Файн С.Первичная консультация. Книга предназначена как для начинающих, так и для опытных специа% листов, в задачи которых входит оказание помощи другим людям психологам, социальным работникам, юристам, педагогам и т д. Когито%Центр
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
«бой» между психотерапевтом и клиентом, парой или семьей. Изменить уже установившиеся отношения очень труд% но. В принципе это возможно, но требует весьма значительных усилий. Изменение схемы взаимоотношений иногда может применяться как целенаправленное вмешательство, даже во вре% мя первичной консультации. В целом консультант не должен позволять, чтобы взаимоотношения с клиентом устанавли% вались стихийно, он должен их конструктивно использовать и менять по мере необходимости. Начиная первую встречу, специалист должен установить от% ношения на основе взаимности. Он должен вести себя как уве% ренный и компетентный профессионал, но в то же время ста% раться убедить клиента, что в этих отношениях они — равные партнеры, ответственные за то, что происходит во время сеан% са. Равенство в отношениях — основа доверия. Это один из мно% гих уроков, которые психотерапевт, хочет он того или нет,пре% подает клиенту. Основная установка терапии заключается в том, что чув% ство беспомощности должно смениться у клиента ощущением ответственности и контроля за собственным поведением, за сво% ей жизнью. Поведение специалиста во время этой первой встречи должно целенаправленно подкреплять эту установку. Все, что происходит в процессе общения, должно приближать к этой цели, даже если клиент слаб и беспомощен. Психоте% рапевту следует постоянно демонстрировать убежденность 17 в том, что клиент, пара или семья способны действовать само% стоятельно и определять свою судьбу. Поэтому во время пер% вой встречи схема общения не должна копировать типичные отношения родителей и детей. Модель детско%родительских отношений выглядит так: ро% дители задают вопрос, ребенок отвечает, родители комменти% руют или дают совет. Потом родители задают другой вопрос, затем проверяют, воспользовался ли ребенок их советом, и т. д. Консультанту нельзя поддаваться соблазну играть роль родите% лей. После одного или двух прямых вопросов специалист ока% зывается перед молчащим клиентом, который ждет следующе% го вопроса. Другая модель детских взаимоотношений: ребенок жалуется, хнычет или дуется; родители ругают его, попрекают или сочув% ствуют ему. Ни одна из этих реакций не годится для специали% ста. Он не должен говорить клиенту, как ему следует поступить, даже если клиент настаивает на этом. В одной из следующих глав мы рассмотрим динамику общения более подробно. Вероятно, наиболее важным условием установления взаимо% отношений по типу родители–дети является то, как профессио% нал воспринимает клиента, считает ли он его беспомощным и неадекватным. Если вы встаете на защиту или сочувствуете клиенту, если вы сердитесь на него или испытываете замеша% тельство, то это верный признак того, что отношения под уг% розой. В такой момент надо остановиться, оценить сложившу% юся схему взаимоотношений и осознанно ее изменить. Дайте клиенту понять, что вы его понимаете Другая предпосылка терапевтических отношений состоит в том, что специалист должен постараться понять клиента, а клиент должен чувствовать, что его понимают. Ничто так не спо% собствует возникновению доверия к специалисту и к процессу терапии, как умение показать клиенту, что вы «видите его на% сквозь», что вы понимаете, когда он говорит «на публику», а когда — то, что думает на самом деле. Если клиент знает, что сумел обмануть вас, терапия не будет успешной. Например, 18 перед первичной консультацией клиент часто репетирует то, что скажет, вплоть до фраз, которыми он представится и изло% жит свою точку зрения. Члены семьи или пары часто делают то же самое, заранее репетируя свои роли. Профессионал часто слышит в речи клиента тщательно подобранные слова и наме% ренно драматический накал. Когда эмоции клиента не вяжут% ся с его словами, у специалиста есть основания подозревать, что сказанное, скорее всего, не вполне соответствует реально% сти. Клиент, находящийся в депрессии и говорящий о своем идеальном браке, может не сознавать всех трудностей в своих отношениях с женой, но специалист обязан их видеть. Вполне может оказаться, что семейная жизнь и не является причиной депрессии, но независимо от этого возникшая депрессия будет, конечно, влиять на семейные отношения. Когда один из парт% неров находится в таком состоянии, то брак неизбежно страда% ет. Если психотерапевт чувствует, что рассказ клиента был отре% петирован или повторялся множество раз — для слушателей или самого себя, то можно продемонстрировать ему свое отношение к рассказанной истории, даже не прибегая при этом к словам. Таким образом, клиент усваивает важный урок — реакции профессионала не похожи на реакции других людей. Более того, если профессионал реагирует так же, как и другие, кли% ент сразу с некоторым огорчением понимает, что он может использовать встречу для того, чтобы утвердиться в своих за% щитных реакциях и оправданиях, как он это делал в прошлом в отношениях с другими людьми. Очень важно с самого начала дать понять клиенту: когда он «притворяется», ему будут мягко возражать. Своеобразие реакций специалиста проявляется не только в этом. В отличие от большинства людей специалист не спорит с клиентом, не указывает на ошибки в его поведении или аргу% ментации, не критикует его прямо или косвенно. Он должен быть уверен в своей способности принимать клиента как тако% вого, но в то же время твердо знать, что ни в коем случае нельзя ему потакать. Первичную консультацию нужно прово% дить с убеждением, что вы способнывыслушать другого челове% ка, принять его точку зрения, проявить уважение к его ценно% стям, признать его чувства даже тогда, когда они несовместимы с вашими убеждениями и вашим опытом. 19 Специалистне должен остро реагировать на откровения клиента, какими бы шокирующими они ни были. Задайте себе несколько вопросов. Например: не стремился ли клиент на% меренно усилить шокирующее воздействие своей исповеди? Дожидался ли он конца встречи, чтобы пойти на откровения? Первичная консультация — еще не время для того, чтобы аргу% ментированно опровергать клиента, ломать его защитные ба% рьеры или что%то делать с тем, о чем он сообщил в своих шоки% рующих откровениях. Нужно твердо усвоить, что основной задачей первой консультации является установление довери% тельных отношений с клиентом. Психотерапевт как учитель Одна из важнейших ролей профессионального консультан% та — роль учителя. Хочет он того или нет, он преподает урок уже тем, как выстраивает отношения и как реагирует на клиен% та. Для клиента его поведение часто бывает даже более поучи% тельно, чем слова. Отношения с психотерапевтом — это, воз% можно, первый и единственный в жизни отдельного клиента, пары или семьи пример заинтересованного, открытого и до% верительного общения. В процессе этих взаимоотношений клиент не только учится понимать самого себя, но и знакомит% ся с лучшими образцами человеческих отношений. Возможно, профессионал — это единственный человек в жизни клиента, ко% торый внимательно слушает, не осуждая его и не искажая его слов, без предвзятости и личной заинтересованности, и кото% рый поощряет его желание к самосовершенствованию и незави% симости. Именно это превращает консультанта в неформаль% ного учителя, а терапию — в прекрасную среду для усвоения трудных уроков. Из этого общения клиент должен вынести опыт углубленного самопознания, по%новому оценив свои реак% ции на поведение других людей, а также результаты воздей% ствия своего поведения на их поведение. Накапливая такой опыт, клиент приобретает затем способность к изменению. Или другой путь: клиенту помогают изменить свое поведение, что оказывает положительное влияние на реакции других лю% дей. Например, семейная пара учится иным приемам общения, 20 и это изменяет их отношение друг к другу. Члены семьи начи% нают понимать, что, если один из них изменит свое поведение, то это неизбежно приведет к переменам в семейных отноше% ниях в целом. Как бы консультант ни интерпретировал про% цесс и результаты проведенной им терапии, важнейшую роль в ее успехе играет эффект обучения. Терапия дает и некоторые практические уроки. Специа% лист предоставляет клиенту точную информацию, которая по% могает ему принимать адекватные решения, находить выход или правильно реагировать, когда он оказывается в сложной си% туации. Часто роль психотерапевта как учителя состоит в том, чтобы скорректировать неправильную информацию, иногда даже преодолевая сопротивление клиента. Например, моло% дые семейные пары на встрече с консультантом из центра пла% нирования семьи иногда жалуются, что не имеют сексуальных отношений так часто, как надо. Когда им сообщают, что се% мейные пары значительно различаются между собой по часто% те и способам получения взаимного удовлетворения от сексу% альных отношений, то их тревога в значительной степени снимается. В других случаях психотерапевт учит клиента искать нужную информацию, способствуя приобретению ими полез% ных житейских навыков. Предоставлять информацию — это не то же самое, что давать советы. Совет принадлежит тому, кто его дает, и он может быть принят или отвергнут. Дающий совет — лицо заинтересованное. Информация же принадлежит клиенту, он может ее использо% вать тогда и так, как считает нужным, или же полностью игнори% ровать. Советы создают зависимость. Информация дает свободу. Терапия учит и некоторым аспектам поведения. Например, клиент должен уметь отличать проявления гнева от агрессии, склонность к обсуждению от уступчивости. Возможно, клиенту нужно овладеть умением противостоять кому%то или чему%то, приобрести навыки настойчивого поведения, научиться при% нимать доброе отношение или освободиться от постоянного самоконтроля. Специалист помогает клиенту понять, что чело% век в принципе не может не общаться: на самом деле, даже его молчание или замкнутость несут в себе красноречивое сооб% щение для других людей. Кроме того, профессионал учит кли% ента честному и открытому отношению к своим проблемам, позволяющему сохранять контроль и преодолевать деструк% тивность поведения. Уроки терапии так же разнообразны, как и типы нуждающихся в них клиентов. В этой книге дается много примеров того, чему можно на% учить клиента на протяжении первого консультативного приема. Самое важное в них — урок уважения и самоуважения, позволяю% щий клиенту почувствовать собственную значимость и достоин% ство. Ощущение своей никчемности, с которым многие клиенты приходят на терапию, — это первое отрицательное убеждение, которому противопоставляется уважительное отношение специа% листа. Второе отрицательное убеждение клиента, — то, что чело% век не властен над своим поведением и собственной жизнью. Когда профессионал демонстрирует свою уверенность в том, что клиент способен контролировать свою жизнь и что у него есть право выбора, у клиента появляется ответственность за свое по% ведение. Оба эти урока должны быть преподаны в самом начале терапевтического процесса. Они пригодятся не только в процес% се терапии, но и при установлении взаимоотношений с другими людьми. Из общения с профессионалом он узнает, с каким трудом люди приходят к взаимопониманию и как важно поэтому не толь% ко ясно излагать свои мысли, но и подвергать проверке свое вос% приятие и своиинтерпретации (Sanchese, 1993). На собственном опыте он поймет, насколько трудно бывает по%настоящему узнать другого человека, и убедится, что самый большой подарок в жиз% ни — это когда тебя уважают и понимают. Психотерапевт никогда не должен забывать, что его взаимо% отношения с клиентом абсолютно реальны и включены в жиз% ненный контекст, несмотря на то, что они ограничены сеансами терапии. Иногда он будет напоминать клиенту, что их взаимо% отношения — пример его способности вступать в отношения с другими людьми. Специалист должен знать, что после оконча% ния терапии в памяти клиента еще долго будут звучать его сло% ва. Он будет вспоминать то, чему научился за это время, а глав% ное — что по крайней мере однажды в его жизни был человек, который его понимал и уважал. 22 ГЛАВА II НАШИ КЛИЕНТЫ — КТО ОНИ? Почему люди приходят на прием в данное учреждение или к определенному специалисту? Почему они пришли именно сейчас? Как они нас нашли? Что они говорят о себе и как это влияет на наше к ним отношение? Эти важные вопросы обяза% тельно надо иметь в виду, если мы хотим понять наших клиен% тов и волнующие их проблемы и собираемся оказать им дей% ственную помощь. Добровольные клиенты С незапамятных времен, испытывая дискомфорт или тревогу, люди обращались к окружающим за помощью, советом или уте% шением. Чаще всего это были люди из их ближайшего окруже% ния: мудрый родственник, верный друг, знающий сосед. Иног% да они шли к тем, кто был экспертом по врачеванию больного духа — к священнику, доктору или даже своему начальнику. Сло% вом, они шли к тому, в ком видели доброе сердце, сильный дух и большой жизненный опыт. Только сравнительно недавно, в начале двадцатого века, появились профессионалы, помогающие тем, кто не может са% мостоятельно справиться с жизненными трудностями. Мы жи% вем в динамичном и высокотехнологичном мире, в котором прямые контакты даже с членами семьи и давними друзьями становятся все более трудными и редкими, чем раньше. Мно% гие индивиды и семьи утратили ощущение социальной ста% бильности, живут изолированной жизнью и не имеют никакой эмоциональной поддержки, когда наступают тяжелые времена. Не получая помощи и утешения у близких, люди стали искать их у посторонних, что привело к значительному усилению роли профессиональных консультантов. Каждый день тысячи 23 людей обращаются к нам в надежде, что наше вмешательство принесет не только разрешение их проблем, но и перестроит их жизнь так, чтобы она приносила больше радости и удовлет% ворения. Многие из тех, кто приходит на прием к профессиональ% ным консультантам, хотят избавиться от ощущения острой тре% воги или отчаяния, полагая зачастую, что причина этого состо% яния связана с какими%то обстоятельствами их жизни. У одних возникли сложности с супругом или супругой; у других дети плохо ведут себя дома или в школе; третьи не могут долго удержаться на одной работе. Кто%то не в состоянии контро% лировать свои поступки и не знает, как с этим справиться. Некоторые находятся в состоянии постоянной тревоги или воз% буждения, хотя внешне все как будто в порядке. У многих из них нет друзей или родственников, к которым можно обратиться за помощью, но даже если таковые и имеются, то часто оказы% вается, что даже при лучших намерениях те не могут испра% вить их самочувствия или хотя бы терпеливо выслушать. Когда эти возможности исчерпаны, они обращаются к профес% сионалам. Таких клиентов обычно называют добровольными. Но дей% ствительно ли они обращаются за помощью добровольно? Наш опыт свидетельствует о том, что добровольных клиентов на самом деле мало. Личные проблемы только побуждают к те% рапии, но существуют также и другие факторы, которые по нуждают к ней. Например, супруг или супруга ставит партнеру условием сохранения брака «обращение за помощью» к специа% листу; или работодатель настаивает, чтобы работник «пошел на консультацию» и «привел себя в чувство», если хочет сохра% нить работу. Это не всегда говорится открытым текстом; чаще это требование выражается более тонко, завуалированно, на% пример, намеками. Но независимо от характера этих требо% ваний — явного или скрытого, — они оказывают сильное дав% ление на того, кому адресованы. Семья может обратиться за помощью к психотерапевту потому, что школа пригрозила исключить ребенка, если он не станет вести себя лучше, или из% за угрозы материальному благосостоянию семьи, т. к. глав% ный кормилец не может долго удержаться ни на одной рабо% те. Эти внешние факторы не менее важны, чем внутренняя 24 мотивация, и, чтобы понять тех, кто обратился к нам за помо% щью, нужно учитывать все предшествующие данному событию причины и обстоятельства. Во время первичной консультации этим причинам необ% ходимо уделить особое внимание. Важно понять, что, помимо ощущения дискомфорта, заставило клиента обратиться к вам и почему это случилось именно сейчас? Как клиент относится к тому, что его понуждают обратиться за помощью, и к тем, от кого это исходит? Что он испытывает: гнев, фрустрацию, негодование? А может, сам факт понуждения был ему настоль% ко неприятен, что он подчинился только для того, чтобы изба% виться от этого давления? Является ли такого рода давление неотъемлемой частью его отношений с этим человеком? Гово% рит ли клиент, что согласился на терапию потому, что сам это% го хотел, и что только он несет ответственность за свою ситуа% цию? Верит ли он в это? А верите ли вы ему? Действительно ли он пришел по собственной воле? На самом ли деле он думает, что это только его проблема? Как он представляет себе послед% ствия отказа от помощи, и каковы будут реальные последствия? Оправдано ли требование окружающих, чтобы он прошел терапию? На последнем вопросе следует остановиться более под% робно. Не так уж редко бывает, что клиент видит источник своих проблем совсем не там, где он находится на самом деле. При этом его близкие зачастую соглашаются с этим его заблуж% дением и начинают настаивать на том, чтобы он сам искал вы% ход из ситуации, подкрепляя у него тем самым чувство вины. Например, жена может обвинять мужа во всех сложностях их отношений, требуя, чтобы он обратился за помощью к пси% хотерапевту, чтобы тот помог ему измениться; зачастую она даже заготавливает список тех изменений, которые хотела бы увидеть в результате подобной терапии, но сама при этом отка% зывается прийти на прием. При всем том хорошо известно, что все семейные проблемы создаются при непосредственном участии обоих супругов. Или родители приводят к профессио% налу ребенка, с которым возникла проблема, и говорят, что кли% ент — именно он, и просят его «исправить». И опять наш опыт подсказывает нам, что проблемы каждого из членов семьи не могут быть отделены от динамики взаимоотношений внутри 25 этой семьи. Но бывает так, что причина трудностей с учебой или поведением ребенка в школе состоит в некомпетентном или предвзятом отношении к нему со стороны учителя, а семья винит в этом себя и не знает, что делать. Здесь также имеется несколько сторон конфликта, и участие в терапии одного ре% бенка само по себе проблему не решит. Бывает, что клиент не может подолгу удержаться ни на од% ной работе или ему по какой%либо причине отказывают в по% вышении. Причиной может быть не только качество работы; социальные предрассудки по отношению к цвету кожи, физи% ческим недостаткам, нетрадиционной сексуальной ориента% ции, к излишне полным (или даже слишком привлекательным) людям, к тем, кто отличается неловкостью или несносным ха% рактером — все это может подспудно мешать клиенту достигнуть успеха и подрывать его веру в справедливость (Lum, 1996). Ни в коем случае нельзя давать оценку, правильно или не% правильно индивид, пара или семья понимает причину своих трудностей, будь то какая%то одна%единственная причина либо наиболее важная из нескольких. Мы должны ее принять такой, какой видит ее наш клиент, и мы обязаны относиться к его ос% мыслению ситуации как к факту. Для клиента это реально су% ществующие причины. В последующей главе мы еще вернемся к этому вопросу. Изложение клиентом причин своего визита к консультанту или терапевту — лишь один из вариантов определения его про% блемы. Возможны разные точки зрения на одну и ту же про% блему, которые необходимо четко различать. Первая — это дан% ное самим клиентом описание своего подавленного состояния и того, что его не устраивает в его жизни, а также причин, при% ведших его к такому состоянию. Вторая — это то, что в поведе% нии клиента воспринимается другими людьми из его окруже% ния (родителями, учителями, супругом, полицией, судом и т.д.) проблематичным или даже отклоняющимся от нормы. Третья — ваше мнение как специалиста о том, что говорит вам клиент, что рассказали вам окружающие его люди, а также ваши соб% ственные наблюдения в процессе консультирования. Вряд ли эти разные определения совпадут, но их необходимо свести в цельную картину уже на первом сеансе, перед тем как вы сфор% мируете свое первоначальное мнение о клиенте. 26 Однако даже если мы понимаем, что клиент видит причи% ны своих неудач в искаженном свете, мы должны встать на его точку зрения. Для него это реальные причины. Мы снова гово% рим об этом, потому что вынесли из своего опыта следующее: есть большой соблазн дать понять клиенту, что, будучи профес% сионалами, мы понимаем его проблему лучше, чем он сам. Опыт показывает, что это непродуктивно. Даже когда мы уве% рены, что восприятие клиента ошибочно, мы должны отне% стись к нему как к реальности, если хотим завоевать его доверие. Процесс укрепления доверия — ключевой момент первичного консультирования, и именно на это надо направить все свое внимание. В нашем дальнейшем изложении мы еще коснемся этого вопроса. Здесь необходимо сделать важное замечание. Иногда клиент, описывая беспокоящие его симптомы, упоминает о каких%то не% благоприятных физических кондициях, зачастую видя в них причину своего психического состояния. Окружающие могут поддерживать его в этом, возможно, ошибочном мнении, го% воря, что «все это идет от головы» или что «это из%за сильного стресса». При этом жалоба на физическое состояние может высказываться в ходе консультации мимоходом, как ни с чем не связанный факт, иногда даже напоследок. Мы категориче% ски настаиваем на том, чтобы вопрос о психологических пред% посылках физических недомоганий и симптомов ставился консультантом только после того, как клиента осмотрит врач. Головные боли не всегда вызваны стрессом, а расстройство же% лудка — психической напряженностью. Профессионал должен настоять на оценке врачом физических причин недомогания как на условии проведения терапии. Только тогда, когда физи% ческие причины симптома исключены, можно считать, что он имеет психологический характер. Еще много лет назад Фрейд (Freud, 1953) указывал, что внутриличностные и межличностные проблемы обусловлены не одной, а, как правило, несколькими причинами. Будучи терапевтами, мы не в состоянии выяснить все эти причины, но должны быть уверены, что знаем самые важные из них. В жизни есть вещи, которые мы изменить никак не сможем. Клиент должен научиться определять свои чувства в отноше% нии того, что не подлежит изменению, справляться с этими 27 чувствами, придавать им иную эмоциональную окраску и более эффективно работать с ними. Есть такие индивидуальные осо% бенности, которые никогда не «станут лучше», но их субъек% тивная оценка и связанные с ними переживания могут поме% няться. Нельзя изменить форму носа, повысить предельный уровень способностей, поменять унаследованную культуру или родителей, но можно изменить отношение к этим своим качествам и сгладить тем самым связанное с ними внутреннее напряжение. Для терапевта должно стать правилом, что в пер% вую очередь нужно работать над тем, что можно изменить, ибо способность к переменам — признак здорового человека. Если клиент убедится, что он в состоянии поменять что%то в сво% ей жизни, то он сможет поверить и в свою способность изме% нить самого себя. Вот несколько вопросов, которые можно задать клиенту для того, чтобы выбрать главную тему первого консультативно% го приема: Вы указали несколько тем, которые вызывают ваше бес% |