Краснодар, 2017 патогенные бактерии
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
9. Эпидемиология инфекции: • антропозооноз (источником заражения являются больной туберкулезом человек, реже животные); • от больного человека возбудитель выделяется главным образом с мокротой, а также с мочой, испражнениями и гноем • пути передачи – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный (поврежденные слизистые). • ЗаражениеМ. bovis от крупного рогатого скота происходит в основном алиментарным путем через инфицированные молоко и молочные продукты Туберкулез, вызванныйМ. bovis, наблюдается чаще всего у детей, поскольку молоко для них служит основным продуктом питания. Однако заражениеМ. bovis от больных животных возможно и по аэрогенному механизму. 52 10. Патогенез инфекции: РодMycobacterium включает более 40 видов. Как оказалось, многие из них нередко выделяются в различных странах мира от людей, теплокровных и холоднокровных животных, страдающих заболеваниями легких, кожи, мягких тканей и лимфатических узлов. Эти заболевания получили название микобактериозов. Различают три типа микобактериозов, зависящих от вида микобактерий и иммунного статуса организма. 1. Генерализованные инфекции с развитием видимых невооруженным глазом патологических изменений, внешне напоминающих туберкулезные, но гистологически несколько отличающиеся от них. 2. Локализованные инфекции, характеризующиеся наличием макро- и микроскопических поражений, выявляемых в определенных участках тела. 3. Инфекции, протекающие без развития видимых поражений – возбудитель обнаруживается в лимфатических узлах внутриклеточно или внеклеточно. В зависимости от двух основных способов заражения первичный туберкулезный очаг локализуется или в легких, или в мезентеральных лимфатических узлах. Однако некоторые специалисты считают, что вначале происходит лимфогематогенное распространение возбудителя в обоих случаях заражения, а потом он избирательно поражает легкие или другие органы и ткани. При по- падании через дыхательные пути (или другим способом) в альвеолы и бронхиальные железы туберкулезные палочки вызывают образование первичного аффекта в виде бронхопневмонического фокуса, из которого они по лимфатическим сосудам проникают в регионарный лимфатический узел, вызывая специфическое воспаление. Все это вместе: бронхопневмонический фокус + лимфангоит + лимфаденит – и образует первичный туберкулезный комплекс (первичный очаг туберкулеза). Туберкулезная палочка, благодаря наличию в ее клетках различных жирных кислот и других антигенов, вызывает в тканях определенную биологическую реакцию, которая приводит к формированию специфической гранулемы – бугорка. В центре его обычно располагаются гигантские клетки Пирогова-Лангханса со множеством ядер. В них обнаруживаются туберкулезные палочки. Центр бугорка окружен эпителиоидными клетками, которые составляют главную массу бугорка. По периферии его располагаются лимфоидные клетки. Судьба первичного очага может быть различной. В тех случаях, когда общая резистентность ребенка в силу ряда причин снижена, очаг может увеличиваться и подвергаться творожистому (казеозному) распаду в результате действия токсических продуктов туберкулезной палочки и отсутствия в бугорках кровеносных сосудов. Такая казеозная пневмония может стать причиной тяжелой первичной 53 легочной чахотки, а при попадании возбудителя в кровь – генерализованного туберкулеза, приводящего ребенка к смерти. В большинстве же случаев при наличии достаточно высокой естественной резистентности организма пер- вичный очаг через некоторое время окружается соединительнотканной капсулой, сморщивается и пропитывается солями кальция (обызвествляется), что рассматривается как завершение защитной реакции организма на внедрение туберкулезной палочки и означает формирование уже приобретенного нестерильного (инфекционного) иммунитета к туберкулезу, так как микобактерии могут сохранять жизнеспособность в первичном очаге многие годы. В случае заражения алиментарным путем туберкулезные палочки попадают в кишечник, захватываются фагоцитами слизистой оболочки и заносятся по лимфатическим путям в регионарные кишечные лимфатические узлы, вызывая их характерные поражения. По мнению некоторых специалистов, туберкулезные палочки в этом случае черезductus thoracicus и правые отделы сердца также могут проникнуть в легкие и стать причиной туберкулеза легких. Туберкулезная палочка может поражать практически любой орган и любую ткань с развитием соответствующей клиники заболевания. Для клиники туберкулеза легких характерно чередование периодов выздоровле- ния, наступающих после эффективной химиотерапии, и частых рецидивов, причиной которых являются сохранение в организме туберкулезных палочек, особенно в виде L-форм, и изменение иммунного статуса больного. L-формы микобактерий мало вирулентны, но, возвращаясь в исходную форму, они восстанавливают вирулентность и способны вновь и вновь вызывать обострения процесса. 11. Иммунитет: Приобретенный постинфекционный иммунитет при туберкулезе имеет ряд осо- бенностей. Является нестерильным, клеточным. Хотя у больных и переболевших обнаруживаются антитела к различным антигенам туберкулезной палочки, не они играют решающую роль в формировании приобретенного иммунитета. Инфицированный туберкулезной палочкой организм отвечает на повторное заражение совершенно иначе, чем здоровый, так как у него к возбудителю сформировалась повышенная чувствительность (сенсибилизация), благодаря чему он приобрел способность быстро связывать новую дозу возбудителя и удалять ее из организма. Сенсибилизация проявляется в виде ги- перчувствительности замедленного типа, она опосредуется системой Т- лимфоцитов. Т-лимфоциты с помощью своих рецепторов и при участии белков 54 МНС класса I распознают клетки, инфицированные туберкулезными палочками, атакуют их и разрушают. Специфические антимикробные антитела, связываясь с различными микробными антигенами, образуют циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и способствуют удалению антигенов из организма. Вместе с тем, взаимодействуя с микробными клетками, антитела к корд-фактору и другим факторам вирулентности могут оказывать токсическое действие на микобактерии. Антитела к полисахаридным антигенам усиливают фагоцитоз, активируют систему комплемента и т. д. 12. Лабораторная диагностика: Материал для исследования: гной, мокрота, моча и т.д. Методы: • бактериологический. Он необходим не только для постановки диагноза болезни, но и для контроля эффективности химиотерапии, своевременной оценки чувствительности микобактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, диагноза рецидивов туберкулеза, степени очищения больного организма от возбудителя и выявления его измененных вариантов, особенно L-форм. Исследуемый материал перед посевом необходимо обрабатывать слабым раствором серной кислоты (6-12 %) для устранения сопутствующей микрофлоры. Выделение чистых культур микобактерий ведут с учетом скорости их роста, пигментообразования и синтеза ниацина. Вопрос о вирулентности микобактерий решается с помощью биологических проб и на основании обнаружения корд-фактора. Для этой цели предложены цитохимические реакции. Они основаны на том, что вирулентные микобактерии (содержащие корд-фактор) прочно связывают красители – нейтральный красный или нильский голубой – и при добавлении щелочи сохраняют цвет краски, а раствор и невирулентные микобактерии изменяют свою окраску. Для более быстрого выделения возбудителя туберкулеза предложен метод микрокультур. Суть его состоит в том, что на предметное стекло наносят исследуемый материал, обрабатывают его серной кислотой, отмывают, стекло помещают в цитратную лизированную кровь и инкубируют при температуре 37 0 С. Уже через 3-4 суток рост микобактерий на стекле проявляется в виде микроколоний, которые к 7-10-му дню достигают максимального развития, а микобактерии хорошо выявляются при микроскопии. При этом вирулентные микобактерии образуют змеевидные колонии, а невирулентные растут в виде аморфных скоплений; • бактериоскопический. Для повышения вероятности обнаружения микобактерий туберкулеза используют методы концентрирования их с 55 помощью центрифугирования или флотации, атакже фазово-контрастной (для обнаружения L-форм) и люминесцентной микроскопии (в качестве флуорохромов используют аурамин, аурамин-родамин, акридиновый оранжевый и др.); • биологический. Заражение морских свинок – является одним из наиболее чувствительных. Считается, что заражающая доза возбудителя для них со- ставляет несколько клеток. Морские свинки могут быть использованы и для обнаружения L-форм туберкулезных бактерий, но в этом случае необходимосделатьнесколько последовательных заражений, так как L- формы обладают меньшей вирулентностью и вызывают у свинок доброкачественную форму туберкулеза, которая в случае реверсии L-форм в исходное состояние может перейти в генерализованный процесс; • Из числа серологических реакций для диагностики туберкулеза предложены РСК, РПГА, реакции преципитации, методы иммуноферментного анализа (в том числе точечного), радиоиммунный метод, иммуноблотинг, реакция агрегат-гемагглютинации (для обнаружения ЦИК) и др. Использование различных антигенов позволяет обнаруживать наличие определенных антител. Для совершенствования серологических методов диагностики туберкулеза важное значение имеет получение моноклональных антител к различным антигенам микобактерий. Это позволит выявить те специфические эпитопы туберкулезных бактерий и соответственно те антитела к ним, обнаружение которых имеет наибольшее диагностическое значение, а также позволит создать коммерческие тест- системы для иммунодиагностики туберкулеза; • аллергический. Проведение пробы Манту (внутрикожно), Пирке (накожно). 13. Лечение и профилактика: Консервативное лечение туберкулеза проводят с помощью антибиотиков и химиопрепаратов: Препараты I ряда – производные парааминосалициловой к-ты (ПАСК), гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) – изотиазид, фтивазид и др. – и препараты группы стрептомицина. К этим препаратам часто развивает устойчивость. Препараты II ряда – циклосерин, канамицин, флоримицин, рифампицин и др. Для профилактики помимо проведения широких социально-экономических мероприятий, направленных на улучшение жизни населения, раннего и своевременного выявления больных туберкулезом и оказания им эффективной 56 лечебной помощи, большое значение имеет плановая массовая вакцинация против туберкулеза. Она осуществляется вакциной БЦЖ. Первая вакцинация – новорожденные 5-7 дней отроду. Ревакцинацию проводят в возрасте 7-12, 17-22 и 27-30 лет только лицам, отрицательно реагирующим на внутрикожную пробу Манту. Вакцина БЦЖ для внутрикожного применения. Состав: высушенные живые ослабленные туберкулёзные микобактерии вакцинного штамма. Назначение: для профилактики туберкулёза. Способ применения: внутрикожно в область наружной поверхности верхней трети левого плеча. Очищенный туберкулин в стандартном разведении. Состав: раствор очищенного туберкулина в стандартном разведении с фенолом в качестве консерванта и твином-80 в качестве детергента. Назначение: для диагностики туберкулёза. Способ применения: внутрикожно (для пробы Манту). Сухой очищенный туберкулин. Состав: сухой очищенный белковый дериват туберкулина. Назначение: для диагностики туберкулёза. Способ применения: внутрикожно в область средней трети внутренней поверхности предплечья. Реакция положительна при наличии инфильтрата не менее 5 мм в диаметре. Альттуберкулин Коха. Состав: выпаренная при 70 0 до 1/10 первоначального объёма 6-6-недельная культура туберкулёзной палочки на глицериновом бульоне, стерилизованная текучим паром и профильтрованная через бактерийные фильтры. Назначение: для диагностики туберкулёза в детском возрасте. Способ применения: только накожно – проба Пирке и накожная градуированная проба. Микробиология Лепры 1. Видовое название возбудителя и его систематическое положение: M.leprae. РодMycobacteriumотносится к семействуMycobacteriaceae. Главные особенности болезни во многом определяются следующими свойствами возбудителя: 1) Очень медленное размножение в организме является причиной продолжительного инкубационного периода (в среднем 3-7 лет, иногда до 15-20 и более лет) и хронического течения болезни у людей и подопытных животных; 2) М. leprae регулярно вовлекает в процесс нервную ткань и приводит к инвалидности, а это имеет большое экономическое значение для эндемичных регионов; Оптимальная температура для размножения возбудителя менее 37 57 °С. Следовательно, наиболее поражаемы охлаждаемые ткани человека и подопытных животных (у броненосцев температура тела 30-35 °С); 3) М. leprae способны вызывать иммунологическую толерантность у людей с лепроматозной формой болезни, и такие больные являются главным источником заражения людей лепрой. 2. Морфологические свойства: • 1,0-8,0 х 0,3-0,5 мкм; • прямая или слегка изогнутая палочка с закругленными концами. В лепромах (лепрозных бугорках) встречаются зернистые, кокковидные, булавовидные, нитевидные, ветвящиеся и другие необычные формы; • В пораженных клетках они образуют шаровидные плотные скопления, располагаясь параллельно друг другу и напоминая расположение сигар в пачке; • спор, капсул не образует, жгутиков не имеет. 3. Тинкториальные свойства: • Г+; • окраска по методу Циля-Нильсена. 4. Культуральные свойства: • не растет на искусственных питательных средах, т.к. является строгим внутриклеточным паразитом; • культивирование производят только в организме мышей, крыс и особенно при внутривенном заражении большими дозами броненосцев (армадиллов), у которых она вызывает специфический генерализованный процесс и накапливается в огромном количестве в пораженных тканях (лимфатические узлы, печень, селезенка). 5. Физиологические свойства: • строгий внутриклеточный паразит; • оптимальная температура для размножения возбудителя менее 37°С. 6. Биохимические свойства: 58 • т.к. микобактерии лепры еще не удавалось культивировать на искусственных питательных средах, биохимические свойства были изучены слабо; • обнаружены цитохромоксидаза, щелочная фосфатаза и фенолоксидаза. 7. Антигенные свойства: Не изучены 8. Факторы патогенности: Факторы патогенностиМ. leprae, очевидно, определяются химическим составом ее клеток, продукции экзотоксинов не установлено. 9. Эпидемиология инфекции: • антропоноз (передается от больного человека или носителя); • является высококонтагиозной инфекцией; • заражение происходит: 1) воздушно-капельным путем при постоянном тесном общении с больными лепрой; 2) контактный (через поврежденную кожу); 3) трансмиссивный (окончательно не изучен). • Клинические типы и стадии развития лепры неравнозначны по эпидемиологической роли. В частности, от больных лепроматозным типом болезни опасность заразиться гораздо больше, чем от больных туберкулоидным типом лепры. Вне организма человека возбудитель лепры быстро утрачивает жизнеспособность, но в трупах людей может сохраняться долгое время. 10. Патогенез инфекции: М. leprae проникает через слизистые оболочки и кожу в лимфатическую и кровеносную системы, в нервные окончания и медленно разносится по организму, не вызывая в месте входных ворот видимых изменений. Клинически, иммунологически и эпидемиологически выделяют следующие основные формы лепры: туберкулоидную и лепроматозную, а кроме того, так называемые пограничные с ними типы лепры – погранично-туберкулоидную, пограничную и погранично-лепроматозную. Основные морфологические изменения при лепре проявляются в виде гранулем лепроматозного и туберкулоидного типов. При лепроматозной форме основными клеточными элементами гранулемы являются макрофаги. Для них характерен незавершенный фагоцитоз: в таких лепрозных клетках 59 микобактерии лепры размножаются и накапливаются в большом количестве. При туберкулоидной форме лепры гранулема имеет сходство с туберкулезным бугорком, основную массу его составляют эпителиоидные клетки, расположенные в центре, а по периферии их окружают лимфоидные клетки. Для пограничных форм лепры характерны морфологические изменения, присущие обеим основным формам лепры и являющиеся как бы переходной стадией между ними. Поражение внутренних органов (печень, селезенка, надпочечники, костный мозг, яички, лимфатические узлы) наиболее выражено при лепроматозной форме. В них появляются специфические гранулемы, состоящие из макрофагов, содержащих большое количество микобактерий лепры. Туберкулоидная форма лепры характеризуется поражением кожи, периферических нервов и иногда некоторых внутренних органов. В зависимости от стадии болезни поражение кожи может проявляться в виде одиночных слегка пигментированных пятен, папулезных высыпаний или бляшек, размер которых может варьировать от 1,0-1,5 см до обширных очагов. Расположены высыпания обычно асимметрично. Поражение периферических нервов приводит к нарушению чувствительности, а крупных нервных стволов – к парезу, параличам, контрактуре пальцев, образованию трофических язв и т. п. Туберкулоидная форма лепры отличается более легким течением по сравнению с лепроматозной и легче поддается лечению. Микобактерии обнаруживаются при биопсии очагов поражения, а на слизистой оболочке носа отсутствуют. Лепроматозная форма характеризуется большим разнообразием кожных проявлений, и во всех высыпаниях и на пораженной слизистой оболочке носа обнаруживается значительное количество микобактерий. В процесс довольно рано вовлекаются слизистые оболочки, внутренние органы, позднее – нервная система. Вначале высыпания на коже носят характер симметрично расположенных |