Клиническая токсикология. Классификация ядов и отравлений
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Промывание желудка. На догоспитальном этапе и на месте происшествия проводится промывание желудка с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым маслом, 8-ю—10-ю литрами холодной воды. Перед промыванием необходимо ввести подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина для уменьшения болевого синдрома и снятия спазма. Промывание желудка наиболее эффективно, абсолютно безопасно и не имеет противопоказаний в первые 6 часов после приёма CH3COOH, в дальнейшем эффективность значительно снижается всвязи с завершением резорбции этого вещества, а по прошествии 12 часов промывание желудка нецелесообразно. При выраженном ожоге и отёке слизистых оболочек глотки и пищевода для проведения зонда может быть использована жёсткая трубка-направитель (например буж), которая предварительно вводится в зонд, а после его проведения в желудок извлекается. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для дальнейшего проведения процедуры промывания желудка. При отравлении прижигающими жидкостями беззондовое промывание желудка с искусственным вызыванием рвоты является краёне опасным, поскольку повторное прохождение кислоты по пищеводу усиливает степень его ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости и развития ожога дыхательных путей. Применение раствора NaHCO3 с целью нейтрализации CH3COOH недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся СО2 и усиление кровотечения. В качестве нейтрализующего средства может служить MgSO4 или альмагель внутрь с последующим промыванием желудка. Лечение болевого синдрома включает введение наркотических аналгетиков (морфин, промедол, омнопон) по 1 мл 3—4 раза в сутки, холиноблокаторов (1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора платифиллина) подкожно 6—8 раз в сутки, глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5% раствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина) 2—3 раза в сутки. Новокаин пролонгирует действие наркотических аналгетиков. Выраженное седативное действие оказывает внутривенное введение 1 мл 0,5% раствора галоперидола в сочетании с наркотическими анальгетиками (омнопон, промедол) или нейролептаналгезия – 0,1 мг фентанила и 5 мг дроперидола 2—3 раза в сутки внутривенно на растворе глюкозы. Показано применение внутрь алмагеля А (с анестезином). Хорошой эффект оказывает новокаиновая парасимпатическая блокада на шее. Обезболивание – обязательное мероприятие перед промыванием желудка и транспортировкой пациента в стационар. Лечение ожогов пищеварительного тракта включает назначение антибиотиков (ампициллин или ампиокс 1 г 4 раза в сутки), глюкокортикостероидов (120 мг преднизолона 2—3 раза в сутки) спазмолитиков (1 мл 0,1%-ного раствора атропина, 2 мл 2%-ного раствора папаверина, 1 мл 0,2%-ного раствора платифиллина) 4—6 раз в сутки. Для местного лечения применяется микстура (200 мл 10%-ной эмульсии подсолнечного масла, 2 г левомицетина, 2 г анестезина) через каждый час по 20 мл и альмагель. Длительность лечения определяется тяжестью ожога: при лёгком ожоге – 7 суток, при ожоге средней тяжести – до 20 суток, при тяжёлом ожоге – не менее 30 суток. Указанный курс лечения необходимо провести в условиях стационара, в дальнейшем лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях: при лёгком ожоге – 3 недели, при ожоге средней степени тяжести – до 1-го месяца, при тяжёлом ожоге – до 2-х месяцев. Пациенты с тяжёлыми ожогами, осложнёнными хроническим коррозивным эзофагитом и гастритом, нуждаются в длительной гормонотерапии (до 3-х месяцев) для профилактики рубцовых сужений пищеварительного тракта. При длительно не заживающих язвах в комплекс лечения может быть включена гипербарическая оксигенация, способствующая более быстрой эпительзации изъязвлённой поверхности. При ограниченных рубцовых сужениях пищевода основным методом консервативного лечения является бужирование, которое не всегда просто выполнимо и безопасно. Большое признание приобрёл метод местного эндоскопического лечения с использованием лазерного облучения (гелиё-неоновый лазер или инфракрасный лазер с уровнем мощности 10—100 мВт/см2) в сочетании с инструментальным отделением некротичесих тканей (с применением аппликаций медицинского клея, ArNO3 или индигокармина) и электрокоагуляцией гранулирующей поверхности. Этот вид лечения необходимо продолжать до полной эпителизации химических ожогов. При раннем лазерном воздействии (1-е—3-и сутки) выявляется ускоренное восстановление структуры и функций эпителиальных клеток, подавляется гнойная инфекция, быстрее протекают репаративные процессы. Пи декомпенсированных сужениях пищевода и желудка показана хирургическая операция, направленная на восстановление пассажа пищи, вид и методика которой определяются в зависимости от индивидуальных особеностей пациента. Операция проводится не ранее, чем через 6—7 месяцев с момента отравления. Лечение пищеводно-желудочных кровотечений. Раннее первичное кровотечение вследствие компенсаторной гиперкоагуляции быстро прекращается. Лечение ранних вторичных кровотечений ведётся по двум направлениям: усиление гомеостаза в месте кровотечения и одновременное угнетение общей внутрисосудистой коагуляции с использованием гепарина. Наилучшим местным гомеостатическим эффектом обладает локальная гипотермия пищевода и желудка. Она умеьшает кровоток по сосудам желудка (на 67%), способствует аггрегации форменных элементов, локально уменьшает фибринолитическую активность, что создаёт благоприятные условия для местного тромбообразования. Локальную гипотермию желудка открытым методом можно проводить и без использования специального аппарата. Простейшим вариантом может явиться длительное промывание желудка холодной водой через одноканальный зонд. При наличии двухканального зонда вход в канал малого диаметра при помощи резиновой трубки можно присоединить к резервуару с ледяной водой, установленному на возвышенном месте. Воду при помощи льда можно охладить до 2-х0 С. из резервуара вода самотёком через канал малого диаметра зонда поступает в полость желудка, а через канал большого диаметра вытекает. Скорость циркуляции воды регулируется зажимом. Введение гепарина показано только при условии локальной остановки кровотечения. Локальная гипотермия желудка неэффективна при развитии у пациента афибриногенемии. В этом случае для остановки кровотечения можно прибегнуть к замораживанию слизистой оболочки желудка. При поздних кровотечениях гепаринотерапия противопоказана, а локальная гипотермия желудка менее эффективна. Проводится обычная гемостатическая терапия: голод, дробное переливание крови, плазмы, фибриногена, введение CaCl2 и так далее. Хирургические методы лечения при ранних кровотечениях противопоказаны вследствие тяжёлых послеоперационных осложнений (перитонит, пневмония и другие). Однако они рекомендуются для применения в более позднем периоде заболевания (3—4 недели) при труднокупируемых поздних кровотечениях. Для профилактики кровотечений необходимо контролировать уровень желудочной секреции и при его увеличении осуществлять медикаментозную (антацидные лекарственные препараты внутрь) и эндоскопическую коррекцию. Особенности лечения экзотоксического шока при отравлениях CH3COOH. Одним из ведущих компонентов лечения является инфузионная терапия. В вену вводятся коллоидные плазмозамещающие растворы: полиглюкин, реополиглюкин, а также гипертонический (10—15%) раствор глюкозы с инсулином, которые способствуют повышению коллоидного осмотического внутрисосудистого давления и препятствуют выходу жидкости. Объём инфузионной терапии определяется тяжестью расстройстви гемодинамики и уровнем восстановления гемодинамических параметров, гематокрита. Пациентам с декомпенсированным шоком проводится быстрое струйное введение коллоидных растворов. Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения гемодинамических показателей на 45—50% по сравнению с исходным уровнем, затем необходимо перейти на капельное вливание растворов, вводится от 3-х до 15-ти литров жидкости в сутки. При восстановлении показателей центральной гемодинамики и повышенном общем периферическом сопротивлении сосудов применяются нейролептаналгезия и новокаин, обладающий ганглио- и адреноблокирующим эффектами. Выраженная гипотония ликвидируется введением глюкокортикостероидов (преднизолон до 1,5 г/сут). Особое внимание уделяется устранению метаболических нарушений. Для коррекции ацидоза применяется ощелачивание плазмы. Лечение гемолиза. Вводится гипертонический (10-ти—20-ти %-ный) раствор глюкозы и 4-х %-ный раствор NaHCO3, количество которого при гемолизе рассчитывается по формуле: масса тела (кг) * ВЕ (ммоль/л). Для выведения свободного гемоглобина проводится форсированный диурез с использованием мочевины, маннитола (1—2 г на 1 кг массы тела) или фуросемида (при гемолизе лёгкой степени 60—80 мг, при гемолизе средней степени тяжести – 100—120 мг, при тяжёлом гемолизе – более 200 мг одномоментно). Форсированный диурез осуществляется только после устранения выраженных гемодинамических расстройств. При тяжёлом гемолизе, как правило, имеющем место при выраженном экзотоксическом шоке, показано проведение трансумбиликальной инфузионной терапии. Используются следующие лекарственные препараты: до 500 мл 4-х %-ного раствора NaHCO3, который при ранних сроках введения нейтрализует Н+ в крови, препятствуя их проникновению в печень; 400—800 мл 5-ти—10-ти %-ного раствора глюкозы; 400—800 мл реополиглюкина; при склонности к снижению артериального давления – полиглюкин; гемодез, эуфиллин, глюкокортикостероиды, гепарин, витамины группы В, кокарбоксилаза. Общее количество вводимой трансумбиликально жидкости колеблется от 1000 мл/сут при компенсированном экзотоксическом шоке до 2500—3000 мл/сут – при декомпенсированном шоке. Внутрипортальная инфузионная терапия продолжается от нескольких часов до 7-ми—10-ти суток; при компенсированном экзотоксическом шоке – 10—12 часов, при декомпенсированном шоке – 1—2 суток, при гепатопатии средней степени тяжести – 3—5 суток, при тяжёлой гепатопатии – 10 суток. Лечение токсической коагулопатии проводится с применением антикоагулянта прямого действия – гепарина. Его целесообразно использовать ещё до развития выраженного синдрома токсической коагулопатии. При токсической коагулопатии 1-й стадии (гиперкоагуляция) лечение гепарином необходимо осуществлять, контролируя время свёртывания перед кажной инъекцией. Во 2-й (гипокоагуляция) и в 3-й (фибринолиз) стадиях лечение необходимо осуществлять, контролируя содержание фибриногена и число тромбоцитов каждые 4 часа до момента, когда эти показатели начнут повышаться. В дальнейшем ежедневно в период всего лечения гепарином осуществляется контроль с помощью развёрнутой коагулограммы. Схема антикоагулянтной терапии токсической коагулопатии при отравлении CH3COOH
Профилактика и лечение нефропатии. Своевременное проведение мероприятий, направленных на коррекцию гемодинамических расстройств, прекращение гемолиза и выведение гемоглобиновых шлаков, устранение ацидоза и лечение токсической коагулопатии, предупреждает тяжёлое поражение почек. При олигурии для стимуляции диуреза вводится 10—20 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно и 5 мл 2 %-ного раствора папаверина внутримышечно, а также диуретики – 10-ти—20-ти %-ный раствор маннитола из расчёта 1 г на 1 кг массы тела или до 250 мг фуросемида внутривенно. Применение указанных лекарственных препаратов эффективно в самом раннем периоде острой почечной недостаточности (1-е—2-е сутки), в дальнейшем прогрессирование процесса в почках, нарастание азотемии вынуждают прибегать к экстракорпоральным методам диализа и симптоматической терапии, общепринятой для подобных осложнений. Лечение нарушений дыхания. При химическом ожоге вырхних дыхательных путей, проявляющемся синдромом «механической асфиксии», показана трахеостомия для активной аспирации секрета из трахеи и крупных бронхов стерильными катетерами Тимана, промывания дыхательных путей 1 %-ным раствором NaHCO3 с антибиотиками. При лечении пневмоний капельно вводятся антибиотики с добавлением 10 00—15 000 ЕД гепарина. Необходимо проводить комбинацию различных антибиотиков в зависимости от чувствительности бактериальной флоры, применять ультрафиолетовое облучение крови (6—8 сеансов через сутки). Диетотерапия. Одним из важнейших моментов в комплексном лечении пациентов является диетическое дробное (5—6 раз в сутки объёмом 100—150 мл) питание. Диетотерапия проводится с учётом степени химического ожога желудка и стадии воспалительного процесса. Нежелательные последствия могут возникнуть как при слишком раннем расширении рациона питания, так и при слишком длительном его ограничении. Отравления неорганическими кислотами Общие токсикологические сведения. Наиболее часто встречаются отравления HCl и H2SO4. Эти кислоты употреблюются во многих отраслях промышленности. Раствор ZnCl2 в HCl используется для пайки – «паяльная кислота». В быту она применяется для снятия накипи с посуды. Для медицинских целей употребляется разведённая HCl, 6 %-ный её раствор используется для лечения чесотки по методу Демьяновича. Концентрированная H2SO4 («купоросное масло») используется для изготовления аккумуляторов («аккумуляторная жидкость»). Соляная кислота – бесцветный раствор HCl в воде, относится к сильным кислотам, смешивается с водой в любых соотношениях, имеет высокую степень диссоциации. H2SO4 – маслянистая, в чистом виде прозрачная и бесцветная жидкость, также относится к сильным кислотам. Температура кипения 3300С; с водой смешивается в любых соотношениях, выделяя большое количество тепла. Неорганические кислоты быстро диссоциируют с образованием анионов кислотных остатков. Токсичность зависит от концентрации кислоты. Патогенез острых отравлений минеральными кислотами. Ожоговая болезнь при отравлении минеральными кислотами обусловлена преимущественно прямым деструктивным действием этих веществ. Повреждение живых тканей определяется способностью кислот отнимать воду от тканей, в результате чего происходит местное обезвоживание и нарушение гидратационного равновесия в живых клетках, белковая структура которых резко изменяется и они теряют свою жизнеспособность. Способность отнимать воду от тканей у разных кислот различна и зависит от наличия свободных Н+ в молекуле: чем их больше, тем выраженнее прижигающее и разрушающее действия кислоты. Кислоты воздействуют на поверхностный слой эпителиальных клеток пищевода и желудка, которые, теряя воду, подвергаются коагуляционному некрозу, образую сплошную корочку, предохраняющую от проникновения кислоты в подлежащие ткани. Кроме того, слизь пищевода, обладая щелочной реакцией, частично нейтрализует кислоту. В отсутствие рефлекторного спазма пищевода кислота быстро проходит в желудок, не вызывая в большинстве случаев глубоких изменений стенки пищевода. При отравлениях кислотами чаще наблюдаются изолированные ожоги желудка без выраженного ожога пищевода, реже – комбинированные ожоги пищевода и желудка и совсем редко – изрлированные ожоги пищевода без повреждения желудка. При ожоге желудка больше страдает антральный отдел; в тяжёлых случаях ожог распространяется и на кишечник. Некроз может захватывать подслизистый, мышечный слои желудка и кишечника. Резорбтивное действие кислот, его длительность и интенсивность зависят от концентрации кислоты. При приёме концентрированной кислоты отмечаются короткий период резорбции – от 30 минут до 2-х часов. Отравления менее концентрированными растворами кислот характеризуются увеличением фазы резорбции до 6-ти часов. Отравления минеральными кислотами вызывают более выраженные изменения кислотно-основного равновесия крови, чем отравления уксусной эссенцией, что определяется более глубокими деструктивными изменениями тканей. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться только при действии неконцентрированных кислот, однако по своей интенсивности он никогда не достигает того уровня, который наблюдается при приёме уксусной эссенции. Повреждения печени и почек при данной патологии обусловлены развитием экзотоксического шока и ацидоза. Клиническая картина и лечение. В клинической картине отравлений ведущим синдромом является ожог участков пищеварительного тракта. Коррозивное действие минеральных кислот выражено сильнее, чем прижигающее действие уксусной эссенции. при глубоких ожогах может развиться острая перфорация стенки желудка и явления перитонита. Значительно больше, чем при отравлениях уксусной эссенцией, выражено снижение пепсино- и кислотообразующей функций желудка. Чаще ожоги пищеварительного тракта завершаются рубцовой деформацией с преимущественной локализациейв антральном отделе желудка. Экзотоксический шок сопровождает распространённые ожоги пищеварительного тракта и имеет те же особенности, что и при отравлении уксусной эссенцией. Сроки и причины смерти пациентов в основном те же, что и при отравлении уксусной эссенцией. Патоморфологические особенности заключаются в более выраженных деструктивных изменениях стенок пищеварительного тракта, отсутствии проявлений гемоглобинурийного нефроза и пигментного цирроза печени. Лечение пациентов с отравлениями минеральными кислотами основано на тех же принципах, что и при отравлении уксусной эссенцией. Отравления щелочами Общие токсикологические сведения. Наиболее часто отравления вызываются приёмомнашатырного спирта, в редких случаях – каустической соды. Нашатырный спирт используется в медицине для возбуждения дыхания и выведения пациентов из обморочного состояния, в хирургической практике – для мытья рук по методу С. И. Спасокукоцкого как асептическое средство. Технический раствор NH3 применяется в различных отравлях промышленности. Каустическая сода используется в производстве искусственного волокна, в мыловаренном производстве, бумажной промышленности, в быту – для мытья полов, посуды. Нашатырный спирт – 10 %-ный водный раствор NH3, технический раствор содержит 28—28% NH3, смешивается с водой в любых соотношениях, обладает резким запахом. Водные растворы легко отдают NH3, рН 1 %-ного водного раствора 11,7. Каустическая сода (едкий натр, NaOH) – твёрдое белое вещество. Растворимость в воде – 42 % при 00С, рН 1 %-ного раствора равен 13. Основной путь поступления щелочей в организм – пероральный. При авариях в аппаратуре, трубопроводах возможно ингаляционное воздействие NH3. Щёлочи легко диссоциируют, образуя ОН--. Летальная доза нашатырного спирта – 500—100 мл. Патогенез острых отравлений щелочами. Щёлочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток, омыляют жиры, образую щелочные альбуминаты, разрыхляют и размягчают ткани, делая их более доступными для дальнейшего проникновения яда в глубоколежащие слои. Разрушающе действие щелочей на белки происходит благодаря образованию гидроксид-ионов, вступающих в химическое соединение с элементами живой ткани. При отравлении щелочами более глубокие ожоги наблюдаются в пищеводе, в то время как желудок страдает в меньшей степеи, чем при отравлении кислотами, всвязи с нейтрализующим действием желудочного сока. Резорбтивная фаза при отравлении щелочами продолжается от 30-ти минут до 2-х часов, период интенсивной резорбции равен 15-ти минутам. Клиника и лечение отравлений щелочами. В клинической картине отравления ведущим синдромом является ожог различных участков пищеварительного тракта. При осмотре отмечаются отёк слизистого и подслизистого слоёв, участка десквамации слизистой оболочки, отсутствие резкой границы с неповреждёнными тканями. При глубоких ожогах возможна острая перфорация пищевода с последующим развитием периэзофагита, медиастинита, плеврита. Тяжёлые ожоги пищевода обычно завершаются появлением стриктур с преимущественной локализацией в грудном отделе и нижней трети пищевода. Рубцовая облитерация пищевода происходит в течение 1-го—2-х лет после ожога. При патоморфологическом исследовании выявляется характерная картина. Характер ожога: набухшая, рыхлая, студневидная, со стекловидным оттенком, легко рвущаяся слизистая оболочка, отсутствие резкой границы с неповреждёнными тканями. Комплекс лечебных мероприятий тот же, что и при отравлении минеральными кислотами. Коррекция метаболического ацидоза осуществляется значительно легче – инфузией растворов (глюкозоновокаиновая смесь и другие) в количествах, обеспечивающих умеренную гемодилюцию. При тяжёлых отравлениях в состав инфузионных растворов включается раствор NaHCO3 в количестве, рассчитанном по общепринятой формуле Аструпа: (V = Масса тела (кг) * ВЕ (ммоль/л)) / 2. Отравления окислителями Эти отравления наиболее часто вызываются приёмом Н2О2, которая применяется для отбеливания различных тканей, в крашении, в печатании, в реактивной технике, в медицине. Н2О2 – прозрачная бесцветная жидкость без запаха или со слабым запахом, слабокислой реакцией. При взаимодействии со щелочами и органическими веществами выделяется О2; смешивается с водой в любых соотношениях. Выпускается в виде концентрированного раствора Н2О2 (пергидроль), содержащего 27,5—31 % Н2О2; разведённого раствора Н2О2 (3 % Н2О2); гидроперита – таблеток, содержащих соединение Н2О2 с мочевиной (1 таблетка соответствует 15 мл 3-х %-ного раствора Н2О2). Основной путь поступления в организм – пероральный. При контакте с живыми тканями разлагается с выделением О2. Является сильным окислителем. Наиболее токсичными свойствами обладает пергидроль, летальная доза которого – 50—10 мл. Н2О2 вызывает выраженные деструктивные изменения стенки пищеварительного тракта, которые по характеру приближаются к действию щелочей. Глубокие повреждения слизистого, подслизистого, иногда мышечного слоёв с нарушением целости сосудистой стенки создают условия для проникновения газообразного О2 в сосудистое русло с последующим развитием газовой эмболии сосудов головного мозга и сердца. При отравлении Н2О2 развивается ожоговая болезнь со свойственными ей основными патологическими синдромами. Тяжёлым осложнением данной патологии является газовая эмболия сосудов головного мозга. У пациентов отмечается нарушения сознания, возможно появление очаговой неврологической симптоматики, нарушения дыхания по центральному типу, что может представлять значительные диагностические трудности. Лечение отравлений Н2О2 имеет те же особенности, что и при отравлении щелочами. При развитии газовой эмболии головного мозга показана гипербарическая оксигенация. ОТРАВЛЕНИЯ ХИМИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ ТЯЖЁЛЫХ МЕТАЛЛОВ И МЫШЬЯКА Методы детоксикации:
Общие токсикологические сведения В группу тяжёлых металлов входит более 40 элементов с высоким атомным весом (Hg, Cu, Cd, Au, Fe, Pb, As и другие). Органические и неорганические соединения тяжёлых металлов и As во многих отраслях промышленности в качестве сырья или побочных продуктов, применяются в сельском хозяйстве как гербициды и инсектициды (гранозан и другие). As и некоторые тяжёлые металлы (Cu, Hg, Bi) входят в состав различных лекарственных форм; растворы сулемы, оксицианистой ртути и диоцида используются в качестве антисептиков. Соединения тяжёлых металлов и As могут поступать в организм пероральным, ингаляцоинным путём, а также через кожу и слизистые оболочки, при парентеральном введении. При пероральном отравлении эти соединения всасываются в ионизированном виде, чему способствует наличие Cl— в желудочном соке и щелочная реакция кишечного сока. Основной участок всасывания – двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тощей кишки. В крови тяжёлые металлы циркулируют в виде ионов в комплексе с аминокислотами, жирными кислотами. Ведущую роль в транспорте тяжёлых металлов играют белки, образующие с ними прочную связь. Тяжёлые металлы и As распределяются и депонируются в течение нескольких месяцев практически во всех органах. Эти вещества накапливаются в высоких концентрациях и длительно остаются в почках и печени, что объясняется высоким содержанием в почечной и печёночной тканях особого белка – металлобионина, богатого тиоловыми группами. Выделение тяжёлых металлов и As происходит через почки, печень (с желчью), слизистую оболочку желудка и кишечника (с калом), потовыми и слюнными железами, что сопровождается, как правило, поражением выделительных аппаратов этих органов. Существует тесная связь между токсичностью металла и его физико-химическими свойствами. Токсичность возрастает с увеличением атомного веса металла, зависит от способности к диссоциации их комплексов с белками, от растворимости соединений в воде и липидах. Более медленная ионизация окислов делает их менее токсичными, чем соли тех же металлов. Смертельная доза растворимых соединений ртути – 0,5 г, каломели – 1—2 г, медного купороса – 10 г, ацетата свинца – 50 г, свинцовых белил – 20 г, бихромата калия – 3—8 г, мышьяка – 0,1—0,2 г. предельно допустимая концентрация мышьяковистого водорода в воздухе – 0,3 мг/м3. Патогенез токсического действия тяжёлых металлов Механизм токсического действия соединений тяжёлых металлов и As складывается из местного и резорбтивного действий. Местное действие проявляется в деструкции ткани и зависит от способности этих соединений к диссоциации. При этом в результате уплотнения и денатурации белка образуется некроз тканей со струпом. Наличие в составе молекулы соединений кислотного остатка сильной (HCl, HNO3) кислоты приводит к более выраженному деструктивному действию, чем действие соединений, которые имеют в своём составе кислотный остаток слабой (уксусной, цианистой) кислоты. В основе резорбтивного действия лежит блокирование функционально активных групп белков-ферментов и структурных белков-ферментов и структурных белков. Наибольшее значение имеет блокирование сульфгидрильных групп, обеспечивающих биологическую активность более 50 % белков-ферментов; блокируются также аминные, карбоксильные и другие группы. В результате потери протеидами многих физико-химических и биологических свойств нарушается белковый, углеводный и жировой обмены. Разрушается структура клеточных оболочек, что приводит к выходу из клетки К+ и проникновению в неё Na+ и Н2О. Основными сферами избирательной токсичности соединений тяжёлых металлов и As является спецмфмческий эпительй почек, печени и кишечника, эритроциты и нервные клетки, где наблюдаются повышенная концентрация этих веществ, поэтому нефропатия, токсическая дистрофия печени, выраженная неврологическая симптоматика и гемолиз часто превалируют в клинической картине этих отравлений. Клиническая картина отравлений соединениями тяжёлых металлов и мышьяка Желудочно-кишечные поражения обусловлены как прижигающим действием соединений тяжёлых металлов и мышьяка, так и выделением их слизыстыми оболочками рта и толстой кишки (выделительный стоматит и колит). Субъективно желудочно-кишечные поражения проявляются металлическим вкусом во рту, тошнотой, болями при глотании, по ходу пищевода, болями в животе, локализующимися в эпигастральной области или носящими разлитой характер. Объективно наблюдаются рвота, гиперемия зева и задней стенки глотки, боль при пальпации шейного отдела пищевода, эпигастральной области, по ходу кишечника, чаще – в нисходящем отделе толстой кишки или разлитая болезненность при пальпации живота. В тяжёлых случаях появляется повторный жидкий стул, иногда возникает пищеводно-желудочное и кишечное кровотечения. Выделительный стоматит, наиболее характерный для отравлений соединениями Hg и Pb, отличается тёмной сульфидной каймой на дёснах, болями в полости рта, в горле при глотании, гиперемией, кровоточивостью, изъязвлением дёсен, расшатыванием зубов, слюнотечением, увеличением и болезненностью подчелюстных лимфатических узлов при пальпации. Выделительный колит варьирует от катарального до язвенно-некротического, который иногда сопровождается повторными профузными кишечными кровотечениями. Ожог слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта наиболее часто отмечается при отравлениях соединениями Hg и Cu и сопровождается тошнотой и рвотой. При отравлениях Cu рвотные массы могут иметь голубой или голубовато-зелёный цвет, при отравлениях As – зелёный. Постоянно возникают разлитые боли в животе, причём при отравлениях соединениями Pb они могут носить характер длительной кишечной колики. Резко выраженные симптомы гастроэнтерита, носящие холероподобный характер, появляются вследствие выраженного токсического действия As, приводящего к парезу капилляров кишечника, повышению проницаемости их стенок и транссудации большого количества жидкости в просвет кишечника (так называемая гастроинтестинальная форма отравления). Экзотоксический шок чаще встречается при отравлениях соединениями Cu, Cr и As, сопровождающихся обширным ожогом пищеварительного тракта. Токсическая энцефалопатия наиболее характерна для отравлений соединениями As и Pb и проявляется эйфорией, психомоторным возбуждением или сопором, спутанностью сознания (оглушение) и комой. Вегетативные нарушения характеризуются повышением, а затем снижением артериального давления, одышкой, гиперемией или цианозом лица, бледностью кожных покровов. Отмечаются снижение остроты зрения и временная диплопия, а также болезненные тонические судороги верхних и нижних конечностей или эпилептиформные судороги. Приём больших доз As (1—2 г и более) может привести к чрезвычайно выраженным проявлениям энцефалопатии (сопор, кома, генерализованные судороги, паралич дыхания, коллапс), характерным для нервно-паралитический формы этих отравлений. При лёгкой степени поражения почек наблюдаются умеренные нарушения состава мочевого осадка в течение 5-ти—7-ми суток, при средней – снижение диуреза в течение 2-х—3-х суток, умеренные нарушения азотовыделительной функции почек и фильтрации до 27—60 мл/мин, а резорбции – до 92—97 %. В наиболее тяжёлых случаях развивается нефропатия тяжёлой степени – острая почечная недостаточность. Токсическая дистрофия печени различной степени обычно развивается на 1-е—3-и сутки, всегда в сочетании с нефропатией. Токсическое поражение крови сопровождается гемолизом и анемией. Гемолиз наиболее характерен для отравлений мышьяковистым водородом и соединениями Cu, отмечается большой длительностью (до 6-ти суток) и высокими цифрами свободного гемоглобина в плазме крови (до 20-ти г/л). морфологические изменения крови характеризуютсялейкоцитозом, нейтрофилёзом с палочкоядерным сдвигом, лимфо- и моноцитопенией, увеличением скорости оседания эритроцитов. В тяжёлых случаях появляются юные клетки, миелоциты, анизо- и пойкилоцитоз, нормобластоз с повышением температуры тела до 39—400 С. анемия носит нормо- и гипохромный характер. Её причинами являются токсическое действие соединений тяжёлых металлов и As на костный мозг и развитие гемолиза. Особенности ингаляционных отравлений соединениями тяжёлых металлов и мышьяка ингаляционные отравления парами Hg и органическими соединениями тяжёлых металлов и As вызывают следующие психоневрологические симптомы: возбудимость, бессонницу, раздражительность, диплопию, затруднение глотания, нарушение тазовых функций (при отравлении гранозаном), депрессию или делирий, дезориентацию, ваготонию (при отравлении тетраэтилсвинцом), ртутный тремор и ртутный эритизм (при ингаляционных отравлениях парами Hg). Ингаляция паров соединений Zn и Cu вызывает «дитейную лихорадку»: слабость, озноб, сухой кашель, высокую температуру тела до 39—400 С, головную боль, бред, аллергическую сыпь. Для чрезкожного отравления серой ртутной мазью характерно развитие токсического дерматита (мелкоточечная папулёзно-петехиальная, часто сливная зудящая сыпь в местах втирания, расчёсы, фолликулит, повышение температуры до 400 С. Классификация отравлений соединениями тяжёлых металлов и мышьяка отравления соединениями тяжёлых металлов и As имеют три степени тяжести: лёгкую, среднюю и тяжёлую. Клиническая картина лёгких отравлений, как правило, представлена диспепсическими расстройствами, стихающими в ближаёшие часы, ожогом слизистых оболочек рта и глотки, умеренно выраженным выделительным стоматитом (только при отравлении серой ртутной мазью). Характерная нефропатия лёгкой степени. При отравлениях средней степени тяжести желудочно-кишечные нарушения более выражены, могут сопровождаться пищеводно-желудочными кровотечениями и продолжаться до суток. Постоянно наблюдается выделительный стоматит. Характерно развитие токсической дистрофии печени и нефропатии средней тяжести. Лечение пациентов продолжается 10—18 суток. При тяжёлых отравлениях желудочно-кишечные расстройства могут длиться несколько суток и послужить причиной гибели пациентов от желудочно-кишечного кровотечения. Развиваются выраженный выделительный стоматит и колит. Экзотоксический шок протекает с признаками декомпенсации, что может стать причиной смерти в 1-е—2-е сутки. Гемолиз отличается высоким содержанием свободного гемоглобина в плазме крови (до 11-ти—60-ти г/л) и стойкостью (до 2-х—6-ти суток). Содержание гемоглобина может снизиться. Характерно развитие выраженной острой почечно-печёночной недостаточности. Срок лечения пациентов достигает 20-ти—40-ка суток и более. Учитывая общую длительность токсикогенной фазы при данных отравлениях (до 2-х недель и более), выделяются её ранний и поздний периоды. Ранний период токсикагенной фазы ограничивается 2-мя—3-мя сутками наивысшей концентрации этих соединений в крови с развитием токсической дистрофии печени и нефропатии. Появление печёночно-почечной недостаточности говорит о наступлении позднего периода токсикогенной фазы. Дифференциальная диагностика отравлений соединениями тяжёлых металлов и мышьяка Отравления тяжёлыми металлами и As необходимо дифференцировать от отсрых желудочно-кишечных заболеваний, острых заболеваний почек нетоксической этиологии (при отравлении ртутной мазью), острого нарушения мозгового кровообращения («молниеносная» или нейропаралитическая форма при отравлении As). К основным методам лабораторной диагностики относятся: определение свободного гемоглобина в крови методом фотоэлектрокалориметрии; количественное определение ртути в крови и моче калориметрическим методом; количественное определение Cu. Токсическая концентрация Hg в крови – более 10 мкг/л, в моче – более 100 мкг/л, концентрация Cu в крови – более 1600 мкг/л, As в моче – более 250 мкг/л. Патоморфологические особенности отравления тяжёлыми металлами и мышьяком Патоморфологические изменения в почках и типичных случаях характеризуется некрозом и дегенерацией почечного эпителия, распадом митохондрий, развитием очагов кальцификации и интерстициальной воспалительной реакции. Почки большие, белые («сулемовая почка»). При развитии гемолиза наблюдается картина острого гемоглобинурийного нефроза. В печени определяются диффузные центролобулярные некрозы, билиарный стаз, при гемолизе – «пигментный гепатоз» с последующим очаговым некрозом. Комплексное лечение острых отравлений соединениями тяжёлых металлов и мышьяка Методы детоксикации организма. Промывание желудка – раза в сутки с введением 50-ти—100 мл 5 %-ного раствора унитиола через зонд в начале и в конце промывания применяется для связывания невсосавшегося яда, для очищения желудочно-кишечного тракта – слабительное (касторовое или вазелиновое масло). Форсированный диурез и ощелачивание плазмы при лёгких отравлениях являются эффективным способом детоксикации. При отравлениях средней и тяжёлой степеней этот метод дополняет методы искусственной детоксикации. Форсированный диурез проводится на фоне внутривенного введения 200—300 мл 5 %-ного унитиола. Активные методы искусственной детоксикации показаны при типичной клинической картине отравления, подтверждённой анамнестическими данными о приёме токсической дозы веществ. При отсутствии типичной симптоматики дополнительными критериями служат содержание токсичного вещества в крови и моче в токсической концентрации; приём токсичного вещества в дозе, во много раз превышающей смертельную (данная ситуация служит показанием к использованию активных методов до получения лабораторных данных). Высокая эффективность гемодиализа проявляется в ранний период токсикогенной фазы отравления – до 1-х—3-х суток с момента приёма яда (ранний гемодиализ). Гемодиализ в эти сроки купирует ранние симптомы интоксикации, предупреждает появление выделительного стоматита и колита, значительно снижает летальность и сроки лечения. При тяжёлых отравлениях наиболее эффективен гемодиализ, начатый не позднее 12-ти часов после приёма яда, продолжительностью 8—9 часов, что связано с интенсивным очищением крови от токсичного вещества (средний клиренс Hg 64,8 мл/мин, Cu – 28,5 мл/мин), выраженным снижением его концентрации в крови после операции (на 70—80 %), обнаружением токсичного вещества в диализирующей жидкости. При сохранении клинической картины отравления и наличии токсичного вещества в крови в высокой концентрации требуется проведение повторных операций (такие случаи наиболее характерны для отравлений соединениями Hg и As). Повторные операции гемодиализа необходимо проводить также длительно, как и однократные, так как при их проведении происходит постепенное извлечение токсичного вещества, депонировавшегося в органах. Обязательным условием успешного гемодиализа является внутривенное капельное введение 5 %-ного раствора унитиола в течение всей операции (30—40 мл/час при тяжёлых отравлениях и 20—30 мл/час при среднетяжёлых). Четверть общего количества унитиола вводится перед операцией, создавая «антидотную нагрузку» для обеспечения комплексообразования к началу гемодиализа. При отравлениях солями Fe, Pb и Cr, с учётом высокой константы комплексообразования, во время гемодиализа вводится также ЭДТА по 1—2 мл 10 %-ного раствора на 1 кг массы тела пациента (внутривенно капельно). Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ. Основным показанием к его применению является длительная циркуляция яда в крови в токсических концентрациях. У части тяжёлых пациентов в таких случаях даже повторные операции гемодиализа оказываются оказываются недостаточными и поэтому их необходимо сочетать с перитонеальным диализом. Перитонеальный диализ рекомендуется также при наличии противопоказаний к гемодиализу. Добавлением 25-ти—50-ти мл 4-х %-ного раствора NaHCO3 рН диализирующей жидкости под лабораторным контролем доводится до 7,1—7,2. Это обеспечивает лучший диализ токсичного вещества (Hg или Cu). Для повышения эффективности операции в каждую смену диализирующей жидкости необходимо добавлять также по 1-му мл 5 %-ного раствора унитиола. Необходимым условием при этом является и внутривенное введение 200—300 мл 5 %-ного раствора унитиола за каждый сеанс (6—15 смен). Средний клиренс Hg составляет 6 мл/мин, а Cu – 8,2 мл/мин. Повышение диализа токсичного вещества при добавлении унитиола в диализирующую жидкость и его внутривенном введении способствует образованию комплексов металл—унитиол, которые обладают меньшими размерами, чем комплекс металл—белок, и поэтому лучше диализируются. Снижение рН диализирующей жидкости уменьшает устойчивость комплекса металл+белок и способствует лучшему диализу металла в виде молекул меньшего размера. Специфическая антидотная терапия при отравлениях соединениями тяжёлых металлов и мышьяка. Способность соединений тяжёлых металлов и мышьяка депонироваться в печени и высокая эффективность трансумбиликального введения лекарственных препаратов создают предпосылку для профилактики и лечения токсической дистрофии и нефропатии с помощью введения антидота (унитиола) в пупочную вену. Данный способ лечения показан в течение всего раннего периода токсикогенной фазы тяжёлых и среднетяжёлых отравлений в сочетании с другими активными методами детоксикации. Унитиол вводится капельно по 60—100 капель в 1 минуту в виде 5 %-ного раствора по 50—150 мл в сутки, дробно на 400—800 мл 10 %-ного раствора глюкозы. Детоксикация по этой схеме проводится в течение 4-х—6-ти суток. Трансумбиликальная антидотная терапия сочетается с введением в пупочную вену витаминов, липотропных лекарственныхс препаратов, что предупреждает или значительно облегчает проявления токсической дистрофии печени и почек. В комплексном лечении чрезвычайно важны и другие средства специфической терапии: при отравлении мышьяковистым водородом применяется мекаптид (по 1—20 мл 40 %-ного раствора внутримышечно до 6-ти—8-ми мл в сутки); при отравлении препаратами Fe, Pb и Cr также назначается 10 %-ный раствор тетацин-кальция (ЭДТА) по 1-му—2 мл/кг в 100 мл 5 %-ного раствора глюкозы внутривенно 2—3 раза в сутки. Симптоматическая терапия при отравлениях соединениями тяжёлых металлов и мышьяка.
Особенности хронических отравлений соединениями тяжёлых металлов и мышьяка Наиболее распространены хронические отравления Hg (меркуриализм). Первые клинические признаки – повышенная утомляемость, слабость, эмоциональная лабильность, головные боли (ртутная астения), дрожание рук, ног (ртутный тремор), повышенная возбудимость (ртутный эритизм). Появление ртутного тремора с нарушениями чувствительности в конечностях свидетельствует об органическом поражении центральной нервной системы токсической этиологии. При этом часто присоединяются вегетативные нарушения: гиперсаливация, потливость, тахикардия, дизурические расстройства и так далее. Возможно развитие полиневритов. Особые трудности возникают при диагностике микромеркуриализма – лёгкой формы хронической интоксикации, которая часто протекает в виде заболевания дыхательных путей, нервной системы (хронический бронхит, еврастения и так далее). Диагностическими критериями обычно служат мелкий и частый тремор рук, век, языка, гиперсаливация, гингивит, понижение содержания гемоглобина, лейкоцитов, изменение содержания (увеличение или уменьшение) SH-групп крови и плазмы. При развитии хронической интоксикации необходимы устранение контакта с Hg на несколько недель и лечение в амбулаторных условиях. При рецидиве интоксикации показано полное прекращение работы с Hg. Возможно развитие хронических отравлений другими соединениями тяжёлых металлов и As, которые протекают однотипно, с преимущественным поражением нервной системы, крови и сосудов, желудочно-кишечного тракта. Острые отравления соединениями таллия Общие токсикологические сведения. Соединения таллия часто используются в производстве: хлорид и карбонат таллия – для изготовления оптических приборов, сульфат – в производстве средств для удаления волос, в составе отравы для грызунов (целиопласт), малонат-формиат таллия – при минералогических анализах (жидкость Клеричи). После приёма внутрь соединения таллия быстро всасываются и переходят из крови в тканевые клетки, реабсорбируются в почечных канальцах, длительно депонируются в тканях и медленно выводятся из организма через желудочно-кишечный тракт, с мочой, с желчью и слюной. Соединения таллия характеризуются преимущественно нейротоксическим и нефротоксическим действием, обусловленным поражением ряда ферментных систем организма. Особенностью является вызываемое ими нарушение образования кератина в волосяных луковицах, что приводит к алопеции. Известны многие случаи использования таллия с криминальной целью. Токсическая концентрация в моче – более 0,005 мкг/мл. Клиника и лечение отравлений соединениями таллия. При тяжёлых пероральных отравлениях развивается рвота, понос, боли в животе, иногда парез кишечника. Отмечяются головная боль, заторможенность с периодами психомоторного возбуждения, расстройств зрения (диплопия). Наиболее характерными признаками отравления являются резкие боли в конечностях и расстройства чувствительности по типу радикулоневрита, гиперэстезии, мышечная слабость. Возможно развитие токсической дистрофии печени и нефропатии. Поздними признаками отравления (на 8-е—12-е сутки) служат алопеция, ломкость и поперечная исчерченность ногтей, лишаеподобный дерматит и сыпь на коже. Лечение при острых отравлениях соединениями таллия комплексное, состоит в проведении активных методов искусственной детоксикации (повторный гемодиализ) и специфической терапии (унитиол, тиосульфат-натрия, йодид калия и так далее. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГАЗАМИ Острые отравления СО Общие токсикологические сведения. СО встречается везде, где существуют условия для неполного сгорания веществ, содержащих углерод. Он входит в состав многих промышленных газов (доменный, генераторный, кокосовый); содержание СО в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания колеблется в пределах от 1-го до 13-ти %. СО широко применяется как одно из исходных соединений современной промышленности органического синтеза. Кроме того, СО выделяется в больших количествах при пожарах, при горении почти всех полимеров. СО – бесцветный газ без запаха и вкуса. Молекулярная масса 28,01. Температура кипения —1900 С, плотность 0,97. В воде почти не растворяется, горит синеватым пламенем. Отравления СО происходят:
Острые отравления СО – наиболее часто встречающийся вид ингаляционных отравлений. Предельно допустимая концентрация СО в воздухе рабочих помещений – 20 мг/м3. Токсическое действие СО на организм человека основано на реакции взаимодействия с гемоглобином крови и образованием патологического пигментакарбоксигемоглобина, неспособного переносить кислород. Возникающая гипоксия носит гемический (транспортный) характер. Кроме того, СО соединяется с тканевым дыхательным ферментом, содержащим Fe2+. Диссоциация этого комплекса происходит очень медленно, что вызывает нарушение тканевого дыхания и окислительно-восстановительных процессов. Таким образом, гипоксия имеет отчасти тканевый характер. Существенное значение для образования карбоксигемоглобина имеют содержание кислорода во вдыхаемом воздухе, интенсивность лёгочной вентиляции (МОД) и экспозиция СО . существует и ряд второстепенных факторов: температура воздуха, интенсивность физической нагрузки и другие. Клиническая картина отравлений СО. |