Клиническая токсикология. Классификация ядов и отравлений
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
Химические ожоги пищеварительного тракта. Основной симптом в клинике острого периода (1-е—5-е сутки) отравлений CH3COOH – боль в области рта, глотке и пищеводе, часто иррадиирующая в спину и усиливающаяся при каждом глотельном и рвотном движении. Рвота бывает часто многократной и является результатом раздражения блуждающего нерва. Во время рвоты обычно происходит задержка дыхания с последующим глубоким вдохом, в момент которого могут быть аспирированы рвотные массы, содержащие кислоту. Явления дисфагии связаны с отёком пищевода и резкой болезненностью. Пациентов беспокоит мучительная жажда. Приём уксусной эссенции в состоянии выраженного алкогольного опьянения сопровождается ослаблением болевого синдрома в связи с наркотическим действием C2H5OH. При ожоге желудка возникают боли в эпигастральной области, часто иррадиирующие в спину. Глубокие ожоги желудка сопровождаются явлениями реактивного перитонита, особенно при сопутствующем ожоге кишечника, и могут давать картину острого живота. При этом первичной перфорации стенки органов обычно не наблюдается. Ожоги кишечника нередко сопровождаются парезом. Необходимо учитывать также возможность развития реактивного панкреатита, который не всегда легко распознать без соответствующего лабораторного исследования мочи и крови на активность амилазы и проведения ультразвукового исследования. При тяжёлых отравлениях прижигающими ядами нарушается секреторная функция желудка, снижается кислотообразующая функция, угнетается образование пепсина. Гиперсекреторная фаза при лёгких ожогах продолжается до 2-х недель, при ожогах средней степени тяжести – до 1 месяца и более. При тяжёлых ожогах она наблюдается даже спустя год после отравления. Гипоацидоз желудочного секрета, нарушение моторно-эвакуаторной функциижелудка не только отражаются на процессах пищеварения и обмене веществ, но и ведут к изменению микробной флоры в пищеварительном тракте. Благодаря высокой концентрации HCl в норме в желудке обычно отсутствует кишечная палочка, она появляется при концентрации HCl менее 0,1%. Кишечная палочка в большинстве случаев определяется в зеве пациентов с тяжёлыми ожогами желудка. Эндотоксин грамотрицательных бактерий обнаруживается даже в ткани печени, что свидетельствует о нарушении барьерной функции желудочно-кишечного тракта при выраженных ожогах. Для установления распространённости ожога пищеварительного тракта в острый период (1-е—7-е сутки после ожога) применяется метод рентгеноскопии. Начиная со 2-й недели до конца 3-й недели отмечается период мнимого благополучия, когда воспалительные явления стихают, а рубцевание при рентгенологическом контроле не обнаруживаются, поэтому в этот период возможны диагностические ошибки. В 3-м периоде (конец 3-й недели) при исследовании выявляются рубцевание обожжённых тканей, степень компенсации и осложнения. Рентгенологически лёгкие химические ожоги пищевода и желудка не диагностируются , возможны ошибки при определении степени ожогов. Ограниченные возможности рентгенологического метода можно восполнить использованием гастрофиброскопии. При лёгком ожоге в остром периоде (1-е—7-е сутки) выявляются отёчность и гиперемия слизистой оболочки, наличие жидкости и слизи в желудке. Развивается острое серозное и катарально-серозное воспаление. Процессы экссудации наиболее чётко определяются на 3-и—5-е сутки. На 6-е—10-е сутки наблюдается уменьшение отёка и гиперемии слизистой оболочки, начинают преобладать процессы пролиферации. К этому сроку, как правило, формируется нормальная слизистая оболочка. Таким образом, при лёгком ожоге выявляются три стадии изменений: стадия серозного или катарально-серозного воспаления (1-е—5-е сутки), стадия преобладания пролиферативного компонента воспаления (6-е—10-е сутки) и стадия регенерации (11-е—20-е сутки). При ожоге средней тяжести на 1-е—5-е сутки выявляются резкая гиперемия, отёк складок стенки желудка, большое количество слизи и жидкости, местами складки покрыты фибрином. Характерно появление множественных точечных эрозий слизистой оболочки. Во время обследования обнаруживается снижение или полное отсутствие функции привратника, часто отмечаются забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, резко выраженная экссудация, небольшие дефекты слизистой оболочки (эрозии). Таким образом, на 1-е—10-е сутки после отравления развивается картина катарального или катарально-фибринозного воспаления с образованием эрозий. К 11-м—12-м суткам начинается процесс пролиферации с последующим развитием грануляционной ткани. Регенерационный процесс обычно завершается к 21-му—30-му дню. К этому сроку слизистая оболочка желудка имеет нормальный вид, в редких случаях развивается хронический гастрит. При тяжёлом ожоге на 1-е—5-е сутки выявляются участки некроза и обширные кровоизлияния на фоне резко отёчной и гиперемированной, покрытой большим количеством слизи, фибрина и гноя слизистой оболочки. Наблюдаются некрозы слизистой оболочки и реактивное воспаление в сосудах – явления стаза и тромбирования, многочисленные инфильтраты образуют микроабсцессы. К 7-м—10-м суткам начинается отторжение некротических масс с образованием множественных, разной величины язв. Указанные изменения расцениваются как флегмонозно-язвенное или язвенно-некротическое воспаления. Грануляции образуются к 5-м—10-м суткам, появляясь неодновременно. Нередко наблюдается обострение воспалительного процесса, который снова принимает характер язвенно-некротического. Большинство язв к исходу 1-го месяца покрывается молодой соединительной тканью. В 3-м периоде (30-е—60-е сутки и позже) на большом протяжении образуется тонкий слой слизистой оболочки, местами выявляется её атрофия. Полного выздоровления после тяжёлого ожога не происходит, создаются предпосылки к хроническому, вяло текущему воспалительному процессу (хронический эзофагит, гастрит). Таким образом, в течении ожога, независимо от тяжести поражения, выделяются три основных последовательно протекающих процесса: альтеративно-деструктивный, репаративный и регенерационный без появления или с появлением предпосылок к хроническому воспалению. Хронический атрофический гастрит часто сопровождается выраженным нарушением секреторной и резорбтивной функции желудка с удлинением времени резорбции в 2,5—3 раза по сравнению с нормой. К числу наиболее серьёзных осложнений тяжёлого ожога уксусной эссенцией относятся рубцовые сужения пищевода и желудка. Преимущественно встречаются рубцовые деформации пищевода с локализацией в нижней трети грудного отдела. Формирование стриктур начинается со 2-го—4-го месяца после ожога и завершается к концу 1-го года, иногда позднее, при прогрессировании процесс может завершиться облитерацией просвета пищевода (на протяжении 1-го—2-х лет после ожога). В рубцово-изменённом пищеводе при хроническом эзофагите может происходить перестройка эпителиального пласта, могут возникать лейкопластические и диспластические изменения, которые следует рассматривать как предопухолевые: впоследствии на их фоне может развиться плоскоклеточный рак. Пациенты, перенесшие отравление уксусной эссенцией, подлежат диспансерному наблюдению: при ожоге желудка лёгкой степени в течение 6-ти месяцев, средней тяжести – до 1-го года, после тяжёголо ожога – не менее 5-ти лет с обязательным эндоскопическим контролем. Приём уксусной эссенции может вызвать пищеводно-желудочное кровотечение вследствие непосредственного поражения сосудистой стенки – это так называемое раннее первичное кровотечение, нередко обнаруживаемое при промывании желудка. Как правило это кровотечение не бывает продолжительным, так как развивающаяся гиперкоагуляция крови способствует быстрому наступлению гемостаза. При развитии фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются, что способствует восстановлению проходимости сосудов, в том числе и ранее кровоточивших. В результате вновь возникает кровотечение (на 1-е—2-е сутки), называемое ранним вторичным. Это кровотечение имеет склонностьк усилению и часто бывает массивным. Кровотечения на 4-е—14-е сутки (иногда до конца 3-й недели) связаны с отторжением некротизированных тканей, образованием кровоточащих язв и называются поздними. Экзотоксический ожоговый шок. Распространённый химический ожог пищеварительного тракта в 37% случаев сопровождается развитием экзотоксического шока, клинические проявления которого наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока. Отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающему, бледность и гипотермия кожных покровов. Артериальное давление повышается за счёт систолического до 150—160 мм Hg, затем резко падает, снижается центральное венозное давление, усиливаются тахикардия, одышка, цианоз, снижается диурез. Экзотоксический шок имеет резко выраженный гиповолемический характер, что подтверждается изменением параметров центральной гемодинамики, а также сопровождается глубокими нарушениями кислотно-основного равновесия с развитием декомпенсированного метаболического ацидоза. Токсическая коагулопатия. Гемолиз является одним из наиболее характерных признаков отравления уксусной эссенцией и проявляется изменением окраски мочи, которая приобретает красный, коричневый или вишнёвый цвет в зависимости от уровня гемоглобинурии. Содержание свободного гемоглобина в крови при лёгкой степени гемолиза составляет 5 г/л, при гемолизе средней степени тяжести – 5—10 г/л, при гемолизе тяжёлой степени – свыше 10 г/л. свободный гемоглобине в моче появляется при содержании его в плазме свыше 1,0—1,5 г/л. во всех случаях отравлений уксусной эссенцией сопровождается значительными изменениями коагулирующей активности крови. При отравлениях лёгкой и средней степени в 1-е—2-е сутки отмечается тенденция к гиперкоагуляции: повышение толерантности плазмы к гепарину, фибриногена, укорочение общей длительности коагуляции на тромбоэластограмме. У пациентов с тяжёлыми отравлениями наблюдаются явления гипокоагуляции: повышение толерантности плазмы к гепарину, увеличение времени рекальцификации, снижение концентрации фибриногена, повышение содержания свободного гепарина и фибринолитической активности, увеличение тромбинового показателя, снижение максимальной амплитуды тромбоэластограммы. Клинические проявления токсической нефропатии носят различный характер – от незначительных и кратковременных изменений в моче до развития тяжёлой острой почечной недостаточности. Нефропатия лёгкой степени тяжести характеризутся сохранным диурезом, микрогематурией (до 6—10 свежих эритроцитов в поле зрения) и умеренной лейкоцитурией, протеинурией (до 6,6 г/л); выявляются снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса креатинина, снижение почечного плазмотока на 17% по сравнению с контрольной группой. К 7-м—15-м суткам после отравления наблюдаются нормализация качественного и морфологического состава мочи, а также показателей функционального состояния почек. Нефропатия средней степени тяжести характеризуется картиной острого гемоглобинурийного нефроза. В течение 1-22 суток отмечается умеренное снижение суточного диуреза (в среднем на 38%). В моче уже в первые часы после отравления обнаруживаются протеинурия и гемоглобинурия. Уровень остаточного азота и мочевины остаётся в пределах нормы. В 1-е—3-и сутки отмечаются умеренное повышение содержания в крови креатинина, снижение концентрационного индекса креатинина на 38%, клубочковой фильтрации на 37%, уменьшение эффективности почечного плазмотока на 34%, незначительное снижение канальцевой реабсорбции воды. Нормализация состава мочи наступает на 10-е—20-е сутки, восстановление показателей функции почек – на 15-е—40-е сутки. Нефропатия тяжёлой степени характеризуется развитием клинической симптоматики острой почечной недостаточности на фоне острого гемоглобинурийного нефроза. В первые 1—3 часа появляются изменения состава мочи: удельный вес колеблется в пределах от 1026 до 1042, протеинурия – от 6,6 до 33 г/л. содержание свободного гемоглобина в моче достигает высоких цифр, отмечаются большое количество гемоглобиновых шлаков, гиалиновых и зернистых цилиндров, клетки почечного эпителия, свежие изменённые и выщелочные эритроциты, большое число (50—80 в поле зрения) лейкоцитов. Суточный диурез в 1-е—3-и сутки после отравления снижается (в среднем до 250 мл). у 25% пациентов этой группы с 1-х суток после отравления развивается анурия, нарастает азотемия. В 1-е—4-е сутки отмечается повышение содержания креатинина (1,29—1,65 ммоль/л), резкое снижение клубочковой фильтрации (16,5—28,9 мл/мин), значительное снижение реабсирбции воды (93,6—97,8%), почечного плазмотока (116,6—145,4 мл/мин). При исследовании на 10-е—20-е и 25-е—30-е сутки выявляется тенденция к постепенной нормализации показателей, в первую очередь восстанавливается канальцевая реабсорбция воды. Острая почечная недостаточность характеризуется тяжёлым клиическим течением, во многом обусловленным сопутствующими поражениями лёгких, желудочно-кишечного тракта, печени, летальность при ней колеблется в пределах 60,6%. Клиническими проявлениями токсической дистрофии печени являются умеренно выраженное увеличение печени, иктеричность склер и кожных покровов, достигающие максимума к 3-му—4-му дню после отравления. При тяжёлой токсической дистрофии печени уже в 1-е сутки отмечается резкое увеличение активности цитоплазматических и митохондриальных неорганоспецифических ферментов (АсАТ, АлАТ, общей активности ЛДГ, МДГ) и органиспецифических ферментов (СДГ увеличена в 99 раз, ЛДГ в 11 раз). Резкое увеличение активности цитоплазматических и раннее увеличение активности митохондриальных ферментов указывают на развитие тяжёлого цитолитического синдрома. Острая почечная недостаточность при тяжёлой токсической дистрофии печени, как правило, протекает с резким нарушением функции почек – развивается острая печёночно-почечная недостаточность. По данным радиоизотопной гепатографии, при отравлении лёгкой степени тяжести изменяются только показатели гемодинамики печени, которые нормализуются на 5-е—7-е сутки. При отравлении средней степени тяжести на 1-е сутки выражено нарушение гемодинамики печени, на 2-е—3-и сутки присоединяются нарушения поглотительной функции. Поглотительная функция нормализуется на 7-е—10-е сутки, а показатель гемодинамики – на 20-е—30-е сутки. При тяжёлой степени отравления в 1-е сутки нарушеются гемодинамика и поглотительно-выделительная функция печени, причём выделительная функция печени восстанавливается к 20-м—30-м суткам, а показатели гемодинамики и поглотительная функция – через 6 месяцев. Наиболее выраженные изменения функций печени наблюдаются в случаях, когда течение ожоговой болезни сопровождается гемолизом и экзотоксическим шоком. При этом исследование гемодинамики гепатопортальной системы выявляет достоверное снижение артериального притока к печени, значительное затруднение венозного оттока (уменьшение систоло-диастолического показателя), возрастание сопротивления сосудов печени (увеличение показателя тонуса сосудов). Нарушения дыхания. В 1-е—2-е сутки после отравления CH3COOH значительную опасность представляет развитие аспирационно-обтурационной формы нарушения внешнего дыхания, проявляющееся симптомокомплексом механической асфиксии. При ожоге голосовых связок отмечается осиплость голоса, вплоть до афонии, длительное время беспокоящее пациентов. Часто развиваются ранние гнойные трахеобронхиты с обильным слизисто-гнойным, трудно отделяемым из-за болезненности секретом, наблюдаются ранние бронхопневмонии, нередко имеющие сливной характер. Классификация отравлений. В течение ожоговой болезни при отравлении уксусной эссенцией выделяются следующие стадии: 1-я – стадия экзотоксического шока и начальных проявлений интоксикации (1—1,5 сутки); 2-я – стадия токсемии (2-е—3-и сутки), для которой характерны гипертермия, часто наблюдающиеся острые интоксикационные психозы; 3-я – стадия инфекционных осложнений (с 4-х суток до 1,5—2-х недель), в которой появляются клинические признаки эзофагита, гастрита, трахеобронхита, пневмонии, реактивных панкреатита и перитонита; 4-я – стадия стенозирования и ожоговой астении (с конца 3-й недели), сопровождается нарушением белкового, электролитного балансов, снижением массы тела при тяжёлых отравленях до 15-ти—20-ти%); 5-я – стадия выздоровления. Осложнения, возникающие при ожоговой болезни, могут быть разделены на ранние (1-е—2-е сутки) и поздние (начиная с 3-х суток). К ранним осложнениям относятся механическая асфиксия, ранние первичные и вторичные кровотечения, интоксикационный делирий, острый реактивный панкреатит, первичная олигурия или анурия; к поздним осложнениям – поздние кровотечения, трахеобронхиты и пневмонии, поздние интоксикационные психозы, острая печёночно-почечная недостаточность, рубцовые деформации пищевода и желудка, раковое перерождение рубцово-деформированных стенок пищевода и желудка. По степени тяжести различаются:
Дифференциальная диагностика отравлений CH3COOH Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений CH3COOH заключается в количественном определении уровня свободного гемоглобина в крови и моче методом фотоэлектрокалориметрии, а также в установлении интенсивности метаболического ацидоза (методом микро-Аструп). Дифференциальная диагностика данного отравления обычно не представляет значительных трудностей и заключается преимущественно в правильном определении протяжённости и глубины поражения и своевременном выявлении всех осложнений. Наличие выраженного гемолиза отличает отравления CH3COOH от отравления другими прижигающими и гемолитическими ядами. В отличие от отравлений прочими гемолитическими ядами при отравлении CH3COOH гемолиз, как правило, сочетается с выраженным ожогом пищеварительного тракта. Патоморфологические изменения при отравлении CH3COOH Патоморфологические изменения при отравлении уксусной эссенцией проявляются ожогом пищеварительного тракта различной глубины и протяжённости, ожогом верхних дыхательных путей, развитием воспалительных изменений в лёгких в виде очаговых или сливных (редко – геморрагических) бронхопневмоний. В печени отмечаются повреждения от микроскопических некрозов центров отдельных долек до обширных инфарктов, сопровождающихся образованием тромбов в ветвях воротной вены, которые к концу первой недели и позднее завершаются своеобразным очаговым «пигментным циррозом»; в почках – картина острого гемоглобинурийного нефроза. Морфологическая картина почек при этом отражает транспорт гемоглобинового пигмента в условиях внутрисосудистого гемолиза. Этот процесс наблюдается в определённой последовательности: фильтрация жидких гомогенных пигментных масс, появление их в просвете извитых проксимальных канальцев и продвижение вниз по нефрону, фиксация пигментных масс пролиферирующим эпителием в собирательных трубочках. При раннем осмотическом диурезе и ощелачивании плазмы накопления кровяного пигмента не наблюдается. На аутопсии у умерших от острой почечной недостаточности в ранние сроки отмечаются расстройства кровообращения в виде ишемии коры, юкстамедуллярного полнокровия, парезов вен пограничной зоны и пирамидок, недостаточность функции лимфатической системы почек, разрывы дистальных канальцев (тубулорексис). Изменения поджелудочной железы вплоть до панкреонекроза обнаруживаются при глубоких ожогах желудка и кишечника. При смертельных исходах в ранние сроки отмечается желтушное прокрашивание склер, кожных покровов, аорты, мозговой оболочки, являющееся следствием гемолиза. Основными причинами смерти в 1-е—2-е сутки являются интоксикация и шок, на 1-й—3-й неделях – поражение дыхательных путей, в том числе аспирационные и геморрагические пневмонии, вторичные кровотечения, острая печёночно-почечная недостаточность, некрозы поджелудочной железы. Комплексное лечение отравлений CH3COOH Лечение отравлений CH3COOH включает меры, паправленные на быстрое удаление прижигающего вещества из желудочно-кишечного тракта, местное лечение химического ожога и коррекцию нарушений систем и органов, развивающихся при ожоговой болезни. |