Модуль 2. Модуль2. Спланхнология и ССС 1-185. Изучая отдельные органы и системы, анатомия рассматривает организм человека как единое це лое, развивающиеся на основе генетических закономерностей под влиянием внутренних и внешних факторов на протяжении всей эволюции
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
Топография. Селезенка находится в верхнем этаже брюшной полости, проецируется на переднебоковую брюшную стенку в левой подреберной области между IX и XI ребрами по доиннику Х ребра. Она со- прикасается с диафрагмой, со сводом желудка, висцеральной поверхностью ниже ворот – с левыми надпочечником и почкой, передним концом – с поперечной ободочной кишкой. В область ворот селе- зенки прилежит хвост поджелудочной железы. Строение. В селезенке различают две поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica, и висцераль- ную, facies visceralis, два конца: задний и передний, extremitas posterior et anterior, и два края: верх- ний и нижний, margo superior et inferior. Диафрагмальная поверхность выпуклая, гладкая, на висце- ральной – различают щелеобразные ворота, hilus lienis, через которые в селезенку входят 6-8 ветвей селезеночной артерии и покидают ее вены, рис.99. В адвентиции артерий находятся вегетативные нервные сплетения. Венозная система селезенки имеет многочисленные расширения, синусы, где скапливаются эритроциты. Рис. 99. Селезенка, висцеральная поверхность: 1 – margo superior; 2 – extremitas anterior; 3 – margo inferior; 4 – hilum lienis, видны кровеносные сосуды; 5 – extremitas posterior. Брюшина покрывает селезенку со всех сторон, интраперитонеально, за исключением ворот. От ворот селезенки начинаются связки, образованные брюшиной. Связки от селезенки направляются к своду желудка, lig. gastrolienale, к диафрагме, lig. phrenicolienale, к левому изгибу толстой кишки, lig. phrenicocolicum. Селезенка покрыта фиброзной капсулой, состоящей из коллагеновых, эластических и гладких мышечных волокон. Селезенка имеет серозную оболочку. От капсулы в направлении паренхимы от- ходят соединительнотканные перекладины, трабекулы, разделяющие белую и красную пульпу селе- зенки на отдельные участки. Белая пульпа построена из лимфатической ткани, собранной вокруг ар- терий в виде шаров. В белой пульпе имеются более светлые узелки лимфатической ткани, которые 180 называются реактивными центрами и являются местами размножения лимфоцитов. Внутренняя ар- хитектура пульпы во многом зависит от кровеносных сосудов. Селезеночная артерия разветвляется на трабекулярные артерии, являющиеся источником образования пульпарных артерий. Последние заканчиваются кисточковыми артериолами, имеющими сфинктеры. Кисточковые артерии распадают- ся на капилляры разного диаметра. Среди обычных капилляров встречаются синусоиды, расширен- ные капилляры, которые соединены с венулами. На выходе из синусоидо имеются сфинктеры. Сте- пень наполнения селезенки кровью во многом зависит от состояния сфинктеров кисточковых артерий и венозных синусоидов. При расслаблении артериальных сфинктеров и сокращении венозных селе- зенка заполняется кровью. При расслаблении венозных и сокращении артериальных сфинктеров се- лезенка освобождается от крови. Выталкиванию крови из селезенки способствует сокращение глад- ких мышц капсулы и трабекул. Функции. Селезенка – кроветворный орган, где образуются лимфоциты. Кроме того, в ее кровеносной сис- теме происходит разрушение старых эритроцитов, «кладбище» эритроцитов, депонирующая функция селезенки заключается в накоплении крови в сосудах, которая по мере необходимости поступает в селезеночную вену. Поэтому селезенка изменяет свою величину в зависимости от кровенаполнения. В среднем ее длина колеблется от 10 до 15 см, ширина составляет 7-9 см, толщина 4-6 см, масса око- ло 200 г. При застое крови в воротной вене, цирроз печени, порок сердца селезенка может значитель- но увеличиваться и уплотняться. Кровоснабжение. К селезенке подходит одноименная, селезеночная артерия, a. lienalis, – ветвь чревного ствола, truncus coeliacus, которая делится на несколько ветвей, вступающих в орган через его ворота. Селе- зеночные ветви образуют 4-5 сегментарных артерий, а последние разветвляются на трабекулярные артерии. В паренхиму селезенки направляются пульпарные артерии диаметром 0,2 мм, вокруг кото- рых располагаются лимфоидные периартериальные муфты и периартериальная зона селезеночных лимфоидных узелков. Каждая пульпарная артерия в конечном итоге делится на кисточки – артерии диаметром около 50 мкм, окруженные макрофагально-лимфоидными муфтами, эллипсоидами. Обра- зовавшиеся при ветвлении артерий капилляры впадают в широкие селезеночные венулярные синусы, располагающиеся в красной пульпе. Венозная кровь от паренхимы селезенки оттекает по пульпар- ным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезеночная вена впадает в во- ротную вену. Лимфатический отток. Лимфатические сосуды селезенки направляются к поджелудочноселезеночным лимфатическим узлам, nodi lymphatici pancreaticolienales, расположенным в области ворот, по ходу селезеночной ар- терии, на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы и вдоль нижнего ее края. Выносящие лимфатические сосуды впадают в чревные, печеночные и верхние брыжеечные лимфоуз- лы. Далее лимфа оттекает в кишечный ствол, truncus intestinalis, а при его отсутствии непосредст- венно в грудной проток. Иннервация. Центры симпатической иннервации nuclei intermediolaterles располагаются в боковых рогах се- рого вещества V-X грудных сегментов спинного мозга. Отростки клеток боковых рогов, преганглио- нарные волокна направляются по передним корешкам спинномозговых нервов, по белым соедини- тельным ветвям, симпатическому стволу, большим и малым внутренностным нервам в чревное спле- тение. На нейроцитах его узлов преганглионарные волокна образуют синапсы; постганглионарные волокна достигают селезенки в составе одноименного сплетения, plexus lienalis, периартериальное сплетение по ходу селезеночной артерии. Парасимпатическая иннервация селезенки отсутствует. Афферентные волокна являются отростками чувствительных нейронов, лежащих в спинномоз- говых узлах. РАССЕЯННАЯ ЛИМФОИДНАЯ ТКАНЬ У человека, помимо лимфатических узлов, вилочковой железы и селезенки, лимфоидная ткань имеется в виде отдельных узелков в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путей, бронхов, в околопочечной и подкожной клетчатке и других органах. В тонкой кишке эти обра- зования формируют видимые невооруженным глазом одиночные и групповые лимфатические фол- ликулы. 181 Одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphatici solitariti имеются в толще слизистой обо- лочки и подслизистой основы органов пищеварительной системы, глотка и пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь, органов дыхания, гортань, трахея, главные, долевые и сег- ментарные бронхи, а также в стенках мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Лимфоидные узелки располагаются на различном расстоянии друг от друга и на разной глубине. Не- редко они лежат так близко к эпителиальному покрову, что слизистая оболочка над ними возвышает- ся в виде небольших холмиков. Число лимфоидных узелков в слизистой оболочке указанных органов довольно велико. В стенках тонкой кишки у детей количество узелков варьирует от 1000 до 5000, в среднем, в стенках толстой кишки – от 1800 до 7300, в стенках трахеи – от 100 до 180, а мочевого пу- зыря – от 25 до 100. В детском и подростковом возрасте в толще слизистой оболочки двенадцатипер- стной кишки на площади в 1 см 2 находится в среднем 9 лимфоидных узелков, подвздошной – 18, сле- пой – 22, ободочной – 35, прямой – 21. В слизистой оболочке желчного пузыря количество лимфоид- ных узелков достигает 25. Лимфоидные бляшки, noduli lymphatici aggregati, или Пейеровы бляшки, представляют собой узелковые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся в стенке тонкой кишки, главный образом ее конечного отдела – подвздошной кишки. Залегают лимфоидные бляшки в толще слизистой обо- лочки и в подслизистой основе. В этих местах мышечная пластинка слизистой оболочки прерывается или отсутствует. Лимфоидные бляшки имеют вид плоских образований, преимущественно овальных или круглых, чуть-чуть выступающих в просвет кишки. Располагаются бляшки, как правило, на сто- роне, противоположной брыжеечному краю кишки. В отдельных случаях лимфоидные бляшки мож- но видеть также вблизи брыжеечного края кишки. Длинным своим размером бляшки ориентированы, как правило, вдоль кишки. Встречаются бляшки, лежащие косо по отношению к длиннику кишки или даже в поперечном направлении. Последние изредка локализуются в конечном отделе подвздошной кишки, вблизи илеоцекального клапана. Круговые складки слизистой оболочки на месте лимфоидных бляшек прерываются. Лежат бляшки почти рядом друг с другом, иногда расстояние между ними дос- тигает несколько десятков сантиметров. Количество лимфоидных бляшек в период их максимального развития, у детей и подростков составляет 33-80. Длина лимфоидных бляшек варьирует в широких пределах – от 0,2 до 15 см, ширина не превы- шает 0,2-1,5см. Слизистая оболочка подвздошной кишки в области лимфоидных бляшек неровная, бугристая. Между бугорками, поперечные размеры которых достигают 1-2 мм, находятся небольшие углубления. Построены лимфоидные бляшки из лимфоидных узелков, число которых в одной бляшке варьи- рует от 5-10 до 100-150 и более. Между узелками располагаются диффузная лимфоидная ткань, тон- кие пучки соединительнотканных волокон. Между отдельными узелками обнаруживаются кишечные крипты, железы. Нередко узелки лежат друг над другом в два ряда. Лимфоидные узелки червеобразного отростка, noduli lymphatici, aggregati appendicis vermi- formis, в период их максимального развития, после рождения и до 16-17 лет располагаются в слизи- стой оболочке и в подслизистой основе на всем протяжении этого органа – от его основания, возле слепой кишки до верхушки. Общее количество лимфоидных узелков в стенке аппендикса у детей и подростков достигает 600-800. Между узелками находятся ретикулярные и коллагеновые волокна, а также проникающие сюда глубокие отделы кишечных желез. Кровоснабжение. Кровоснабжение лимфоидных узелков и бляшек осуществляются ветвями артерий и нервов, проникающих в слизистую оболочку соответствующего органа. Венозная кровь из вокругузелковых капиллярных сетей оттекает по венам того органа, в стенке которого располагаются лимфоидные узелки. Лимфатические сосуды формируются из капилляров, образующих вокруг узелков мелкопет- листые сети, и несут лимфу в сторону регионарных для этих органов лимфатических узлов. Скопления лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки гортани имеют вид лимфоидных узелков, расположенных в виде кольца, «гортанная миндалина». Наибольшее количество лимфоид- ной ткани наблюдается в слизистой оболочке на задней поверхности надгортанника, боковых отделов преддверия, желудочков гортани, черпалонадгортанных складок. Диффузная лимфоидная ткань име- ется также в слизистой оболочке подголосовой полости. 182 ЛИМФОИДНЫЕ МИНДАЛИНЫ В области зева и глотки имеются специальные органы, состоящие из лимфоидной ткани: языч- ная, глоточная, трубные и небные миндалины. Небные миндалины располагаются на боковых стен- ках ротоглотки, на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов, и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдейера–Пирогова. На медиальной поверхности миндали- ны имеется до двадцати углублений, или лакун, в которые открываются крипты, или щелевидные мешки, погруженные в глубину миндалины и имеющие дихотомические деления до 3-4 порядка. Бла- годаря столь выраженному ветвистому строению крипт образуются полости с обширными рабочими поверхностями миндалин, где, собственно, и происходят основные физиологические процессы фаго- цитоза. В паренхиме органа между соединительнотканными волокнами находится лимфоидная ткань, представленная в основном скоплениями лимфоцитов, встречаются также плазмоциты и макрофаги. Свободная поверхность миндалины покрыта многослойным плоским эпителием, который в глубине крипт содержит меньшее число слоев, а в местах прилегания к нему зрелых фолликулов вообще пре- рывается, базальная мембрана в этих местах отсутствует, и здесь происходит свободная миграция и контакт лимфоцитов с внешней средой. У детей лимфоидной ткани больше, чем у взрослых. Все лимфатичские узелки имеют реактив- ные центры, где формируются лимфоциты. Узелки окружены густой сетью лимфатических капилля- ров. Образовавшиеся лимфоциты проникают в окружающую ткань, лимфатические и кровеносные капилляры. Часть лимфоцитов и плазматических клеток выходит на поверхность слизистой оболочки ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. Трубная миндалина, tonsilla tubaria, парная, находится в области глоточного отверстия слухо- вой трубы. Миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани в виде прерывистой пла- стинки в толще слизистой оболочки трубного валика, в области глоточного отверстия и хрящевой части слуховой трубы. Состоит миндалина из диффузной лимфоидной ткани и немногочисленных лимфоидных узелков. Слизистая оболочка над миндалиной покрыта реснитчатым, многорядным мерцательным эпителием. Трубная миндалина достаточно хорошо выражена уже у новорожденного, ее длина 7,0-7,5 мм, а своего наибольшего развития она достигает в 4-7 лет. У детей на поверхности слизистой оболочки в области трубной миндалины видны мелкие бугорки, под которыми имеются скопления лимфоидной ткани – лимфоидные узелки. Лимфоидные узелки и центры размножения в них появляются на 1-м году жизни ребенка. Возрастная инволюция трубной миндалины начинается в подростковом и юношеском возрасте. Развитие трубной миндалины. Начинает развиваться трубная миндалина на 7-8-м месяце жиз- ни плода в толще слизистой оболочки вокруг глоточного отверстия слуховой трубы. Вначале появ- ляются отдельные скопления будущей лимфоидной ткани, из которых в дальнейшем формируется трубная миндалина. Сосуды и нервы трубной миндалины. Кровь к трубной миндалине притекает по ветвям восхо- дящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens из наружной сонной артерии. Венозная кровь от миндалины оттекает в вены глоточного сплетения. Нервные волокна поступают в составе ветвей ли- цевого, n.facialis, языкоглоточного, n. glossopharyngeus и блуждающего, n. vagus нервов, а также из периартериальных симпатических сплетений. Язычная миндалина, tonsilla lingualis, непарная, залегает под многослойным эпителием слизи- стой оболочки корня языка нередко в виде двух скоплений лимфоидной ткани. Границей между эти- ми скоплениями на поверхности языка является сагиттально ориентированная срединная борозда языка, а в глубине органа – перегородка языка. Поверхность языка над миндалиной бугристая, количество возвышений, бугорков особенно ве- лико в подростковом возрасте и составляет от 61 до 151. Между бугорками, поперечные размеры ко- торых не превышают 3-4 мм, открываются отверстия небольших углублений – крипт, уходящих в толщу языка на 2-4 мм. В крипты впадают протоки слизистых желез. Наиболее крупных размеров язычная миндалина достигает к 14-20 годам; ее длина равна 18-25 мм, а ширина составляет 18-25 мм язычная миндалина не имеет капсулы. Язычная миндалина состоит из скоплений лимфоидной ткани – лимфоидных узелков, число ко- торых, 80-90 наиболее велико в детском, подростковом и юношеском возрасте. Лимфоидные узелки лежат под эпителиальным покровом в области корня языка, а также возле крипт. Максимальной ве- личины узелки достигают к юношескому возрасту, их поперечный размер в этот период равен 0,5-1,0 мм. У детей и подростков практически все лимфоидные узелки имеют центры размножения. Развитие и возрастные изменения язычной миндалины. 183 Язычная миндалина появляется у плодов на 6-7-м месяце в виде единичных диффузных скопле- ний лимфоидной ткани в боковых отделах корня языка. На 8-9-м месяце внутриутробной жизни лим- фоидная ткань образует более плотные скопления – лимфоидные узелки. В это время на поверхности корня языка обнаруживаются мелкие, неправильной формы бугорки и складки. К моменту рождения количество лимфоидных узелков в формирующейся миндалине заметно возрастает. Центры размно- жения в лимфоидных узелках появляются уже вскоре после рождения, на 1-м месяце жизни. В даль- нейшем их количество увеличивается вплоть до юношеского возраста. У детей грудного возраста в язычной миндалине насчитывается около 66 узелков. В период первого детства их в среднем 85, а в подростковом возрасте – 90, размеры узелков увеличиваются до 0,5-1,0 мм. Центры размножения встречаются реже. В пожилом возрасте количество лимфоидной ткани в язычной миндалине невели- ко, в ней разрастается соединительная ткань. Сосуды и нервы язычной миндалины. К язычной миндалине подходят ветви правой и левой язычных артерий, a. lingualis, а также, в редких случаях, ветви лицевой артерии, a. facialis. Венозная кровь от миндалины оттекает в язычную вену, v. lingualis. Лимфа от язычной миндалины по лимфатическим сосудам языка направляется к регионарным лимфатическим узлам – латеральным глубоким шейным, внутренним яремным. Иннервация миндалины осуществляется волокнами языкоглоточного, n. glossopharyngeus и блуждающего, n. vagus нервов, а также симпатическими волокнами наружного сонного сплетения. Небная миндалина, tonsilla palatina, парная, располагается в миндаликовой ямке, fossa tonsilla- ris, которая представляет собой углубление между расходящимися книзу небно-язычной дужкой спе- реди и небно-глоточной дужкой сзади. Над миндалиной, между начальными отделами этих дужек, находится треугольной формы надминдаликовая ямка, |