Файн С.Первичная консультация. Книга предназначена как для начинающих, так и для опытных специа% листов, в задачи которых входит оказание помощи другим людям психологам, социальным работникам, юристам, педагогам и т д. Когито%Центр
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
ноз, чтобы не подпустить вас слишком близко к своей проблеме? Иногда очень раздражает, что клиент знает ответы на все вопросы и дает вам психоаналитическую интер% претацию своего поведения. В каком%то смысле он го% ворит вам: «Я такой, и не пытайтесь меня изменить». Это почти вызов. Не поддавайтесь раздражению. Вме% сто этого попробуйте переформулировать сказанное клиентом простыми и понятными словами. Например, если клиентка говорит вам, что ее мать была патоло% гически помешана на чистоте, и потому у нее сейчас сексуальные проблемы, попробуйте выразить это по%простому, без какой%либо психологической ин% терпретации: «Значит, мать заставляла вас убирать свою комнату». И все. 13. Происходит ли между вами и клиентом борьба, и если да, то какой приз ждет победителя? В конечном итоге это мо% жет стать ключом к терапии. Возможно, пока вы еще 64 не понимаете, в чем состоит игра, и это не страшно. На первом сеансе нужно быть к этому готовым, в осо% бенности потому, что это может вызвать у психотера% певта негативные эмоции. Если это случилось, то, мо% жет быть, стоит поговорить о них с коллегой или су% первизором. Эти вопросы — повод для самых разных наблюдений и раз% мышлений, но вы увидите, что они забудутся сразу же после на% чала интервью. Вопросы будут появляться сами собой, а отве% ты, вероятно, придут уже в процессе терапии. Наверно, только после окончания сеанса вы осознаете, много ли рассказал вам клиент и как много вы поняли из контекста, что было передано вам в неявной форме. После первой консультации будет полезно снова вернуться к этим вопросам. Как быть, если вы упустили что%то важное У всех бывало такое: мы что%то не услышали или не поняли, когда клиент говорил нам что%то важное. В жизни так иногда случается при общении с самыми близкими и значимыми для нас людьми. Но в одном можете быть уверены: то, что дей% ствительно важно, будет сказано снова — еще и еще раз, до тех пор, пока вы не услышите это. Возможно, будут использованы другие слова или будет приведен другой пример, но это сооб% щение повторится. Может измениться форма, но суть сообще% ния останется прежней. Если вы пропустили важное сообщение в первый раз, то вам наверняка представится еще возможность его услышать. Когда клиентов несколько Если вашим клиентом является пара или семья, то нужно иметь в виду, что во время первичной консультации динамика общения будет носить более сложный характер. При обсуждении 65 этой темы мы будем называть членов группы и всю группу кли ентом, потому что в этом случае клиентом является именно группа как целостная единица. Вот несколько примеров дина% мики, которую нужно учитывать во время первого сеанса те% рапии. 1. Пытается ли клиент объяснить вам, кто виноват, говоря, например: «Все дело в нем»? Иногда вспыхивает конфликт, например: «Нет, все дело в ней». Бывает, что по поводу виновной стороны есть сговор: «Да, она права. Все дело во мне». Напомните себе, что вам не нужно решать, кто виноват, и что доля ответственности лежит на всех членах группы независимо от того, насколько доказа% на чья%то вина. 2. Считают ли члены клиентской группы, что решение пробле мы в том, что измениться должен другой человек? Уже на пер% вом сеансе очень важно, чтобы каждый член группы «приобрел» свою часть проблемы. Один из способов добиться этого — сосредоточить внимание на чувствах и отвлечься от поведения. Например: Клиентка : Моя проблема в том, что муж со мной не обща% ется. Психотерапевт : И это заставляет вас сердиться (или чув% ствовать себя одинокой). Заметьте, что, скорее всего, клиент затем скажет: «Да, я чув% ствую…». Вместо того чтобы продолжать обвинять другого, кли% ентка сосредоточилась на своей части проблемы и сделала кро% хотный шаг вперед на пути к пониманию самой себя. 3. Вовлечена ли пара в постоянные перепалки и ссоры? Каки% ми приемами они пользуются для подкрепления вза% имных упреков? Например, кончаются ли споры тем, что она плачет, а он уходит? Или они переходят в оби% женное молчание? Заканчиваются ли они тогда, когда оба партнера устают и затихают в изнеможении? Пре% кращают ли они все попытки обсуждения проблемы? 66 Маловероятно, чтобы их ссоры завершались полным примирением, иначе бы они не проходили терапию. Более вероятно, что сами по себе их приемы разреше% ния конфликтных ситуаций, независимо от поводов, неэффективны или даже деструктивны. Осознает ли пара, что их споры протекают по определенной схе% ме? Выявление подобных стандартных приемов при% ведет вас к ценным догадкам, ценность которых будут все больше и больше возрастать по мере продолжения терапии. 4. Обратите внимание на то, как клиент говорит о других лю дях. Говорит ли муж о жене «она»? Подмечайте фразы вроде: «В конце концов, она мне все же мать». Вы по% лучите ценную информацию о чувствах и отношени% ях, иногда даже в большем объеме, чем клиент готов вам открыть добровольно. Когда мужа или жену не на% зывают по имени, то часто это указывает на враждеб% ность или отстраненность. Взрослая дочь, говорящая: «В конце концов, она мне все же мать», видит в матери не человека, а роль. Еще один пример: называет ли дочь своих родителей «папой» и «мамой», или отца зовет «мой отец», а мать — «мамой»? Подмечайте та% кие высказывания. Когда вы работаете с парой или семьей, динамика отноше% ний внутри группы может запутать и усложнить вашу первую неформальную оценку происходящего. Скорее всего, вы столк% нетесь со следующими вариантами проблемы: секс, деньги, дети, свободное время, родители мужа или жены, ближайшие родственники. У неблагополучных пар или семей обычно есть трудности, по крайней мере, в одной из этих сфер, и, как пра% вило, не в одной, поскольку одни неполадки накладываются на другие, порождая комплексные проблемы. Диагностика еще больше осложняется, когда одна из этих сфер определяется как проблемная, а на деле является лишь ме% тафорой или ширмой, за которой скрывается другая проблема. Менее серьезная проблема используется как прикрытие для бо% лее серьезной: например, деньги могут быть маскировкой 67 сексуальных проблем. Другими возможными метафорически% ми прикрытиями бывают родители для денег, дети для секса и так далее. Во время первичной групповой консультации иногда бывает трудно понять, в чем состоит истинная проблема, потому что все члены группы бессознательно стараются скрыть ее. С другой стороны, если семья действительно определила для себя и про% блему, и ее причину, то нужно принять все, что говорит вам клиент, за чистую монету, по крайней мере, до тех пор, пока вы не получите более четкого представления о происходящем. Сохраняйте объективность — и будьте готовы отказаться от сво% ей гипотезы или изменить ее, когда больше узнаете о динамике отношений пришедших к вам на консультацию людей. Просто помните, что за время первой встречи узнать все невозможно. Когда вы один работаете с парой или семьей, то сталкивае% тесь с сильным переносом на вас родительского авторитета, иногда со стороны одного члена группы, а чаще — со стороны всей группы. В вас могут видеть родителя, который вправе су% дить, выбирать и добиваться решения, убеждая других людей изменить себя. Часто встречаются также попытки более силь% ного либо более слабого в паре перетянуть профессионала на свою сторону. В процессе проведения семейной консультации психотера% певт обязательно должен дать возможность каждому свободно изложить свою точку зрения так, чтобы остальные не пере% бивали и не опровергали его. Обычно это первое правило, ко% торое он формулирует в начале консультации, и оно же ока% зывается самым трудновыполнимым, особенно если в паре или семье разучились слушать друг друга. Второе существенное правило консультации состоит в том, что никто не должен го% ворить за другого. Профессионал должен настаивать на выпол% нении этих правил, а затем подкрепить их выполнение, уделяя внимание каждому человеку и с уважением относясь к каждой высказанной точке зрения. (Kempler, 1981). Даже если на первом приеме вы сумеете добиться соблю% дения только этих двух правил, то это уже большой успех. Если психотерапевт продемонстрировал искусство слушать других и если члены клиентской группы согласились попробо% вать подражать ему, то время консультации потрачено не зря. 68 Другие возможности для понимания клиента: конгнитивные процессы Кроме поведения, эмоций и динамики отношений клиента, во время первичной консультации постепенно выявляется еще один аспект: стиль его мышления. Цель терапии — изме% нить не только поведение и настроение, но и перестроить уста% новки и логику клиента. Если психотерапевт хочет помочь клиенту в его попытках отказаться от негативного мышления и научиться думать по%новому, очень важно понять, как влияют на его поведение те иррациональные выводы, которые были сделаны им на основе прошлого опыта. На начальной стадии консультирования важно уяснить, как в целом клиент обрабатывает информацию. Возможно, нам надо взглянуть на терапию как на форму удовлетворения потребности клиента в информации. Согласно теории инфор% мации, мы живем в хаотичном мире, переполненном различ% ными стимулами: некоторые из них полезны, другие опасны. Мы пытаемся уменьшить неопределенность нашего мира, пре% одолеть этот хаос и придать ему какой%то смысл. С этой точки зрения, цель терапии — помочь клиенту упорядочить свой мир и научиться отличать полезные стимулы от опасных. Трудность, однако, в том, что не любая информация подда% ется структурированию. Какая%то ее часть всегда будет непод% властна нашему контролю. Человека, который не в состоянии справиться с ощущением неопределенности, одолевают трево% га и страх. Цель терапии — по возможности помочь клиенту не только преодолеть хаос, но и примириться с теми обстоя% тельствами жизни, которые ему неподвластны. Во время первой консультации профессионалу следует об% ратить внимание на следующие когнитивные аспекты деятель% ности: (а) структура и неопределенность, (б) линейное или кру% говое мышление, (в) конкретное или абстрактное мышление (Sternberg, 1994). Структурирование информации Потребность клиента в структурировании информации про% явится очень быстро, часто уже при первой встрече с терапевтом 69 в форме выдвигаемых клиентом требований. В некоторых от% ношениях структурирование очень полезно для процесса тера% пии. Однако иногда чрезмерно высокая потребность в струк% турировании информации сама по себе становится проблемой, и тогда целью консультирования должна стать помощь клиенту в том, чтобы отойти от крайностей и отнестись к неопреде% ленности менее тревожно. Главный принцип состоит в том, что если у клиента слишком высокая потребность в структурировании, или клиент, на% против, не способен структурировать свои мысли или дей% ствия, то нужно помочь ему найти золотую середину. Психоте% рапевт не должен подчиняться желанию клиента точно знать, что и когда именно будет происходить в процессе терапии, рав% но как и нежеланию клиента вырабатывать и проводить в жизнь разумный план действий. Этим он преподаст ему еще один урок, доказав, что структура — понятие относительное. Анализируя динамику общения пары или семьи, помните, что причиной неспособности каждого из партнеров разрешать конфликты может быть то, что они обладают разной потребно% стью в структурировании информации. Линейное и круговое мышление Как клиент обрабатывает информацию, принимает решения и решает задачи? Какое у него мышление — линейное или кру% говое? Тот, кто обладает линейным мышлением, рассуждает логично и уверенно, движется последовательно от одной мыс% ли к другой. Нелинейно мыслящий человек рассуждает, как нам иногда кажется, нелогично и не очень последовательно. Но ка% кая%то логика в его суждениях всегда есть, даже если она вам и не очевидна. Специалисты в области изучения человеческо% го познания, например, в области искусственного интел% лекта и экспертных систем, показали, что у каждого из нас есть модель рационального мышления, что и линейное, и не% линейное мышление следует определенной модели. Трудность заключается в том, что, имея дело с нелинейно мыслящим человеком, мы не всегда улавливаем связь между его мыслями. Кажется, что человек перескакивает с одного на другое, запутывая 70 нас неясными сообщениями. Следует помнить, что у большин% ства людей, по крайней мере, у тех, кто не страдает психиче% скими заболеваниями, между мыслями существуют невиди% мые связи. Чем дольше мы имеем с ними дело, тем лучше понимаем их мыслительные модели и восполняем недостаю% щие звенья. Люди, которые мыслят нелинейно, часто бывают более инте% ресными и творческими людьми, но также и более требователь% ными. Нужно чаще останавливаться и проверять, правильно ли мы их понимаем. У психотерапевта, разумеется, есть своя по% знавательная модель; как и у большинства людей, это нечто сред% нее между двумя крайностями. Нельзя считать, что клиент (или кто%то другой) нелогичен или что он сумасшедший, если его мыс% лительные процессы отличаются от наших, и надо остерегаться неправильного диагноза проблемы, поставленного на основа% нии того, что клиент «странно мыслит» (Stein, Stone, 1979). Когда муж и жена не понимают друг друга (один считает, что другой бесчувственный, а тот утверждает, что в рассужде% ниях первого нет логики), то можно предположить, что у них разные стили мышления. Эта проблема заинтересовала создате% лей компьютерных программ и тех исследователей, которые выявили половые различия в способах решения задач (Miller, Crouch, 1991). Оба стиля эффективны в решении задач, но иног% да мы не ценим тот стиль, который немного отличается от на% шего. В браке между людьми с разными стилями мышления конфликт может принимать разные обличья и иногда кажется неразрешимым. Конкретное и абстрактное мышление Помимо различий по шкале линейного и нелинейного мыш% ления, существуют и различия между абстрактным и конкрет% ным мышлением. В жизни, на работе и в браке обычно сближа% ются те люди, которые обладают сходным стилем мышления. Мыслящего абстрактно будут раздражать утомительные детали, занимающие ум конкретно мыслящего человека. Мыслящего конкретно отталкивает расплывчатость и неопределенность аб% страктно мыслящего человека (Gustafson, Waehler, 1992). 71 В процессе консультирования мы всегда стремимся сместить крайние точки зрения к середине, к тому, что мы считаем нор% мой. Если клиент мыслит чересчур абстрактно, психотерапевт может попробовать остановить его вопросом: «Вы не могли бы привести пример того, о чем говорите?» Если клиент конкретен до крайности, психотерапевт тянет его в другую сторону: «Вы все мне рассказали. Теперь давайте подумаем, что все это значит?» Основной принцип — увести клиента от крайностей. Все эти элементы мыслительного стиля начнут так или иначе проявляться в процессе консультативной работы. Мы обсуждаем их здесь потому, что они могут помешать диагностике проблемы на первой стадии консультирования. Их значение велико также для понимания уникальности каждого человека, которая выра% жается, например, в используемых метафорах. Использует ли их ваш клиент, и что они говорят вам о его внутренней жизни? В этой главе мы выделили несколько размерностей мысли% тельного стиля, о которых психотерапевт должен помнить, начиная знакомство с клиентом и выясняя, что в его жизни складывается не так. Но нельзя забывать, что он пришел на кон% сультацию со своим собственным стилем мышления, линейным или нелинейным, конкретным или абстрактным, структуриро% ванным или свободным. Одно предостережение: психотера% певт обязательно должен попытаться разобраться в когнитив% ных процессах клиента. Он несет также ответственность за то, чтобы клиент не запутался в своих мыслительных процессах. Он должен помочь ему примером, когда тот становится слиш% ком абстрактным, и подытожить сказанное, когда появляется слишком много конкретных деталей. В следующей главе мы добавим еще одну размерность к харак% теристике тех процессов, посредством которых человек перера% батывает информацию и делает на основе ее выводы. Мы рассмот% рим вопрос о том, почему логическая система клиента иногда работает с пользой для него, а иногда усиливает его страдания. Сбор фактологической информации Для более полного понимания клиента и его проблем психо% терапевту, помимо информации о динамике его внутренней жизни, нужна и информация о фактах его жизни и биографии. 72 Учреждение, в котором работает психотерапевт, также может по разным причинам собирать некоторые сведения о клиен% тах. Те способы и приемы, посредством которых консультант получает фактологическую информацию о клиенте во время первичного интервью, часто зависят от условий его работы, например, от того, является ли он частнопрактикующим спе% циалистом, или работает в службе социальной помощи. Мы бу% дем говорить о сборе фактологической информации примени% тельно к различным обстоятельствам и условиям работы. Получение основной информации Почти всем службам социальной помощи нужен определенный набор анкетных данных о клиентах: фамилии и адреса, состав семьи, возраст членов семьи, их работа, семейный доход, срок проживания в данной местности, причины обращения за по% мощью, информация о предшествующих обращениях клиента в учреждение и так далее. Эти демографические данные могут понадобиться учреждению для отчета перед правлением или общественностью. Информация о доходах необходима потому, что многие учреждения, куда люди обращаются добровольно, устанавливают плату за услуги по скользящей шкале в зависи% мости от платежеспособности клиента. Иногда для сбора этих сведений клиента просят заблаго% временно заполнить анкету и принести ее на первый прием. Иногда специалиста просят собрать эти данные уже во вре% мя первой встречи с клиентом. В этом случае соответствую% щие вопросы лучше всего задать в середине или в конце встречи. Вначале же специалист и клиент должны сосредо% точиться на причинах, побудивших клиента прийти на кон% сультацию. В некоторых ситуациях, особенно когда клиенты пришли на прием не добровольно, психолог или социальный работник обязаны в соответствии с требованиями закона или ведом% ственными инструкциями собрать и зафиксировать определен% ные сведения. Например, семья, обвиняемая в насилии над ре% бенком, должна иметь право изложить свою версию событий до того, как установлено, действительно ли насилие имело место. 73 Подросток, арестованный за правонарушение, имеет право из% ложить свою версию случившегося и его причин. Консультант обязан предоставить клиенту возможность дать свои объясне% ния и высказать свое видение причин его направления на те% рапию. Это необходимо сделать на ранней стадии консультативно% го приема, возможно, даже начать именно с этого. Предполо% жим, клиента направила на консультацию организация по за% щите детей, или суд по делам несовершеннолетних, или школа, и психотерапевту уже известны причины направления. Лучше всего сказать клиенту прямо, без эмоций, не принимая ничью сторону и без осуждения, что вам сообщили такие%то факты, а потом попросить клиента ответить на вопрос: «Вы хотели бы высказать свое мнение о том, почему вы здесь находитесь?» Потом надо дать клиенту возможность ответить так, как тот считает нужным. Вопросы должны быть открытыми, и кон% сультанту следует избегать суждений, которые могут быть вос% приняты как обвинения. Часто бывает трудно избежать осуждения, когда клиента на% правили к вам из%за действий, носящих явно асоциальный ха% рактер. Даже безобидный вопрос вроде «Зачем вы это сдела% ли?» может быть воспринят как обвинение. Но обвинения лишь вызывают защитную реакцию, а иногда и отказ клиента сотрудничать. Всем известно, что аргументы и споры никогда не приводят к изменению привычных установок и стиля пове% дения. Реакции специалиста должны быть ровными, взвешен% ными и контролируемыми, он должен оставаться нейтральным в суждениях и попытаться понять клиента. Когда он кивает, это должно означать понимание и принятие, а не согласие или неодобрение. Как правило, клиент ожидает либо обвинений и порицания, либо оправдания и согласия. При нейтральной позиции психотерапевта клиент начинает понимать, что тот не станет реагировать ни одним из этих обычных способов. Он не будет спорить о том, чей взгляд на происшедшее прави% лен или кто виноват в возникшей проблеме. «Ловушку спора» можно обойти, если сосредоточиться на чувствах клиента по поводу причины его направления на те% рапию. «Вы сердитесь (вам больно, вы раздражены, вам стыд% но) из%за того, что произошло». Другой способ — поразмышлять 74 о последствиях поведения клиента, а не о самом его поведе% нии. Иногда акцент на последствиях такого поведения может привести к переменам даже без прямого обсуждения причины направления клиента к специалисту: «Что бы там ни было, как мы можем помочь вам не попадать больше в такие неприят% ные положения?» Выявление наиболее важных аспектов ближайшего окружения клиента Физическая и социальная среда оказывают большое влияние на поведение человека. Жизнь в городских трущобах с их за% грязненным воздухом, шумом, антисанитарией, скучен% ностью и невозможностью уединения при плохой работе здравоохранения и социальных служб оказывает угнетающее воздействие на их обитателей. Постоянные отказы при по% пытках устроиться на работу из%за цвета кожи или акцента мо% гут озлобить человека или вогнать его в уныние. Доказано, что плохое питание вызывает вялость, ослабляет способ% ность думать, решать проблемы и противостоять жизненным трудностям. Отрицательный прошлый опыт лечения психи% ческих заболеваний и общения с психотерапевтами может привести не только к нежеланию обращаться за помощью, когда она необходима, но и к отказу от сотрудничества, когда такая помощь предлагается. Хотя мы будем говорить об этом в одной из последующих глав, следует сразу отметить, что со% циальная и физическая среда — важный фактор при работе с клиентами с низким уровнем доходов и с представителями социальных меньшинств. Гнев, депрессия и множество других негативных эмоций могут быть прямым следствием обстоя% тельств, возникающих в жизни клиента. Оценка физической и социальной среды полезна при работе со всеми клиентами, не только с обездоленными. Нужно опреде% лить, в какой степени и как именно клиент связан с другими людьми и социальными институтами и в какой мере эти соци% альные факторы могут помешать или содействовать терапии. Важно также оценить то влияние, которое другие люди могут оказывать на клиента. Если речь идет о конфликте между |