лечащим врачом на титульный лист истории болезни с обязательной подписью врача. Трансфузию крови или ее компонентов производит лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, во время операции — хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующие в операции или наркозе, или специальный врач-трансфузиолог. Перед тем как приступить к переливанию компонента крови или цельной крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания и идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания, так как оно может привести к ошибочному заключению. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови — прозрачность плазмы при отсутствии в ней мути и хлопьев, красного окрашивания плазменного слоя (гемолиз), равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы — прозрачность. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови или эритроцитной массы цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотранс-фузионные среды переливанию не подлежат. При подозрении на развитие гемолиза неотстоявшуюся кровь (эритроцит-ную взвесь) перемешивают в контейнере, после чего берут в пробирку 8-10 мл и центрифугируют. Яркое розовое окрашивание плазмы после центрифугирования свидетельствует о недоброкачественности гемотрансфузионной среды, Для проверки эритроцитного концентрата (массы) в пробирку в 2-3 мл 0,9 % раствора хлорида натрия вносят 5 капель эритроцитсодержащей среды, перемешивают и после центрифугирования (для оседания эритроцитов) убеждаются в отсутствии яркого розового окрашивания физиологического ра- Мероприятия, проводимые при переливании крови_______________443 створа. Наличие такого окрашивания указывает на гемолиз проверяемой среды и, следовательно, на непригодность ее для переливания. Паспорт (этикетка) должен содержать все необходимые сведения: — наименование среды; — название учреждения-изготовителя; — дату заготовки; — срок годности; — групповую и резусную принадлежность; — регистрационный номер; — фамилию и инициалы донора; — фамилию врача, заготовившего кровь; — отметку «Стерильно»; — указание, что среда проверена на ВИЧ-1/2, гепатиты В и С, сифилис. Учреждение службы крови, заготовившее гемотрансфузионную среду и выдавшее ее в клинику, является гарантом качества этой среды и несет за нее полную юридическую ответственность. Запрещается использовать для переливания трансфузионные средства: — если отсутствует или неправильно оформлена этикетка, а также если истек срок годности; — при наличии гемолиза или других признаков недоброкачественности среды; — при нарушении герметичности контейнера. Врач, производящий трансфузию эритроцитов или цельной крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента. 1. Убедиться, что перед ним именно тот пациент, и для трансфузии получено необходимое гемотрансфузионное средство. 2. Определить группу крови реципиента по системе АВО и сверить полученный результат с данными истории болезни. 3. Определить группу крови из донорского контейнера по системе АВО и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера. 4. Провести пробу на индивидуальную совместимость эритроцитов донора с сывороткой или плазмой реципиента по системам АВО и резус (см. главу 6). 5. Провести биологическую пробу. Биологическая проба предшествует переливанию каждой отдельной дозы трансфузионной среды для исключения ее индивидуальной несовместимости с кровью реципиента или непереносимости. Первые 50 мл среды вводят струй-но 3 порциями по 10-15 мл с трехминутными перерывами между введениями. Если не появляются субъективные (озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головная боль, тошнота, рвота), объективные (немотивированное усиление кровоточивости в операционной ране, снижение артери- 444 Глава 9. Технология гемотрансфузии ального давления и учащение пульса, изменение цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря) и другие признаки несовместимости, переливание продолжают до конца, контролируя самочувствие реципиента. При появлении признаков несовместимости (непереносимости) переливание следует прекратить. Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых пластиковых систем для внутривенного введения, имеющих фильтр. Об использовании фильтров в системах для переливания крови см. раздел 12.6. Запрещается переливание компонентов крови из одного контейнера последовательно нескольким больным. Быстрое переливание больших объемов холодной крови может понизить температуру синусно-предсердного узла до значений ниже 30 °С, что приводит к развитию экстрасистолии. Перед переливанием контейнер с эритро-цитсодержащей трансфузионной средой следует подогреть, выдерживая при температуре 18-25 °С в течение 30-60 мин. Лучше использовать для подогревания специальные устройства, например подогреватель для растворов (Elletec, Япония) (рис. 39). Отличительные особенности этого подогревателя:  Рис, 39. Подогреватель для растворов Elletec (Япония). — простая конструкция устройства позволяет быстро и легко установить систему для переливания растворов; Мероприятия, проводимые при переливании крови_______________445 — устройство предназначено для использования со стандартными системами переливания растворов; — ремень регулируемой длины для подвешивания устройства на инфу-зионной стойке; — немедленная готовность к работе после подключения к сети 220 В. В эритроцитный концентрат (массу) для улучшения их реологических свойств непосредственно перед трансфузией добавляют 50-100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Запрещено введение в контейнер с трансфузионной средой каких-либо других медикаментов и растворов, кроме 0,9 % раствора хлорида натрия. Нельзя не только добавлять к компонентам крови, но даже одновременно вводить в ту же вену следующие растворы: лактат раствора Рингера (Рин-гер-лактат), 5 % водный раствор глюкозы и гипотонический раствор хлорида натрия. Раствор глюкозы может стать причиной агрегации эритроцитов в системе и, что более важно, вызвать их набухание и гемолиз при проникновении глюкозы и связанной с ней воды из межклеточного пространства в клетки. Раствор Рингер-лактат содержит достаточное количество ионов кальция, чтобы подавить хелатирующие агенты гемоконсерванта, тем самым способствуя образованию мелких свертков крови. Время трансфузии обычно не превышает 2 ч. Увеличивать продолжительность инфузии свыше 4 ч не рекомендуется. Оттаивание СЗП и криопреципитата осуществляют после проверки паспорта-этикетки и герметичности контейнера. Эту процедуру выполняют в специальном размораживателе или в водяной бане при температуре 38-40 °С. Изображенный на рис. 40 размораживатель продуктов крови (НПИФ «Ги-перион>>, Москва) представляет собой термостатированную ванну, в которой циркулирует вода, подогретая до температуры 37 °С. Подогретая вода с помощью специального насоса под давлением подается на стенки контейнеров, интенсивно массируя их, при этом существенно снижается время размораживания (4 контейнера размораживаются в течение 15 мин). Преимущества размораживателя: — отсутствие перегрева и нарушения состава крови; — простота в обслуживании; — размораживание без полного погружения контейнеров в воду за счет применения специального держателя (верхние части контейнеров и входные трубки остаются сухими); — возможность установки времени размораживания; — таймер со световой и звуковой индикациями; — встроенный электронный термометр. Контейнер с плазмой перед размораживанием должен находиться в упаковочном полимерном мешке. Переливанию плазмы предшествует выполне- 446 Глава 9. Технология гемотрансфузии  Рис. 40. Размораживатель продуктов крови («Гиперион», Москва). ние биологической пробы. При трансфузии тромбоцитов и плазмы пробы на совместимость invitroне проводятся*. Современная организация инфузионно-трансфузионной терапии в специализированном стационаре предполагает проведение внутривенных вливаний с использованием инфузионного насоса. Образец инфузионного насоса — Terufusion TE-171/TE-172 (Terumo, Япония) — наряду с произвольно задаваемыми параметрами способен автоматически вычислить и задать надлежащую скорость введения после того как введены данные о дозировке, массе тела и объеме раствора. При этом после задания скорости введения и объема лекарственного средства автоматически отображается время, оставшееся до конца процедуры. В этом насосе используется новый перистальтический пальцевой метод (система Midpress). При обычном перистальтическом пальцевом методе раствор подается по подающей трубке за счет ее сжимания до абсолютно плоского состояния. При новой системе Midpress раствор подается с высокой степенью точности за счет половинного сжатия подающей трубки. Благодаря * Показано, что трансфузии АВО-совместимых тромбоцитов более эффективны по сравнению с трансфузиями АВО-несовместимых (группы 0) тромбоцитов [Jimenez T. et al., 2001]. Мероприятия, проводимые при переливании крови_______________447 точнейшему контролю за пальцами в этой системе достигается подача стабильного объема и более точная скорость вливания лекарственного средства. Технические характеристики инфузионных насосов Terufusion TE-171/ ТЕ-172 представлены в табл. НО. В ходе трансфузии врач и средний медицинский персонал контролируют самочувствие реципиента и его реакцию на переливание. После гемотрансфузии определяют ее непосредственный лечебный эффект, а также наличие или отсутствие реакции (осложнения). Через сутки после переливания эритроцитсодержащих сред необходимо провести общеклинический анализ мочи, а через 3 сут — общеклинический анализ крови. Если ге-мотрансфузия проводилась во время оперативного вмешательства под наркозом, макрооценку мочи (а при необходимости — микроскопическое исследование осадка) проводят в ходе операции и после ее окончания, для чего осуществляют катетеризацию мочевого пузыря до начала трансфузии. Каждый случай переливания крови и ее компонентов записывают в историю болезни в виде протокола (см. ниже), в котором отражают: показания к гемотрансфузии, название перелитой среды и ее паспортные данные, пробы, проведенные перед переливанием, метод переливания, время начала и окончания, реакцию больного на переливания (пульс, АД, температура тела через 1, 2, 3 ч после трансфузии). ПРОТОКОЛ_переливания_эритроцитсодержащей_среды'>ПРОТОКОЛ переливания эритроцитсодержащей среды 1. Пациент (Ф.И.О.) _________________________________________________ 2. № истории болезни ___________________ 3. Группа крови и резус-фактор пациента ___________________ 4. Показания к гемотрансфузии __________________________ 5. Наименование компонента ________________________ 6. Паспортные данные компонента №_______, донор _________________, группа крови ________ Rh фактор ________, дата заготовки ________ 7. Наименование, № серии и количество ресуспендирующего раствора 8. Макрооценка компонента ______________________________________ 9. Результаты исследований перед переливанием: — определение группы крови больного __________________________ — компонента ________________ — реакция на совместимость по системе АВО ________________ — реакция на совместимость по системе резус ______________________ — биологическая проба _____________________ 10. Время и способ подогрева среды _______________________ 11. Дата и время проведения трансфузии ___________________________ 12. Метод и скорость трансфузии ________________________ 13. Количество перелитой среды _______________ Таблица 110 Технические характеристики инфузионных насосов Terufusion ТЕ-171/ГЕ-172
Окончание табл. 110
450 _________Глава 9. Технология гемотрансфузии 14. Состояние больного (пульс, АД, температура тела): — перед трансфузией __________________ — во время трансфузии _________________________ — после трансфузии ___________________ — через 1 час ______________ — через 2 часа ______________ — через 3 часа _______________ 15. Количество и макрооценка первой порции мочи _________ Врач (Ф. И. О. и подпись) ПРОТОКОЛ переливания плазмы 1. Пациент (Ф.И.О.) _______________________________ 2. № истории болезни ________________ 3. Группа крови и резус-фактор пациента ____________________ 4. Показания к переливанию __________________________ 5. Наименование компонента __________________________ 6. Паспортные данные компонента №_______, донор __________, группа крови ________ Rh фактор ________, дата заготовки ________ 7. Макрооценка компонента ____________________________ 8. Время и способ размораживания ________________ 9. Дата и время проведения трансфузии ________________ 9. Биологическая проба ________________ 11. Метод и скорость трансфузии ___________________ 12. Состояние больного (пульс, АД, температура тела): — перед трансфузией __________________ — во время трансфузии ___________________ — после трансфузии ___________________ — через 1 час _______________ — через 2 часа _______________ — через 3 часа _______________ Врач (Ф.И.О. и подпись) ______________________________ Герметизированные контейнеры с остатками крови (донорской, аутокро-ви), компонентов и растворов, добавленных к эритроцитной массе (концентрату), а также пробирки с кровью (сывороткой) реципиента, использованной для проведения проб на совместимость, сохраняют в холодильнике в течение 2 сут для проверки в случае возникновения посттрансфузионного осложнения. При развитии посттрансфузионной реакции (осложнения) принимают меры по ликвидации осложнения, а также выяснению его причины (повторная проверка совместимости крови донора и реципиента, исследование крови на внутрисосудистый гемолиз, анализ мочи и пр.). |