Издательский дом Питер

• Название: Издательский дом Питер
• Анкор: Zhiburt_E_B_Transfuziologia.doc
• Дата: 31.01.2017
• Размер: 5.79 Mb.
• Имя файла: Zhiburt_E_B_Transfuziologia.doc
• Тип: Учебник; #1519
• страница: 45 из 77

8.1.6. Транспортировка крови

Контейнеры с консервированной кровью транспортируют в металличес­ких сетках, устанавливаемых в термоизоляционные контейнеры.

Транспортировать кровь в термоизоляционных контейнерах можно лю­быми транспортными средствами. Контейнеры крепят жестко, без амортиза­ционных прокладок.

По прибытии крови на СПК ее немедленно переносят в холодильник, обеспечивающий стандартный температурный режим хранения (4±2 °С). Здесь кровь хранится до ее апробации отдельно от крови, готовой к выдаче в ле­чебные учреждения, и должна быть снабжена указателем: «КРОВЬ НЕ ОБСЛЕДОВАНА! ВЫДАЧЕ НЕ ПОДЛЕЖИТ».

Правила Совета Европы предписывают, чтобы система транспортировки крови и ее компонентов гарантированно обеспечивала поддержание рекомен­дуемой температуры гемокбмпонентов сверх границ максимально необходи­мого времени и перепадов температур окружающей среды. Транспортные контейнеры должны надежно изолировать гемокомпоненты, быть удобны в обращении и легко очищаться. Если для перевозки используется рефриже­ратор транспортного средства, он должен контролироваться так же как и специально предназначенный для крови. Охлаждающие агенты не должны контактировать с гемоконтейнерами.

Эритроцитсодержащие гемокомпоненты следует хранить при температу­ре от 2 до 6 °С; система их транспортировки должна гарантировать, что через 24 ч температура не превысит 10 °С.

382_____Глава 8. Заготовка крови, производство ее компонентов и препаратов

Цельная кровь, предназначенная для получения тромбоцитов, должна транспортироваться (как и храниться) в течение 24 ч при температуре от 20 до 24 °С.

При транспортировке тромбоцитов их температура должна быть макси­мально приближенной к рекомендованной температуре хранения (от 20 до 24 °С). При поступлении в лечебное отделение КТ, если не применяется не­медленно, следует поместить в оптимальные условия хранения (температура и помешивание).

При транспортировке свежезамороженной плазмы (как и криопреципи-тата, и криосупернатантной плазмы) ее температура должна быть максимально приближенной к рекомендованной температуре хранения (см. раздел 7.7.4). При поступлении в лечебное отделение СЗП, если не применяется немедлен­но, следует поместить в оптимальные условия хранения.

Гранулоциты транспортируются при температуре от 20 до 24 °С.

Температура криоконсервированных гемокомпонентов (особенно клеток-предшественников гемопоэза) при транспортировке поддерживается на уровне не выше -120 °С. Гемоконтейнеры устанавливают в первичный контейнер так, чтобы их окружал абсорбирующий материал, пропитанный достаточным ко­личеством жидкого азота. Первичный контейнер устанавливают во вторич­ный контейнер, устойчивый к протеканию. Хладоагент не должен проникать во вторичный контейнер.

8.1.7. Центрифугирование и первичное фракционирование крови

Возможность осаждения клеток крови предопределяется как их размерами, так и отличием плотности от плотности окружающей жидкости. Кроме того, на данный процесс влияют вязкость среды и деформируемость клеток, кото­рые зависят от температуры. В плане влияния этих факторов на седимента­цию оптимальной является температура 20°С. О принципах разделения кро­ви методом центрифугирования см. раздел 7.5.

Размер ротора центрифуги, скорость и продолжительность вращения — основные параметры, изменение которых позволяет находить оптимальные результаты осаждения клеток. Центрифуги необходимо калибровать с целью выбора оптимального режима для получения каждого компонента. Лучши­ми являются центрифуги с автоматическим выбором режима работы, элект­ронной системой торможения и остановки с минимальным взбалтыванием крови.

Действие весьма значительных сил гравитации может привести к разры­ву полимерных контейнеров, имеющих скрытые дефекты стенок сварных швов. Для сохранения центрифугируемой среды, предупреждения загрязнения кро­вью аппарата целесообразно контейнеры с кровью помещать в упаковочные

Заготовка крови___________________________________383

полимерные конверты. В стакане центрифуги контейнеры следует распола­гать таким образом, чтобы широкая сторона была повернута к наружной стенке центрифуги, так как при этом уменьшается нагрузка на сварные швы и пере­жатые края контейнера. Содержимое стаканов должно быть уравновешено (попарно) с помощью резиновых полосок (дисков, крошек).

За счет выбора времени и скорости центрифугирования удается регули­ровать состав выделяемого компонента. Оптимальные требования к современ­ной центрифуге для первичного фракционирования крови:

— максимальная скорость вращения — не менее 6000 об/мин;

— максимальное ускорение — не менее 7000 g;

— точность регулировки скорости — не менее 20 об/мин (или 1 %);

— возможность автоматического расчета кумулятивной центробежной силы — w²dt;

— максимальное выбираемое время — 99 мин 99 с, режим HOLD;

— диапазон температуры в рабочей камере — не менее 0-30 "С;

— точность регулирования температуры — не менее 2 °С от заданной;

— аварийный сигнал отклонения температуры;

— максимальный уровень шума — не более 58 дБ;

— максимальная усредненная теплоотдача — не более 3,2 кВт;

— максимальное количество центрифугируемых контейнеров с кровью — 12;

— индикация дисбаланса ротора;

— допустимый уровень разбалансировки — не менее 50 г;

— возможность пересылки данных на персональный компьютер;

— наличие не менее 10 программ параметров центрифугирования во внут­ренней памяти.

Выбор начального режима разделения по сути предопределяет и методы последующего разделения полученных на первом этапе фракций. Это ведет к системе взаимозависимых методик приготовления компонентов.

При использовании современных центрифуг оптимальный режим цент­рифугирования для получения эритроцитного концентрата составляет 5000 g в течение 5 мин. В результате этого в плазме остается минимальное количе­ство лейкоцитов и тромбоцитов. В последующем имеется возможность пере­вести плазму и лейкотромбоцитарный слой в отдельные (свободные) контей­неры. В лейкотромбоцитарном слое концентрируется 50-70 % лейкоцитов и 10-20 % тромбоцитов.

Достаточно широко распространенные центрифуги (К-70, К-80, ЦПР-5.01, ЦЛ-4000, ЦР-3, ЦПЛ 3-3,5) не могут реализовать программу высокоскоро­стного (жесткого) центрифугирования. Можно предложить использовать режим 2400-2600 g (для различных аппаратов) в течение 15 мин.

Таким образом, центрифугирование является важнейшим звеном техно­логической цепочки производства компонентов крови. Первичное фракцио-


384

Глава 8. Заготовка крови, производство ее компонентов и препаратов

нирование крови позволяет получить плазму, в том числе обогащенную тром­боцитами, эритроцитный концентрат и лейкотромбомассу.

8.1.8. Разделение крови на компоненты

Для выполнения фракционирования крови необходимо иметь:

— стерильные полимерные контейнеры для компонентов крови;

— плазмоэкстракторы (рис. 30);

— устройства для герметизации трубок;

— инструмент для разрезания трубок.

Рис. 30. Плазмоэкстрактор («Гиперион», Москва).

Повышает эффективность разделения крови на компоненты использова­ние в этом процессе «Устройства пережимного сенсорного У ПС-01» Г«Дель-рус», Екатеринбург) (рис. 31).

Заготовка крови


385

Устройство предназначено для ис­пользования в составе различных произ­водственных и лабораторных установок (в том числе плазмоэкстракторов) для пережима тонкостенных светопроницае­мых полимерных трубок при изменении прозрачности протекающих по ним жид­костей с целью разделения их на фрак­ции.

В состав устройства входят: сенсор­ный оптический блок, электромеханичес­кий приводной механизм, исполнитель­ный пережимной узел и панель индика­ции, которые объединены в едином кор­пусе. Электропитание устройства осуще­ствляется с помощью унифицированного блока питания (на 3,5 или 6 УПС) и комплекта кабелей.

Устройство обеспечивает приведение в действие пережимного узла при пере­крытии светового потока, проникающе­го сквозь стенки полимерной трубки, и проходящей по ней жидкости.

Рис. 31. Устройство пережим-

ное сенсорное УПС-01 («Делъ-

рус», Екатеринбург);

Габаритные размеры: 300x160x80 мм, вес — 2,5 кг.

Средний ресурс устройства до капи­тального ремонта — не менее 1000ч в течение 5 лет.

Конструкция устройства обеспечива­ет удобство его эксплуатации и ремонта, имеет панель световой индикации рабочего состояния изделия, снабжено звуковой сигнализацией, срабатываю­щей при введении в действие пережимного узла. Настройка уровней чувстви­тельности происходит с помощью переключателя, расположенного на боко­вой стороне изделия (1 — максимальная чувствительность, 6 — минималь­ная чувствительность).

Изделие рассчитано на эксплуатацию в закрытом помещении при темпе­ратуре окружающего воздуха 10-35 °С, относительной влажности — не бо­лее 70 %.

Разделение крови на компоненты осуществляется в специально выделен­ном помещении в закрытой (замкнутой) системе полимерных контейнеров. Главные требования на этом этапе:

— асептичность манипуляций соединения полимерных контейнеров (с кро­вью и для компонентов);

386_____Глава 8. Заготовка крови, производство ее компонентов и препаратов

— стандартность выполнения процедуры разделения крови для обеспе­чения относительного постоянства количества ее основной фракции и требу­емой чистоты;

— обеспечение безопасности в отношении передачи гемотрансмиссивных инфекций.

Асептичность деления крови с использованием стерильных изделий яв­ляется главным условием предупреждения микробной контаминации и по­лучения стерильных, безопасных компонентов. Это требование, как и стан­дартность манипуляций, полностью зависит от квалификации и исполнитель­ской дисциплины персонала. В зависимости от условий и сроков выполне­ния таких манипуляций может быть получена плазма, в том числе обогащен­ная тромбоцитами (свежезамороженная, замороженная), и эритроцитный концентрат (как конечная цель производства или этап приготовления эрит-роцитной взвеси, освобождения компонента от лейкоцитов, белков плазмы или замораживания).

Методики выполнения операций при фракционировании обследованной и необследованной крови не имеют принципиальных различий.

При необходимости фракционирования забракованной крови (по марке­рам гемотрансмиссивных инфекций) соответствующие операции должны выполняться либо вне операционной для заготовки компонентов крови, либо после завершения основной работы.

О содержании противоэпидемических мероприятий при заготовке и фрак­ционировании донорской крови см. главу 15.

8.1.9. Приготовление эритроцитной взвеси

Отечественный ресуспендирующий и консервирующий раствор «Моде-жель» («Самсон», Санкт-Петербург) выпускается в стеклянных бутылках емкостью 450 мл. Добавление этого раствора в эритроцитный концентрат осу­ществляется путем соединения устройством система-магистраль (ТУ 642-382-87) бутылки с гемоконсервантом и контейнера с ЭК. Главное условие безо­пасности этой процедуры заключается в соблюдении требований асептики при ее выполнении, что в сочетании с использованием заведомо стерильных мате­риалов составляет основу профилактики микробной контаминации заготав­ливаемых средств.

С этой же целью могут применяться консервирующие растворы зарубеж­ного производства, разрешенные к применению в нашей стране (см. главу 7). Удобство и безопасность их использования предопределяются тем, что ука­занные растворы выпускаются помещенными в один из сателлитных контей­неров, входящих в состав устройства для взятия и фракционирования кро­ви. Такие устройства состоят из основного контейнера (с гемоконсервантом для сбора крови), 1-2 свободных контейнеров (для плазмы и лейкотромбо-

Заготовка крови ___________387

цитной массы или тромбоцитов) и контейнера с раствором для консервиро­вания эритроцитов. Применение этих изделий позволяет осуществлять фрак­ционирование крови и приготовление взвеси эритроцитов закрытым спосо­бом, чем достигается безопасность среды в отношении микробной контамина­ции. Компонент эритроцитов, приготовленный таким способом, имеет гематокрит около 0,6 л/л, что обеспечивает хорошую текучесть среды и удобство ее пе­реливания пациентам.

Сроки хранения эритроцитной взвеси предопределяются составом гемо-консерванта, консервирующего раствора для эритроцитов и указываются в прилагаемых к ним инструкциях.

Если в процессе приготовления эритроцитной взвеси не представляется возможным использовать закрытую технологию или по каким-либо причи­нам она была нарушена, то срок переливания соответствующих образцов эрит­роцитов не должен превышать 4 ч, в крайних случаях — 20-24 ч.

8.1.10. Приготовление эритроцитсодержащих компонентов, освобожденных от лейкоцитов и белков

Данный вид работы относится к разделу нерегулярных и выполняется только по заявкам лечебных учреждений для конкретных реципиентов. Ос­нованием для такой заявки служит наличие у пациента анемии с клиничес­кими признаками гемической гипоксии в сочетании с температурными или аллергическими негемолитическими реакциями, развивающимися после (или во время) трансфузии эритроцитной массы (взвеси, концентрата). При появ­лении такого больного врач-трансфузиолог, ответственный за оказание кон­сультативной помощи при возникновении посттрансфузионных реакций, обя­зан совместно с заведующим отделением или врачом, ответственным за пере­ливание крови в данном лечебном учреждении (отделении), изучить транс-фузиологический анамнез, данные, имеющиеся в истории болезни, при необ­ходимости назначить дополнительные исследования (определение антилейкоцитарных антител, иммуноглобулинов и др.). С учетом получен­ных сведений определяется способ освобождения эритроцитсодержащего ком­понента от лейкоцитов и/или белков плазмы. Это может быть достигнуто фильтрованием с использованием специальных фильтров или отмыванием.

Большинство посттрансфузионных фебрильных негемолитических реак­ций связано с аллоиммунизацией антигенами лейкоцитов и с действием про-воспалительных цитокинов, накапливающихся в процессе хранения крови, ЭК, ЭМ, как веществ, производимых лейкоцитами. Кроме того, они могут выра­батываться в организме реципиента вследствие аллоиммунизирующего дей­ствия перелитых ранее лейкоцитов.

388_____Глава 8. Заготовка крови, производство ее компонентов и препаратов

Продукция цитокинов в гемокомпонентах идет в процессе их хранения при 4±2°С медленнее, чем при 22±2°С. Скорость их накопления прямо про­порциональна количеству лейкоцитов в данной среде. Понимание этого факта имеет важное значение для специалистов производственного звена трансфу-зиологии и обусловливает поиск возможности раннего (1-2 сут) полного освобождения эритроцитсодержащих компонентов от лейкоцитов. Высокая эффективность таких действий (удаление более 99 % лейкоцитов) может быть достигнута при использовании специальных лейкоцитарных фильтров.

В организационном аспекте важно, что одномоментно для одного реци­пиента может быть заготовлено несколько доз эритроцитов на два перелива­ния или более. Выбор конкретного решения зависит, с одной стороны, от транс-фузионной программы, с другой — от наличия консервированной крови тре­буемой группы и резус-фактора 1-3 сут хранения.

Также для повышения селективности эритроцитсодержащей трансфузи-онной среды используют метод 3-6-кратного отмывания. В этом случае из эрит-роцитного концентрата удаляется практически вся плазма и тромбоциты, но меньшее количество лейкоцитов. Примесь этих клеток в обработанном ком­поненте составляет 10-15 %. Потери эритроцитов при отмывании не превы­шают 10 %. Содержание гемоглобина в конечной дозе >40 г/л. Рассматри­ваемое решение эффективно для профилактики аллергических и, возможно, анафилактических реакций, особенно для пациентов с дефицитом иммуно-глобулина А и наличием клинически значимых антител анти-IgA. Так как отмывание выполняется открытым методом, конечный компонент — ЭМОЛТ — должен быть использован в течении 4 ч, в крайнем случае — не позднее 20-24 ч.

8.1.11. Приготовление тромбоцитов из отдельных доз консервированной крови

Концентрат тромбоцитов, полученный из дозы консервированной крови, содержит >5,5х10¹⁰ клеток основной фракции. Приготовление этого компо­нента осуществляется в первые 8 ч после взятия крови у донора. Отобран­ные образцы крови до фракционирования хранят при температуре 20-24 "С. Не следует применять для приготовления тромбоцитов консервированную кровь доноров, употреблявших в течение 3 дней до этого аспирин.

Обогащенная тромбоцитами плазма отделяется от эритроцитной массы при малоскоростном режиме центрифугирования с последующим их концентри-рованием при «жестком» центрифугировании. Применительно к имеющим­ся на оснащении отечественных СПК центрифугам указанные действия мо­гут быть выполнены при следующих показателях:

— осаждение эритроцитов с получением обогащенной тромбоцитами плаз­мы (ОТП) при 400 g в течение 20 мин;

Заготовка крови __ ________________389

— осаждение тромбоцитов в ОТП при 3400 g в течение 15 мин.

Фракционирование крови с поэтапным выделением ОТП и концентрата тромбоцитов осуществляют в закрытой замкнутой системе с использованием спаренных гемоконтейнеров «Гемакон» и «Компопласт». Принципиально важным является четкое выполнение манипуляции фракционирования кро­ви, чтобы полностью исключить попадание эритроцитов в плазму, обогащен­ную тромбоцитами. По завершении фракционирования в контейнере для ОТП оставляют концентрат тромбоцитов в 35-70 мл плазмы. В этом случае обеспечивается стабильность рН на уровне 6,0 или выше.

Фракционирование крови с выделением концентрата тромбоцитов, как правило, выполняют до получения результатов лабораторного исследования крови. В этом случае определение пригодности к переливанию заготовлен­ных образцов тромбоцитов осуществляется по получению результатов иссле­дования крови на ВИЧ-1/2, гепатиты В, С и сифилис. В тех случаях, когда тромбоциты готовят для аллосенсибилизированного пациента, необходимо предпринять дополнительные меры для удаления избытка лейкоцитов. Это достигается, в частности, при использовании лейкоцитарных фильтров. Дан­ная процедура выполняется после отбраковки и объединения в пул пригод­ных для переливания единиц донорских тромбоцитов.

Тромбоциты из отдельных доз или заготовленные методом цитафереза хранятся при температуре 20-24 °С и постоянном аккуратном перемешива­нии. Существуют эллиптические, круговые или плоские аппараты для пере­мешивания (тромбомиксеры). Эллиптические вращающие устройства не ре­комендуется использовать для хранения контейнеров, сделанных из полиоле-фина без пластикатора. Срок хранения концентрата тромбоцитов зависит от способа получения и типа пластикового контейнера.

Мировой лидер в производстве систем для хранения тромбоцитов — ком­пания Helmer (США). По технологии Helmer тромбомиксеры должны быть помещены в специальные тромбоцитарные инкубаторы (термостаты), в кото­рых обеспечивается должная циркуляция воздуха и поддерживается посто­янная температура 22 °С, при этом предусматривается одновременное хране­ние в одной модели от 8 до 396 одинарных мешков с концентратом тромбо­цитов (табл. 105). Оборудование рассчитано на одновременное хранение оди­нарных и аферезных донорских контейнеров (2 одинарных контейнера за­нимают площадь одного аферезного). При остановке движения или выходе температуры за установленные границы срабатывают световая и звуковая системы сигнализации. Данные выводятся на центральный монитор. Темпе­ратура в камере поддерживается с точностью до 0,1 °С, при этом имеется независимый от электропитания бесчернильный, рассчитанный на 7 дней, ре­гистратор температуры в камере.

При нарушении герметичности любого контейнера тромбоциты должны быть использованы по возможности максимально быстро — в течение 4 ч.


Таблица 105