Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава о. ЗАГОТОВКА КРОВИ, ПРОИЗВОДСТВО КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ 8.1. Заготовка крови В главе 4 были рассмотрены вопросы отбора и обследования доноров. Действующий руководящий документ в нашей стране — «Инструкция по заготовке и консервированию донорской крови», разработанная В. В. Коче-масовым, Т. В. Голосовой, А. П. Ржановичем и соавт. и утвержденная МЗ РФ 29 мая 1995 г. 8.1.1. Планирование донорства Рациональное использование донорских кадров на СПК предопределяет необходимость выделения при планировании следующих групп: — доноров крови — для обеспечения потребности лечебно-профилактических учреждений, замкнутых на СПК, в эритроцитсодержащих компонентах; — доноров плазмы и клеток крови — для их заготовки методами плаз-моцитафереза; — аутодоноров — с целью дооперационного резервирования аутологич-ных эритроцитов и плазмы с последующим их использованием во время и после плановых хирургических операций. При составлении плана (годового, месячного и других) работы требуемое число доноров крови определяют, основываясь на анализе итогов работы СПК (ОЗПК) за предшествующие три года, а также исходя из прогнозируемой потребности ЛПУ в компонентах крови, в том числе для замены и пополнения запасов гемотрансфузионных средств для использования в чрезвычайных условиях. Общее число доноров крови, включенных в план, должно быть четко согласовано с потребностью в эритроцитсодержащих компонентах так, чтобы максимально сократить избыток таких средств, уничтожаемых по истечению сроков хранения. 372_____Глава 8. Заготовка крови, производство ее компонентов и препаратов Годовой план комплектования доноров должен предусматривать возможность маневра на случай, когда реальная потребность в гемокомпонентах оказалась выше прогнозируемой или по каким-либо причинам (например, эпидемическая обстановка) не представилось возможным провести запланированную заготовку крови. При массовой заготовке крови количество лиц, включаемых в списки потенциальных доноров, конкретизируется за 5-7 сут до проведения «Дня донора» с учетом потребности СПК в эритроцитсодержащих компонентах и обстановки в учреждении* (предприятии, воинской части и пр.). В этот же период целесообразно провести отбор лиц с требуемой групповой и резус-принадлежностью крови (при необходимости), изучение медицинских карт (книжек, протоколов предыдущих «Дней донора»), собеседование, а в необходимых случаях — анкетирование с целью недопущения к донорству лиц, имеющих прямые или косвенные признаки возможного носительства гемо-трансмиссивных инфекций, склонности к алкогольному или наркотическому опьянению. Четкое выполнение такой работы достигается путем налаживания взаимодействия в звене «СПК — учреждение», позволяет снизить показатели брака крови, необоснованного расходования дорогостоящих тест-систем и повысить безопасность заготавливаемых средств. 8.1.2. Заготовка гемокомпонентов путем фракционирования консервированной крови Получение компонентов из консервированной донорской крови предусматривает последовательное или параллельно-последовательное решение следующих задач: — взятие крови у доноров; — осаждение форменных элементов крови путем центрифугирования; — фракционирование крови; — выполнение лабораторных исследований; — выбор забракованных образцов; — паспортизация и выпуск компонентов, годных для переливания. Основным требованием для решения всех этих задач является поддержание в процессе работы таких условий, которые могли бы минимизировать изменение морфологических и функциональных свойств клеток и белков крови, а также исключить микробную контаминацию гемокомпонентов. В зависимости от места взятия крови у донора (стационар или выездные условия) и расстояния выезда бригады (с возможностью доставки крови в * Традиционно массовая заготовка крови проводится на предприятиях, в населенных пунктах, в воинских частях и т. д. (далее но тексту для краткости обозначено — учреждения) в выездных условиях. Также практикуются «въезды» - организованное прибытие большого коллектива доноров на СПК. Заготовка крови 373 стационар в первые 2-4 ч или без таковой) выделяют два варианта организации приготовления компонентов крови. В первом случае, когда взятие крови у доноров осуществляется непосредственно на СПК или радиус выездов позволяет организовать доставку взятой крови в стационар в первые 2-4 ч после венепункции, первичное фракционирование необследованной крови выполняется параллельно с ее лабораторной апробацией. Такая организация работы позволяет готовить свежезамороженную плазму и иметь готовые к применению компоненты через 10 ч после начала работы. Второй вариант организации приготовления компонентов из донорской крови предусматривает выполнение фракционирования крови на второй день, т.е. после получения результатов лабораторных исследований и изъятия брака. В этом случае не представляется возможным готовить свежезамороженную плазму. Качество компонентов крови, получаемых при организации работы по первому и второму вариантам, не отличается. Выполнение первичного фракционирования крови в более поздние сроки (через 48-72 ч или позднее) возможно и допустимо, однако не может рассматриваться как оптимальное решение, в частности, в связи с накоплением в процессе хранения микроагрегатов, продуктов жизнедеятельности и распада лейкоцитов и тромбоцитов. Выездная бригада учреждения службы крови (совместно с представителями местных организаций Общества Красного Креста) развертывает пункт заготовки крови, обеспечивает медицинское освидетельствование доноров, их регистрацию, взятие крови, выдачу донорам справок для получения дня отдыха или денег на обед, а также значков и открыток с благодарностью. В целях обеспечения равномерного потока доноров в операционную необходима организация их поступления на пункт заготовки крови с учетом пропускной способности операционной, условий работы предприятия, учебного заведения и пр. Кровь заготавливают в стандартные стеклянные бутылки, укупоренные резиновыми пробками с металлическими колпачками, емкостью 50, 100, 250, 400, 500 мл с консервирующими растворами (ГОСТ 10782-77) или в полимерные контейнеры «Гемакон-500», «Гемакон-500/300», «Гемакон-500/300/ 300» (ТУ-64-2-298-80, ТУ-64-2-299-80) или подобные изделия зарубежных фирм, на использование которых имеется разрешение МЗ РФ*. * Заготовка крови в стеклянные бутылки - анахронизм, сохраняющийся в некоторых учреждениях в первую очередь в силу экономических причин и, отчасти, рутинности и недостаточной квалификации руководителей здравоохранения. В данном учебнике процедуры обращения со стеклянными бутылками не рассматриваются. 374_____Глава 8. Заготовка крови, производство ее компонентов и препаратов 8.1.3. Требования к помещению для заготовки крови Заготавливают кровь в стационарных условиях в небоксированных операционных, во время выезда — в операционных, развернутых в приспособленных помещениях, а также смонтированных на автомашинах, в железнодорожных вагонах и других транспортных средствах. Планировка и размеры помещений для заготовки крови должны предусматривать комнаты, т. е. места для регистрации доноров, их медицинского освидетельствования врачом, лабораторного исследования крови у доноров (группа крови, показатель гемоглобина), операционную для взятия крови, помещение для отдыха и оказания помощи донорам в случае обморочного состояния и др. При размещении рабочих мест необходимо обеспечить последовательность прохождения донорами всех этапов, связанных со взятием крови, исключить встречный поток доноров и скопление больших групп на отдельных этапах работы. Под операционную выделяют наиболее чистые и светлые комнаты, в которых легко провести влажную санитарную обработку и разместить необходимое количество донорских мест из расчета 5-8 м2 на каждое. В операционной должно находиться только необходимое для работы оборудование с поверхностью, легко поддающейся влажной уборке: — столы или стулья (кресла) с легко обрабатываемой поверхностью (донорские места); — стол операционной сестры, на котором размещают полимерные контейнеры с консервирующим раствором, флаконы-спутники, биксы со стерильным материалом, банки с антисептическими растворами; — подставки для полимерных контейнеров; — столы (тумбочки) для помощников эксфузионистов (жгутистов), на которых находится перевязочный материал (бинты, салфетки) и предметы, необходимые для первичной паспортизации контейнеров с донорской кровью; — стол (место) для термоконтейнеров для транспортировки контейнеров с донорской кровью; — эмалированные баки или ведра с крышкой для сбора использованных систем с отработанным материалом. Операционную тщательно проветривают и производят влажную уборку с помощью горячего (50°С) мыльного раствора с последующим применением дезинфицирующих средств (3 % раствор перекиси водорода с 0,5 % моющим средством или 2 % раствор хлорамина) для обработки поверхностей (подробнее см. главу 15). Инвентарь, предназначенный для обработки операционной (ведра, щетки, ветошь), после использования высушивают и хранят в специально отведенном месте. Заготовка крови 375 Столы или стулья (кресла) для доноров устанавливают так, чтобы внутри отгороженной столами части операционной работали эксфузионисты, а жгу-тисты находились с противоположной стороны донорского места. Подготовка операционной должна быть закончена за 30 мин до начала работы. Доноры входят в операционную в своей одежде и обуви. В случае сильного загрязнения одежду и обувь снимают, надевают медицинский халат и тапочки (бахилы). Во время работы в операционной персонал и доноры должны соблюдать тишину и порядок, не допускать излишних хождений, разговоров, не нарушать потока доноров. 8.1.4. Расстановка персонала и его обязанности Расстановка персонала во время работы в стационарных или выездных условиях должна способствовать наиболее рациональной организации регистрации, обследования и взятия крови у доноров с минимальными затратами времени. Продолжительность пребывания донора на пункте заготовки крови должна быть максимально сокращена. Руководитель выездной бригады: — осматривает и контролирует подготовку помещений для работы бригады; — несет ответственность за организацию всех этапов заготовки крови от доноров, за комплектование, оснащение и оборудование выездной бригады; — проводит разъяснительные беседы по вопросам донорства с лицами, явившимися на кроводачу. Медицинский регистратор (в выездных условиях может назначаться из числа санитарного актива учреждения) заполняет карту или контролирует заполнение донорами «Карты учета донора резерва, родственника» и «Учетной карточки активного/резервного донора» (ф. № 238) для единого донорского центра. Лаборант: — определяет у доноров показатель гемоглобина и групповую принадлежность крови (АВО); — вносит в «Карту учета донора резерва, родственника» показатель гемоглобина; — наклеивает комплект клеевых марок, цвет которых соответствует групповой принадлежности крови: группа крови 0(1) — белого цвета, группа крови А (II) — синего цвета, группа крови В (III) — красного цвета, группа крови АВ (IV) — желтого цвета. Марки имеют единый номер. Одну марку лаборант наклеивает в погрупповой лист, против которой записывает фамилию, имя, отчество донора. Оставшиеся марки наклеивает на «Карту учета 376_____Глава 8. Заготовка крови, производство ее компонентов и препаратов активного/резервного донора» (ф. 405/у, 407/у по приказу МЗ СССР № 155 от 12 апреля 1990 г.). Врач-терапевт, согласно действующему «Порядку медицинского обследования донора крови и ее компонентов», проводит обследование донора (см. главу 4). При наличии противопоказаний к кроводаче отмечает в карточке причину отвода. Помощник эксфузиониста (жгутист): — сверяет соответствие фамилии, имени, отчества донора путем его опроса с данными учетной карточки; — накладывает жгут на нижнюю треть плеча донора; — наблюдает за состоянием донора в процессе взятия крови; — после кроводачи снимает жгут; — накладывает повязку на место венепункции; — маркирует контейнер с кровью и флаконы-спутники наклеиванием в присутствии донора марок, прикрепленных к его учетной карточке, т. е. осуществляет первичную паспортизацию заготовленной крови; — при необходимости оказывает донору помощь (при недомоганиях, обмороках)*. Операционная медицинская сестра подготавливает контейнеры с консервирующим раствором, а также прикрепляет к полимерному контейнеру флаконы-спутники для взятия крови, предназначенной для анализов. Эксфузионист (врач или медицинская сестра): — дважды обрабатывает место венепункции раствором антисептика; — после наложения зажима на систему для взятия крови производит венепункцию и снимает зажим с системы; — следит за поступлением крови в контейнеры и периодически перемешивает кровь с консервирующим растворов, если нет автоматической мешалки; — после заполнения кровью емкости с гемоконсервантами накладывает зажим на систему для взятия крови, заполняет из системы флаконы-спутники, после снятия жгута с плеча извлекает иглу из вены донора**; — на место венепункции накладывает стерильный марлевый тампон и фиксирующую его повязку; — контролирует в присутствии донора правильность Ф.И.О., группы крови, маркировки контейнеров с кровью и флаконов-спутников. * В Турции зарегистрированы 3 случая необычных реакций на кроводачу: после благополучной донации 450 мл цельной крови доноры впадали в сонное состояние (у одного развился энурез). Через некоторое время доноры пробуждались без вегетососудистых реакций. При опросе выяснилось, что в предыдущие несколько дней эти доноры недосыпали [Solaz N.N. et al., 2001]. ** При использовании некоторых видов полимерных контейнеров, имеющих цифровую маркировку контейнеров и систем, допускается для проведения апробации крови использовать образцы крови, оставшиеся в системе для заготовки крови. Заготовка крови ____________________377 Санитар-упаковщик: — подготавливает контейнеры для последующей транспортировки; — заполняет специальные сетки контейнерами с кровью и переносит их из операционной в места хранения консервированной крови. Медицинский регистратор: — на основании данных карточки регистрации выдает донору справку-освобождение от работы и талон на обед (или деньги); — по окончании работы учетные карточки доноров сдает в Единый донорский центр данной административной территории. Шофер выездной бригады осуществляет перевозку бригады, оборудования, крови, материалов и т. д., выполняет работы по указанию руководителя бригады, участвует в погрузке, расстановке и монтаже оборудования и других вспомогательных работах. Санитарка-буфетчица (назначают из числа санитарного актива предприятия) обеспечивает доноров перед кроводачей чаем с белым хлебом (печеньем, сухарями). Правила безопасной работы в операционной изложены в главе 15. 8.1.5. Заготовка крови в полимерные контейнеры Операционная медицинская сестра перед вскрытием пакетов индивидуальной упаковки проверяет срок годности изделия, осуществляет визуальный контроль целостности первичной и вторичной упаковок путем сдавливания руками упаковочных пакетов. При опадении пакетов, т.е. выходе воздуха, упаковка считается негерметичной и изделие не используется. После вскрытия упаковок необходимо убедиться в отсутствии мутности консерванта, взвесей, плесени; нажатием на контейнер с консервирующим раствором проверяют его герметичность, обращая особое внимание на герметичность мембран штуцеров. При наличии консервирующего раствора над мембраной штуцера изделие бракуется. При заготовке крови в сдвоенные контейнеры «Гемакон 500/300» сестра весь консервант переводит в контейнер емкостью 500 мл и накладывает зажим на соединительную трубку между контейнерами. Навешивает флаконы-спутники на «лепесток». Если не используются металлические клипсы и ручной зажим либо запаивание, на расстоянии около 15-20 см от контейнера на донорской трубке делает петлю и накладывает зажим вблизи иглы. Переносит контейнер на весы или в аппарат для дозированного взятия и перемешивания крови с консервирующим раствором. Помощник эксфузиониста накладывает жгут. Эксфузионист выбирает хорошо видимые вены локтевого сгиба, ватным тампоном, смоченным антисептическим раствором, дважды с интервалом в 1 мин 378_____Глава 8. Заготовка крови, производство ее компонентов и препаратов тщательно обрабатывает место венепункции (избранную область после обработки до венепункции накрывают сухой стерильной салфеткой; после того как кожа подготовлена, к ней нельзя прикасаться вновь; не следует повторно пальпировать вену в определенном для венепункции месте); затем вращательным движением снимает защитный колпачок с иглы и производит венепункцию, снимает зажим с трубки. При проколе кожи поверх кончика иглы пальцем в перчатке можно выполнять пальпацию, не касаясь иглы. Донор медленно сжимает и разжимает кулак каждые 10-12 с в течение сбора крови. Поступающая в контейнер кровь должна тщательно перемешиваться с консервирующим раствором вручную (приблизительно каждые 45 с) или автоматически с помощью специального аппарата (рис. 28). При повторной венепункции выбирают для прокола другое место и используют другой полимерный контейнер. Один миллилитр крови весит не менее 1,053 г, что определяется минимально допустимой удельной массой для доноров. Для удобства используется величина 1,06 г/мл; доза, содержащая 405-495 мл, должна весить 429-525 г плюс вес контейнера с антикоагулянтом. Дозировку взятия крови определяют либо с помощью специальных устройств, автоматически прекращающих гемоэксфузию, либо опытным путем по ее времени и визуально (по наполнению контейнера). Все образцы взятой крови, вызывающие сомнение в отношении количества взятой крови, должны быть проверены путем взвешивания. Если количество крови (без учета консерванта) составляет 300-379 мл в контейнерах «Гемакон» отечественного производства или 300-404 мл — в контейнерах с растворами ACD, CPD, CPDA, то такие образцы помечают: «Неполная доза, ...... мл». После взятия дозы крови (по массе или объему) эксфузионист пережимает зажимом трубку (ближе к игле), накладывает металлическую клипсу или затягивает приготовленную петлю в тугой узел на донорской трубке и отсекает ножницами трубку (вплотную к узлу). Снимает зажим с трубки, наполняет первый флакон-спутник, после чего жгутист снимает жгут, а эксфузионист извлекает иглу из вены и заполняет второй флакон-спутник кровью, оставшейся в системе. На место венепункции накладывает стерильный марлевый тампон. Немедленно накладывает второй узел на трубке на расстоянии 7-10 см от контейнера; оставшуюся в нижнем отрезке трубки, кровь выжимает в контейнер для предотвращения ее свертывания. Третий узел накладывает между двумя первыми. Альтернатива завязыванию узлом — использование металлических клипсов или запаивание. Применение токов высокой частоты (ТВЧ) для запаивания пластиковых трубок, обеспечивает: — отсутствие нагрева и нарушения состава крови; — стерильность и герметичность шва; — исключение контакта персонала с кровью.  Рис. 28. Устройство для перемешивания донорской крови («Гиперион», Москва). 380_____Глава 8. Заготовка крови, производство ее компонентов и препаратов Современные устройства для запайки трубок полимерных гемоконтейне-ров для заготовки и хранения крови (запаиватели) (рис. 29) могут комплектоваться как встроенным, так и выносным приспособлением для запайки трубок, встроенным зарядным устройством. Оптимально иметь возможность установки времени запаивания в зависимости от диаметра и материала трубки, наличия специальной насечки на шве для разделения трубки после герметизации без разрезания. Жгутист на локтевой сгиб донора накладывает фиксирующую повязку, в присутствии донора на полимерные контейнеры и флаконы-спутники наклеивает с помощью прозрачной липкой ленты цветные марки, соответствующие группе крови. Хотя обычно стремятся достичь, чтобы время заготовки одной дозы составляло 4-10 мин, полагают, что качество тромбоцитов и свежезамороженной плазмы (СЗП) удовлетворительно, если время кроводачи не превышает 15 мин. Предупреждение микробной контаминации взятой крови достигается на основе: — тщательного отбора и проверки гемоконтейнеров на предмет отсутствия признаков их повреждения с истечением раствора, отсутствия примесей, из-  Рис. 29. Устройство для запайки трубок полимерных контейнеров для заготовки и хранения крови с автономным питанием «Гекон-Б» («Гипе- рион», Москва). Заготовка крови 381 менения цвета в нем или других признаков, которые могли бы указывать на исходную инфицированность содержимого изделия; — аккуратной, с соблюдением установленных правил, обработки кожи локтевого сгиба, выполнения венепункции, гемоэксфузии и герметизации трубок контейнера (лучшее решение — запаивание ТВЧ); — повторного осмотра контейнера, заполненного кровью, на предмет проверки его герметичности. Такая организация заготовки крови от доноров позволяет персонифицировать ответственность каждого члена выездной бригады (отделения), использовать стандартные операции на каждом этапе работы, что предопределяет высокое качество консервированной крови. Упакованные полимерные контейнеры с донорской кровью и прикрепленными к ним флаконами-спутниками помещают в металлические сетки и в возможно короткий срок переносят на хранение в холодильник при температуре 4±2 °С. Консервированную кровь, предназначенную для выделения концентрата тромбоцитов, хранят при температуре 22±2 °С. Тромбоциты должны быть отделены в течение 8 ч после заготовки дозы цельной крови. |