Карта компетенций

• Название: Карта компетенций
• Дата: 09.01.2023
• Размер: 332.23 Kb.
• Имя файла: khirura.docx
• Тип: Документы; #878780
• страница: 15 из 15

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

1. 
   У больного Л., 60 лет, который находится на амбулаторном лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии усилились боли в груди, возобновилась высокая температура, преимущественно в вечерние часы, сопровождающаяся ознобами и проливным потом. По данным ОАК по сравнению с предыдущим ОАК (7 дней назад) - резко возрос лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево с увеличением палочкоядерных форм. Со временем состояние ухудшалось – через 3 дня отметил отхождение с мокротой большого количества гноя и над пневмоническим очагом вместо притупления перкуторного звука стал определяться темпанический звук. Сформулируйте предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента.
   
2. 
   Больной Ж., 35 лет находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу постпневмонического абсцесса. 2 часа назад начал отмечать появление колющих болей в правой половине груди, больше всего во время глубокого дыхания, одышку.
   

При осмотре правая половина груди отстает при дыхании. С чем связано ухудшение состояния больного? Сформулируйте предварительный диагноз. Дальнейшая тактика обследования?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Абсцедирующая пневмония. Консервативная антибактериальная, отхаркивающая терапия.
   
2. 
   Парапневмонический плеврит. Показан торакоцентез, дренирование плевральной полости.
   

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

1. Пациент А., 50 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи, похудание, слабость.

Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 4х месяцев, когда впервые начал отмечать затруднение прохождения пищи, поперхивание при торопливой еде. Со временем состояние ухудшалось: явления дисфагии нарастали. В последнее время стал отмечать появление боли за грудиной, периодически срыгивание непереваренной пищей.

Ваш предположительный диагноз и его обоснование? Дальнейшая тактика обследования пациента?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. Рак пищевода? Ro-скопия с барием, ФГДС

ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

1. В приемное отделение хирургического стационара МСП доставлен пациент 67 лет, с жалобами на боли в животе, больше справа.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад диагностирована правосторонняя паховая грыжа по поводу которой было предложено оперативное лечение, от которого пациент отказался категорически. Со временем грыжевое выпячивание постепенно увеличивалось в размерах.

Данное ухудшение состояния в течение 3 часов, когда после физической нагрузки (подъем мешка с мукой) появилась резкая боль в области грыжевого выпячивания в правой паховой области.

Объективный осмотр: состояние стабильное, средней степени тяжести. Пуль 80 уд.

в 1 минуту, удовлетворительных качеств, АД 120 и 8, мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в правой паховой области, где определяется грыжевое выпячивание размерами 7,0х5,0см, напряженное, невправляемое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

Ваш предвариельный диагноз и его обоснование? Дальнейшая тактика лечения и диагностики пациента?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Оперативное лечение. Обязательная ревизия кишечника на предмет участков некроза.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

1. Больной Ж., 27 лет, доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение с жалобами на резкую боль в животе.

Из анамнеза известно, что в течение 2 месяцев периодически беспокоит изжога, боль в эпигастрии натощак. Самостоятельно не обследовался, не лечился. За медицинской помощью не обращался. Данное ухудшение состоянии в течение 3 часов, когда отметил резкую боль в животе, похожую на «удар кинжала», которая затем распространилась по всему животу. Боль иррадиирует в правое надплечье в горизонтальном положении.

Объективно: состояние больного тяжелое. Пульс 92 в мин, удовлетворительных качеств. АД 110 и 70 мм рт. ст. Т ах 36,9С. ОАК - лейкоциты 10,7 х10⁹/л. В общем анализе мочи патологии не выявлено.

Локально: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается «доскообразное» напряжение передней брюшной стенки. При перкуссии определяется отсутствие печеночной тупости.

По данным обзорной рентгенограммы органов брюшной полости – «серп» газа над печенью.

Сформулируйте и обоснуйте ваш диагноз. Дальнейшая тактика лечения пациента?

2. В хирургическом отделении находится на стационарном лечении больной Я., 50 лет. с заболеванием, осложненным нарушением эвакуации из желудка.

На данный момент больной предъявляет жалобы на постоянную на жажду, чувство переполнения желудка, рвоту съеденной накануне пищей. Рвота приносит облегчение состояния.

Объективный осмотр: Больной истощен. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык обложен белым налетом. Живот визуально не вздут, видны контуры желудка, видимая перистальтика, шум плеска натощак. Стула не было 5 суток, газы отходят. Диурез снижен.

В ОАК эритроциты – 4,5х10¹²/л, гемоглобин 156 г/л, гематокрит -57%. АД 95 и 60 мм. рт. ст., пульс 98 в минуту.

Какие функциональные нарушения имеют место у пациента? Какие дополнительные методы обследования необходимо провести пациенту? Какая тактика лечения данного заболевания?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Перфоративная язва ДПК. Разлитой перитонит. Оперативное лечение.
   
2. 
   Пилородуоденальный стеноз. ФГДС. Рентгеноскопия желудка. Оперативное лечение.
   

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

1. Больная С., 74 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на постепенно желтушное окрашивание кожных покровов, кожный зуд. Из анамнеза известно, что впервые отметила иктеричность кожных покровов 2 недели назад, по поводу чего за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно не лечилась.

Объективно: телосложение астеничное, кожные покровы и слизистые – иктеричные с землистым оттенком. Гемодинамика стабильная. ЧСС 80 уд в 1 мин. Пульс 80 в 1 мин. АД 110 и 60 мм рт.ст. Дыхание самостоятельное, продуктивное. ЧДД 17 в 1 мин.

Язык обложен белым налетом, сухой. Живот визуально не вздут. При пальпации мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется подвижное, гладкое, смещаемоее, малоболезненное образование размером 6х7см. Перистальтика выслушивается. При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен. На перчатке следы ахоличного кала.

По данным рентгенографии ОБП – рентгенологических данных за патологию в брюшной полости нет.

По данным УЗИ ОБП – Образование в головке поджелудочной железы размерами 4,0х5,0см, с нечеткими границами. Ваш предварительный диагноз? Тактика обследования и дальнейшего лечения больной?

2. Больная Д., 27 лет, МСП доставлена в приемное отделение через 4 часа от момента ухудшения состояния с жалобами на боли в правом подреберье.

Из анамнеза известно, что больна 3 суток, когда после приема жирной и острой пищи (плов) начала отмечать боль в области правого подреберья. Со временем состояние ухудшалось: отмечалась неоднократная рвота с примесью желчи. Самостоятельно не лечилась.

Объективно: визуально живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптом Кера, Мерфи положительные. Пульс 80 в 1 минуту. АД 120 и 80 мм рт.ст. В ОАК лейкоциты 12,8х10⁹/литр.

Сформулируйте и обоснуйте ваш предположительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Объемное образование головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.
   

Методы исследования: КТ ОБП, МРТ ОБП, РХПГ, ФГДС.

2. 
   Острый холецистит. Биохимический анализ крови, узи ОБП.
   

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА. ПЕРИТОНИТ

Острый аппендицит

1. В приемное отделение хирургического стационара обратилась девушка Л., 19 лет с жалобами на боль в животе, больше в нижних отделах справа.

Из анамнеза известно, что больна в течение 7 часов, когда отметила на фоне полного благополучия боль в эпигастрии, была однократная рвота, через пару часов отметила перемещение боли и ее локализация в правой подвздошной области.

Объективно: состояния стабильное, средней тяжести, пульс 90 ударов в минуту, АД 130 и 70 мм рт.ст., Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Тax 37.3C Trec 38.8C. Живот визуально не вздут, участвует в дыхании, при пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В ОАК – лейкоцитоз 15х10⁹ /литр со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные 8%).

Сформулируйте и обоснуйте ваш предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента.

2. МСП в приемное отделение доставлен мужчина И., 18 лет, с жалобами на тянущие боли внизу живота, больше справа.

Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 3 суток, когда на фоне полного благополучия отметил появление боль в эпигастральной области, была однократная рвота и стул калом жидкой консистенции. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал активированный уголь, без положительного эффекта. Ввиду ухудшения состояния – усиления боли, которая локализовалась в правой подвздошной области обратился за медицинской помощью через 3 суток от начала заболевания.

Объективно: состояния стабильное, средней тяжести. Пульс 86 в минуту. АД 120 и 70 мм рт.ст., Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тах: 37,8^○С. Тrect: 38°С. При осмотре живот обычной формы, не вздут, при пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, где определяется образование округлой формы с четкими краями, размерами 20х15см, болезненное при пальпации. не смещаемое относительно других органов.

ОАК: лейкоциты 5,7х10⁹/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные – 15%), эритроцитов – 4,5х10¹²/л, Hb 119 г/л, тромбоциты 300х10⁹/л, СОЭ -35 мм/час.

Сформулируйте и обоснуйте ваш предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. Острый аппендицит? Правосторонний сальпингоофорит? Необходима диагностическая лапароскопия.

2. Аппендикулярный инфильтрат. Консервативная терапия

(антибактериальная). УЗИ ОБП. ОАК в динамике.

Острая кишечная непроходимость

1. В приемный покой МСП доставлен пациент Г., 21 года, с жалобами на рвоту, отсутствие стула и задержку газов, боль в животе.

Из анамнеза известно, что в 2015 году оперирован по поводу колото-резаного ранения живота (выполнена средне – срединная лапаротомия). Данное ухудшение состояния отмечает в течение 5 суток после употребления в пищу большого количества шашлыка, после чего начал отмечать боль в животе, тошноту, задержку стула и неотхождение газов. Самостоятельно не лечился. Со временем состояние – ухудшалось, боль стала интенсивнее, приобрела схваткообразный характер. Обратился за медицинской помощью.

Объективно: состояние больного средней тяжести, кожные покровы обычной окраски.

АД 120 и 80 мм рт.ст., ЧСС 90 уд. в 1 минуту, Пульс 90 в 1 минуту. Живот вздут, при пальпации определяется болезненность во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При аускультации перистальтика редкими волнами, сопровождающаяся усилением болей.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости – чаши Клойбера. Сформулируйте ваш предварительный диагноз. Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента.

2. Больной Н., 60 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на боли в животе, неотхождение газов.

Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 12 часов, когда впервые начал отмечать боли в животе, схваткообразного характера. Рвоты не было. Стул был после начала болей, но облегчения не принес. Газы не отходят. Самостоятельно не лечился. Обратился за медицнской помощью.

Объективно: состояние больного тяжелое, пациент астенического телосложения. Кожные покровы землистого цвета. Пульс 86 уд. в 1 минуту. АД 110 и 60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот вздут, ассиметричен за счёт правой половины. В области правого мезогастрия в проекции поперечно-ободочной кишки пальпируется плотное округлой формы, не смещаемое бразование размером 5,8х7,8см. Определяется положительный симптом Вале. При аускультации перистальтика вялая.

В ОАК – лейкоцитоз 13,2х10⁹/литр со сдвигом лейкоцитарном формулы влево с увеличением палочкоядерных лейкоцитов 10%.

Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его. Дальнейшая тактика и лечения больного?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Острая спаечная кишечная непроходимость. Обзорная рентгеноскопия живота. Очистительная и сифонная клизмы. Контроль пассажа бария по кишечнику. При рентгенологической картине непроходимости и отсутствии эффекта от консервативного лечения – экстренная операция.
   
2. 
   Острая кишечная непроходимость. Оперативное лечение. Перитонит
   

1. Больной 14 лет доставлен в больницу на 4-е сутки от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу. При осмотре язык сухой, обложен белым налетом. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезненен во всех отделах, больше в правой подвздошной области, где имеется напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Предположительный диагноз? Тактика? Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. Деструктивный аппендицит, распространенный перитонит. Оперативное лечение.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН И АРТЕРИЙ

1. Пациент Э., 60 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на постоянные боли в левой нижней конечности, вынужден спать с опущенной конечностью.

Из анамнеза заболевания известно, что болен в течение длительного времени, однако, самостоятельно не обследовался, за медицинской помощью не обращался.

При объективном обследовании: кожные покровы левой нижней конечности бледные, с цианотичным оттенком, определяется шелушение кожи на нижних конечностях, атрофия мышц, утолщение ногтей. Пульсация сохранена только на бедренной артерии. Левая стопа на ощупь холоднее правой, увеличена по сравнению с правой. III-V пальцы левой стопы черного цвета. Сформулируйте предварительный диагноз. Определите план обследования и лечения. 2. Пациентка М., 70 лет доставлена машиной скорой помощи с жалобами на острую боль в левой нижней конечности, похолодание и онемение конечности.

Из анамнеза известно, что выше указанные жалобы появились около четырех часов назад. Длительное время страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

При объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов, снижение чувствительности (болевой и тактильной) и отсутствие активных движений в левой голени и стопы, отсутствие активных движений в левом коленном и голеностопном суставах. Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности определяется лишь в проекции бедренной артерии и подколенной ямки.

Сформулируйте ваш предположительный диагноз? Дальнейшая тактика лечения и обследования пациента?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. 
   Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия 3-4 степени. Декомпенсация кровообращения правой нижней конечности. Ангиография, доплерография сосудов нижних конечностей. Ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра.
   
2. 
   Тромбоэмболия левой бедренной артерии. Ангография, доплерография сосудов нижних конечностей. Тромбэктомия, при неудаче – ампутация л/н конечности на уровне в/3 бедра.