Файн С.Первичная консультация. Книга предназначена как для начинающих, так и для опытных специа% листов, в задачи которых входит оказание помощи другим людям психологам, социальным работникам, юристам, педагогам и т д. Когито%Центр
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
покойство. (Назовите их). Которая из них волнует вас больше всего? Что мучает вас сильнее всего именно сейчас? Вы назвали три наиболее животрепещущие проблемы в вашей жизни. Не могли бы вы расположить их по степе% ни важности для вас? Вы говорили о том, чтов вашей жизни сложилось не так. Как вы думаете, что из этого вам легче всего было бы из% менить? Мы говорили о добровольных клиентах, которые приходят к нам из%за внутреннего дискомфорта, по настойчивой просьбе близких людей или под влиянием и того, и другого. Однако как клиент оказывается в кабинете именно у этого специа% листа? Иногда по рекомендации семьи или друзей, а иногда — потому что «кто%то знаком с кем%то», кому этот профессионал смог оказать помощь. Однако чаще клиенты узнают о специаль% ном учреждении или конкретном профессионале из других 28 источников — от врача, учителя, школьного консультанта, служащего компании, отвечающего за персонал, парикмахе% ра или даже от местного бармена. Эти люди — посредники и бесплатные помощники профессиональных консультан% тов; они обладают достоверной информацией и порой фор% мируют общественное мнение не хуже иной рекламы. Стал% киваясь на службе или где%либо еще с людьми, попавшими в беду, и желая им помочь, они называют фамилию психоте% рапевта, которого знают, дают номер его телефона или ви% зитную карточку. Они — важнейшее связующее звено между нами и нашими клиентами. Во время первичной консульта% ции важно узнать, кто стал таким звеном, почему этот чело% век решил, что наш клиент нуждается в помощи, и насколько клиент ему доверяет. Эта информация важна по несколь% ким причинам. Отношение клиента к человеку, давшему ре% комендацию, повлияет на его отношение к психотерапевту, а также на его видение своих проблем. Возможно, этот чело% век понадобится клиенту позднее, даже если он пока об этом и не подозревает. Информация, которую вы можете полу% чить от этого добровольного помощника, даст дополнитель% ные сведения, которые помогут вам составить более точное представление о реальном психологическом состоянии кли% ента и о его окружении. Недобровольные клиенты Для страдающего человека отказ отпомощи может порой иметь серьезные последствия. Его тревожность может возрас% ти до такой степени, что он будет не в состоянии вести себя адекватно. Отношения супругов иногда становятся настолько враждебными, что возникает угроза физического или психи% ческого насилия. Ребенка могут исключить из школы. Слу% жащего — уволить с очередной работы. Депрессия может усилиться настолько, что человека придется поместить в пси% хиатрическую больницу. Иногда ситуация становится столь тя% желой, что клиента направляют к специалисту принудительно, потому что общество не может больше терпеть его поведение. Но чаще всегонедобровольныеклиенты приходят к нам потому, 29 что опасаются серьезных последствий своего отказа. Они по% нимают, что, продолжая отказываться, они будут сурово нака% заны (Rooney, 1992). Так же, как в случае с добровольными клиентами, степень давления на недобровольного клиента бывает разной. Напри% мер, суд требует от супругов пройти официальную процедуру примирения, прежде чем дать им развод; или семью предуп% реждают, что по решению суда у них заберут ребенка, если она не пройдет терапию; алкоголика вынуждают пройти курс лече% ния, иначе он потеряет работу; наркомана направляют на тера% пию, предупредив, что в случае отказа его посадят в тюрьму. Чем больше страх перед последствиями, тем вероятнее, что кли% ент постучится в нашу дверь. Тревожность как факт готовности к терапии В зависимости от степени давления разной будет и степень готовности недобровольных клиентов к сотрудничеству с психо% терапевтом. Почти все такие клиенты в конце концов придут, хотя и неохотно, на первый консультативный прием, но не все они будут готовы работать над проблемами, которые привели их к нам (Patterson, 1990). Как и у добровольных клиентов, сте% пень испытываемой клиентом тревожности — один из важных факторов готовности работать во время сеанса терапии. В про% ходящей терапию семье или в паре каждый из ее членов может испытывать разную степень тревожности и оказывать различ% ное противодействие терапии. Первая задача специалиста — преодолеть сопротивление клиента и понять, какая проблема привела его на терапию. Тревожность имеет как отрицательные, так и положитель% ные последствия. Слишком сильная тревожность может так па% рализовать человека, что он не в состоянии будет вести себя адекватно или даже сколько%нибудь осмысленно. Слишком сла% бая тревожность не создает мотивации к переменам. Настоящие перемены происходят только при наличии некоторого уровня тревожности. Еще со школьных времен мы помним, что когда уровень волнения во время экзамена был слишком высок, то, как бы мы 30 ни старались, не могли вспомнить правильных ответов. В по% рядке оправдания мы называли это «страх перед экзамена% ми». Но если мы вообще не испытывали никакой тревожно% сти, то отсутствовал и импульс к тому, чтобы постараться. Мы говорили себе: «Я не собираюсь быть химиком, так зачем готовиться к экзамену по химии? Даже если я его не сдам, все равно средний балл для получения аттестата есть». И мы весе% ло шли заниматься чем%то более интересным, чем учеба. Луч% ше всего мы работали при умеренно высоком уровне адрена% лина, когда ни внутреннее, ни внешнее давление не было столь велико, чтобы парализовать нас. То же происходит и с кли% ентами. Когда общество применяет санкции к сопротивляющемуся клиенту, он испытывает такую высокую степень тревожности, что ради того, чтобы ее уменьшить, готов на все. Клиент, кото% рый не испытывает никакой тревожности, даже не попытается что%то предпринять. Задача консультанта — найти золотую середину, снизить тревожность настолько, чтобы клиент был в состоянии уча% ствовать в работе, но чтобы при этом у него было желание продолжить терапию. Самый действенный способ снижения тревожности — катарсис: пусть клиент даст выход своему гневу, заплачет от боли, изложит свои жалобы, признается в своих страхах. Если клиент не испытывает тревожности, задача профессионала — увеличить ее, чтобы вовлечь клиента в ос% мысленные терапевтические отношения. Иногда психотера% певт может вызвать тревожность, указав на последствия отказа от терапии, или, что более эффективно, вступив в конфрон% тацию с самим клиентом и с его поведением в процессе самой терапии. Мы обсудим это подробнее в последующих главах. А пока ограничимся констатацией, что терапия невозможна, если клиент не чувствует боли (Navarre, Glasser, Costabile, 1985, p. 398, 399, 404). Клиенты и доверие Другой фактор, оказывающий важнейшее влияние на согла% сие клиента пройти терапию — это степень его доверия к вам 31 не только как к психотерапевту, но и как к человеку. У многих клиентов, особенно у недобровольных, накоплен печальный опыт, приучивший их не доверять другим людям. Иногда такой клиент распространяет свое недоверие на всех людей опреде% ленной категории: полицейских, священников, психотерапев% тов, мужчин или женщин. Оно возникает у него как способ пси% хологического выживания во враждебном, по его мнению, окружении. Клиент приходит к нам, имея за спиной богатый опыт. Он много видел и пережил в своей жизни. Например, чело% век, живущий на социальное пособие, видел, как соседа лиши% ли такого пособия безо всякой видимой причины. Возможно, ваш клиент пережил предательство своей жены, или же вашу клиентку бросил муж ради другой женщины. Трудный под% росток может уверовать, что родители его не понимают, беспричинно и слишком сурово наказывают. К вам может об% ратиться мать%одиночка, которой полгода не выплачивали пособие на ребенка. Или афроамериканка, которую обошли по службе, а ее белая коллега получила повышение. Это мо% жет быть спортсмен, недавно ставший инвалидом и страдаю% щий от того, что его друзья к нему охладели. У этих клиентов есть основания не доверять людям. Наша задача — завоевать их доверие, но не путем уступок их требованиям, а последова% тельным, справедливым и достойным обращением с ними (Morrissette, 1992). С недобровольным клиентом иногда бывает полезно на пер% вом приеме заключить предварительный договор, предусмат% ривающий работу с вами в течение, например, 3–5 недель, после чего он должен решить, хочет ли он продолжать те% рапию. Это даст вам какое%то время для установления с ним доверительных отношений. Другими словами, вы даете кли% енту возможность присмотреться, что вы ему предлагаете, и оставляете за ним право принять это предложение или от% казаться от него. Замечено, что клиент охотнее решается на перемены, если ему предоставлен выбор, причем в такой форме, которая делает этот выбор осмысленным. В одной из следующих глав мы снова вернемся к вопросу о дости% жении взаимоприемлемого контракта с клиентом, с парой или семьей. Что дальше? Обсудив причины, которые приводят клиента на терапию, и предупредив вас о некоторых моментах, которые могут этому предшествовать, мы переходим к более подробному обсужде% нию того, как нужно подготовиться к первичной консультации и как ее начать, когда вы встретитесь с клиентом лицом к лицу. Мы обсудим некоторые практические аспекты консультативно% го приема, которые могут существенно повлиять на готовность клиента принять вашу помощь и работать совместно с ним для его же пользы. 33 ГЛАВА III НАЧАЛО РАБОТЫ Начиная работу с клиентом, мы всегда сталкиваемся с новым набором установок, страданий, ожиданий и переживаний. Мы сталкиваемся с надеждой и отчаянием, с тревогой и гневом, с беспомощностью и агрессивностью, с требовательностью и уступчивостью, с играми и уловками. Мы начинаем с надеж% дой, что в наших встречах будут моменты настоящей близо% сти и даже радости. Мы надеемся, что наше общение обогатит и нашу жизнь, и жизнь клиента. Готовясь к первичной консультации, мы стараемся создать атмосферу, которая: а) будет способствовать возникновению доверия и открытости со стороны как специалиста, так и кли% ента; б) поможет клиенту поверить в успех терапии; в) будет свободна от отвлекающих факторов; г) позволит нам увидеть клиента таким, каков он есть на самом деле. Это даст нам воз% можность выдвинуть предварительные гипотезы, касающиеся его самого и ситуации, в которой он находится. Договоренность о встрече Клиенты приходят к нам различными путями, и наше пред% ставление о них начинает складываться на основе тех мате% риалов, которыми мы располагаем до нашей первой встречи. Мы начинаем собирать информацию о клиенте сразу же после согласования времени первичной консультации. Обычно о встре% че договаривается непосредственно сам клиент, но иногда по его поручению это делает какое%то третье лицо. Понятно, что для успеха терапии лучше, когда клиент сам записывается на прием, поскольку он тем самым принимает на себя некото% рые обязательства, переступая через собственную стеснитель% ность и нерешительность. 34 Но если к специалисту обратился не сам клиент, а кто%то другой, то очень важно понять, кем он ему приходится и что стоит за таким посредничеством. Жена озабочена состоянием мужа? Родители хотят проконсультироваться по поводу ма% ленького или взрослого ребенка? Близкий друг проявляет тре% вогу? Всегда неплохо разобраться, каковы отношения между человеком, вступившим с вами в контакт, и клиентом, что их связывает. Вы можете спросить у посредника, почему клиент не хочет или не может сам договориться о встрече, а потом ис% пользовать полученные ответы для ненавязчивого выяснения того, что стоит за этой просьбой. Некоторых клиентов к психотерапевту направляют ведом% ства, для которых этот запрос является обычной процедурой в отношении специфических категорий клиентов и их про% блем. Например, это может исходить от суда, который рассмат% ривает дело о разводе, или от учреждения, занимающегося за% щитой детей, и касаться интересов родителей, детей или всех их вместе взятых. Иногда запись на прием идет из других мест. Если о консультации договаривается другой специалист, на% пример, врач или психотерапевт, то причину направления вы скорее всего узнаете в ходе телефонного разговора. Веро% ятно, что вы узнаете и причину того, почему этот специалист хлопочет за данного клиента. Если такую информацию вам не со% общили, то удобно самому спросить об этом. Направление кли% ента другим специалистом является проявлением коллеги% альности и уважения к вашему профессионализму, и поэтому оно должно приниматься с благодарностью. Бывает, что пред% варительные договоренности или даже закон предусматрива% ют, что вы будете поддерживать связь с теми организациями или специалистами, которые направили к вам клиента. В дру% гих случаях вам нужно решить, нужно ли связываться с ними после того, как вы оцените состояние клиента, уже в процессе терапии. Иногда профессиональная этика требует, чтобы вы по% звонили тому, кто направил к вам клиента, и проинформирова% ли его о ходе терапии. Если этот специалист продолжает ле% чить этого клиента или кого%то из членов его семьи, то этот контакт будет полезным для вас обоих. Ясно, например, что если один терапевт занимается ребенком, а другой — его ро% дителями, то они оба извлекут для себя пользу из общения друг 35 с другом. Когда такой прямой связи между нет, то решение от% носительно необходимости такого общения вам придется при% нимать самостоятельно. В любом случае клиент должен быть проинформирован о том, что вы поддерживаете связь с другим специалистом; более того, он должен дать на это согласие, иногда даже в письменном виде. В противном случае он может счесть, что его доверие было обмануто. Если клиент звонит сам, чтобы договориться с вами о встре% че, то из этого краткого разговора можно узнать довольно мно% го важного, хотя и не стоит придавать первым впечатлениям слишком большого значения. Дрожащий голос не всегда озна% чает, что клиент страдает больше, чем тот, чей голос звучит уверенно. А уверенный голос не обязательно означает, что кли% енту легко дается обращение за помощью или что он чувствует себя в состоянии контролировать обстоятельства своей жизни. В лучшем случае из поведения клиента при первом контакте можно понять, способен ли он в какой%то степени владеть со% бой, переживая глубокое внутреннее расстройство. Однако из телефонного разговора нужно постараться по% черпнуть следующую важную информацию. Пытается ли кли% ент изложить вам свою проблему по телефону, занимая ваше время до того, как вы согласились с ним встретиться? Трудно прервать клиента, который испытывает страдания, но вы не должны вовлекаться в диалог и заниматься «кратко% срочной терапией». В какой%то момент вам, возможно, придет% ся сказать клиенту: «Мы обсудим это при встрече». Лучше сде% лать это раньше, чтобы клиент сразу понял, что на вашу с ним работу будет отведено определенное время. Клиент не должен напрасно тратить свои силы, и его тревога не должна умень% шаться раньше времени. Не стоит заранее предупреждать клиента о том, что в случае необходимости у него будет воз% можность побеседовать с вами в промежутках между сеансами. Это особенно важно в ситуации, когда звонит один из членов семьи, чтобы договориться о терапии для всей семьи, и пыта% ется представить ситуацию со своей заинтересованной по% зиции. Очень важно создать такую обстановку, при которой каждый клиент знает, что он защищен, обладает особыми привилегиями и что все внимание психотерапевта направлено на него. Дополнительные беседы по телефону противоречат 36 условиям контракта и ставят клиента в ситуацию вашего дол% жника. Если речь идет о паре или семье, телефонный разговор с одним клиентом может повлечь за собой обвинение вас в сго% воре с ним и в предвзятом отношении к другому члену группы. Поэтому мы считаем, что, договариваясь о первой встрече, специалист должен говорить тепло, но по%деловому, что клиен% та не следует расспрашивать о сути проблемы слишком подроб% но (если не возникло подозрения, что ему нужен специалист другого профиля) и чтобы ему стало ясно, что это не более чем назначение времени встречи. Однако если первый звонок по% казывает, что клиент находится в весьма неустойчивом или чрезвычайно ранимом состоянии, которое вы считаете опас% ным, то нужно постараться встретиться с ним как можно ско% рее, даже в тот же день. Не забудьте повторить день и час, на который назначена консультация. Расстроенные люди иногда не запоминают ин% формацию с первого раза. Ваша собственная тревожность Итак, время встречи записано в вашем календаре, и теперь вы можете почувствовать некоторую тревогу, особенно если уже знаете, что проблема клиента носит весьма непростой ха% рактер; или заметили в человеке что%то странное, например, его повышенную сердитость или агрессивность; или он сказал вам, что не имеет желания идти на прием или — еще хуже — что он не верит в терапию. Может быть, его направило какое% то учреждение, и ваш недобровольный клиент видит в вас со% участника принуждения. Нет ничего более тревожащего, чем знание того, что на предстоящей консультации вы столк% нетесь с сопротивлением или враждебностью клиента. Мы надеемся, что в результате чтения этой книги ваша тревожность уменьшится и что, опираясь на некоторые изло% женные здесь принципы, рекомендации и приобретенную уверенность в себе, вы всегда сможете справиться со своими смятенными чувствами. В одном старом журнале по психотерапии было напечатано маленькое стихотворение молодого психотерапевта, которое 37 обобщает те тревожные чувства, которые иногда испытывают психотерапевты, особенно начинающие. Возможно, вы будете меньше тревожиться по поводу первого сеанса, зная, что и дру% гие испытывают такую же тревогу, независимо от того, призна% ют они это или нет. Молодой психотерапевт говорит с новым клиентом: Вы сердились Не только на власти, иерархию и систему; Вы сердились на меня. Я боялся Не только ваших движений, вашего гнева и огня в глазах; Я боялся своей некомпетентности. Я собрал все свое мужество и Попытался усмирить внутреннюю дрожь. Я сказал: «Вы сердитесь». Вы вздохнули. Вы сели, и огонь превратился в тепло. Подействовало — Как нам и говорили! (Вулф, 1975) Когда вы начинаете работать с новым клиентом, застен% чивость и неуверенность — вполне естественные чувства. Вы имеете дело с человеком, от которого можно ждать любых неожиданностей. Возможно, вы не сумеете оправдать все воз% ложенные на вас надежды. Но вас должна поддерживать мысль, что, во%первых, вы не причините клиенту никакого вреда, и, во%вторых, у вас будет достаточно времени для того, чтобы по%настоящему разобраться в ситуации — никто ведь не ожида% ет от вас немедленного результата. У вас будет достаточно вре% мени, чтобы обдумать сказанное клиентом, и в свое время вам представится возможность сказать и сделать то, что долж% но быть сказано и сделано. Ваша главная задача — внимательно слушать клиента. Вам не нужно решать, что делать, пока не со% берете достаточно информации. Вы наверняка владеете такими 38 навыками, которые позволяют поддержать клиента ни к чему не обязывающими ответами, которые не только оказывают те% рапевтическое воздействие, но и дают психотерапевту отсроч% ку для того, чтобы оценить состояние клиента перед тем, как начать активную работу. Помните, что все приобретенные вами в процессе учебы знания и навыки не забываются и обычно вспоминаются, когда в этом возникает потребность. Эти знания и навыки доказали свою полезность. Опыт и практика необходимы вам для того, чтобы вы могли пользоваться полученными знаниями не задумываясь, в естественной и непосредствен% ной манере. Мы будем напоминать вам об этом на протяже% нии всей книги. Как встречать клиента Нет необходимости говорить вам о том, что надо встать и по% дойти к двери, когда к вам входит клиент, но мы, тем не менее, напоминаем об этом. Вспомните, как трудно бывает обратить% ся к специалисту, например, пойти к врачу, когда вас тревожит какое%то недомогание. Когда человек слаб или беспомощен, он как никто другой нуждается в том, чтобы в процессе лече% ния с ним обращались уважительно, не умаляя достоинства взрослого человека. Многие могут вспомнить случаи, когда врачи обращались с нами как с неразумными детьми, что под% рывало нашу веру в себя и в свою способность самостоятельно принимать решения. Психотерапевт должен быть уверен, что с его клиентами такого не произойдет. Уже при первой встрече вы помогаете клиенту понять, что он достоин того, чтобы с ним обращались как с взрослым и разумным челове% ком, что вы верите в его способность отвечать за себя и при% нимать самостоятельные решения. Мы не считаем, что при встрече нужно пожимать руку клиен% ту — это может выглядеть слишком деловым, слишком светским, или даже слишком интимным жестом. Кроме того, вы не знаете, нравится ли этому человеку, когда к нему прикасаются. Пока% жите ему, где повесить пальто, затем предложите сесть, дав ему понять, что вы сами сядете после того, как сядет он, но сделайте 39 это так, чтобы ему не показалось, что его торопят или им ко% мандуют. Потом вы можете решить, где поставите свой стул. При работе с парой или семьей применимы те же рекомен% дации. Обратите внимание на то, как члены семьи рассаживают% ся друг относительно друга, а также относительно того места, где, как они полагают, сядете вы. Может быть, один из членов семьи указывает остальным, где им сесть? Кто садится ближе всего к вам, а кто напротив? Мы советуем не вмешиваться в этот процесс. Уже первые минуты встречи дают вам ценней% шую информацию. Наблюдая за поведением пришедших к вам людей, вы начнете оценивать и анализировать причины, по которым они переступили порог вашего кабинета. |