Стоматология детского возраста. Коллектив

• Название: Коллектив
• Анкор: Стоматология детского возраста.doc
• Дата: 30.01.2017
• Размер: 8.94 Mb.
• Имя файла: Стоматология детского возраста.doc
• Тип: Учебник; #1183
• страница: 36 из 73

Кандидоз (кандидамикоз, молочни­ца) слизистой оболочки полости рта и губ относится к наиболее рас­пространенным заболеваниям. Воз­будителями грибковой инфекции полости рта являются грибы рода Candida, чаще других — широко распространенный в природе дрож-жеподобный гриб Candida albicans. Обнаруживается он у многих здоро­вых людей.

286

Кандидоз развивается на фоне определенных физиологических из­менений организма человека, при различных патологических состоя­ниях. Молочницей чаще болеют ослабленные дети первых недель жизни, но встречается она также у здоровых детей при нарушении ги­гиенических правил. Возможна пе­редача инфекции через соски, белье и другие предметы ухода. Инфици­рование кожи и слизистой оболоч­ки рта новорожденного может про­изойти во время его прохождения через родовые пути матери, страда­ющей влагалищным кандидамико-зом.

Кандидоз может возникнуть так­же у детей старшего возраста, дли­тельно болеющих, применявших антибактериальные, гормональные или цитостатические препараты.

Клиническая картина. Заболевание начинается бессимптомно. Позже ребенок становится беспокойным, плохо ест и плохо спит. Дети стар­шего возраста жалуются на чувство жжения и неприятный вкус во рту. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены. Температура тела нормальная, иногда повышена. При осмотре полости рта на сли­зистой оболочке щек по линии смыкания зубов, небе, губах, языке обнаруживают налет в виде белых точек (рис. 7.9.). По мере размно­жения гриба налет увеличивается, образуя пленку, напоминающую створоженное молоко, поэтому за­болевание называется молочницей. При легкой степени поражения на­лет снимается шпателем полно­стью. При тяжелой форме сплош­ной налет пропитывается фибри­ном, содержит нити псевдомице­лия, приобретает вид желтовато-се­рых пленок. Пленки с трудом сни­маются шпателем, после чего обна­жается отечная гиперемированная слизистая оболочка, нередко крово­точащая, эрозированная поверх­ность. У детей младшего возраста встречаются дрожжевые поражения

кожи в области половых органов, шейных, межпальцевых и межъяго­дичных складок.

Распространение грибов Candida контактным, гематогенным или лимфогенным путем приводит к развитию генерализованной формы кандидоза, при котором в процесс вовлекаются все органы и системы организма ребенка. В этих случаях прогноз неблагоприятен.

Дифференциальную диагностику проводят с острым герпетическим стоматитом, а также с обложенным языком. Кандидоз диагностируют на основании обнаружения в мате­риале, взятом при соскобе со слизи­стой оболочки полости рта, дрожже-подобных грибов. В свежеприготов­ленном нативном препарате можно выявить скопление почкующихся дрожжевых клеток и тонкие ветвя­щиеся нити псевдомицелия. Выяв­ление единичных дрожжевых клеток не дает права ставить диагноз кан­дидоза.

Лечение. Необходимым условием терапии является создание щелоч­ной среды в полости рта для препят­ствия размножению гриба. Полость рта после каждого кормления следу­ет промывать 1—2 % раствором пи­тьевой соды. В настоящее время с успехом применяют антисептиче­ские средства мирамистин, гексо-рал, оказывающие противогрибко­вое действие. Для обработки слизи­стой оболочки рта можно также ис­пользовать препараты йода (йоди-нол) или проводить полоскание йодной водой 5—6 раз в день из рас­чета 5—10 капель йода на полстака­на воды.

Как для общего, так и местного лечения широко применяют анти­биотики полиенового ряда — ни­статин, леворин, пимафуцин. Ме­ханизм их действия заключается в подавлении жизнедеятельности и деления грибов.

Для местной обработки использу­ют взвесь нистатина — 500 000 ЕД в 5 мл грудного молока.



Рис. 7.9. Кандидоз. Поражение языка.

Пимафуцин — один из современ­ных полиеновых антибиотиков, его преимуществами являются отсутст­вие резистентности к грибам, малая токсичность и аллергизирующий эффект. Применяют его по 0,5 мл суспензии 4—6 раз в сутки или по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Азольные соединения, дающие хороший эффект в лечении канди­доза, назначают и детям.

Широко используют канестен (клотримазол), низорал (1 % крем, 1 % раствор). Детям в возрасте до 3 мес препараты разводят в 2—3 ра­за кипяченой водой (раствор) или растительным маслом (мазь).

Обязательно применение проти­вогрибковых препаратов внутрь. Де­тям первых недель и месяцев жизни назначают нистатин по 100 000— 150 000 ЕД в сутки в 5—6 приемов с грудным молоком или в порошках с сахаром. Более старшим детям дают препарат из расчета 50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Низорал по­казан детям с массой тела от 15 до 30 кг по 100 мг в сутки, с массой тела более 30 кг — в дозировке для взрослых. Во избежание рецидива молочницы лечение необходимо продолжать в течение 6—12 дней после полной ликвидации налета на слизистой оболочке полости рта.

При рецидивирующей форме мо­лочницы через 2 нед по окончании курса лечения рекомендуется по-

287

вторить анализ соскоба со слизи­стой оболочки полости рта, чтобы убедиться в отсутствии патогенных грибов.

Необходимо учитывать, что неле­ченые кариозные зубы являются источником реинфекции слизистой оболочки грибами, поэтому целесо­образно санирование полости рта в кратчайшие сроки. Удаление зубов показано после полного излечения кандидоза.

Проявления сифилиса в полости рта. Возбудитель сифилиса — блед­ная трепонема — попадает в орга­низм человека через поврежденную кожу или слизистую оболочку в ре­зультате прямого контакта или че­рез предметы (в том числе стомато­логические инструменты). Инкуба­ционный период может длиться 3—4 нед.

На месте внедрения бледной спирохеты возникает язва (шанкр) с ровными краями и дном цвета красного мяса. В основании язвы определяется инфильтрат, припод­нимающий язву над поверхностью слизистой оболочки. Типичными признаками шанкра являются от­сутствие болезненности при паль­пации и возникновение плотных, увеличенных безболезненных реги­онарных лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканя­ми. Диагноз должен быть подтвер­жден наличием в соскобе с поверх­ности язвы возбудителя сифилиса. При атипичном проявлении шанк­ра клиническая картина может быть сходной с таковой при трав­матических поражениях, раковой язве, шанкриформной пиодермии. Серологические реакции становят­ся положительными не ранее чем через 3—4 нед с момента появления сифиломы.

Вторичный сифилис характери­зуется полиморфной сыпью на коже и слизистых оболочках, обра­зующей сплошные участки эритемы с резкой границей. Наиболее часто наблюдается поражение слизистой

288

оболочки неба, язычка, миндалин, боковых поверхностей языка. Па­пулы при сифилисе у детей редко эрозируются.

По внешним признакам папулы вторичного периода сифилиса по­хожи на проявления врожденного сифилиса, который может быть у ребенка первого года жизни при внутриутробном заражении сифи­лисом от больной матери. Папулы синюшно-красного цвета, припод­няты над уровнем слизистой обо­лочки. На участках слизистой обо­лочки языка в местах образования папул выявляется отсутствие ните­видных и грибовидных сосочков (симптом «скошенного луга»).

При врожденном сифилисе на­блюдаются своеобразные измене­ния красной каймы и кожи губ. Кожа становится плотной, теряет эластичность. Слизистая оболочка напряжена. При плаче возникают трещины, распространяющиеся на красную кайму, покрывающиеся корками, при заживлении их обра­зуются лучеобразные рубцы, что является характерным признаком врожденного сифилиса. При по-скабливании папул можно выявить эрозии, со дна которых выделяется большое количество трепонем.

Третичный период сифилиса ха­рактеризуется образованием гумм, при распаде которых возникают глубокие язвы, заживающие в тече­ние 3—4 мес с образованием грубо­го рубца.

Лечение сифилиса проводят в специализированных диспансерах.

Туберкулезные поражения слизи­стой оболочки полости рта развива­ются в результате проникновения микобактерий через поврежденный эпителий. Наблюдается поражение травмируемых участков слизистой оболочки на щеках, языке, твердом небе. На месте внедрения бактерий туберкулеза появляются типичные туберкулезные бугорки, после рас­пада которых образуется язва с не­ровными краями, мягкими на

ощупь. В переходной складке или на языке язва может быть щелевид-ной. Язва резко болезненна при об­следовании и приеме пищи. Опре­деляются увеличенные и болезнен­ные регионарные лимфатические

узлы.

В дифференциальной диагности­ке от сифилитической, травматиче­ской и трофической язв решающее значение имеет цитологическое ис­следование с обнаружением типич­ных гигантских клеток Лангханса и казеозного распада.

Лечение проводят в специализи­рованных диспансерах.

7.4. Поражения слизистой оболочки полости рта, обусловленные аллергией

Хронический рецидивирующий аф-тозный стоматит (рис. 7.10) — одно из наиболее распространенных за­болеваний слизистой оболочки по­лости рта, характеризующееся воз­никновением афт и протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями. В генезе заболева­ния — бактериальные инфекции, вирус простого герпеса, нарушение витаминного баланса, функций центральной и вегетативной нер­вной систем, аллергия (нарушение клеточного и гуморального имму­нитета), патология органов и сис­тем, особенно желудочно-кишечно­го тракта, наследственные и кон­ституциональные факторы. Полно­стью этиология заболевания не вы­яснена.

Клиническая картина. Заболева­ние характеризуется появлением боли и жжения в полости рта, что приводит к затрудненному приему пищи, психоэмоциональному на­пряжению. Процесс начинается с возникновения небольшого гипере-мированного, округлой или оваль­ной формы болезненного пятна, которое через несколько часов эро-зируется, покрывается фибриноз-



Рис. 7.10. Хронический рецидивирую­щий афтозный стоматит. Афта на сли­зистой оболочке нижней губы.

ным налетом. Афты резко болез­ненны, локализуются на различных участках слизистой оболочки по­лости рта. Большинство детей от­мечают болезненность слизистой оболочки в участках, где патологи­ческие высыпания уже появились. Рецидивы высыпаний возникают через разные промежутки време­ни: у одних пациентов это бывает 1—2 раза в год, при более тяжелом течении каждые 2—3 мес. Течение болезни у одного и того же больно­го может меняться и, естественно, зависит от общего состояния ре­бенка и причины, вызвавшей забо­левание.

7.4.1. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Это заболевание дифференцируют от травматических афт и хрониче­ского рецидивирующего герпетиче­ского стоматита. Здесь неоценимую помощь оказывают метод имму-нофлюоресценции в ранние сроки и лабораторные вирусологические исследования, которые проводятся в специализированных лаборато­риях.

Лечение хронического рецидиви­рующего афтозного стоматита — это всегда трудная задача, так как

289

этиология и патогенез заболевания окончательно не выяснены. Успех в лечении зависит от обследования ребенка у педиатра с целью выявле­ния, а затем лечения сопутствую­щей патологии, прежде всего желу­дочно-кишечного тракта, печени, аллергии. Особое внимание должно быть уделено устранению очагов одонтогенной инфекции ЛОР-орга-нов, полости рта, качественной са­нации полости рта.

Местная терапия заключается прежде всего в обезболивании афт. Слабый аналгезирующий эффект дает 1—2 % раствор новокаина, 3— 5 % анестезиновая эмульсия (анес­тезин в оливковом или персиковом масле), эффективны лидохлор-гель, солкосерил-дентальная адгезивная паста. Последняя содержит в своем составе полидоканол и обезболива­ет на 20—30 мин. Кроме хорошо выраженного обезболивающего эф­фекта, она ускоряет эпителизацию афт за счет химически и биологиче­ски стандартизированного депроте-инизированного апирогенного гид-ролизата, получаемого из крови здоровых молочных телят. Смазы­вать афты рекомендуется 3—4 раза в день.

Широко применяется активное специфическое, противомикробное и противовоспалительное средство имудон. Основу препарата состав­ляет поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят ⁴ лизаты микроорганизмов, представ­ляющих основную микрофлору по­лости рта. Практически имудон яв­ляется вакциной для местного при­менения, которая позволяет осуще­ствлять антиинфекционную и про­тивовоспалительную иммунотера­пию. Имудон выпускается в виде таблеток для рассасывания (приме­няют 6—8 таблеток в день). После использования таблеток имудона не рекомендуется принимать пищу в течение 30—40 мин.

Для стимуляции эпителизации афт используют кератопластиче-

290

ские средства (масло облепихи, ши­повника, кератолин). При длитель­но не заживающих афтах целесооб­разно прибегать к физиотерапевти­ческим методам лечения. Хорошие результаты получены при примене­нии гелий-неонового лазера, а так­же лекарственного фотофореза.

7.4.2. Многоформная экссудативная эритема

Это заболевание возникает в резу­льтате аллергических реакций на аллергены внешней среды (сигарет­ный дым, бытовые аэрозоли), ле­карственные препараты, биологи­ческие вещества, пищевые продук­ты. Такая эритема может появиться у детей старше 5—7 лет, течение ее сезонное либо круглогодичное. Ча­сто из анамнеза выявляют, что ал­лергические заболевания имеются у родственников больного ребенка. Тщательно собранный анамнез по­могает объяснить возникновение симптомов воздействием опреде­ленного аллергена. Нужно иметь в виду, что на первый план могут вы­ступать клинические проявления реакции замедленного, а не немед­ленного типа, что затрудняет со­поставление времени контакта с аллергеном и начала заболевания. У детей 5—7 лет соединительная ткань слизистой оболочки приобре­тает функциональную зрелость, ал­лергическую компетентность, кле­точные элементы становятся спо­собными участвовать в формирова­нии аллергической реакции.

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 37,5—38,5 "С, головной боли, болей в горле, мышцах рук и ног, суста­вах, и только через 1—3 дня в поло­сти рта на фоне гиперемии и отека появляются высыпания. Поражение слизистой оболочки полости рта редко бывает изолированным. На коже тыльной поверхности рук, предплечий, голеней возникают

пятна розового цвета (кокарды), которые резко увеличиваются, при­нимают синюшный оттенок (рис. 7.11).

Тяжесть течения многоформной экссудативной эритемы зависит от степени поражения слизистой обо­лочки полости рта (рис. 7.12). Забо­левание начинается с появления эритемы на губах, затем через 1—2 дня на ее фоне образуются пузыри, которые могут вскрываться, и на их месте возникают обширные эрозив­ные поверхности. Иногда пузыри подсыхают, образуя бурые кровяни­стые корки. При распространенных высыпаниях пузыри вскрываются, к ним присоединяется вторичная инфекция, эрозии покрываются желтовато-серым налетом. В пер­вые дни после вскрытия пузырей по периферии эрозий имеются об­рывки оставшегося эпителия. Сим­птом Никольского отрицательный.

При среднетяжелом и тяжелом поражении слизистой оболочки по­лости рта вследствие сильной болез­ненности дети отказываются от еды, у них затруднен прием даже жидкой пищи. Это истощает, ослабляет ре­бенка, еще больше снижает его за­щитные силы. Плохое гигиениче­ское состояние полости рта, нали­чие кариозных и разрушенных зубов отягощают и без того тяжелое состо­яние полости рта. Этиологический фактор и состояние иммунитета у ребенка определяют длительность течения многоформной экссудатив­ной эритемы, которая может иметь рецидивирующий характер и спон­танно исчезнуть к 15—17 годам или периодически возникает в течение всей жизни.

Синдром Стивенса—Джонсона — тяжелая форма многоформной экс­судативной эритемы. Этот синдром впервые описан в 1922 г. американ­скими педиатрами Стивенсом и Джонсоном. Клиническая картина синдрома Стивенса—Джонсона ха­рактеризуется тяжелой общей сим­птоматикой: высокой температу-



Рис. 7.11. Многоформная экссудатив­ная эритема. «Кокарды» на фалангах пальцев.



Рис. 7.12. Многоформная экссудатив­ная эритема.

рой, генерализацией процесса с по­ражением обширных участков кож­ных покровов, слизистой оболочки полости рта, носа, глаз. Иногда на­блюдается поражение половых ор­ганов. Отмечаются высыпания на губах, языке, мягком и твердом небе, на дужках гортани. После вскрытия пузыри образуют одну огромную эрозивную поверхность, кровоточащую, резко болезненную. Конъюнктивит и кератит еще более отягощают состояние ребенка.

Лечение многоформной экссуда­тивной эритемы и синдрома Стиве­на—Джонсона проводят, как прави­ло, в аллергологических отделениях многопрофильной педиатрической больницы совместно с аЛЛерГОЛО-



Рис. 7.13. Медикаментозный стоматит.

гом-педиатром, который берет на себя заботу об общем статусе паци­ента. Задача стоматолога при рас­сматриваемой патологии заключа­ется в устранении всасывания с по­верхности пораженной слизистой оболочки полости рта микроорга­низмов, их токсинов, продуктов распада тканей и жизнедеятельно­сти бактерий, т.е. дополнительной интоксикации и аллергизации орга­низма. В связи с этим проводится антисептическая обработка слизи­стой оболочки рта растворами фер­ментов (трипсин, химотрипсин), слабодействующих антисептиков (перманганат калия 1:5000, настой­ка ромашки, раствор фурацилина). Следует тщательно отмывать мяг­кий налет с поверхности зубов. По­сле обработки раневые поверхности покрывают мазями, содержащими антигистаминные препараты («Ок-сикорт», «Геоксизон», «Лоринден С»). В период стихания острых яв­лений следует переходить на кера-топластические средства: керато-лин, масло шиповника или облепи­хи, 5 % метилурациловую мазь.

Для обезболивания слизистой оболочки полости рта перед едой рекомендуется ее обработка 5 % анестезиновой эмульсией на перси­ковом масле, 0,5 % раствора новока­ина или лидохлор-гелем. Учитывая

возможности рецидива заболевания, необходимо выявить очаги одонто-генной инфекции и ликвидировать их с применением самых современ­ных и эффективных методов.

7.4.3. Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные приемом лекарственных средств

Многие лекарственные средства, в том числе антибиотики, сыворотки, вакцины, ацетилсалициловая кис­лота, сульфаниламиды, амидопи­рин, соли тяжелых металлов, ново­каин, йод, фенол и др., могут ока­зывать побочные действия, которые проявляются в полости рта и опре­деляются собирательным названием «лекарственная болезнь» (рис. 7.13).

Патогенез таких стоматитов мо­жет быть различным. Токсическое действие лекарств бывает обуслов­лено их химической структурой. Так, стрептомицин вызывает пора­жение слуховых и зрительных нер­вов, левомицетин токсически дей­ствует на печень, группа амидопи­рина угнетает органы кровообраще­ния и т.д. На этом фоне могут раз­виваться и поражения слизистой оболочки рта, обычно в виде ката­ральных стоматитов.

Другой механизм побочного дей­ствия лекарств отмечается у детей, страдающих аллергическими забо­леваниями или сенсибилизирован­ных ранее теми же лекарственными веществами или аллергенами дру­гой природы (пищевыми, микроб­ными, вирусными и др.). Лекарст­венное средство при его первом или повторном применении играет в этом случае роль разрешающего фактора. Особенно часто такие ал­лергические реакции наблюдаются в связи с приемом антибиотиков, так как они и их соединения с бел­ками организма обладают выражен­ными антигенными свойствами.

Поражения слизистой оболочки рта при этом бывают тяжелыми.

Клиническая картина. Помимо разлитой гиперемии и отека слизи­стой оболочки, на ней появляются пузырьки и пузыри, после вскры­тия которых остаются эрозии, по­крытые фибринозными пленками, и картина поражения может напо­минать многоформную экссудатив-ную эритему. Нередко наблюдается поражение слизистой оболочки твердого и мягкого неба подъязыч­ной области. Язык бывает отечным, обложенным или вследствие деск-вамации эпителия становится глад­ким, как бы полированным, резко чувствительным к внешним раздра­жителям. Кроме изменений в поло­сти рта, возможны крапивница, боли в мышцах, суставах, диспеп­сические явления, а в тяжелых слу­чаях — общая реакция типа анафи­лактического шока.

Побочное действие лекарствен­ных веществ может быть обусловле­но и дисбактериозом, который раз­вивается при длительном примене­нии сульфаниламидов и антибиоти­ков, особенно широкого спектра действия. Наряду с уничтожением патогенной флоры уничтожаются и многие сапрофиты, а устойчивые формы их проявляют скрытые ра­нее патогенные свойства. Пораже­ния слизистой оболочки рта при этом могут быть различными — от легких катаральных стадий до тяже­лых состояний с язвенно-некроти­ческими проявлениями.

Дисбактериозом объясняют и развитие кандидамикоза у больных, длительно получавших антибиоти­ки и стероидные гормоны. Помимо типичной картины молочницы, иногда хронический кандидамикоз У детей проявляется в виде так на­зываемого черного, или «волосато­го», языка.

Длительный прием антибиотиков приводит к витаминной недоста­точности, что также отражается на состоянии слизистой оболочки рта. Медикаментозный стоматит надо дифференцировать от многоформ-

ной ЭКССудачивпип Ji/mvmm, ^._к

го герпетического стоматита, бул-лезного эпидермолиза. При меди­каментозном стоматите не наблю­дается типичных для многоформ­ной экссудативной эритемы папул на коже, меньше выражена крово­точивость поражений и поэтому нет толстых кровяных корок на губах. Отмена препарата-аллергена купи­рует процесс, и новых высыпаний больше не возникает.

При остром герпетическом сто­матите имеются типичные мелкие пузырьковые высыпания на крас­ной кайме и коже лица, выражен острый гингивит, очень редко от­мечается поражение подъязычной области; длительность высыпаний обусловлена тяжестью заболевания и не зависит от отмены лекарствен­ного препарата.

Лечение. Наиболее важно свое­временное определение роли лекар­ственного средства в развитии сто­матита и отмене препарата. Если об­щее состояние ребенка и течение основного заболевания диктуют не­обходимость применения антибио­тиков, сульфаниламидов или других лекарств, назначать их надо совме­стно с педиатром и после проведе­ния соответствующих биологиче­ских проб на чувствительность к ним организма. Одновременно на­значают десенсибилизирующие пре­параты, поливитамины. Местно применяют антисептические поло­скания, обезболивающие вещества и смеси, стимулирующие заживление и эпителизацию слизистой оболоч­ки. При длительном применении антибиотиков показано противо­грибковое лечение: щелочные поло­скания, обработка очагов пораже­ния канестеном или клотримазолом в виде 1 % мази.

Родители и дети старшего возрас­та должны запомнить название ле­карственного средства, вызвавшего аллергическую реакцию, чтобы исключить его применение в буду­щем.

/.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях различных органов и систем организма

Гиповитаминозы. Нередко заболева­ния у детей сопровождаются нару­шением обменных процессов, в том числе нарушением обмена витами­нов, что приводит к их недостаточ­ности. Пищевые гиповитаминозы в настоящее время встречаются редко и проявляются главным образом при однообразном диетическом пи­тании.

Нарушения обмена вещества — гиповитаминозы — проявляются и в полости рта.

При недостатке витамина А на­рушения наиболее выражены в эпителии. Кожа ребенка становится сухой, шелушится, отмечаются су­хость конъюнктивы, кератиты. Слизистая оболочка рта становится сухой, гиперемированной. Губы су­хие, с поверхностными трещинами, корочками, в углах рта возникают заеды. В комплексном лечении та­ких поражений рекомендуют упо­требление в пищу продуктов, бога­тых витамином А, концентрат вита­мина А по 5—10 капель на прием в течение 1—2 мес. Местное лечение направлено на борьбу с вторичной инфекцией.

Гиповитаминозы группы В раз­виваются главным образом при за­болеваниях желудочно-кишечного тракта и применении антибиоти­ков. При дефиците витамина Вг слизистая оболочка бледная, места­ми видны гиперемические пятна, язык обложен или за счет глубокой десквамации эпителия становится гладким, сухим, ярко-красным, с поверхностными трещинами. Кожа в окружности рта, по носогубной складке, над бровями шелушится, в углах рта стойкие заеды. При недо­статке витамина РР (никотиновая кислота), кроме того, имеются при­знаки дерматита на открытых уча­стках тела и диспепсические явле-

294

ния. Для восстановления витамин­ного баланса необходим комплекс витаминов группы В. Витамины В], Вг, Вб назначают по столько мил­лиграммов на прием, сколько лет ребенку, но не более 10 мг; фолие-вую кислоту по 5 мг детям любого возраста. Никотиновую кислоту (витамин РР) дают после еды по 10—50 мг в зависимости от возрас­та, пантотенат кальция — от 50 до 100 мг 2 раза в день.

К недостатку витамина С особен­но чувствительна слизистая оболоч­ка десен. Она становится гипереми­рованной, отечной, частично по­крывает коронку зубов, сильно кро­воточит. На других участках слизи­стой оболочки могут быть явления катарального воспаления с геморра­гическим компонентом. Витамин С (по 200—300 мг в сутки) назначают обычно вместе с рутином (по SO-SO мг), который уменьшает прони­цаемость капилляров и способствует экономии витамина С в организме. Эндокринные заболевания у детей вызывают нарушения многих жиз­ненных функций, и на этом фоне выявляются некоторые изменения слизистой оболочки полости рта.

При сахарном диабете, помимо гингивита или пародонтита, отме­чаются сухость, чувство жжения и яркая гиперемия слизистой оболоч­ки губ, щек и особенно языка.

При микседеме слизистая обо­лочка бледна, значительный отек обусловливает появление глубоких отпечатков зубов на слизистой обо­лочке щек, боковых поверхностях языка.

При нарушении функции щито­видной и паращитовидных желез у некоторых детей развивается хро­нический кандидамикоз, резистент­ный к большинству или всем ле­карственным препаратам. Грибы Candida выявляются с трудом, так как прорастают в глубь слизистой оболочки, а не скапливаются на ее поверхности, как это характерно для молочницы. Для бактериоско-

пии соскобы надо брать натощак утром или через 4—5 ч после еды. Лечат детей совместно эндокрино­лог и миколог. Стоматолог саниру­ет полость рта, устраняет местные раздражающие факторы.

При болезни Иценко—Кушинга и аналогичном синдроме, связан­ном с длительным приемом детьми глюкокортикоидов, часто развива­ются неспецифические воспалите­льные процессы на слизистой обо­лочке полости рта как следствие снижения местного тканевого им­мунитета. Нередко развивается и молочница при общем удовлетво­рительном состоянии детей и сла­бых болевых ощущениях во рту. У таких больных стоматолог дол­жен проводить лечение в контакте с эндокринологом, ибо только мест­ное симптоматическое лечение по­лости рта будет малоэффективным.

Заболевания желудка, кишечника, печени. У детей при этих заболева­ниях могут появляться и поддержи­ваться налеты на языке, хрониче­ские гингивиты, отечное состояние слизистой оболочки полости рта. Аллергизируя организм, они также могут вызывать хронический реци­дивирующий афтозный стоматит. При хронических заболеваниях пе­чени, развившихся вследствие зна­чительной тромбоцитопении, во рту наблюдаются геморрагии.

Отечный синдром при болезнях почек выявляется главным образом в виде катаральных гингивитов. Отечная слизистая оболочка щек, языка легко травмируется, что мо­жет привести к развитию неспеци­фических инфекционных стомати­тов. При уремии слизистая оболоч­ка бледная, плохо увлажнена или покрыта клейкой слюной, язык об­ложен, с отпечатками зубов по кра­ям, имеется аммиачный запах изо рта. Часто развиваются некротиче­ские процессы.

При сердечно-сосудистых заболе­ваниях состояние полости рта во многом зависит от компенсации

имеющихся нарушений кровообра­щения. При выраженной гипоксии слизистая оболочка и губы синюш­ные, при застойных явлениях в бо­льшом круге кровообращения вы­ражен отек слизистой оболочки рта. Особенно тяжелые поражения слизистой оболочки наблюдаются при недостаточности кровообраще­ния II—III степени. Резкое наруше­ние трофики тканей у таких детей приводит к развитию тяжелых не­кротических номоподобных про­цессов во рту. Начало заболеваний часто связано с травмой слизистой оболочки кариозным или острым бугром интактного зуба. Образовав­шаяся язва очень быстро увеличи­вается, углубляется, проникает в мышечный слой, при локализации на альвеолярном отростке приводит к обнажению кости. Характерна почти полная анергия окружающих тканей: нет гиперемии, слабо выра­жена инфильтрация краев, некро-тизированные ткани долго не от­торгаются, болезненность слабая или отсутствует, лимфаденит почти не выражен. Течение таких язв очень длительное, заживление ус­коряется в связи с улучшением об­щего состояния организма.

Лечение. Поражение слизистой оболочки рта у детей при этих забо­леваниях лечат в терапевтическом стационаре. Стоматолог санирует полость рта, тщательно сглаживает бугры и острые края зубов. Показа­ны местные аппликации с раство­ром антибиотиков (определение чувствительности к ним микрофло­ры обязательно) и протеолитиче-скими ферментами (трипсин, хи-мотрипсин и др.; в разведении 1 мг на 1 мл). Последние хорошо рас­творяют некротические ткани, спо­собствуют очищению язвенной по­верхности, не повреждая живых клеток. После отторжения некроти-зированных тканей применяют ви­таминизированные смеси на обле-пиховом, оливковом, подсолнечном или другом масле.




Рис. 7.14. Геморрагии при миелолей-козе.



Рис. 7.15. Некроз слизистой оболочки десны при остром лейкозе.

Заболевания крови (рис. 7.14). При нарушении эритропоэза и раз­витии анемий разного типа слизи­стая оболочка рта, особенно языка и десен, очень бледная, каких-либо других характерных изменений у детей не наблюдается, но все забо­левания слизистой оболочки, вы­званные другой причиной, протека­ют вяло и длительно. При наруше­нии лейкопоэза, острых и подо-стрых хронических лейкозах у боль­шинства детей в разные периоды болезни, особенно при терминаль­ных состояниях, выявляются раз­личные поражения полости рта. Ги­перпластические процессы, харак­терные при лейкозах у взрослых, у детей встречаются реже, преимуще-

296

ственно в старшем возрасте у по­дростков. Гингивиты протекают по типу катаральных или язвенных. Для лейкоза характерно развитие некротических процессов на мин­далинах, дужках, деснах и других участках слизистой оболочки. На внешне не измененной слизистой оболочке появляются участки бело­го цвета (как после химического ожога), находящиеся на уровне окружающей слизистой оболочки; некротизированный участок посте­пенно увеличивается. При общем удовлетворительном состоянии ре­бенка распространение некроза приостанавливается. Реакция окру­жающих тканей слабая или отсутст­вует. В связи с тромбоцитопенией при лейкозе часто происходят кро­воизлияния в области участка пора­жения и некротизированная ткань окрашивается в темно-бурый цвет. Участки некроза отторгаются очень медленно, они как бы приподнима­ются над уровнем слизистой обо­лочки в виде некротической проб­ки. При заживлении эпителий про­никает под край такой пробки, и после ее отторжения остается небо­льшой, быстро эпителизирующийся дефект. Появление некрозов объяс­няют распадом специфических ин­фильтратов, тромбозом сосудов (рис. 7.15). Большую роль играет травма зубами на фоне резких тро­фических нарушений. Длительное лечение глюкокортикоидами и ци-тостатиками и снижение сопротив­ляемости организма обусловливают развитие кандидамикоза.

Острые лейкозы обычно начина­ются как острые инфекционные за­болевания и нередко в течение определенного времени остаются нераспознанными. Ранние призна­ки лейкозов в полости рта могут привести ребенка к стоматологу-педиатру, поэтому при всех язвен­ных гингивостоматитах и катараль­ных воспалительных процессах, ре­зистентных к терапии, обязательно исследование крови для выявления

системного заболевания не позднее 4—5 дней от начала лечения.

При апластической и гипопла-стической анемии имеется полное поражение всего костного мозга, состояние детей, как правило, очень тяжелое, во рту резко выра­жены некрозы, геморрагические высыпания, отмечаются кровотече­ния из носа и десен.

При геморрагических диатезах (кроме гемофилии) на слизистой оболочке щек, губ, мягком небе ча­сто видны множественные кровоиз­лияния красного или темно-вишне­вого цвета, слегка приподнятые над уровнем окружающей слизистой оболочки, иногда кровоточащие. На коже также находят геморрагии.

При гемофилии кровоизлияний обычно не бывает, но часто наблю­даются кровотечения из десен, в области кариозных зубов, из поло­сти зуба при ее перфорации, из лунки выпавшего или удаленного молочного зуба.

Лечение. При системных заболе­ваниях крови лечение проводится в стационаре педиатром-гематоло­гом. Задача стоматолога сводится к санации полости рта, устранению всех травмирующих агентов, тщате­льной ежедневной обработке поло­сти рта протеолитическими фер­ментами, назначению обезболиваю­щих средств, аппликаций с облепи-ховым и другими маслами.

При некоторых кожных заболе­ваниях имеются поражения во рту.

Врожденный буллезный эпидермо-лиз (врожденная пузырчатка) счита­ется наследственным заболеванием и относится к эктодермальным дис-плазиям. Характеризуется появле­нием на коже и слизистых оболоч­ках пузырей с серозным или гемор­рагическим содержимым без при­знаков воспаления по периферии. Пузыри быстро лопаются, оставляя после себя слабоболезненные эро-зированные поверхности. На коже пузыри возникают от трения одеж­дой, постелью (рис. 7.16; 7.17).



Рис. 7.16. Врожденный буллезный эпи-дермолиз.



Рис. 7.17. Поражение кожи рук при врожденном буллезном эпидермолизе.

Различают две формы болезни — простую и дистрофическую. При простой форме поражение полости рта может не наблюдаться, общее состояние ребенка изменяется не­значительно, заживление эрозий происходит быстро и без рубцов, в течении болезни наступает замет­ное улучшение с периода полового созревания.

При дистрофической форме пу­зыри во рту являются постоянны­ми симптомами, часто отмечается поражение и других слизистых оболочек. Синдром Никольского

297

может быть положительным. Бес­прерывное рецидивирование пузы­рей во рту при этой форме приво­дит к Рубцовым деформациям сли­зистой оболочки, укорочению уз­дечки языка, деформированию пе­реходных складок. Открывание рта становится ограниченным, сосочки на языке атрофируются. Имеются и другие признаки дисплазии: де­формация ногтей до полного их отсутствия, нарушение волосяно­го покрова, гипоплазия эмали зу­бов, адентия. Заболевание может обусловить отставание ребенка в физическом и психическом разви­тии.

Заболевание диагностируют с первых дней после рождения. Уста­навливают отличие его от много­формной экссудативной эритемы и сходных с ней синдромов.

Лечение симптоматическое и об­щеукрепляющее.

Красный плоский лишай выявля­ется у детей и подростков значите­льно реже, чем у взрослых. Девочки болеют в 2—3 раза чаще, чем маль­чики. В большинстве случаев при­чину заболевания установить не удается.

Типичные сливающиеся папулы наблюдаются на спинке и боковых поверхностях языка, задних отделах щек, реже — на других участках слизистой оболочки полости рта. При типичной форме дети жалоб не предъявляют, и изменения сли­зистой оболочки обнаруживает врач при плановой санации полости рта, реже — родители и сами дети. При экссудативно-гиперемической фор­ме прием горячей, острой, грубой пищи болезнен; при эрозивно-яз-венной форме боли выражены зна­чительно сильнее.

Красный плоский лишай следует дифференцировать от повреждения и ороговения эпителия, обуслов­ленных вредной привычкой прику­сывать слизистую оболочку губ, щек, языка, а также от Кандидами-коза.

298

Лечение направлено на ликвида­цию всех факторов, травмирующих слизистую оболочку рта, — кариоз­ных, разрушенных зубов, острых краев интактных зубов. Пломбы из амальгамы, контактирующие со слизистой оболочкой, следует заме­нить, пломбы из другого материа­ла — тщательно отшлифовать и от­полировать.

При экссудативно-гиперемиче­ской и эрозивно-язвенной формах назначают антисептические поло­скания настоями и отварами лекар­ственных растений, аппликации с кератопластическими средствами, внутрь поливитамины, делагил (хингамин) по 0,125—0,25 г 2 раза в день в течение 3—4 нед. Показаны инъекции гистоглобулина. Заболе­вание резистентно к любым мето­дам лечения.

7.6. Заболевания языка

Поражение слизистой оболочки языка наряду с поражением других отделов полости рта наблюдается при многих стоматитах, однако есть заболевания, которые проявляются только на языке.

Десквамативный глоссит («гео­графический» язык). Предполагают, что пятнистая десквамация эпите­лия спинки языка обусловлена на­рушением нервной трофики, воз­можно, в связи с глистной инва­зией, экссудативным диатезом, же­лудочно-кишечными и другими за­болеваниями. Многие дети практи­чески здоровы. Обычно такая деск­вамация выявляется уже на первом году жизни.

Клиническая картина. На спинке или боковой поверхности языка по­является пятно беловато-желтого или сероватого цвета вследствие набухания и мацерации эпителия, последний вскоре отторгается, оставляя участок слизистой оболоч­ки, на котором сохранены лишь нижние слои эпителиального плас-

та. Ярко-розовый цвет этого участ­ка объясняется истончением эпите­лия, а не воспалительной гипере­мией. По краям участка десквама-ции видна полоска набухшего пе­ред слущиванием эпителия. Одно­временно может быть несколько или много очагов десквамации, имеющих вид овала, кольца, полу­кольца, которые, соединяясь друг с другом, придают поверхности язы­ка своеобразный рисунок, напоми­нающий географическую карту (рис. 7.18).

Для «географического» языка ха­рактерны быстрое слущивание эпи­телия и быстрое, в течение 2—3 дней, восстановление величины ни­тевидных сосочков, поэтому рису­нок на языке очень изменчив. Об­щее состояние ребенка не изменя­ется, болевых ощущений нет или они связаны с приемом раздражаю­щей пищи.

Дифференцировать «географиче­ский» язык надо от десквамативных процессов на спинке языка, наблю­дающихся при нарушении витамин­ного баланса, заболеваниях желу­дочно-кишечного тракта, эндокрин­ной и нервной систем, при длитель­ном приеме лекарств. В этих случа­ях характерно появление на языке обширных участков десквамации эпителия в виде полос и пятен, не меняющих своих очертаний в тече­ние нескольких дней и недель и не имеющих по периферии типичного ободка, набухшего перед слущива­нием эпителия. Восстановление эпителиального покрова происходит медленно в связи с улучшением об­щего состояния организма.

Лечение. Необходимо разъяснить родителям безопасность такого со­стояния языка. Болевые ощущения, сопровождающие у некоторых де­тей очаговую десквамацию, обычно прекращаются, вероятно, за счет Улучшения трофика тканей через 4—5 дней от начала приема внутрь пантотената кальция (по 0,03—0,1 г 3 раза в день). Препарат принима-



Рис. 7.18. Десквамативный глоссит.

ют в течение месяца, при показани­ях курс лечения можно повторять 2—3 раза в год.

Ромбовидный глоссит. Это забо­левание встречается у детей очень редко. По средней линии спинки языка в заднем отделе имеется уча­сток ромбовидной формы, лишен­ный нитевидных сосочков и потому выделяющийся на общем фоне бо­лее яркой розовой окраской.

Лечение не требуется, но необхо­димо обследовать ребенка для вы­явления органной патологии.

Складчатый язык. Эта аномалия развития у детей младшего возраста встречается очень редко, главным образом при болезни Дауна. В пре-пубертатном и пубертатном перио­дах вместе с ростом всего организ­ма происходит увеличение размера языка за счет разрастания мышеч­ного слоя. На поверхности языка появляются продольные и попереч­ные борозды, в глубине которых сохраняются нитевидные сосочки. Жалоб дети не предъявляют.

Дифференцировать складчатый язык нужно от трещин воспалите­льного характера (в последнем слу­чае в глубине их определяется эро-зирование ткани), а также от лим-фангиомы языка.

Лечение не требуется.

299

Черный «волосатый» язык. Эта

патология обусловлена гиперпла­зией нитевидных сосочков языка, которые покрываются толстым ро­говым слоем и удлиняются от не­скольких миллиметров до 1 см и более. Окраска сосочков темно-желтая, буро-коричневая, до чер­ной. У детей эта патология встреча­ется редко и обычно развивается после каких-либо заболеваний и приема антибиотиков. В соскобах с поверхности языка находят разно­образную микрофлору, в том числе и дрожжеподобные грибы, хотя клинических признаков молочницы обнаружить не удается. У детей по­нижен аппетит, старшие дети чув­ствуют разрастание сосочков как инородное тело на языке.

7.7. Заболевания губ

Рис. 7.19. Экзематозный хейлит.

300

Метеорологический хейлит встреча­ется у детей дошкольного, младше­го и старшего школьного возраста, как правило, в результате вредной привычки облизывать губы. Слизи­стая оболочка губ под воздействием ветра, яркого солнечного света, низкой температуры воздуха под­вергается высушиванию. Чувство «стягивания» губ приводит к посто-

янному их увлажнению, в резуль­тате возникают гиперемия, отек, десквамация, а затем инфильтра­ция красной каймы. Метеорологи­ческий хейлит протекает хрониче­ски.

Лечение заключается в смазыва­нии губ гигиенической губной по­мадой, жирными кремами, мазями.

Экзематозный (атопический) хей­лит — один из симптомов атопиче-ской аллергической формы диатеза, симптом при генерализированных заболеваниях (экзема, нейродер­мит). Эта форма хейлита в настоя­щее время широко распространена у детей, наблюдается в возрасте от 4 до 18 лет и старше. Клиническая симптоматика: гиперемия красной каймы губ, инфильтрация, лихени-зация с появлением трещин, как правило, в углах рта, мокнутие в уг­лах рта (рис. 7.19). Отмечается не­значительный зуд. Большое значе­ние в развитии экзематозного хей­лита играют аномалии прикуса, на­личие нелеченого кариеса и его осложнений. Атопический хейлит протекает длительно, рецидивы возникают в осенне-зимний пери­од, летом наступает ремиссия.

Своевременно проведенное лече­ние основного заболевания в соче­тании с местной терапией мазя­ми, содержащими кортикостероиды («Оксикорт», «Преднизолон», «Фто-рокорт» и др.), позволяет предотвра­тить глубокую инфильтрацию тка­ней приротовой области, и к 19— 20 годам — к окончанию периода полового созревания у большинства больных наступает самоизлечение. Каждого ребенка с экзематозно-ато-пической формой хейлита необхо­димо консультировать у аллерголо­га-педиатра.

Гландулярный хейлит — заболе­вание выводных протоков мелких желез на слизистой оболочке губ, вырабатывающих слизисто-серо-зный секрет. Под влиянием вред­ных привычек (прикусывание ниж­ней губы, кусание ручки, каранда-

ша) в результате неполного или не­правильного смыкания губ эти же­лезы гипертрофируются и на крас­ной кайме губ в области перехода слизистой оболочки из расширен­ных устьев слюнных желез выделя­ются капельки секрета.

Лечение заключается в устране­нии вредных привычек и использо­вании кератопластических средств.

Хроническая трещина губы у де­тей чаще всего возникает как след­ствие метеорологического хейлита, вредной привычки грызть ручку или карандаш. Микрофлора под­держивает воспаление трещины. Трещина обычно располагается в центре красной каймы нижней губы, вокруг нее отмечается воспа­ление.

Лечение. Рекомендуется приме­нять кератопластические средства (масло шиповника, кератолин, сол-косерил-дентальную адгезивную пасту), мази, содержащие антибио­тики. При длительно не заживаю­щих трещинах губ показано хирур­гическое лечение.

Нередко у детей возникают ин­фекционные хейлиты, наиболее ча­стой формой которых является так называемая заеда — ангулярный хейлит. При заедах стрептококко­вой природы эрозия угла рта по­крыта корочкой желтого цвета, не­редко поражена кожа, выражен лимфаденит подчелюстных лимфа­тических узлов (рис. 7.20). Заболе­вание заразное, трудно поддается лечению.

При заедах грибкового происхож­дения корочки беловатые, более тонкие, влажные, края эрозии ва-ликообразно приподняты. Угол рта постоянно травмируется, смачива­ется слюной, что препятствует за­живлению. Неблагоприятную роль при этом играют патология прику­са, парезы лицевого нерва, наруша­ющие архитектонику рта. Недоста­ток витаминов А и группы В может также явиться причиной заболева­ния.



Рис. 7.20. Стрептококковые заеды.

7.8. Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

Синдром приобретенного иммуно­дефицита — СПИД вызывается ви­русом иммунодефицита человека (ВИЧ). Проникая в организм чело­века при половом контакте, через кровь, плаценту от матери к плоду, вирус поражает иммунную систему путем угнетения и уничтожения Т-лимфоцитов, что разрушает за­щитную систему организма от ин­фекции. При этом создаются усло­вия для проявления патогенных свойств оппортунистической ин­фекции. Клиницисты отмечают, что проявления этой болезни в по­лости рта начинаются на ранних стадиях заболевания. Источник за­ражения — человек (больной или вирусоноситель).

Многие исследователи считают, что риск передачи ВИЧ-инфекции при стоматологических манипуля­циях невелик, однако врача-стома­толога причисляют к группе про­фессионального риска. ВОЗ реко­мендует избегать прямого контакта с кровью, слюной и другими выде­лениями пациентов и на приеме пользоваться перчатками, маской и защитными очками.

301



БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА
При нарушении правил подготов­ки инструментария к работе стома­толог может стать виновником пе­реноса вируса от больного человека. Бдительность врача, основанная на знании клинических признаков ВИЧ-инфекции, позволяет прави­льно обследовать больного и свое­временно установить диагноз. Острый период ВИЧ-инфекции у 50—70 % зараженных отмечается в первые 3 мес. Клинически выявля­ются увеличение лимфатических уз­лов, лихорадка, ангина или фарин­гит, увеличение печени, селезенки, кожные высыпания. В полости рта у детей наиболее часто встречаются различные формы кандидоза. Соче­тание этих форм с саркомой Капо-ши является маркером перехода ВИЧ-инфекции в стадию СПИД.

Дифференциальный диагноз про­водится с кандидозом, возникаю­щим при длительной терапии анти­биотиками и гормонами, а также с лейкоплакией и новообразования­ми. В детском возрасте чаще встре­чается псевдомембранозная форма кандидоза.

На слизистой оболочке щек, неба, десен, в углах рта, на спинке языка обнаруживаются сливающиеся бело­вато-серые пленки, после удаления которых открывается гиперемиро-ванная поверхность. Сосочки языка вследствие атрофии сглажены.