Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
10.2.2.2. Тромбоцитопении Причинами снижения содержания тромбоцитов в крови могут быть: — нарушение продукции клеток; — повышение потребления клеток; — нарушение распределения клеток. Дефект продукции тромбоцитов чаще обусловлен снижением количества мегакариоцитов в костном мозге. Причины такой ситуации: — лучевая или химиотерапия при трансплантации костного мозга; — метастазы в костный мозг (миелофтиз); — врожденные заболевания; — применение миелотоксических препаратов. 462 Глава 10. Переливание гемокомпонентов Если мегакариоциты неполноценны, то и при их нормальном содержании продукция тромбоцитов может нарушаться, например при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. Повышение потребления тромбоцитов в небольшой степени может быть компенсировано усилением их продукции. Повышенное разрушение (потребление) тромбоцитов вследствие неиммунных причин наблюдается при: — инфекции; — диссеминированном внутрисосудистом свертывании; — васкулите. Также разрушение тромбоцитов может быть опосредовано иммунными механизмами. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП) иммунная система ошибочно распознает собственные тромбоциты как чужеродные и вырабатывает против них аутоантитела. Покрытые антителами тромбоциты секвестрируются и разрушаются в селезенке. К нормализации содержания тромбоцитов у пациентов с ИТП может привести спленэктомия. При аллоиммунной тромбоцитопении новорожденных через плаценту проникают материнские антитела к тромбоцитам плода. Поскольку эти антитела не реагируют с тромбоцитами матери, последние можно использовать для переливания. Также к тромбоцитопениям иммунного генеза относят посттранс-фузионную пурпуру и лекарственные тромбоцитопении (индуцированные препаратами золота, хинидина, сульфониламидами и т. д.). Нарушение распределения клеток также может вести к снижению количества циркулирующих тромбоцитов и обычно возникает вследствие пу-лирования тромбоцитов в селезенке. В норме в селезенке локализовано около 30 % общего количества тромбоцитов. Спленомегалия, возникающая в результате инфекции, нарушения селезеночного кровотока, инфильтративных процессов, увеличивает пространство для секвестрации тромбоцитов, при этом доля циркулирующих тромбоцитов снижается. При некоторых состояниях, например ИТП, спленэктомия достаточно эффективна. К этой категории нарушений относится и тромбоцитопения разведения, возникающая у пациентов, которым внутривенно ввели большое количество инфузионных растворов или гемокомпонентов, не содержащих тромбоциты. Несмотря на преходящий характер, тромбоцитопения разведения может быть довольно значима клинически, в частности у реципиентов массивных трансфузий эритроцитов. Резерв тромбоцитов в селезенке позволяет поддержать содержание этих клеток при замещении до половины ОЦК в течение суток. При массивных трансфузиях следует контролировать количество тромбоцитов и параметры гемостаза во избежание гипокоагуляционного кровотечения. 10.2.2.3. Тромбоцитопатии Нарушение функции тромбоцитов может приводить к развитию микрососудистого кровотечения даже при нормальном содержании клеток в периферической крови. Переливание тромбоцитов _______________________463 Классификация тромбоцитопатий представлена ниже. Классификация и этиология тромбоцитопатий I. Врожденные нарушения А. Дефицит/недостаточность мембранного гликопротеина. 1. Тромбастения Гланцмана (болезнь Гланцмана). 2. Синдром Бернара-Сулье. Б. Врожденные аномалии протеина плазмы. 1. Болезнь Виллебранда. 2. Наследственная афибриногенемия. В. Недостаточность гранул. 1. Дефицит плотных гранул. 2. Дефицит пула сс-гранул (синдром серых тромбоцитов). 3. Дефекты выделения первичных гранул: — дефицит циклооксигеназы; — дефицит тромбоксансинтетазы. II. Приобретенные нарушения А. Вторичные дефекты выделения гранул. 1. Опосредованные лекарственными препаратами: — аспирином и другими НПВП; — тиклопидином; — дипиридамолом; — карбенициллином и другими антибиотиками — р-лактамами; — ш-3 жирными кислотами. 2. Уремия. 3. Врожденный порок сердца с цианозом. Б. Дефекты содержимого гранул. 1. Вследствие дисфункции стволовых клеток: — миелопролиферативные нарушения; — миелодиспластические синдромы; — острый лейкоз. 2. В связи с частичной активацией: — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС); — тяжелые заболевания сердечных клапанов; — экстракорпоральное кровообращение. В. Нарушение взаимодействия между белками мембраны тромбоцитов и внеклеточного матрикса. 1. Парапротеинемия. 2. ДВС. 3. ИТП (единичные случаи). Причиной врожденной тромбоцитопатий может быть нарушение практически любого аспекта функции тромбоцита (см. главу 5). 464 Глава 10. Переливание гемокомпонентов Значительно чаще в клинической практике встречаются приобретенные тромбоцитопатии. Среди медикаментов, нарушающих функции тромбоцитов, первое место принадлежит аспирину, который в отличие от других НПВП (ибупрофен, индометацин) угнетает способность тромбоцитов к активации необратимо. Также функции тромбоцитов нарушают большое количество препаратов, в частности: — метилксантины (кофеин, теофиллин); — антибиотики (пенициллины, цефалоспорины); — этанол; — фуросемид; — гепарин; — цитостатики. У пациентов без серьезных дефектов гемостаза нарушение функции тромбоцитов, вызванное лекарственными препаратами, обычно не ведет к значимому вторичному кровотечению или увеличению интраоперационной крово-потери. Тем не менее в период подготовки к операции целесообразно отменить (заменить) вышеуказанные медикаменты. Перитонеальный диализ или гемодиализ способствует восстановлению функции тромбоцитов у больных с уремией. Для коррекции гемостаза у таких пациентов предпочтительно использование 1-дезамино-8В-аргинин-вазопрес-сина (ДДАВП) или криопреципитата. Тромбоцитопатия сопутствует многим злокачественным опухолям кроветворной ткани и часто является следствием аномального клона тромбоцитов. Так, при первичном тромбоцитозе, несмотря на содержание тромбоцитов порядка нескольких млн в микролитре, иногда развивается кровотечение, обусловленное тромбоцитопатией. Учитывая сложность лечения таких пациентов, длительные периоды ремиссии, возможность повторных тромбоцитопений, следует стараться минимизировать количество трансфузий тромбоцитов и использовать фильтрационную элиминацию лейкоцитов. При операциях с экстракорпоральным кровообращением (ЭКК) снижается как содержание тромбоцитов, так и их функциональная активность. Поэтому многие кардиохирурги прибегают к профилактическим трансфузиям КТ сразу после окончания искусственного кровообращения. ЛО. Л. Шевченко и соавт. (2000) полагают, что КТ показаны при содержании тромбоцитов менее 100х109/л. 10.2.3. Эффективность трансфузий тромбоцитов Несмотря на различие причин нарушения содержания и функции тромбоцитов, существуют некоторые общие принципы тактики трансфузий КТ. Во-первых, следует дифференцировать острые и хронические заболевания. Если при острой патологии основной риск трансфузий КТ связан с по- Переливание тромбоцитов ___________________________465 сттрансфузионными реакциями и гемотрансмиссивными инфекциями, то при хронических процессах следует опасаться аллоиммунизации, ведущей к реф-рактерности к аллогенным тромбоцитам. Во-вторых, следует дифференцировать состояния, при которых как ауто-логичные, так и аллогенные тромбоциты подвергаются патологическим воздействиям. Так, при ИТП донорским тромбоцитам уготована судьба эндогенных. При лекарственно-обусловленной тромбоцитопатии трансфузия КТ будет неэффективна без отмены этиологического агента. В-третьих, следует оценить функциональное состояние тромбоцитов у пациентов с тромбоцитопенией. Поскольку у пациентов с тромбоцитопатией количество тромбоцитов не отражает состояние тромбоцитарного гемостаза, трансфузии КТ должны быть четко обусловлены клинической необходимостью. В идеале переливание КТ должно обеспечить содержание тромбоцитов на уровне более 50x109/л. Дозировки тромбоцитов взрослым реципиентам достаточно стандартны (см. главу 6), а у детей составляют одну донорскую единицу на 10 кг массы тела или 4 донорских единицы на 1 м2 площади повер-4 хности тела (см. раздел 13.5). В отсутствие осложняющих факторов (алло-антитела к тромбоцитам, спленомегалия, васкулопатия) стандартный КТ способен обеспечить гемостаз даже при тяжелой тромбоцитопении. Подсчет тромбоцитов следует проводить в интервале от 10 мин до 1 ч после переливания, а затем ежедневно с целью мониторинга аллоиммунизации у больного и жизнеспособности тромбоцитов. Для своевременного выявления рефрактерности к аллогенным тромбоцитам используют расчетные показатели инкремента (прироста) тромбоцитов. В настоящее время общепринятыми являются два показателя посттрансфу-зионного прироста тромбоцитов. 1) Скорректированный прирост тромбоцитов (СПТ): = (Абс. прирост тромбоцитов, 109/л) х (площадь поверхн. тела, м2) Количество перелитых тромбоцитов, 109 2) Посттрансфузионный выход тромбоцитов (ПВТ), который определяется по формуле: ПВТ = (Абс. прирост тромбоцитов, 109/л) хОЦК, л х 100 % . Количество перелитых тромбоцитов, 1011 Как удовлетворительный результат расценивают значения СПТ: более 7,5х109/л через 10-60 мин после трансфузии; более 4,5x109/л через 18-24 ч после трансфузии. 466 Глава 10. Переливание гемокомпонентов Если для оценки эффективности трансфузии выбирают показатель ПВТ, то критерии рефрактерности следующие: через 1 ч после трансфузии ПВТ менее 20 %; через 24 ч после трансфузии ПВТ отсутствует. Перелитые тромбоциты обычно находятся в кровообращении 2-4 дня, после чего может потребоваться повторное переливание. 10.2.4. Осложнения трансфузий тромбоцитов Трансфузии КТ могут сопровождаться всеми негемолитическими пост-трансфузионными осложнениями, представленными в главе 14. У 0,5-1 % реципиентов КТ развиваются фебрильные негемолитические посттрансфузионные реакции. Типичная картина: через 2-4 ч после трансфузии у пациента возникает беспокойство, озноб, подъем температуры тела более чем на 1 °С. В редких случаях отмечается гипотензия. Поскольку реакции чаще обусловлены антилейкоцитарными антителами, то они в основном развиваются у пациентов с множественными беременностями или гемот-рансфузиями в анамнезе. Основная мера профилактики фебрильных негемолитических посттранс-фузионных реакций — использование лейкоцитарных фильтров. Лечение симтоматическое. У лиц с одной или несколькими реакциями в анамнезе перед трансфузией КТ можно использовать жаропонижающие без антитромбоцитарного действия (парацетамол), при неэффективности — кор-тикостероиды. Специфическое осложнение у реципиентов КТ — рефрактерность к донорским тромбоцитам. Вследствие быстрого распределения тромбоцитов по циркулирующей крови надежный признак рефрактерности вследствие аллоиммунизации — отсутствие должной величины СПТ в первые 10-60 мин после трансфузии. До внедрения в практику лейкоцитарных фильтров 20-70 % больных, получивших переливание тромбоцитной массы, становились аллоиммунизированными. В этих случаях целесообразно использовать переливания HLA-совместимых тромбоцитов одного донора. Контроль СПТ спустя 4 ч и более после переливания полезен для выяснения неиммунных причин рефрактерности: лихорадка, инфекции, применение антибактериальных (ванкомицин) и противогрибковых (амфотерицин) препаратов, пересадка костного мозга, кровотечение, ДВС, спленомегалия. Особо следует отметить, что на жизнеспособность тромбоцитов влияют условия производства и хранения КТ: температура, рН, тип контейнера и др. (см. главу 7). Оптимальные пути профилактики рефрактерности состоят в том, чтобы при получении КТ использовать: — лейкоцитарные фильтры третьего поколения; Переливание гранулоцитов_________________________________467 — современные аппараты для тромбоцитафереза. Практические аспекты трансфузий тромбоцитов нуждаются в научной разработке следующих направлений: — лабораторные или клинические тесты, позволяющие прогнозировать кровотечение; — тактика профилактических трансфузий КТ; — оптимизация методов получения и приготовления КТ; — методы контроля бактериальной и вирусной контаминации КТ; — серологические тесты на совместимость тромбоцитов; — рекрутирование доноров тромбоцитафереза. 10.3. Переливание гранулоцитов Концентрат гранулоцитов содержит более 1x1010 клеток, взвешенных в 200-300 мл плазмы. Количество трансфузий гранулоцитов в последние годы сокращается вследствие появления высокоэффективных антибиотиков и реком-бинантных колониестимулирующих факторов. Переливание гранулоцитов показано только пациентам с тяжелыми инфекциями, резистентными к антибиотикам, глубокой гранулоцитопенией (менее 0,5х109/л). Гранулоциты нецелесообразно применять у пациентов с неблагоприятным клиническим прогнозом (терминальное состояние у онкологических пациентов). Эритроциты в концентрате гранулоцитов должны быть совместимы по системам АВО и резус (проба на совместимость выполняется, если в среде содержится более 5 мл эритроцитов). Вследствие возможной примеси лимфоцитов концентрат гранулоцитов нужно подвергнуть у-облучению для профилактики БТПХ. Поскольку гранулоциты быстро покидают сосудистое русло, критерий оценки эффективности их трансфузии — динамика клинического состояния пациента. Продолжительность применения концентрата гранулоцитов дискутируется (скорее всего не более 4-6 дней), 10.4. Переливание плазмы В клиническую практику внедряется все больше концентратов отдельных факторов свертывания, не все из которых в настоящее время производятся или зарегистрированы в нашей стране. Тем не менее информация о них полезна, поскольку курс на развитие терапии препаратами крови определен достаточно четко (табл. 107). 468 Глава 10. Переливание гемокомпонентов 10.4.1. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) Свежезамороженную плазму (СЗП) оттаивают при 37 °С в водяной бане или специальном размораживателе. За рубежом практикуется размораживание плазмы в микроволновых инкубаторах, однако российские специалисты полагают, что при таком способе в контейнере с плазмой образуются участки интерференции микроволн с резким повышением температуры. Трансфузию СЗП производят в течение 2 ч после оттаивания. При появлении необычной мутности в оттаявшей СЗП переливать ее не следует. В основном начальная доза трансфузии составляет 10-15 мл/кг массы тела реципиента. Эта доза определяется эмпирически, соответственно необходим последующий диагностический мониторинг. Надлежит использовать АВО-совместимую плазму, однако специальные пробы на совместимость не проводятся. В плазме присутствуют анти-А и анти-В, поэтому: — плазма группы 0 может быть перелита реципиентам только этой группы; — плазма групп А и В может быть перелита реципиентам того же фенотипа и группы 0; — плазма группы АВ не содержит групповых антител и в экстренной ситуации может быть перелита даже реципиентам с неизвестным фенотипом. Учитывая редкость группы АВ, СЗП этой группы надлежит резервировать. Небольшое количество стромы эритроцитов, содержащееся в плазме, может в определенных условиях усиливать иммунный ответ у аллоиммунизи-рованных к антигену D системы резус. Поэтому женщинам детородного возраста СЗП нужно назначать с учетом резус-принадлежности. 10.4.2. Показания к применению СЗП Количество перелитой СЗП в последние годы возрастает во всем мире. Тем не менее тщательно изученных и общепринятых показаний к трансфузиям СЗП довольно немного. К ним относятся отдельные нарушения свертывания, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) или гемолитический уремический синдром (ГУС), дефицит С(-ингибитора, а также, возможно, другие дефициты комплемента и антителонезависимой опсонизации. С учетом возможного использования отдельных факторов свертывания СЗП остается применять в трех случаях: — при неясном механизме коагулопатии; — при отсутствии необходимых концентратов факторов свертывания; Переливание плазмы ________________________ 469 — при наличии противопоказаний к концентратам факторов свертывания (например, концентратам протромбинового комплекса). 10.4.2.1. Определенные показания к применению СЗП Коррекция передозировки производных кумарина Передозировка антикоагулянтов — производных кумарина может быть причиной тяжелого кровотечения. В этих случаях СЗП вводят в дозе 10-15 мл/кг массы тела реципиента. При отсутствии должного клинического эффекта введение СЗП повторяют. Аналогично можно использовать концентраты протромбинового комплекса (факторов II, VII, IX, X), но следует учитывать, что некоторые концентраты протромбинового комплекса не содержат фактора VII — ключевого компонента быстрого гемостаза. Небольшое кровотечение корригируется внутривенным введением витамина К. Дефицит витамина К Витамин К поступает с пищей (например, зелеными овощами), а также синтезируется бактериями в кишечнике. Это жирорастворимый витамин, содержание которого зависит от липаз поджелудочной железы, наличия желчи, всасывающей способности кишечника (поступление в кровообращение) и утилизации гепатоцитами. Дефицит витамина К возникает в результате неадекватного питания, заболеваний поджелудочной железы, закупорки желчных путей, нарушенного всасывания, лечения антибиотиками, а также в результате применения антикоагулянтов. Витамин К необходим на заключительных стадиях синтеза факторов X, IX, VII и II, протеинов С и S. Перорально принимаемые антикоагулянты (например, кумарины) ингибируют образование активной ферментной формы витамина К. Соответственно при нарушении обмена витамина К может развиться ко-агулопатия, как и при передозировке антикоагулянтов — производных кумарина. Коррекция кровотечения аналогична описанной выше. |