Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава 11 АУТОГЕМО-ТРАНСФУЗИЯ 11.1. Общие положения Опыт клинической медицины показал, что достижение оптимального лечебного эффекта при плановых и экстренных хирургических операциях в значительной степени связано с выбором варианта их трансфузиологическо-го обеспечения. Вариабельность ситуаций, обусловленных характером и тяжестью заболеваний (ранений, травм), объемом оперативного вмешательства и величиной сопутствующей ему потери крови, предопределяет необходимость индивидуализации программы трансфузиологического обеспечения операции у каждого конкретного пациента. В настоящее время поиск таких решений чаще всего ограничивается применением компонентов донорской крови. В организационном отношении этот вариант наиболее прост, однако переливание донорской крови наряду с лечебным эффектом несет риск осложнений. Кроме того, использование донорской крови значительно удорожает лечение. Реальной альтернативой алло-генной крови при возмещении операционной кровопотери является аутогемот-рансфузия — переливание собственной крови больного или ее компонентов. Существует четыре варианта выполнения аутогемотрансфузий. 1. Предоперационная заготовка — заготовка и хранение крови или ее компонентов до предполагаемой необходимости в ее переливании. 2. Интраоперационное резервирование крови — отбор крови в начале хирургического вмешательства с инфузией плазмозамещающих растворов и возврат ее во время или в конце операции. 3. Интраоперационная реинфузия — переливание крови, собранной из серозных полостей, операционной раны или аппарата искусственного кровообращения. 4. Послеоперационная реинфузия — переливание крови, собранной из дренирующих устройств. Преимущества использования аутологичной крови: — профилактика гемотрансмиссивных инфекций; — профилактика аллоиммунизации и иммуносупрессии; 500 __ _______Глава 11. Аутогемотрансфузия — профилактика других побочных эффектов трансфузии, в первую очередь аллергических и фебрильных реакций, а также болезни «трансплантат против хозяина»; — сокращение расходов донорской крови; — отсутствие необходимости индивидуального подбора крови (заведомо совместимая кровь) для пациентов с множественными аллоантителами; — положительный эмоциональный настрой пациентов; — стимуляция гемопоэза пациентов-аутодоноров. Все перечисленные достоинства и многообразие методов аутогемотранс-фузий предопределяют необходимость их широкого внедрения в практику. Как и в любом новом деле, успех его определяется наличием: подготовленных кадров, нормативно-методических документов, технического оснащения и способов контроля качества и безопасности. Аутогемотрансфузия в различных ее вариантах при правильном выборе и реализации является высокоэффективным и безопасным способом трансфу-зиологического обеспечения плановых и в ряде случаев экстренных хирургических вмешательств. Ее применение основывается на глубоком понимании имеющихся у пациента патофизиологических изменений, обусловленных заболеванием (ранением, травмой), прогнозировании развития синдромокомп-лексов, требующих использования компонентов или препаратов крови (нарушение циркулирующего эритрона, геморрагические нарушения, гипоальбуми-немия и др.), а также постоянной готовности медицинского персонала к выбору адекватного интересам больного и ситуации организационного решения. Широкое внедрение аутогемотрансфузий в практику возможно только при условии достаточной подготовки в этой области всего врачебного персонала лечебных учреждений. При этом центральная организация принадлежит сертифицированному врачу-трансфузиологу. Учитывая ограниченное число таких специалистов, отдельные виды аутогемотрансфузий могут выполнять анестезиологи (интраоперационное резервирование крови с последующей нормоволемической гемодилюцией) и хирурги (сбор крови, излившейся в серозные полости, операционную рану). Для проведения аутогемотрансфузий в лечебном учреждении необходимо иметь соответствующее оснащение (табл. 116). Заблаговременное резервирование компонентов крови для последующей аутогемотрансфузии реализуют при непосредственном участии станции (отделения) переливания крови. В этом случае необходима четкая согласованность работы лечебного отделения по подбору и обследованию больных-аутодоноров с распорядком работы «банка» крови станции переливания крови. Показатели функциональной полноценности клеток крови снижаются по мере увеличения продолжительности их хранения при положительной температуре. Поэтому замораживание тромбоцитов целесообразно осуществлять непосредственно после заготовки, а эритроцитов — не позднее 24 ч после взятия крови у донора. Таблица 116 Перечень основного оснащения и аппаратуры для аутогемотрансфузий
502 __ ______________Глава 11. Аутогемотрансфузия При истребовании из «банка» крови эритроцитов и тромбоцитов, хранившихся в замороженном состоянии, следует учитывать, что процесс размораживания, отмывания и подготовки взвеси эритроцитов требует 2,5-3 ч рабочего времени. Взвесь декриоконсервированных эритроцитов должна быть перелита в течение 24 ч после их размораживания. Дооперационное резервирование аутологичной крови и ее компонентов, интраоперационное резервирование крови в сочетании с гемодилюцией, послеоперационная реинфузия крови должны быть заявлены при аккредитации лечебного учреждения и включены в перечень лечебных методов, разрешенных для практического применения. Постановка вопроса об аутогемотрансфузии (при наличии показаний) должна следовать непосредственно за предложением пациенту планового хирурического вмешательства. Хирург, консультирующий амбулаторного больного, обязан разъяснить ему суть аутогемотрансфузии, при необходимости — направить на консультацию врача-трансфузиолога соответствующего лечебного учреждения. В стационаре лечащий врач совместно с врачом, ответственным за переливание крови, уточняют показания к аутогемотрансфузии, вариант и программу ее проведения. Вопросы интраоперационного резервирования крови в сочетании с гемодилюцией следует согласовывать с начальником центра анестезиологии и реаниматологии и по его указанию — со специалистом анестезиологом-реаниматологом. При необходимости дооперационного резервирования крови (ее компонентов) пациенту должны быть разъяснены программа такой работы, а также гарантии обеспечения его безопасности (ст. 8 «Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов», 1993 г.) и получено письменное согласие больного на ее проведение (см. раздел 9.2.). Методическое руководство организацией аутодонорства в лечебном учреждении осуществляет руководитель отделения заготовки и переливания крови (главный трансфузиолог лечебного учреждения). 11.2. Факторы риска аутогемотрансфузии и обеспечение безопасности Кровь и ее компоненты, заготовленные от больных людей, следует рассматривать как биологически опасный материал, источник повышенного риска заражения гемотрансмиссивными инфекционными заболеваниями непосредственно медицинского персонала, а также других пациентов и доноров. Для Факторы риска аутогемотрансфузии и обеспечение безопасности_______503 предупреждения таких осложнений необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: — осуществлять заблаговременное обследование пациентов — потенциальных доноров — на маркеры гемотрансмиссивных инфекций с последующим отводом от донорства лиц с положительными результатами такого тестирования; — работа по заготовке аутологичных трансфузионных средств должна осуществляться в специально выделенном помещении, отдельно от работы с донорской кровью или ее компонентами. Если это невозможно, такие работы следует развести по времени (сначала — заготовка и фракционирование донорской крови, затем — от больных для аутогемотрансфузии); — помещение, где проводится заготовка и фракционирование крови больных, по окончании такой работы должно подвергаться влажной уборке с использованием дезинфицирующих средств; — персонал, осуществляющий взятие и фракционирование крови, заготовку плазмы, тромбоцитов или лейкоцитов больных, в процессе работы обязан использовать индивидуальные средства защиты (халат, резиновые перчатки, маски). Взятие и фракционирование крови, плазмаферез и цитаферез с целью получения компонентов крови для аутогемотрансфузии должны выполняться подготовленным персоналом при тщательном соблюдении требований асептики и антисептики; — заготовка крови, плазмоцитаферез, фракционирование крови больных осуществляются с использованием полимерных гемоконтейнеров, разрешенных Министерством здравоохранения Российской Федерации; — кровь и компоненты крови больных, предназначенные для аутогемотрансфузии, хранят отдельно от донорских гемотрансфузионных средств; — аутологичные трансфузионные средства запрещается использовать для аллогенных трансфузий; — остатки аутокрови и ее компонентов, использованные полимерные трансфузиологические устройства и другие одноразовые материалы подлежат обеззараживанию автоклавированием при давлении 2 атм в течение 60 мин с последующей утилизацией или сжиганием. Безопасность гемоэксфузий и плазмоцитафереза для пациента является главным условием возможности аутогемотрансфузии. Она обеспечивается выполнением вышеизложенных положений, а также: — подготовкой медицинского персонала; — тщательным отбором потенциальных доноров, выявлением лиц, которые психологически или по состоянию здоровья не могут быть донорами; — наблюдением за состоянием пациента-аутодонора в послеэксфузион-ном периоде. Важное место в обеспечении безопасности заготовленных гемокомпонен-тов принадлежит их регистрации, оформлению паспортов-этикеток, регистрации температурного режима хранения. Любое отступление от установленных 504 __ ___________Глава 11. Аутогемотрансфузия требований (ошибки в этикетке или отсутствие ее, отсутствие записей температуры хранения) следует рассматривать как показатель непригодности ауто-крови и ее компонентов для аутогемотрансфузии. 11.3. Дооперационное резервирование крови и ее компонентов для аутогемотрансфузии Дооперационное резервирование крови практикуется в течение нескольких десятилетий, однако новый импульс развитие этой технологии получило с началом пандемии ВИЧ-инфекции. По данным Американской ассоциации банков крови (ААБК), около 8 % донации крови в США составляют аутоло-гичные. Большое исследование по практике заготовки и переливания ауто-логичной крови в 25 странах по итогам 1997 г. провел Совет Европы. Интересно, что от участия в исследовании отказались Россия и Латвия по причине отсутствия необходимых данных. В целом в Европе ауто логичные донации составляют около 4 % (табл. 117). В странах Северной Европы (Дания, Норвегия, Великобритания) и Швейцарии полагают использование аутологичной крови менее экономичным с точки зрения профилактики инфекций (низкая распространенность ВИЧ и вирусных гепатитов, достаточное количество, строгий отбор и надежный контроль доноров аллогенной крови). В настоящее время эта позиция меняется, в частности, с расширением перечня гемотранс-миссивных инфекций (болезнь Крейтцфельдта-Якоба и пр.). Нет разногласий в высокой эффективности остальных видов аутодонорства. Заготовку крови и ее компонентов у больных осуществляют в отделении переливания крови (лечебном отделении), можно в амбулаторном порядке. Оптимальное решение вопроса достигается использованием аппаратного или неаппаратного плазмоцитафереза в сочетании с консервированием заготовленных компонентов при низких и сверхнизких температурах. Использование аутологичных трансфузионных средств для обеспечения оперативных вмешательств позволяет добиться решения задачи без применения аллоген-ных компонентов крови. 11.3.1. Показания и противопоказания к аутодонорству Предоперационная заготовка аутологичных трансфузионных сред показана во всех случаях, когда для обеспечения оперативного вмешательства требуются компоненты крови (эритроциты, плазма, тромбоциты). 505 Дооперационное резервирование крови и ее компонентов Таблица 117 Донации аутологичной крови в некоторых европейских странах в 1997 г.
Резервирование аутологичных компонентов особенно необходимо, когда у пациента имеются факторы повышенного риска развития посттрансфузи-онных осложнений в случае аллогенных гемотрансфузий. Заготовка аутологичных трансфузионных сред показана, когда: — прогнозируемая величина операционной кровопотери предполагает восполнение ее эритроцитсодержащими и альбуминсодержащими средами; — планируется оперативное вмешательство с использованием аппарата искусственного кровообращения. Следует учитывать особенности аутодонации: — необходимость углубленного обследования и контроля за состоянием здоровья аутодонора для профилактики или раннего выявления возможных неблагоприятных реакций на кроводачу; — необходимость соблюдения установленных технологических режимов заготовки, переработки, хранения и транспортировки аутологичной крови и ее компонентов; — возможность невостребованности гемокомпонентов при отмене (переносе) операции или отсутствии необходимости в переливании (в США остается невостребованым около 50 % всех заготовленных аутологичных доз). Перед аутологичной донацией пациент должен быть информирован: — о технологии аутологичной трансфузии; — об обследовании (в том числе маркерах инфекций), которое будет выполнено; 506 Глава 11. Аутогемотрансфузия — о том, что в дополнение к аутологичным могут быть использованы аллогенные гемокомпоненты; — о том, что неиспользованные дозы будут уничтожены. Пациент подтверждает письменно, что вышеуказанная информация им получена и он дает согласие на проведение аутологичной трансфузии. В педиатрической практике письменное информированное согласие на аутотранс-фузию должны дать родители. Противопоказания к аутодонорству или донации отдельных компонентов (табл. 118) определяют по данным клинико-лабораторного обследования больных. Противопоказания к аутодонорству: — нарушение мозгового кровообращения; — сердечная недостаточность II ст.; — недостаточность регионарного кровообращения IV ст.; — почечная недостаточность; — печеночная недостаточность; — дефицит массы тела более 10 %; — гипотония (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.); — бактериемия и вирусемия; — геморрагический синдром; — содержание белка в крови менее 60 г/л; — нестабильная стенокардия и недавние (до 3 мес) инфаркты миокарда; — пароксизмальные аритмии и полные блокады проводимости; — нарушения сознания вследствие психического заболевания; — масса ребенка менее 10 кг. Совет Европы не рекомендует проводить предварительное резервирование крови у лиц, инфицированных ВИЧ, вирусами гепатитов В и С. Таблица 118 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||