Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
10.7. Переливание концентратов факторов свертывания 10.7.1. Концентрат фактора VIII Этот стерильный лиофилизированный препарат используется для коррекции дефицита фактора VIII:C у больных гемофилией А (см. раздел 5.5.2). Активность фактора VIII выражается в ME (I ME соответствует активности фактора VIII в 1 мл пула свежей, до 1 ч хранения, плазмы нормальных доноров). Концентрат фактора VIII назначают при угрозе или наличии кровотечения у пациентов с тяжелым или средним дефицитом фактора VIII. Необходимую дозу рассчитывают следующим образом: 1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = ОЦК (мл); 2) ОЦК (мл) х (1-гематокрит) = ОЦП (мл); 3) ОЦП (мл) х (необходимый уровень CDVIII [ME/мл] — исходный уровень CDVIII [МЕ/мл]) = требуемое количество CDVIII (ME). Содержание фактора VIII определяют как процент от нормальной величины. При отсутствии концентрата фактора VIII используют криопреципи-тат, одна единица которого содержит в среднем 80 ME CPVIII. Пример. Пациенту с гемофилией А средней степени тяжести предстоит удаление зуба. Масса пациента — 55 кг; гематокрит — 0,42 л/л; уровень фактора VIII — 2 %. Необходимый уровень перед операцией — 40 %. 1) 55 (кг) х 70 мл/кг = 3850 (мл); 2) 3850 (мл) х (1-0,42) = 2230 (мл); 3) 2230 (мл) х (0,40-0,02) = 848,5 (ME). В приведенном примере переливание 11 единиц криопреципитата позволит достичь уровня активности фактора VIII в крови пациента около 40 %. Полупериод циркуляции фактора VIII составляет 8-12 ч. При необходимости поддержания уровня активности фактора VIII повторное введение его концентрата (криопреципитата) проводят каждые 8-12 ч. Если не вводить фактор VIII дополнительно, то уровень его активности в плазме пациента составит через 12 ч около 20 %, через 24 ч — около 10 % и т. д. Полагают, что для обеспечения гемостаза при хирургических вмешательствах достаточно уровня активности фактора VIII не менее 30 %. При значительных операциях предоперационный уровень фактора VIII доводят до 100 % и в течение 7-12 дней после операции поддерживают на уровне 50-100 %. Для диагностического мониторинга активности фактора VIII используют АЧТВ. Если уровень фактора VIII более 30 %, величина АЧТВ — в пределах нормы (25-38). При содержании фактора VIII менее 30 % значение АЧТВ увеличивается. 478 _____Глава 10. Переливание гемокомпонентов У 10-15 % больных гемофилией А развиваются ингибиторы фактора VIII (в основном, антитела класса IgG). При незначительном содержании ингибиторов эффективно введение повышенных доз фактора VIII. При высоком содержании ингибиторов необходимы дополнительные терапевтические меры. Существуют определенные возможности лечения больных гемофилией А с ингибиторами фактора VIII. Увеличение уровня фактора VIII: — десмопрессин; — человеческий фактор VIII; — свиной фактор VIII. «Обходящие» факторы: — анти-ингибиторный коагуляционный комплекс; — концентрат протромбинового комплекса (простой или активированный); — фактор VIIA/VII (человеческий или рекомбинантный); — рекомбинантный тканевый фактор; Уменьшение уровня ингибиторов: — плазмообмен; — иммуносорбция; — иммуноглобулин внутривенно; — иммуносупрессия (цитотоксическая терапия); — индукция иммунной толерантности. Больные со слабой формой гемофилии могут применять десмопрессин (1-дезамино-8D-аргинин-вазопрессин [DDAVP, ДДАВП]) сразу после травмы или геморрагии интраназально, подкожно или внутривенно (0,3 мкг/кг). Этот препарат индуцирует высвобождение эндогенного фактора VIII и ФВ. В 1984 г. был клонирован ген фактора VIII, а 10 лет спустя рекомбинантный фактор VIII был успешно применен в клинике. Несомненным преимуществом рекомбинантных препаратов является их вирусная безопасность и сокращение потребности в донорской плазме. 10.7.2. Концентрат фактора IX В лечении пациентов с гемофилией В используют два вида концентрата фактора IX: — комплекс фактора IX (синонимы: протромбиновый комплекс, концентрат протромбинового комплекса) — содержит факторы II, VII, IX, X; содержание фактора IX — около 5 %; — концентрат фактора IX — более очищенный препарат; содержание фактора IX - 20-30%. Принципы назначения фактора IX подобны таковым фактора VIII при гемофилии А. Особенности: 479 Переливание концентратов факторов свертывания — полупериод циркуляции фактора IX — 18-24 ч; — фактор IX проникает во внесосудистое пространство, поэтому необходимую дозу нужно вводить 2 раза в сутки. При обоих типах гемофилии применяют транексамовую кислоту (цик-локапрон) — антифибринолитический препарат. Эта синтетическая аминокислота полностью ингибирует связывание плазминогена и тканевого активатора плазминогена с фибрином, тем самым блокируя фибринолиз. Стандартная доза — 500 мг 3 раза в день внутривенно или peros. Возможно сочетание с десмопрессином или концентратами факторов свертывания у пациентов со слабой или умеренной кровоточивостью. Транексамовая кислота выводится почками и противопоказана пациентам с гематурией или почечной недостаточностью вследствие риска развития локального микротромбоза. 10.7.3. Концентрат фактора XI и других факторов При крайне редко встречающихся коаг.улопатиях, обусловленных дефицитом других факторов свертывания, предпочтительно использование доступных концентратов этих факторов (табл. 113), а не СЗП или криопреципи-тата. Современный концентрат фибриногена, прошедший вирусную инактивацию, эффективнее криопреципитата не только при коррекции врожденной гипофибриногёнемии, но и при ДВО, сопровождающемся резким снижением содержания фибриногена. Этот препарат используют для создания «фибри-нового клея», состоящего из двух компонентов. Первый компонент — фибриноген, содержащий ФХ1И, фибронектин и плазминоген. Второй компонент включает тромбин и хлорид кальция. Смешиваясь, эти компоненты образуют сгусток, обладающий тема/статическими и адгезивными свойствами. Для Таблица 113 Применение концентратов факторов XI, XIII и других
480 ___ _______Глава 10. Переливание гемокомпонентов предотвращения лизиса сгустка и усиления гемостаза можно к одному из компонентов добавить апротинин — антифибринолитический препарат. Также доступны препараты донорской плазмы для коррекции дефицита специфических белков: концентрат антитромбина III, протеин С и а, — антитрипсин. Антитромбин III — ингибитор свертывания крови; также необходимый кофактор для антикоагулянтного действия гепарина. При дефиците антитромбина III возникает угроза спонтанного тромбоза. В редких случаях наблюдают врожденный дефицит антитромбина III. Приобретенный дефицит этого белка может развиться при хирургической операции, тяжелых ожогах, сепсисе, ДВС, онкологических заболеваниях. Также к венозному тромбозу может привести врожденный или приобретенный (например, при заболеваниях печени) дефицит другого ингибитора сериновых протеаз — протеина С. Дефицит а-антитрипсина проявляется специфическим типом легочной эмфиземы. 10.7.4. Другие препараты крови (глюнат, полибиолин, инфузамин, тромбин, гемостатическая губка, фибринолизин, церулоплазмин) Российские СПК традиционно (см. табл. 88) производят еще ряд препаратов крови. Глюнат. Приготавливается из плазмы или сыворотки крови человека с добавлением глюкозы и натрия гидрокарбоната. Состав: — плазма крови человека — 0,273 л; — или сыворотка крови человека — 0,235 л; — натрия гидрокарбонат — 5,43 г; — глюкоза — 27,3 г; — вода для инъекций — до 1 л. Это слегка опалесцирующая жидкость коричневого цвета, без запаха, сладковатого вкуса, рН 6,0-7,0. Глюнат усиливает обменные процессы и ускоряет регенерацию тканей. Применяется при состояниях, когда требуется повысить регенераторные процессы и стимулировать защитные силы организма при незаживающих язвах на коже, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмониях и других заболеваниях. Глюнат вводят внутримышечно в дозах от 1 до 10 мл. Лечение начинают с 1 или 5 мл, затем дозу увеличивают на 1 мл ежедневно или через день и доводят до 10 мл. В последующем дозу постепенно уменьшают до исходной. Переливание концентратов факторов свертывания______________481 Всего назначают от 10 до 20 инъекций. Курс лечения при необходимости может быть повторен через различные сроки. Применение глюната противопоказано при активной форме туберкулеза, неопластических процессах, острых сосудистых заболеваниях (тромбофлебиты, тромбоз артериальных сосудов). Препарат выпускают в ампулах по 1 мл и 5 мл. Хранят при температуре не выше 25 °С. Полибиолин — белковая фракция плазмы крови человека. Исходным материалом для изготовления препарата являются донорская, ретроплацен-тарная сыворотка. Полибиолин содержит: альбумин — 10-24 %, а-глобули-ны — 55-68 %, р-глобулины — 15-30 %. Доза сухого порошка в количестве 0,5 г содержит 0,46 г белка. Препарат представляет собой сыпучий порошок с желтоватым оттенком, хорошо растворяющийся в воде. Полибиолин относится к биостимулирующим препаратам преимущественно с противовоспалительным действием. Лечение полибиолином приводит к улучшению общего состояния, исчезновению болей, рассасыванию воспалительного инфильтрата. Препарат применяется для лечения острых и подострых воспалительных заболеваний женской половой сферы (аднекситы, перипараметриты, послеоперационные перикультиты и инфильтраты), при свежих спайках брюшной полости в результате операций (предупреждает развитие спаечного процесса). Полибиолин показан также при пояснично-крестцовых радикулитах, плекситах и невралгиях периферической нервной системы, при хроническом рецидивирующем фурункулезе. Полибиолин непосредственно перед применением растворяется в 5 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина и вводится внутримышечно. Препарат применяется ежедневно по 5 мл в течение 8-10 дней. При необходимости продолжительность курса'лечения может быть увеличена, а при рецидивировании процесса лечение повторяют. Полибиолин противопоказан к применению при декомпенсации сердечной деятельности и при активном туберкулезе легких. Выпускается в герметических закрытых флаконах в виде порошка по 0,5 г. Препарат хранят при температуре 10-25°С в сухом, защищенном от света месте. Инфузамин представляет собой раствор всех незаменимых и заменимых аминокислот, полученных путем полного гидролиза белков крови с последующей коррекцией состава добавлением синтетических аминокислот: трип-тофана и изо лейцина. Инфузамин — прозрачная желтого цвета жидкость нейтральной реакции. Состав: — аминокислоты — 45 г; — общий азот — 7,5 г; — натрий — 50 ммоль; — калий — 50 ммоль; 482 ______Глава 10. Переливание гемокомпонентов — хлор — 60 ммоль; — сорбит — 50 г; — вода для инъекций — до 1 л. Инфузамин рекомендуется применять в качестве средства для парентерального питания для взрослых и детей. Следует учесть, что в настоящее время разработаны и освоены промышленностью методы химического синтеза всех аминокислот. Смеси синтетических аминокислот обладают существенными преимуществами: — отсутствием примесей; — возможностью оптимизации соотношения аминокислот; — возможностью добавления электролитов. Тромбин. Препарат содержит тромбин, небольшое количество тромбо-пластина и хлорида кальция. Тромбин выпускают в высушенном виде в ампулах или флаконах, применяют для остановки капиллярных кровотечений из различных органов и тканей, поверхностных геморрагии, а также при оперативных вмешательствах ла паренхиматозных органах. При использовании препарата содержимое/ампулы необходимо растворить в 10 мл физиологического раствора хлористого натрия, обильно смочить им стерильные марлевые тупферы, которые ^следует туго прижать на 2-3 мин к кровоточащему участку. Тупферы удаляют осторожно, чтобы не повредить образовавшийся к кровоточащем сосуде тромб. В случае возобновления кровотечения тампон следует вновь прижать на 2-3 мин. Гемостатическая губка. Препарат изготавливается из плазмы крови человека, представляет собой сухую пористую массу, хорошо поглощающую влагу. Препарат обладает четкими гемостатическими свойствами. Последние обусловливаются, с одной стороны, механическим действием препарата (комочки губки закупоривают поврежденные сосуды), а с другой стороны — большим содержанием тромбопластических субстанций, которые вызывают быстрое свертывание крови при прикладывании губки к кровоточащему участку. Губка может быть использована в виде размельченного порошка или в виде отдельных массивных кусков. На кровоточащее место следует присыпать порошок или лучше прикладывать массивные куски губки, прижимая их в течение 3-5 мин. После впитывания губка превращается в фибриновую пленку, которая может быть удалена после остановки кровотечения или лучше оставлена в ране. Губка, оставленная в тканях, полностью рассасывается. Она применяется для остановки кровотечений из паренхиматозных органов, рассеченных сращений, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации, при пломбировке полостей в веществе головного мозга после удаления опухолей и др. В Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (М. А. Дембо) разработан препарат «гемасепт» (губка антисептическая с гентамицином). Переливание концентратов факторов свертывания__________________483 «Гемасепт» предназначен для локального применения; является препаратом сочетанного гемостатического и пролонгированного антибактериального действия широкого спектра. Препарат обладает одновременно выраженными адгезивными, пластическими, осмотическими и обезболивающими свойствами, а также способностью стимулировать и ускорять заживление ран. Препарат зашивается в ране, где создается депо антибиотика. По мере самостоятельного постепенного рассасывания под действием протеолитических ферментов в течение 14 сут, гентамицин поступает в рану в бактерицидных концентрациях, действуя на грамположительную и грамотрицательную микрофлору. Вследствие самостоятельного рассасывания в срок до 14 сут под действием широко распространенных в организме протеолитических ферментов «ге-масепт» не требует удаления, что исключает возможность повторных кровотечений и травматизации поврежденных тканей. Препарат «гемасепт» нашел широкое применение в различных областях хирургии (3 000 000 больных): в общей хирургии, нейрохирургии, онкологии, стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, акушерстве, гинекологии, оф-тальмохирургии. В большинстве случаев при необходимости местное применение препарата сочетали с общими методами лечения. Высокая лечебная эффективность препарата была доказана в общей сложности в 83 % случаев. Использование препарата при различных операционных вмешательствах обеспечивало быстрый и стойкий гемостаз в течение 20 с — 2 мин, в том числе при обильных кровотечениях при повреждении паренхиматозных органов у больных на фоне нарушений в системе свертывания крови и заболеваний крови. Благодаря пролонгированному антибактериальному действию широкого спектра, препарат не только предотвращал развитие послеоперационных инфекционных осложнений, но и оказывал лечебное действие на гнойные процессы различной локализации и происхождения. При применении препарата в хирургических клиниках были также доказаны его адгезивные, осмотические, пластические и обезболивающие свойства. Кроме того, препарат стимулировал и ускорял заживление ран. На месте происшествия и в полевых условиях с целью достижения гемо-стаза и профилактики развития инфекционных осложнений следует заложить препарат в рану, а затем переправить больного в госпиталь, где провести соответствующее хирургическое лечение (хирургическая обработка, оперативное вмешательство, лечение гнойных осложнений) с повторным использованием «гемасепта». Предварительное применение «гемасепта» позволяет провести эффективную первичную обработку раны. Особо следует указать на возможность применения препарата в быту у взрослых и детей: травмы, порезы, ожоги, насморк, потертости, водяные пузыри, язвы различного происхождения, в том числе трофические, пролежни и др. 484 Глава 10. Переливание гемокомпонентов При формировании аптечек для автомашин, судов, самолетов и космической медицины, а также школ целесообразно ввести в арсенал лекарственных средств «гемасепт». Лечебная эффективность препарата тесно связана с экономической. Для доказательства этого положения проводилось сравнение результатов лечения у больных, которым применялся препарат, с традиционными методами лечения. Использование препарата способствует улучшению результатов лечения, уменьшению использования дорогостоящих препаратов и сокращению сроков пребывания больных в стационаре. Помимо перечисленных областей, «гемасепт» используется в ветеринарной практике, где также доказана высокая эффективность препарата. Фибринолизин — естественный компонент крови человека, образующийся из неактивного профибринолизина при его ферментной активации трипсином. Фибринолизин растворяет свежие фибриновые сгустки. Препарат выпускается во флаконах по 20 000, 30 000 и 40 000 ЕД специфической активности. Он применяется при тромбоэмболии легочной и периферической артерий, мозговых сосудов, инфаркте миокарда, остром и обостряющемся тромбофлебите, тромбозе центральной вены сетчатки глаза и ее ветвей, свежих случаях тромбоза центральной артерии сетчатки, кровоизлияниях в стекловидное тело. Содержимое флакона непосредственно перед введением растворяют в физиологическом растворе хлорида натрия из расчета 100-160 ЕД в 1 мл. На 20 000 ЕД фибринолизина добавляют 10 000 гепарина. Церулоплазмин — медьсодержащая оксид аза (КФ 1.16.3.1), относится к а-2-глобулиновой фракции плазмы крови человека. Основные из известных биологических свойств этого белка — участие в транспорте меди, реакциях острой фазы воспаления и стресса, нейроэндокринная регуляция, поддержка кроветворения. Среди многообразных функций церулоплазмина в настоящее время могут быть выделены следующие основные: — транспорт меди; — мобилизация сывороточного железа для кроветворения благодаря фер-рооксидазному действию; — антиоксидантное действие, ингибирование перекисного окисления ли-пидов, «обезвреживание» супероксидных радикалов; — участие в реакции острой фазы; — регуляция уровня биогенных аминов в организме. Разработка и внедрение в практическую медицину препарата церулоплазмина были связаны с обнаружением радиозащитных и антианемических свойств данного белка. В последние годы возрос интерес к препарату вследствие обнаружения его антиоксидантных свойств. Проводятся интенсивные клинические испытания препарата в разных областях медицины. Перечень показаний к клиническому применению будет значительно расширен. Переливание концентратов факторов свертывания_______________485 Производимый фирмой «Имбио» (Нижний Новгород) церулоплазмин представляет собой препарат, выделенный методом ионообменной хромато-графии из крови человека и подвергнутый дополнительной противовирусной обработке. Один флакон содержит 100 мг церулоплазмина. Препарат предназначен для внутривенного введения. Церулоплазмин применяют: — с целью стимуляции гемопоэза; — для уменьшения интоксикации и иммунологической коррекции в комплексной терапии онкологических больных; — в период предоперационной подготовки у ослабленных больных с анемией; — в раннем послеоперационном периоде в случаях массивной кровопо-тери во время хирургического вмешательства; — при гнойно-септических осложнениях в раннем послеоперационном периоде; — при комбинированной химиотерапии онкологических больных, в том числе у больных с гемобластозами при нерезко выраженной интоксикации; — — в комплексной терапии больных острым и хроническим остеомиелитом. Церулоплазмин служит основным переносчиком меди в организме, стимулирует гемопоэз, оказывая защитное влияние как на эритроидные, так и на миелоидные и лимфоидные кроветворные элементы. Этим обусловлено уменьшение интоксикации и иммунодепрессии при лечении заболеваний, связанных с применением средств химио- и радиотерапии. Стимуляция раз^и-тия эритроидных стволовых клеток с помощью церулоплазмина позволяет ускорить восполнение количества эритроцитов при лечении анемий различной этиологии. Церулоплазмин является основным антиоксидантом крови, связывает супероксидные радикалы и препятствует перекисному окислению липидов клеточных мембран. На основе опыта клинического применения рекомендуются следующие дозировки: — онкологическим больным в период предоперационной подготовки церулоплазмин вводят в дозе 500 мг, разведенных в 400 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида; — при проведении радио- и химиотерапии разовая доза составляет 4-6 мг/кг масы тела, курс лечения состоит из 10-14 инъекций (по 3 введения в нед). Для больных гемобластозами разовая доза составляет 1,5-3,0 мг/кг массы тела, курс лечения — 7-10 инъекций, назначаемых ежедневно 1 раз в день; — в послеоперационном периоде разовая доза определяется величиной кро-вопотери и составляет от 1,5 мг/кг при умеренной потере крови до 6 мг/кг в случае массивной кровопотери. Курс лечения состоит из ежедневных (1 раз в день) внутривенных вливаний в течение 7-10 дней; 486 Глава 10. Переливание гемокомпонентов — при остром остеомиелите разовая доза составляет 2,5 мг/кг, курс лечения состоит из 5 инъекций, назначаемых ежедневно или через день. При хроническом остеомиелите церулоплазмин вводят по 5 мг/кг массы тела 2-3 раза с интервалом 1-2 дня, а затем делают 3-7 инъекций по 2,5 мг/кг. Содержимое одного флакона растворяют в 200 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капель-но со скоростью 30 капель в 1 мин. Не рекомендуется превышать указанную скорость введения. Препарат применяют в условиях стационара. Могут найти клиническое применение и другие белки плазмы, уходящие в настоящее время в отходы производства: — маннозо-связывающий протеин; — а-1-кислый гликопротеин; — бутирилхолинэстераза; — аполипопротеин А,; — апотрансферрин и др. 10.7.5. Препараты рекомбинантных белков плазмы крови Рекомбинантные препараты производятся invitroи их действующее начало не несет в себе риска гемотрансмиссивных инфекций (в ряде случаев для разведения используется раствор сывороточного альбумина). По мере прогресса биотехнологического производства молекулярная структура рекомбинантных препаратов становится все более идентичной природным белкам по структуре и функциональной активности. 10.7.5.1. Рекомбинантные факторы VIII и IX Первый рекомбинантный фактор VIII с альбумином в качестве стабилизатора был лицензирован в 1992 г. Лишь недавно создан препарат второго поколения (с делецией В-домена), не содержащий альбумин. Доступно несколько препаратов наиболее востребованного (для лечения больных гемофилией) рекомбинантного фактора VIII: — Kogenate FS (Bayer Corporation); — Helixate FS (Aventis-Behring); — Recombinate (Baxter Hyland Immuno); — ReFacto (Genetics Institute). Препарат рекомбинантного фактора IX был лицензирован спустя 17 лет после клонирования соответствующего гена. Этот белок отличается от естественного количеством посттрансляционных модификаций и фармакокине-тикой, обусловливающей более высокую дозировку. Стоимость рекомбинантных препаратов пока выше, чем плазменных белков. Переливание концентратов факторов свертывания_______________487 10.7.5.2. Рекомбинантный активированный фактор VII Активированный фактор VII (ФVII:A) занимает уникальное место в обеспечении гемостаза. Во-первых, непосредственно в месте повреждения сосуда ФVII:A, соединившись с тканевым фактором (ТФ), активирует фактор IX и фактор X. Фактор Х:А в этом же месте превращает небольшие количества протромбина в тромбин. Это небольшое количество тромбина достаточно для диссоциации комплекса, состоящего из фактора VIII и фактора Вил-лебранда, и активации тромбоцитов для обеспечения возможности связывания фактора IX:А с соответствующими рецепторами тромбоцитов. Во-вторых, ФVII:A может и непосредственно активировать ФХ при отсутствии ТФ, но при наличии достаточного количества фосфолипидов на поверхности активированных тромбоцитов. Таким образом, ФVII:A запускает процесс коагуляции по шунтирующему пути, активируя фактор X в обход факторов VIII и IX. Кровь в нормальных условиях содержит определенное количество активированного фактора VII, составляющее примерно 1 % (или 4 нг/мл) от общей концентрации этого белка. Гемостатический терапевтический эффект достигается при повышении концентрации ФVII:A до 10 нг/мл. Препарат рекомбинантного ФVII:A NovoSeven (Novo Nordisk, Дания) используют у больных ингибиторной формой гемофилии А или В и во многих случаях он эффективен в ситуациях, когда все другие методы лечения ингибиторной формы гемофилии оказались безрезультатными. Также показана эффективность NovoSeven у пациентов с: — тяжелой степенью недостаточности фактора VII; — болезнью Виллебранда; — дефицитом фактора XI; — кровотечением на фоне приобретенных коагулопатий (при тяжелой форме острого гепатита, циррозе печени, синдром Вискотта-Олдрича) и при отсутствии эффекта от применявшихся СЗП и концентратов протромбино-вого комплекса; — кровотечением на фоне тромбоцитопений различного генеза и тромбо-цитопатий (болезнь Гланцмана, синдром Бернара-Сулье, тромбоцитарный тип БВ или псевдо-БВ); — передозировкой кумаринов (ятрогенный дефицит ФVII вследствие ингибирования у-карбоксилирования в печени); — неконтролируемыми угрожающими жизни кровотечениями при отсутствии эффекта от других лечебных методов. Рекомендуемая доза NovoSeven при ингибиторной гемофилии А и В составляет 90 мкг/кг с повторными введениями каждые 2 ч до момента достижения гемостаза. При домашнем лечении легких и умеренных кровотечениях у больных с ингибиторной формой гемофилии было достаточно, в среднем, 2,2 такой дозы. В случае же хирургических операций у этой категории 488 ____________________Глава 10. Переливание гемокомпонентов больных для достижения адекватного гемостаза требуется введение препарата через каждые 2 ч в течение первых двух суток, а в последующие дни препарат вводится в той же дозе, но с удлинением интервала между введениями с 2 до 6 ч. Таким образом, роль фактора VII в коагуляционном каскаде позволяет использовать экзогенный рекомбинантный ФVII:A в качестве эффективного лечения при нарушении естественного гемостаза. На сегодняшний день наиболее частой сферой применения ФVII:A является ингибиторная форма гемофилии с наличием антител к факторам свертывания VIII и IX, однако препарат все шире используется и по другим разнообразным показаниям. Существуют опасения, что вследствие своего тромбогенного потенциала рекомбинантный ФVII:A противопоказан при тяжелом ДВС-синдроме. Этот вопрос продолжает оставаться дискуссионным, однако есть данные об успешном применении рекомбинантного ФVII:A для остановки кровотечения при лихорадке Денге. Интересно сообщение израильских военных врачей [Kenet G. и соавт., 1999] о быстрой остановке кровотечения у 19-летнего солдата с пулевым ранением нижней полой вены. Пациент поступил в клинику в состоянии тяжелого ги-поволемического шока с кетоацидозом, гипотермией и тяжелым ДВС. Хирургическим путем кровотечение остановить не удалось. Пациент получил 5 л эритроцитной массы, 3 л СЗП, 20 единиц тромбоцитной массы и 10 единиц криопреципитата с транексамовой кислотой. Кровотечение продолжалось со скоростью 300 мл/мин, состояние пациента стало угрожающим. Внутривенно ввели рекомбинантный ФVII:A в дозе 60 мг/кг. Через 10 мин значительно улучшились показатели системы свертывания, скорость кровотечения сократилась до 10 мл/мин. Спустя 1 ч повторно ввели ту же дозу препарата. Кровотечение немедленно остановилось, показатели свертывания нормализовались, что позволило хирургам обеспечить надежный гемостаз. В рану внесли фибриновый клей. Состояние пациента оставалось стабильным, кровопо-тери не последовало. Описанный эпизод явился первым случаем применения препарата NovoSeven для лечения тяжелого травматического кровотечения. В настоящее время имеется уже большой опыт эффективного использования OVII при следующих ситуациях: — кровотечения при травмах; — кровотечения на фоне тромбоцитопении после трансплантации костного мозга; — кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода; — другие кровотечения у больных с заболеваниями печени; — профилактика и лечение тяжелых кровотечений при хирургических операциях; — геморрагические инсульты и др. Иммуноглобулины ____________________________489 Препарат NovoSeven сейчас находится в стадии подготовки к регистрации этих показаний к применению. Возможно, ФУП:А окажется первым универсальным гемостатическим фармацевтическим средством, действующим в месте повреждения тканей. 10.7.5.3. Рекомбинантный активированный протеин С Препарат рекомбинантного активированного протеина С Drotrecogin alfa activated (Zovant) (Eli Lilly & Company, США) обладает антитромботичес-ким, противовоспалительным и профибринолитическим свойствами. Показана эффективность препарата при сепсисе* — генерализованном неадекватном воспалительном и прокоагулянтном ответе организма на инфекцию. Препарат не оказывает эрадицирующего эффекта в отношении инфекции, обусловившей развитие сепсиса, однако существенным образом снижает интенсивность воспалительных явлений и нарушений свертываемости крови. В первом клиническом исследовании установлено, что применение Drotrecogin alfa activated снижает риск смерти у больных сепсисом на 6 %. 10.8. Иммуноглобулины Препараты иммуноглобулинов — концентраты антител — получают при фракционировании плазмы. Препараты иммуноглобулинов можно классифицировать следующим образом: По специфичности: — поливалентные; — направленного действия — содержание специфических антител в 5 и более раз выше, чем в поливалентных. По способу введения: — для внутримышечного введения; — для внутривенного введения. Сфера применения иммуноглобулинов имеет два основных направления: — заместительная терапия — профилактика или коррекция дефицита гуморального иммунитета; — иммуномодулирующая терапия — восстановление нормального функционирования иммунной системы. Наряду с нормальным поливалентным иммуноглобулином для внутримышечного введения разработано довольно большое количество специфических иммуноглобулинов: * В США сепсис ежегодно регистрируется у 750 000 человек, 225 000 из которых умирают. 490 Глава 10. Переливание гемокомпонентов — антистафилококковый; — противостолбнячный; — против вируса клещевого энцефалита; — антирабический; — против ветряной оспы; — против опоясывающего герпеса; — противоботулинический; — антицитомегаловирусный и т. д. Недостатки иммуноглобулинов для внутримышечного введения: — возможность введения ограниченного объема препарата; — медленная резорбция антител из мышечной ткани; — значительный местный протеолиз. Иммуноглобулины для внутривенного введения дополнительно очищены от: — полимеров и агрегатов, способных активировать комплемент; — активатора прекалликреина, вызывающего гипотензию; — изоагглютининов. Иммуноглобулины для внутривенного введения применяются для профилактики и лечения вирусных и бактериальных инфекций, в том числе при первичных и вторичных дефицитах антител, терапии иммунных и аутоиммунных заболеваний (табл. 114). В табл. 115 представлены сведения о применении основных препаратов иммуноглобулинов. 491 Переливание концентратов факторов свертывания Таблица 114 Показания к терапии ВВИГ
492 Глава 10. Переливание гемокомпонентов Окончание табл. 114
Примечание. ВВИГ — внутривенное введение иммуноглобулинов. Таблица 115 Некоторые препараты иммуноглобулинов [Сусла Г.М. и др., 1999]
Продолжение табл. 115
Окончание табл. 115
|