Стоматология детского возраста. Коллектив

• Название: Коллектив
• Анкор: Стоматология детского возраста.doc
• Дата: 30.01.2017
• Размер: 8.94 Mb.
• Имя файла: Стоматология детского возраста.doc
• Тип: Учебник; #1183
• страница: 32 из 73

1. Хирургическая помощь в пол­ном объеме. Хирургический способ лечения больных с острыми нагно-ительными процессами остается незаменимым и в настоящее вре­мя — это вскрытие гнойного очага и всех затеков, эффективное дрени­рование, создание благоприятных условий для их заживления. Зуб, явившийся причиной воспалитель­ного заболевания, подлежит удале­нию. Как правило, удаление «при­чинного» зуба и вскрытие очага скопления гноя проводят в один прием. В случае, если состояние больного тяжелое, отмечается подъ­ем температуры тела до 39 "С, «при­чинный» зуб разрушен и ожидается травматичное его удаление, зуб уда-

262

ляют после стихания симптомов воспаления (отсроченное удаление «причинного» зуба). Сохранению подлежат постоянный однокорне­вой сформированный «причинный» зуб при условии немедленного пломбирования корневого канала с последующей операцией резекции верхушки корня после стихания воспаления.

2. Антибактериальная терапия. Рациональный подход к антимик­робной терапии основывается на выделении, идентификации и опре­делении чувствительности микро­организмов к препаратам. Чем выше чувствительность, тем эффек­тивнее лечение. До получения резу­льтатов антибиотикограммы назна­чают препараты широкого спектра действия — пенициллин, линкоми-цин, кефзол, ампициллин, гентами-цин, оксациллин, ампиокс-натрий, эритромицин, нетромицин, цефазо-лин, цефалексин, сульфаниламиды. Принципы классического примене­ния антибиотиков:

1. 
   выбор антибиотика в соответ­ствии с чувствительностью микро­организмов;
   
2. 
   высокая концентрация анти­биотика в крови и очаге воспаления для достижения бактериостатиче-ского или бактерицидного эффекта.
   

После определения чувствитель­ности микроорганизмов к анти­биотикам проводят окончательную коррекцию антибактериальной те­рапии. В то же время необходимо подчеркнуть опасность, особенно в детском возрасте, комбинаций ан­тибиотиков, вызывающих ото-, ге-пато- и нефротоксическое действие (стрептомицин, канамицин, анти­биотики неомицинового ряда и др.).

Как правило, антибиотики вво­дят внутримышечно. В специализи-рованнных стационарах практику­ют также подведение антибиотиков к зоне воспаления непосредственно в рану с помощью диализа, катете­ризации вен и лимфогенно. Лим-

фогенный путь введения антибио­тиков особенно эффективен, по­зволяет снизить дозу препаратов, уменьшить частоту их введения и побочное воздействие на организм, транспортировать антибиотик не­посредственно в очаг воспаления. Лимфогенная транспортировка ан­тибиотика способствует также сни­жению дезактивации их в организ­ме, что неизбежно при традицион­ном внутримышечном введении этих препаратов.

3. Детоксикационная и симптома­
тическая терапия. При лечении
больного с гнойно-воспалительным
процессом проводят детоксикаци-
онную терапию — назначают оби­
льное питье, а при тяжелом тече­
нии вводят внутривенно гемодез,
изотонический раствор натрия хло­
рида, 5 % раствор глюкозы, реопо-
лиглюкин.

В комплекс лечебных мероприя­тий входит также симптоматиче­ская терапия — борьба с болью, со­путствующими функциональными нарушениями органов и систем.

4. 
   Гипосенсибилизирущая тера­пия. Больным назначают препара­ты, обладающие антигистаминным и антисеротониновым действием, препараты кальция внутрь, а в тя­желых случаях внутримышечно.
   
5. 
   Воздействие на иммунную сис­тему включает в себя иммунозаме-стительную терапию, иммуности-муляцию и устранение ингибирую­щих иммунологическую реактив­ность факторов. Иммунотерапия представляет собой пассивное им-мунозаместительное воздействие, т.е. введение в организм ребенка готовых антител, например анти­токсической сыворотки, антиста­филококковых сывороток, препара­тов гамма-глобулинов.
   

К иммунотерапевтическим воз­действиям относят также выведе­ние из организма иммунных комп­лексов и ингибирующих факторов, которые связывают антитела, вве­денные с заместительной целью,

или блокируют эффект иммунокор-ригирующих препаратов. С этой целью проводят гемодиализ, гемо-сорбцию, иммуносорбцию, плазма-и лимфаферез.

Фармакологические препараты, влияющие на иммунную систему, подразделяют на иммуностимулято­ры, иммунодепрессанты и иммуно-модуляторы. Иммуностимуляторы бывают синтетическими (декарис, диуцефон) и естественными (вак­цины, эндотоксины). Эти препара­ты различно воздействуют на ак­тивность Т- и В-звеньев иммуните­та и систему фагоцитирующих кле­ток (например, метилурацил, дела-гил, нуклеинат натрия стимулируют активность Т-хелперов и фагоци­тоз, а декарис стимулирует актив­ность Т-супрессоров).

Новое направление в иммунокор-рекции появилось с открытием гормонов и медиаторов, выраба­тываемых самой иммунной систе­мой для регуляции и созревания иммунокомпетентных клеток. К ним относятся тимические фак­торы (тактивин, тималин, тимоп-тин, тимоген), костномозговые факторы (миелопид, стимулятор антителопродуцентов), интерлей-кины (лимфокины, монокины).

6. Общеукрепляющее лечение.

Повышение защитных сил организ­ма больного ребенка осуществляет­ся посредством регулярного введе­ния плазмы, сывороточного альбу­мина, антистафилококкового гам­ма-глобулина. Это одновременно и пластический материал, и полно­ценное питание, биологический стимулятор и готовые антитела. Все эти препараты оказывают также хо­рошее детоксикационное действие, ускоряют выздоровление.

Для повышения эффективности антибактериальной терапии, стиму­ляции защитных сил организма, усиления репаративных процессов используют следующие препараты:

263


ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

7.1. Поражения слизистой * оболочки полости рта - травматического происхождения

Слизистая оболочка рта человека устойчива к воздействию химиче-

в ских, физических раздражителей, а также к внедрению инфекции. Она в силу особенностей своего строе-

1 ния обладает высокой регенератор-
галаскороин, пентоксил, метацил, а также бактериальный полисахарид продигиозан, который не оказывает антибактериального действия, но вызывает перестройку ряда систем организма — стимулирует фагоци­тарную функцию, активирует фак­торы гуморального иммунитета, усиливает деятельность гипофизар-но-надпочечниковой системы.

7. 
   Витаминотерапия. Гнойная ин­фекция вызывает также выражен­ный гиповитаминоз. Особенно рез­ко проявляется недостаточность ви­таминов группы В и С. В связи с этим широко практикуют назначе­ние витаминизированных коктей­лей внутрь, в тяжелых случаях — парентерально, что положительно влияет на улучшение тканевого ды­хания, снижает проницаемость со­судистых стенок, улучшает условия репарации тканей, снижает уровень интоксикации организма.
   
8. 
   Местное лечение. Для местно­го лечения гнойных ран в 1-й фазе раневого процесса (травматическое воспаление) рекомендуются средст­ва с выраженным дегидратацион-ным, некролитическим, антибакте­риальным, обезболивающим дейст­вием. Особенно эффективны мази на гидрофильной основе: «Левоме-коль», «Левосин», 10 % мазь мафе-нид-ацетата, 5 % диоксидиновая и йодопириновая мази, азолы на во­дорастворимой основе в форме пенных аэрозолей — «Диоксизоль», «Сульйодовизоль». Для промыва­ния ран и дренажей используют различные растворы антисептиков (хлоргексидин, хлорофиллипт, эк-терицид, димексид, калия перман-ганат, перекись водорода), протео-литические ферменты (химотрип-син, химопсин, трипсин).
   

Во 2-й фазе раневого процесса (регенерация или пролиферация) широко используют мазь Вишнев­ского, винилин, облепиховое мас­ло, сок и масло шиповника, колан-хоэ, метилурациловую мазь, желе «Солкосерил» и аэрозоли: «Вини-

золь», «Олазоль», «Левовинизоль», «Сульйодовизоль», «Диоксизоль», «Гипозоль», «Траумель С».

В 3-й фазе раневого процесса (формирование и перестройка руб­ца) местно, как правило, использу­ют кератопластические средства для ускорения эпителизации и физиотерапевтические процедуры (тепловые прогревания, электрофо­рез ферментов и др.) для предот­вращения образования гипертрофи­ческих и келоидных рубцов. Боль­ным с различными гнойными про­цессами в околочелюстных мягких тканях показаны физиотерапевти­ческие процедуры: токи УВЧ, УФО, электрофорез линкомицина, ГБО, магнито- и лазеротерапия.

Следует отметить, что немедика­ментозная терапия служит альтер­нативой «фармакологической пере­насыщенности» детского организма в современных условиях.

Пути улучшения помощи детям с воспалительными процессами ЧЛО следует искать в увеличении объема санации и улучшении ее качества, ранней диагностике и прерывании острой одонтогенной инфекции, оперативной мобилизации всех ре­сурсов при развивающихся гной­ных формах воспаления.

Значительная часть больных с острыми воспалительными процес­сами без выраженных признаков об­щей реакции не нуждается в госпи­тализации и находится на амбула­торном лечении, однако детям с острыми воспалительными процес­сами и выраженным общим прояв­лением воспалительной реакции не­обходимо специализированное ком­плексное лечение в условиях стаци­онара. Такой же тактики следует придерживаться при лечении всех детей с острыми гнойными воспа­лительными процессами ЧЛО, а в младшей возрастной группе (до 5 лет) в обязательном порядке.

В период реконвалесценции должна быть предусмотрена преем­ственность мероприятий, проводи-

мых врачами специализированных стационаров, детских поликлиник и врачей участков.

В реабилитационном периоде не­обходимы наблюдение детей, у ко­торых после перенесенного заболе­вания сформировались какие-либо анатомо-физиологические наруше­ния (дефекты зубного ряда, прику­са, недоразвитие костей и мягких тканей и т.д.) с целью ликвидации этих нарушений. План реабилита-

Раздел 7

Современные методы исследования и экспериментальные модели забо­леваний позволили установить, что полость рта имеет тесную анатомо-физиологическую взаимосвязь с разными системами организма. Распознавание и лечение болезней полости рта являются важной зада­чей как врачей-стоматологов, так и врачей общей практики. Диагнос­тика и лечение болезней слизистой оболочки рта требуют высоко­го профессионализма, интеграции знаний и методов исследования разных специальностей, так как слизистая оболочка рта нередко бывает местом проявления многих соматических заболеваний (авита­минозы, сифилис, болезни кро­ви, эндокринной системы и др.). Этим объясняется тесная связь при обследовании больного в работе врача-стоматолога с врачами дру­гих специальностей, а также вы­бор комплексной терапии с учетом этиопатогенеза болезни и индиви­дуальных особенностей каждого па­циента.

В клинике детской терапевти­ческой стоматологии МГМСУ в основу классификации заболева­ний слизистой оболочки рта у де­тей положены этиологические и

ЦИОННЫХ мери и^ inn inn дилли.м «

ставлять лечащий врач и другие специалисты — ортодонт, ортопед, логопед, педиатр, психолог, физио­терапевт. Эти мероприятия начина­ют сразу после лечения основного заболевания — промедление чрева­то быстрым развитием у детей вто­ричных деформаций, формирова­нием вредных привычек, возникно­вением различных психологических комплексов.

патогенетические факторы, помо­гающие врачу при лечении вы­брать наиболее рациональное воз­действие.

Классификация поражений слизистой оболочки рта, языка и губ у детей

1.Поражения слизистой оболочки рта травматического происхождения.

96S

2. 
   Поражения слизистой оболочки рта при инфекционных заболеваниях.
   
3. 
   Поражения слизистой оболочки рта, вызванные специфической инфек­цией.
   
4. 
   Поражения слизистой оболочки рта, обусловленные аллергией и приемом лекарственных веществ.
   
5. 
   Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях различных органов и систем.
   
6. 
   Заболевания языка.
   
7. 
   Заболевания губ.
   

Рис. 7.1. Травматическая эрозия угла рта.

ной способностью. Ответной реак­цией слизистой оболочки на воз­действие травмирующего фактора является воспаление, которое зави­сит от силы действия фактора, его продолжительности и защитных свойств организма.

Слизистая оболочка полости рта имеет непосредственный контакт с внешней средой, поэтому при при­еме пищи, чистке зубов, зубовра­чебных вмешательствах она может подвергаться воздействиям, вызы­вающим ее поражение.

При острой механической травме (случайное прикусывание, травма разрушенными зубами, зубной щет­кой с жесткой щетиной и др.) воз­можны гиперемия поврежденного участка слизистой оболочки, деск-вамация эпителия, эрозирование или образование язвы, в зависимо­сти от продолжительности травмы, ее интенсивности и ответной реак­ции организма.

Данные анамнеза при отсутствии острого воспаления весьма скудны. Общее состояние и сон не наруше­ны, температура тела нормальная. В полости рта на фоне гиперемии слизистой оболочки — эрозии эпи­телия, чаще неправильной формы, покрытые фибринозным налетом. Прием пищи обычно малоболез­ненный.

266

При присоединении вторичной инфекции увеличиваются отек и воспалительная реакция не только окружающих тканей полости рта, но и регионарных лимфатических узлов.

Травматические повреждения

встречаются у детей самого раннего возраста. Причиной их могут быть преждевременно прорезавшиеся мо­лочные зубы. Твердые ткани таких зубов неполноценны, и при соса­тельных движениях их острые края травмируют не только сосок груди матери, но и уздечку и нижнюю по­верхность языка, в результате чего образуются эрозии или язвы. При длительном раздражении на месте травмы возможны пролиферация и образование грануляционной ткани. Повреждения слизистой оболочки острыми краями собственных зубов могут наблюдаться в результате приступов кашля при коклюше или бронхите (болезнь Рига—Феде), при прикусывании слизистой обо­лочки после проведения анестезии. У детей раннего возраста нередко обнаруживаются прилипшие к сли­зистой оболочке твердого неба ино­родные тела (чешуйки семечек, сердцевинки яблок, обломки игру­шек, монеты).

При повышенной возбудимости нервной системы у детей часто вы­является хроническое прикусывание языка, губ, щек (рис. 7.1). Вследст­вие этой вредной привычки по ли­нии смыкания зубов, на спинке языка, внутренней поверхности губ возникают очаги, покрытые белыми шероховатыми участками эпителия с поверхностными эрозиями, об­рывками эпителия. Пациенты знают о своей вредной привычке, но отвы­кают от нее с большим трудом. При­чинами хронической травмы слизи­стой оболочки рта могут быть раз­рушенные кариозным процессом зубы, неправильно изготовленные ортодонтические аппараты. Таким образом, клинико-морфологические изменения, вызванные внешними

раздражителями, бывают различны и неспецифичны для раздражителя.

Одной из форм травматического повреждения слизистой оболочки рта являются так называемые афты новорожденных, впервые описанные Беднаром. Они возникают на сли­зистой оболочке посередине неба у ослабленных, недоношенных детей, имеют округлую форму, напоминая афты. Считают, что появление афт связано с повреждением слизистой оболочки неба при неосторожном протирании рта новорожденного, давлением грубого соска матери или длинной соски при искусствен­ном вскармливании. Определенную роль в возникновении афт играют анатомо-морфологические особен­ности строения слизистой оболоч­ки этих участков неба и нарушения микроциркуляции крови в резуль­тате постоянного давления. Патоге­нез возникновения афты Беднара сходен с механизмом образования пролежня. В запущенных случаях отдельные афты могут сливаться в обширную раневую язвенную по­верхность в форме бабочки. Налет, покрывающий язву, становится желтоватым, и тогда заболевание напоминает поражение слизистой оболочки неба при дифтерии.

Эти повреждения слизистой обо­лочки рта выявляются при отказе ребенка от сосания груди или со­ски, сопровождающемся беспокой­ством и плачем.

Лечение травматических повреж­дений слизистой оболочки полости рта начинают с устранения дейст­вия причинного фактора, назначе­ния антисептических и обезболива­ющих средств слабой концентра­ции, а также применения лекарств, стимулирующих регенерацию сли­зистой оболочки полости рта, на­пример масла шиповника и обле­пихи, масляного раствора витамина А, солкосерил-геля и др.

Положительная динамика в за­живлении травматических повреж­дений слизистой оболочки рта по-

сле устранения причины является также дифференциальным призна­ком в диагностике с проявлениями специфической инфекции (твердый шанкр) и новообразованиями (рак слизистой оболочки рта).

При лечении хронических по­вреждений слизистой оболочки по­лости рта ребенку и родителям объ­ясняют вред кусания ее, рекомен­дуют консультацию психоневролога при повышенной возбудимости ре­бенка, проводят ортодонтическое лечение аппаратами, защищающи­ми слизистую оболочку.

Химические травмы слизистой оболочки рта у детей в быту чаще происходят при небрежном хране­нии в домашнем хозяйстве различ­ных химических средств. Отсутст­вие жизненного опыта и природная любознательность детей, красивая упаковка современных средств бы­товой химии могут привести к слу­чайному их употреблению не по на­значению. Сочетанные химические ожоги глотки и пищевода могут вы­звать тяжелые рубцовые деформа­ции этих органов.

Хронический ожог, возникший при проглатывании кислот и щело­чей, характеризуется резкими боля­ми в полости рта, глотке, усилива­ющимися при глотании. Невозмож­ность приема даже жидкости, по­вторная рвота, обильное слюноот­деление, повышение температуры тела, затруднение дыхания и осип­лость голоса — все эти признаки указывают на химическое воздейст­вие. При осмотре полости рта опре­деляются значительная гиперемия и отечность слизистой оболочки. В последующие сутки появляются очаги некроза в виде плотной плен­ки — коагуляционный некроз от воздействия кислотных агентов или глубокие повреждения, распростра­няющиеся на все слои слизистой оболочки в виде геля или студня — так называемый колликвационный некроз от воздействия щелочных агентов. Участки поражения слизи-

267