Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А

• Название: Кулаков С. А
• Дата: 10.04.2022
• Размер: 0.83 Mb.
• Имя файла: Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток.docx
• Тип: Документы; #459090
• страница: 20 из 23

Комментарийспециалиста. Супервизия(от supervidere — обозревать сверху) — это один из методов теоретического и практического повыше­ния квалификации специалистов в области психо­терапии, социальной работы и др. в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых прак­тических подходов и методов психотерапии. Тео­рии рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практиче-

ских занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отноше­ния (переносы и контрпереносы), не может быть освоена посредством традиционного способа пре­подавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. В определенной степени супервизия параллельна психотерапии. Психоте­рапия дает возможность пациенту высказать са­мое важное на приеме у специалиста, супервизия позволяет психологу (супервизируемому) предос­тавить на супервизию выборочный материал пси­хотерапии.

Преподаватель обяЗан подготовить и провести супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд вопро­сов учащемуся по поводу его образования, поин­тересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения; сталкивался ли он ранее с супервизор-ской консультацией и оправдала ли она его наде­жды; как он сам Уценивает свои профессиональ­ные качества психотерапевта; проходил ли он сам курс индивидуальной или групповой психотерапии. Информацияобучащихсявначалециклаобу­ченияпомогаетсупервизорусориентиро­ватьсяивыбратьформуивариантпроведе­ниясупервизии. Супервизорские занятия вносятся в расписание, и учащиеся заранее зна­ют, кто из них будет участвовать в той или иной форме супервизии.

Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации не­обходимых фрагментов практической работы с пациентом (пациентами): от интервью и формули­рования диагноза, выделения психологических

мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов психоте­рапевтического вмешательства до выполнения собственно психотерапевтических методов и под­ведения итогов работы. Кроме того, супервизи-руемый должен уметь обосновывать медицинский диагноз (психологический диагноз), иметь пред­ставление о многоосевой диагностике, а также ар­гументировать выбранные им стратегию и тактику психотерапевтической помощи.

При супервизии случаев семейной психотерапии обращается внимание на следующие моменты: модель работы с семьей, качество присоединения и контакта с каждым членом семьи; концепция стратегии вмешательства; соответствие стратегии вмешательства избранной модели психотерапии; обоснование выбора «мишени» для текущей ра­боты; выбор тактики, стиля и приемов работы; ка­чество выполнения избранной техники работы; умение ставить гипотезы происхождения проблем с позиций системного подхода; эффективность работы; ошибки и трудности в проведении семей­ной сессии.

Преподаватель-супервизор в силу своего клини­ческого и педагогического опыта знаком со многи­ми психотерапевтическими направлениями, пред­ставлениями о типах характеров, формах защиты, моделях внутри психического и межличностного функционирования, т. е. ему проще систематизи­ровать поток поступающей информации. Переда­ча супервизорских гипотез и стимуляция собст­венного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления, — важная и сложная пе­дагогическая задача. Сотрудничество супервизора и психолога в изучении пациента — творческий

процесс, который, проходя в групповой форме, имеет свои положительные и отрицательные сто­роны. К отрицательным сторонам следует отнести необходимость раскрытия своих неудач перед группой, а это при недостаточном эмпатическом потенциале преподавателя может усилить нар-циссическую ранимость учащегося. С другой сто­роны, понимание и поддержка коллег, педагогиче­ская ориентация супервизорского процесса имеют шанс смягчить удары по самолюбию, которые приходится сносить психотерапевту, а также помо­гают избавиться от негативных переживаний, воз­никших в результате работы с пациентами.

Атмосфера доверия в процессе обучения долж­на позволять психологу открыто размышлять, вы­сказывать предположения, задавать любые во­просы независимо от степени их важности и обсуждать свои переживания в той мере, в какой супервизируемый считает нужным, не испытывая страха перед критикой и самораскрытием. Воз­можность появления -у супервизируемого чувства вины или стыда возрастает, когда непонятно, как на его чувства реагирует преподаватель.

Для начинающего психотерапевта угрозу пози­тивной самооценке создают, в частности, отсутст­вие опыта, неосведомленность и некомпетент­ность в некоторых вопросах. Даже опытный психотерапевт не огражден от таких проблем, по­скольку задачи психотерапии характеризуются своей неоднозначностью и неопределенностью, и их достижение зависит от личности пациента, его мотивации на работу, а не от тех целей, которые поставил перед собой психотерапевт.

Самооценку учащегося можно поддерживать пу­тем проявления неподдельного интереса к его опыту, признания его компетентности, подчерки-

вания его ресурсов, выражения похвалы его дос­тижениям, поощрения его стремления к профес­сиональному росту, особенно в моменты сомне­ний и разочарований. Контекст обучения на цикле способствует созданию познавательных и дидак­тических средств, обеспечивающих интеллекту­альную защиту, которая помогает слушателю пре­одолеть негативные переживания.

Необходимо обращать внимание и на следую­щие моменты работы супервизируемого: умение распределять время (сколько времени затрачива­ется на вопросы, з сколько — на ответы клиента), интеллектуальную или экспериментальную ориен­тацию, использование приемов активного слуша­ния, конфронтацию, глубину контакта, уровень вербальной активности, стиль контакта (доминан­та психотерапевта, доминанта клиента или парт­нерский диалог), уровень комфорта, уровень напряжения, соответствие направлению психоте­рапии использованных приемов.

Опасность вмешательства в личную жизнь — еще одна особенность супервизии. В начале лю­бой групповой супервизии преподавателю следует напомнить, что супервизируемый вправе откло­нить любые попытки выяснения его личной жизни.

Супервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психо­терапии, преподаватель становится психотера­певтом, стажер — клиентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно по­вредить и свести на нет все ценности предшест­вующего контакта. Поэтому супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — пре­вратить молодого специалиста в опытного психо-

терапевта, а не в опытного клиента. Если учащий­ся нуждается в психотерапии, то ее следует про­водить другому профессионалу, а не супервизору. Вполне понятно, что положительный эффект су­первизии зависит от удовлетворения потребности учащегося в поддержке преподавателя и группы, в уважении и обучении. Супервизор должен исхо­дить из позитивного намерения способствовать личностному росту другого человека, а не удовле­творению своих амбиций. Если каких-то элемен­тов недостает, супервизия может быть «сорвана», а у учащегося возникнут негативные переживания.

Во время супервизор с ких наблюдений были ранжиро­ваны и объяснены некоторые трудности и неудачи при ра­боте с подростками следующими обстоятельствами:

• ограничение свободы выбора клиента в принятии решений (мотивы психотерапевта начать психотерапию с подростком превышали мотивы клиента);

• нечеткое формулирование запроса со стороны кли­ента;

• отсутствие разделения ответственности между пси­хотерапевтом и клиентом за поставленные задачи;

• неправильная интерпретация клиентом информации о целях и характере психотерапии;

• низкая готовность семьи и подростка к изменени­ям; желание семьи сохранить прежние стереотипы в об­ласти воспитания; не учтена «вторичная выгода» симпто­ма во время психотерапии;

• несоответствие психотерапии ресурсам клиента (темпу, клинической картине);

• низкая мотивация на изменения (эгосинтонная на­правленность расстройства); не раскрыто табу на опреде-

ленные темы при проведении психотерапии, о чем свиде­тельствует следующее наблюдение.

■=> Учебный пример № 28.

Марат С, 17лет.

Прошел пять сеансов индивидуальной психотерапий и лече­ние в краткосрочной психотерапевтической группе по поводу нев­роза навязчивых состояний, ведущей симптоматикой которого бы­ло частое навязчивое мытье рук. В группе до последнего дня принимал пассивное участие. В психодраме был вскрыт дисфунк­циональный семейный контекст, поддерживающий его симптома­тику, однако времени на проработку внутрисемейного конфликта не хватило. Попытка проведения семейной психотерапии после окончания работы оказалась безуспешной из-за культуральных особенностей семьи (родители приехали из маленького города, придерживаются мусульманского вероисповедания). Ремиссия за­болевания была неполной, через три месяца вновь возник реци­див. Повторное включение подростка в психотерапевтическую группу по его желанию, где он был менее скован, активно участ­вовал в ее работе, позволило выйти на причины возникновения его симптомов: скрытая агрессия на мать и табу на ее проявление, втягивание подростка в супружеский конфликт, запреты на выра­жение эмоциональности («Мужчины не должны быть- чувстви­тельны»).

Проработка этих проблем с помощью клинических ролевых игр способствовала эмоциональному отреагированию, повышению уверенности в себе и самооценки, стойкой нивелировки симпто­матики в течение года последующего наблюдения.

Если раньше психотерапия с подростками ставила сво­ей основной задачей устранение или исключение нежела­тельного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение клиента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активацию ресурсов личности и его окружения. Иными словами, произошло

смещение с патогенетического подхода на саногенетиче-ский подход.

Психотерапевт, работающий с подростками, должен сочетать качества диагноста, консультанта и учителя одно­временно. Как диагност психотерапевт суммирует инфор­мацию, полученную от подростка, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы. Особое внимание уде­ляется взаимодействию между семейными подсистемами, микро- и макросистемой. Тщательное проведение функ­ционального анализа проблем и симптомов позволяет на­метить оптимальный план психотерапевических меро­приятий.

В роли консультанта психотерапевт не знает заранее всех ответов на вопросы, но предлагает идеи, представ­ляющие интерес для развивающейся личности. Психоте­рапевт-консультант создает экспериментальные поведен­ческие ситуации для выявления причин эмоциональных и поведенческих отклонений у подростка. Важно не прямо сказать подростку, что делать, а помочь ему найти собственное решение.

Как консультант-партнер психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие ме­жду партнерами вдет по принципам «проблем-разрешаю-щего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы.

Как учитель психотерапевт обучает ребенка навыкам самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший учитель помогает найти ресурсы подростка, уменьшить негативное восприятие си­туации, усиливает копинг-стратегии. «Активное слуша­ние» своего клиента помогает психотерапевту найти ключ к его внутренним проблемам.

Для тех клиентов, у которых при обращении обнару­жены развернутые признаки эмоциональных и поведенче­ских расстройств, краткосрочная психотерапия в любой форме не может быстро решить проблемы и служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медлен­ный темп движения клиентов-подростков к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологических защит, следует предоставлять им воз­можность встречаться с психотерапевтом по мере необхо­димости, организовывать группу поддержки, рекомендо­вать долгосрочную индивидуальную или семейную психотерапию.

ЛИТЕРАТУРА

Алешина Ю. Е. Семейное и индивидуальное психологическое консультирование. — М.: Консорциум «Социальное здоровье Рос­сии», 1994.

Белогуров С. Б. Наркотики и наркомании. — СПб.: Универси­тетская книга, 1999.

Боев И. В., Ахвердова О. А. (сост.) Многовекторный клиниче­ский анализ токсикомании, наркоманий и наркотизма у подрост­ков: Методические рекомендации^эдля врачей-интернов, психиат­ров, наркологов. — Ставрополь: Изд-во СГМИ, 1992.

Вассерман Л. И., Горьковая И. А., Ромицына Е. Е. Психологиче­ская методика «подростки о родителях и ее практическое приме­нение. — М.: Фолиум, 1995.

Винокур В. А., Кремлева О. В., Кулаков С. А., Токарев Н. А., То­карева Л. А., Эйдемиллер Э. Г. Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми: Учебное посо­бие. — СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998.

Гингер С, Гингер А. Гештальт^терапия контакта. — СПб., 1999.

Тиндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии. — М., 1997.

Гиндикин В. Я., Гурьева В. А. Личностная патология. — М.: Триада-Х, 1999.

Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков. - М., 1996.

Исаев'Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 1996.

Каган В. Е. Практическая психология для психологов и вра­чей. - СПб., 1999.

Келлерман П. Ф. Психодрама крупным планом: Анализ тера­певтических механизмов / Пер. с англ. И. А. Лаврентьевой. — М.: Класс, 1998.

Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. — М.: Класс, 2000.

Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама. — М.: Класс, 1993.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1995.

Копытин А. И. Основы арт-терапии. — СПб: Лань, 1999.

Крайг Г. Психология развития. — СПб.: Питер, 2000.

Кулаков С. А. Диагностика и психотерапия аддитивного пове­дения у подростков. — М.: Фолиум, 1998.

Кулаков С. А. Личностно-ориентированная психопрофилакти­ка пограничных нервно-психических расстройств у детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1997.

Кулаков С. А., ЭйдемиллерЭ. Г. Супервизия как метод обуче­ния и контроля за учебной деятельностью на цикле «Психология и психотерапия семьи» // Семейная психология и семейная тера­пия. 2000. № 2. С. 71-81.

Лвйтц Г. Психодрама: теория и практика. Классическая пси­ходрама Я. Л. Морено. — М., 1994.

Яичко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для вра­чей. Изд. 2. — Л.: Медицина, 1985.

Маданес К. Стратегическая семейная психотерапия / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999.

Мак-Вилъямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998.

Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Кли­нические описания и указания по диагностике. — СПб.: Адис, 1994.

Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. — М., 1998.

Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика: Практиче­ское руководство для врачей и студентов.'2-е изд., перераб. и доп.

— М.: ТОО Техлит; Медицина, 1997.

Минухин С.,Фишман Ч. Техники семейной терапии / Пер. с англ. — М.: Класс, 1998.

Мясищев В. Н. Психология отношений. — М.; Воронеж, 1995.

Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СПб.: Питер, 2000.

Обухов Я. Л. Символодрама и совремецный психоанализ: Сб. ст. — Харьков: Регион-информ, 1999.

Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия.

- М„ 1997.

Практикум по гипнозу / Сост. А. И. Нахимовский. — СПб.: Изд-во Педиатрического института, 1992.

Практическая психодиагностика: Методики и тесты: Учебное пособие / Сост. Д. Я. Райгородский. — Самара: Издательский дом «Бахрах-М», 2000.

Программа тестовых заданий для сдачи экзамена на сертифи­кат специалиста по психотерапии / Под ред. В. А. Ташлыкова. — СПб., 1998.

Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера / Пер. с англ. — М.: Прак­тика, 1998.

Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карва-сарского. — СПб.: Питер Ком, 2000.

Психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. С. 257-283.

Психотерапия детей и подростков / Пер. с нем. / Под ред. X. Ремшмидта. — М.: Мир, 2000.

Пэпп П. Семейная терапия и ее парадоксы / Пер с англ. — М.: Класс, 1998.

Семаго Н. Я., Семаго М. М. Проблемные дети // Основы диаг­ностической и коррекционной работы психолога. — М.: АРКТИ, 2000.

Смид Р. Групповая работа с детьми и подростками / Пер. с англ. — М.: Генезис, 1999.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подрост­кового возраста / Под общ. ред. С. Ю. Циркина. — СПб.: Питер, 1999.

Урсано Р., Зонненберг С, Лазар С. Психодинамическая психо­терапия. — М., 1992

Федоров А. П. Когнитивная психотерапия. СПб.: ГИДУВ, 1991.

Федоров А. П. Методы поведенческой психотерапии. Л.: ГИДУВ, 1987.

Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. — М.: Пе­дагогика-пресс, 1993.

Холмс П. Внутренний мир снаружи // Теория объектных от­ношений и психодрама / Пер. с англ. — М.: Класс, 1999.

Черников А. В. Введение в семейную психотерапию. Интегра-тивная модель диагностики: Тематическое приложение к журналу «Семейная психология и семейная психотерапия». — М., 1998.

Шерман Р., Фредман И. Структурированные техники семейной и супружеской терапии: Руководство / Пер с англ. — М.: Класс, 1997.

it*

Эйдемилпер Э. Г. Методы семейной диагностики и психотера­пии: Методическое пособие. — М.; СПб.: Фолиум, 1996.

Эйдемимер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — СПб.: Питер, 1999.

Юнг К. Аналитическая психология. — СПб., 1994.

Ялов А. М. Краткосрочная позитивная психотерапия. — СПб., 1992.

Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб.: Питер, 2000.

Barnes G. G. Family Therapy in Changing Times. — Tavistock, London, 1998.

Ecker W. Personlichkeitstorungen // Verhaltens therapie: Techniken, Einzebverfahen und Behandlungsanleitungen / M. Linden, M. Hautzinger (Hrsg). — Berlin: Springer-Verlag, 1996.

Lazarus A. A. Multimodale Therapieplanung (BASIC-ID) // Verhaltens therapie: Techniken, Einzebverfahen und Behandlungsan­leitungen / M. Linden, M. Hautzinger (Hrsg). — Berlin: Springer-Verlag, 1996.

Schmidt M. Kinder und jugendpsychiatrie: Kompendium fur Arzte, Psychologen, Sozial und Heilpadagogen. — Deutscher Arzte-Verlag Kolin, 1993.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ОПРОСНИК ЖАЛОБ РЕБЕНКА

Опросник жалоб ребенка (BFB-K, Hock К., Hess H., Schwarz E., 1978) возник на основе опросника жалоб для взрослых, апробиро­ван и стандартизирован на более, чем 6000 детей. Он служит для проведения скрининговых исследований в условиях школы и в ка­честве медицинской документации в педиатрической практике. Опросник имеет две модификации: для дошкольников и для младших школьников. Он отличается экономичностью: время за­полнения родителем составляет примерно десять минут, время подсчета — 5—9 минут. *>

Для построения диагностических гипотез можно попросить родителей подчеркнуть одну—две ведущих жалобы. К группе риска по пограничным нервно-психическим расстройствам можно отне­сти ребенка, набравшего по диагностической методике суммарно свыше 12 жалоб. Значком * в тексте опросника указаны те жало­бы, которые учитываются при подсчете.

Текст опросника

Имя . Дата

Возраст Пол

Дорогие родители!

Чтобы наиболее полно осуществить помощь вашему ребенку, врачу необходимо своевременно получить сведения об основных жалобах, а также о скрытых нарушениях. В связи с этим мы про-

сим вас ответить на все вопросы и внимательно заполнить опрос­ник. Соблюдение врачебной тайны гарантируется.

Инструкция

Перечеркните, пожалуйста, все подходящие ответы на вопро­сы, например: если ребенок жалуется на расстройства зрения, вы перечеркиваете кружок под ответом «Да»:

Да Нет

Расстройства зрения 0 О

Если у ребенка нет расстройства зрения, зачеркните кружок под ответом «Нет»:

Да Нет

Расстройства зрения О 0

Текст опросника

У моего ребенка отмечаются следующие жалобы: А.

1. Расстройства зрения

2. Прочие глазные болезни

3. Снижение слуха _в

4. Заболевания уха

5. Частые насморки и дыхание ртом

6. Сенная лихорадка (поллиноз)

7. Частые носовые кровотечения

8. Увеличение шейных лимфоузлов

9. Боль в горле, покраснение зева, боль при глотании

10. Частые зубные боли

11. Скрежетание зубами

В.

12. Одышка при нагрузке

13. Склонность к бронхитам * 14. Бронхиальная астма

С.

15. Сердцебиение, боли в сердце

16. Головокружение, слабость

* 17. Онемение рук или ног

* 18. Склонность краснеть 19. Лихорадка

D.

* 20. Снижение аппетита 21. Тошнота, рвота

* 22. Нарушения пищеварения

* 23. Прожорливость, «волчий голод»

* 24. Злоупотребление сладким 25. Повышенная жажда

* 26. Сосание пальца

* 27. Обгрызание ногтей и заусениц

* 28. Ожирение или похудание

29. Боли, чувство тяжести в желудке

* 30. Боли в животе, колотье в боку

31. Боли в правой подвздошной области

32. Желтуха

* 33. Запоры

34. Жидкий или учащенный стул

* 35. Недержание кала

* 36. Задержка стула 37. Глисты

Е. _ф

* 38. Затруднение мочеиспускания, мочеиспускание каплями

* 39. Ночное или дневное недержание мочи

40. Боли при мочеиспускании

41. Сужение крайней плоти

42. Неопущение яичка

43. Расстройства месячных

* 44. Игра с половыми органами

* 45. Другие сексуальные нарушения 46. Бели, выделения

F.

* 47. Мигание, тики, подергивание плеч

* 48. Дрожание рук, писчий спазм

49. Нарушение походки, пошатывание

50. Боли в конечностях

* 51. Подергивание головой и верхней частью туловища

52. Судороги

* 53. Нарушения осанки

* 54. Леворукость

* 55. Выдергивание волос

G.

56. Повышенная чувствительность кожи

57. Сыпи, экзема, частая ранимость кожи

58. Зуд

59. Фурункулы, прыщи

* 89. Воровство, обман

* 90. Прогулы в школе

91. Имеются ли расстройства, не включенные в анкету? Если имеются, то — какие?

Бланк ответов опросника жалоб ребенка BFB-K