лекции сд мк No. 1. Курс лекций по учебной дисциплине Сестринское дело в педиатрии

• Название: Курс лекций по учебной дисциплине Сестринское дело в педиатрии
• Дата: 09.02.2023
• Размер: 1.21 Mb.
• Имя файла: лекции сд мк No. 1.doc
• Тип: Курс лекций; #928463
• страница: 4 из 19

Сестринский процесс при рахите, спазмофилии и

гипервитаминозе Д

Цель: сформировать у студентов представления и знания об изучаемых заболеваниях, принципах организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами в условиях стационара и амбулаторного лечения.
Уровни усвоения:

Представления:

1. 
   Механизмы развития патологического процесса при изучаемых заболеваниях.
   
2. 
   Роль медицинской сестры в диагностике и организации сестринского процесса при уходе за пациентами.
   
3. 
   Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий и организации диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники.
   

.

Знания:

1. 
   АФО костно-мышечной системы у детей раннего возраста.
   
2. 
   Факторы риска и причины развития заболеваний.
   
3. 
   Ранние признаки и клинические проявления, проблемы пациентов, методы диагностики, осложнения.
   
4. 
   Принципы лечения и организацию этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.
   
5. 
   Профилактику заболеваний.
   
6. 
   Организацию диспансерного наблюдения за детьми после гипервитаминоза Д в условиях детской поликлиники.
   

.
План лекции:

1. 
   Определение рахита. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания. Механизм развития заболевания.
   
2. 
   Клинические симптомы рахита по периодам. Осложнения. Классификация.
   

Методы дополнительной диагностики. Принципы лечения. Профилактика рахита.

3. 
   Спазмофилия. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания.
   

Клинические проявления спазмофилии. Осложнения. Методы лабораторной диагностики. Принципы лечения. Профилактика.

4. 
   Гипервитаминоз Д. Определение. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания.
   

Клинические проявления гипервитаминоза Д. Осложнения. Методы лабораторной диагностики. Принципы лечения. Профилактика. Диспансерное наблюдение после перенесенного заболевания в условиях детской поликлиники.

5. 
   Сестринский процесс при рахите, спазмофилии, гипервитаминозе Д.
   

1. Определение рахита. Уровень заболеваемости. Основные причины и факторы риска развития заболевания.
Рахит – заболевание интенсивно растущего организма, в основе которого лежит расстройство фосфорно-кальциевого обмена, приводящее к нарушению процессов костеобразования и нарушению функций всех ведущих органов и систем.

Рахит известен с глубокой древности. Основной его причиной считали дефицит витамина Д, в настоящее время выявлены и другие дефицитные состояния, которые могут привести к заболеванию грудного ребенка. До 35% детей в возрасте от 2-х месяцев до 2-х лет имеют проявления рахита.
Причины заболевания

Причиной развития рахита является полигиповитаминоз с преимущественным недостатком витамина «Д»

Предрасполагающие факторы рахита:

недоношенность

нерациональное питание беременной женщины

дефекты вскармливания ребенка (искусственное вскармливание, несвоевременное введение прикорма, одностороннее вскармливание)

дефицит солнечного облучения

плохие бытовые условия

недостаточная двигательная активность ребенка

частые заболевания ребенка, особенно желудочно–кишечного тракта

дефекты ухода

Механизм развития рахита.

Витамин Д поступает в организм ребенка с пищей, а также синтезируется в коже из провитамина Д под влиянием ультрафиолетовых лучей.

При дефиците витамина Д уменьшает синтез кальций – связывающего белка, который обеспечивает транспортировку кальция через кишечную стенку, в связи с чем уровень кальция в крови снижается.

Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, в результате чего повышается продукция паратгормона.

Паратгормон способствует усиленному выведению кальция из костей, в результате кости становятся мягкими и легко деформируются.

Одновременно в зонах роста проходит разрастание неполноценной остеоидной ткани.

2. Клинические симптомы рахита по периодам. Осложнения. Классификация.

Методы дополнительной диагностики. Принципы лечения. Профилактика рахита.
В течение заболевания выделяют клинические периоды:

1. Начальный период.

Первые симптомы появляются чаще всего на 2 – 3 месяца жизни (у недоношенных в конце первого месяца)

Ребенок становится капризным, пугливым. Вздрагивает при громком звуке, внезапной вспышке света нарушается сон. Отмечается выраженная потливость, особенно во время кормления, при крике. Пот раздражает кожу, вызывая зуд, ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка.

2. Период разгара.

В этот период появляются типичные изменения костей и мышечной системы, признаки нарушения функций внутренних органов признаками поражения костной системы являются:

• 
  увеличение лобных и теменных бугров
  
• 
  позднее закрытие большого родничка, размягчение его краев
  
• 
  краниотабес – размягчение затылочной кости
  
• 
  нарушение сроков и порядка прорезывания зубов
  
• 
  деформация грудной клетки («куриная» или «грудь сапожника»)
  
• 
  «четки» на ребрах (утолщения в области перехода костной ткани в хрящевую)
  
• 
  «браслетки» (утолщение в области лучезапястных суставов
  
• 
  «нити жемчуга» (утолщения в области межфаланговых суставов)
  
• 
  деформация позвоночника (рахитический кифоз)
  
• 
  искривление костей таза (рахитический плоский таз)
  
• 
  искривление нижних и верхних конечностей (О – образные и Х – образные)
  
• 
  изменения мышечной системы характеризуется гипотонией мышц и слабостью связочного аппарата, в связи с чем появляются такие симптомы, как:
  

«лягушачий живот»

• 
  симптом «перочинного ножа» (ребенок может лежа на спине сосать большой палец ноги
  
• 
  задержка статических и двигательных умений (ребенок позже начинает держать голову, сидеть, ползать, ходить и т.д.)
  

В этот период изменяются функции внутренних органов: нарушается деятельность сердечно – сосудистой системы (тахикардия, систолический шум), увеличиваются печень и селезенка.

В результате деформации грудной клетки нарушается легочная вентиляция, что способствует легкому возникновению пневмоний.

В связи со снижением иммунитета, нарушениями функционирования органов и систем при рахите, данное заболевание является неблагоприятным фоном для развития и более тяжелого течения ОРВИ, пневмоний, кишечных расстройств и др. заболеваний.

3. В период реконвалесценции происходит постепенное сглаживание признаков рахита, а затем и обратное развитие симптомов заболевания.

4. О периоде остаточных явлений можно говорить после 2 – 3 лет жизни.

Остаются последствия в виде деформаций костей черепа, грудной клетки, мышечной гипотонии, иногда анемии.

Лабораторные методы исследования:

биохимический анализ крови – снижение кальция и фосфора, повышение щелочной фосфатазы

Рентгенологическое исследование – признаки нарушения процессов костеобразования

Принципы лечения.

Охранительный режим

Коррекция питания с обязательным включением в рацион продуктов богатых витаминами (особенно витамин Д, кальцием)

витамин «Д»(под контролем пробы по Сулковичу) или проведение УФО

• 
  препараты кальция и фосфора
  
• 
  витамины группы В,С
  
• 
  цитратная смесь
  
• 
  Неотъемлемой частью лечения являются лечебная гимнастика, массаж, хвойные ванны.
  

Профилактика рахита.

Антенатальная неспецифическая	Антенатальная специфическая	Постнатальная неспецифическая	Постнатальная специфическая
Рациональный режим дня беременной женщины, достаточное пребывание на свежем воздухе. Достаточный сон. Рациональное витаминизированное питание. Ежедневный прием поливитаминов. Профилактика и лечение токсикозов и заболеваний. Предупреждение преждевременных родов.	С 28-32 недели беременности на 6-8 недель назначаются препараты витамина Д в суточной дозе 500 МЕ (лучше поливитаминный комплекс, содержащий витамин Д, Са и Р). В солнечные месяцы витамин Д не назначается. Курс ОУФО в последние 3-4 месяца беременности в количестве 10-15 процедур.	Рациональное питание кормящей матери, ежедневный прием поливитаминов. Максимальная длительность грудного вскармливания, своевременное введение прикормов и корригирующих добавок. Правильная организация смешанного и искусственного вскармливания. Соблюдение режима дня и правил ухода за ребенком. Регулярное проведение ребенку закаливающих процедур, массажа, гимнастики	Назначается доношенным детям с 3-недельного возраста в дозе 500 МЕ в сутки, недоношенным детям – с 2-недельного возраста в дозе 400-1200 МЕ в сутки (индивидуально!) круглогодично, кроме солнечных месяцев. Проба Сулковича каждые 2-3 недели. При переходе на вскармливание адаптированными смесями учитывать дозу витамина Д в смеси (до 500 МЕ). Дачу препарата совмещать с препаратами Са, витаминами С и группы В. Курс ОУФО в количестве 10-15 процедур 2 раза в год (осенне-зимний период). На втором году жизни можно давать рыбий жир и проводить курс ОУФО.

3. Спазмофилия

Спазмофилия (детская тетания) – название происходит от греческого spasmos – спазм, судорога и philia – склонность, предрасположение – это заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит гипокальциемия, вызывающая повышенную готовность организма к тоническим и клоническим судорогам. Чаще встречается у детей от 3-х месяцев до 2-х лет. В настоящее время, в связи с проведением профилактики рахита, это заболевание встречается редко.

Этиология:

Спазмофилией болеют дети раннего возраста, страдающие тяжелым рахитом и находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями.

Факторы риска развития заболевания:

• 
  Назначение лечения рахита большими дозами витамина Д.
  
• 
  Гиперпродукция витамина Д в коже ранней весной при повышенной инсоляции.
  

Механизм патологического процесса:

Под влиянием витамина Д происходит повышенное отложение Са в костях и незначительное всасывание его в кишечнике, что приводит к критическому снижению уровня Са в сыворотке крови (гипокальциемии). При этом развивается гиперфосфатемия. Нарушение минерального обмена и кислотно-щелочного равновесия (алкалоз) является непосредственной причиной повышения нервно-мышечной возбудимости и возникновения судорог.

Клиническая картина.

Основные клинические проявления спазмофилии:

Различают две формы детской тетании:

• 
  Скрытая (латентная) форма
  
• 
  Явная форма.
  

Латентная форма заболевания чаще предшествует явной форме и может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Под влиянием провоцирующих факторов скрытая тетания может переходить в явную форму. Характерны следующие симптомы:

• 
  Симптом Хвостека - при легком поколачивании пальцем в области щеки между скуловой дугой и углом рта (fоssа саninае) происходит сокращение мимической мускулатуры соответствующей стороны.
  
• 
  Симптом Люста - при ударе ниже головки малоберцовой кости происходит быстрое отведение стопы.
  
• 
  Симптом Труссо - при сдавливании сосудисто-нервного пучка в средней трети плеча через 3-5 минут кисть судорож­но сокращается, принимая положение "руки акушера".
  
• 
  Симптом Маслова - под влиянием болевого раздражения (укол) возникает кратковременная остановка дыхания.
  

Явная форма детской тетании может возникать на фоне латентного течения или совершенно внезапно и проявляется ларингоспазмом, карпопедальным спазмом или эклампсией.

Ларингоспазм возникает приступообразно в виде лег­кого спазма голосовой щели или полного, кратковременного ее закрытия, сопровождается цианозом, при этом ребенок испуган, покрывается липким потом, вслед за кратковремен­ным спазмом наступает шумный вдох, напоминающий "пе­тушиный крик". Приступ длится от нескольких секунд до 1-2 минут, в течение дня может повторяться.

Карпопедалъный спазм - это тоническое сокращение мускулатуры стоп и кистей; кисти при этом максимально со­гнуты, большой палец приведен к ладони, остальные пальцы согнуты под прямым углом в пястно-фаланговых сочленени­ях, а в межфаланговых суставах разогнуты ("рука акушера");стопы находятся в состоянии резкого подошвенного сгибания.

Эклампсия – самая редкая, но наиболее тяжелая форма явной тетании, представляет собой общий приступ тонико-клонических су­дорог, которые начинаются с оцепенения, заторможенности, подергивания мимической мускулатуры, далее судороги рас­пространяются на другие группы мышц, захватывая и дыха­тельные, при этом дыхание ребенка становится прерывистым, всхли­пывающим, появляется цианоз, ребенок теряет сознание, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. После приступа ребенок обычно засыпает.

Длительность приступа - от нескольких до 20-30 секунд.

У детей первого полугодия заболевание чаще проявля­ется ларингоспазмом и эклампсией, а в возрасте одного года и старше - карпопедальными спазмами.

Осложнения:

• 
  Во время приступа эклампсии может произойти остановка дыхания и сердца.
  
• 
  При ларангоспазме иногда может быть остановка дыхания (летальный исход).
  
• 
  Судороги дыхательной мускулатуры при карпопедальном спазме.
  

Методы диагностики:

• 
  Биохимический анализ крови: гипокальциемия, гиперфосфатемия, алкалоз в крови.
  

Прогноз.

При своевременном выявлении заболевания и адекватной терапии прогноз благоприятный, при отсутствии лечения и частых приступах с остановкой дыхания могут возникнуть симптомы нарушения функции ЦНС, в редких случаях – летальный исход.

Основные принципы лечения тетании.

Явная форма детской тетании требует неотложных мероприятий.

1. 
   Создать спокойную обстановку вокруг ребенка.
   
2. 
   Освободить его от стесняющей одежды.
   
3. 
   Обеспечить достаточную аэрацию.
   
4. 
   Применить методы тактильной стимуляции дыхания (для создания доминантного очага в головном мозге): похлопать по щекам и ягодицам, побрызгать на лицо холодной водой, вызвать раздражение корня языка, надавливая на него шпателем, поднести к носу ватный шарик, смоченный нашатырным спиртом.
   
5. 
   Ввести противосудорожное средство (седуксен, ГОМК, сульфат магния, глюконат кальция).
   
6. 
   При неэффективности применяется искусственная венти­ляция легких, ингаляция 100% кислорода.
   

После окончания приступа назначается обильное питье в виде чая, ягодных или фруктовых соков, а также курс лечения препаратами кальция (5% раствор кальция хлорида или глю­конат кальция) и 5% раствора аммония хлорида. Спустя 3-4 дня после судорог назначается курс противорахитического лечения препаратами витамина Д. Необходимо ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, перевести на вскарм­ливание грудным молоком или адаптированными молочно­ - кислыми смесями.

Профилактика спазмофилии заключается в своевременном выявлении и адекватной терапии рахита.
4. Гипервитаминоз Д (Д - витаминная интоксикация)

Это состояние, обусловленное пере­дозировкой витамина Д или повышенной чувствительностью организма к препаратам витамина Д с последующим разви­тием гиперкальциемии и токсических изменений в органах и тканях. Чаще наблюдается у детей первых 6-ти месяцев жизни.

Факторы риска развития заболевания:

• 
  Неконтролируемый прием препаратов витамина Д
  
• 
  Передозировка препаратов витамина Д
  
• 
  Назначение витамина Д в летнее время года
  
• 
  Применение препаратов витамина Д одновременно с адаптированными молочными смесями, без учета содержания в них кальциферола.
  
• 
  Индивидуальная повышенная чувствительность к препаратам витамина Д
  

Механизм развития заболевания:

В основе заболевания лежит гиперкальциемия, которая сопровождается гиперкальциурией, отложением кальция в стенках сосудов с последующим необратимым кальцинозом внутренних органов. В первую очередь при этом страдают органы, участвующие в активизации и выведении витамина Д (печень, почки и сердечно-сосудистая система), быстро реагирующие на изменение метаболизма кальция. При этом отмечается нарушение минерального обмена (гипофосфатемия), что приводит к отрицательному азотистому балансу и ацидозу.

Клиническая картина.

Различают две клинические формы гипервитаминоза Д:

Острая Д-витаминная интоксикация: чаще развивается у детей первого года жизни при бес­контрольном приеме витамина Д. Ведущими симптомами являются симптомы кишечного токсикоза, нейротоксикоза, нарушение функций жизненно важных органов.

Клинические симптомы кишечного токсикоза:

• 
  снижение аппетита вплоть до полной анорексии, жажда;
  
• 
  упорная рвота, быстрое падение массы тела;
  
• 
  развитие симптомов обезвоживания (кожа сухая, черты
  лица заострены, большой родничок западает, снижен тургор тканей и мышечный тонус)
  

Клинические симптомы нейротоксикоза:

• 
  повышенная возбудимость, сменяющаяся вялостью и
  
• 
  сон­ливостью;
  
• 
  вегетативные расстройства (потливость, красный дермографизм);
  
• 
  помрачнение сознания вплоть развития комы;
  
• 
  судороги.
  

Со стороны других органов:

• 
  изменение сердечно-сосудистой деятельности (гипотония, тахикардия, глухость тонов сердца);
  
• 
  почечная недостаточность (дизурия, полиурия, альбуми­нурия);
  
• 
  нарушение функции печени;
  
• 
  изменение показателей крови (анемия, гиперкальциемия, азотемия, ацетонемия).
  
• 
  костные изменения (избыточное отложение кальция в зонах роста трубчатых костей).
  

Хроническая Д-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного применения препарата в умеренных дозах и характеризуется менее яркой клинической картиной:

• 
  снижен аппетит, рвота наблюдается редко;
  
• 
  весовая кривая уплощена;
  
• 
  отмечается беспокойный сон, раздражительность;
  
• 
  быстрое заращение швов черепа и раннее закрытие боль­шого родничка;
  
• 
  со стороны других органов и систем изменения выражены незначительно.
  

Осложнения:

• 
  ОПН, токсический гепатит, острый миокардит
  
• 
  Раннее закрытие зон роста костей с нарушением развития скелета
  
• 
  Раннее развитие склероза сосудов внутренних органов, постепенное отставание в физическом и психическом развитии.
  

Методы диагностики:

• 
  Биохимический анализ крови: гиперкальциемия, азотемия, ацетонемия.
  
• 
  Анализ мочи: гиперкальциурия, гиперфосфатурия.
  
• 
  Резко положительная проба по Сулковичу.
  

Прогноз.

Определяется тяжестью поражения органов и длитель­ностью гиперкальциемии.

При острой интоксикации возможен летальный исход в связи с развитием острой почечной недостаточности, токси­ческого гепатита, острого миокардита.

Исходом хронической формы может быть раннее разви­тие склероза сосудов внутренних органов, нарушение формирования костного скелета, постепенное от­ставание в физическом и психическом развитии.

Основные принципы лечения гипервитаминоза Д.

1. 
   Прекратить прием витамина Д и препаратов кальция.
   
2. 
   Дезинтоксикационная терапия: парентеральное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы реополиглюкина, альбумина, раствора Рингера.
   
3. 
   Введение антагонистов витамина Д: витамины А и Е.
   
4. 
   Гормональная терапия (преднизолон для уменьшения ток­сического действия витамина Д).
   
5. 
   Борьба с ацидозом (увлажненный кислород, парентераль­ное введение гидрокарбоната натрия).
   
6. 
   Выведение препаратов кальция: (препараты, связывающие кальций в кишечнике - альмагель, ксидифон, холестирамин и препараты, выводящие кальций из кишечника - трилон В).
   
7. 
   Симптоматическая терапия.
   

Профилактика гипервитаминоза Д.

1. 
   Соблюдение правил применения витамина Д.
   
2. 
   Индивидуальный подход к назначению препаратов вита­мина Д.
   
3. 
   Систематический контроль уровня кальция в моче, во вре­мя лечения витамином Д, с помощью пробы Сулковича не реже 1 раза в 2 недели.
   

Сестринский процесс при нарушениях витаминного обмена.
Возможные проблемы пациента:

• 
  нарушение питания из-за нерационального вскармливания;
  
• 
  риск нарушения целостности кожи из-за гипергидроза;
  
• 
  нарушение формулы сна;
  
• 
  высокий риск присоединения инфекций;
  
• 
  психоэмоциональная лабильность;
  
• 
  снижение двигательной активности из-за гипотонуса
  мышц;
  
• 
  снижение весоростовых показателей;
  
• 
  деформация костей скелета;
  
• 
  изменение внешнего вида;
  
• 
  риск развития судорог, эклампсии.
  

Возможные проблемы родителей:

• 
  дефицит информации о заболевании;
  
• 
  дефицит знаний о рациональном вскармливании, уходе за ребенком;
  
• 
  беспокойство по поводу внешнего вида ребенка;
  
• 
  страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;
  
• 
  риск передозировки витамина Д.
  
• 
  чувство вины перед ребенком.
  

Сестринское вмешательство.

1. 
   Помочь родителям увидеть перспективу развития здоро­вого ребенка, восполнить их дефицит знаний о причинах возникновения, особенностях течения, профилактике, лече­нии и прогнозе заболевания.
   
2. 
   Проконсультировать родителей по вопросам организа­ции рационального вскармливания в соответствии с возрас­том и потребностями ребенка:
   
   • 
     убедить родителей, по возможности максимально долго сохранить грудное вскармливание ребенка
     
   • 
     при введении прикорма ребенку с рахитом использовать продукты, содержащие витамин Д (гречневую кашу, желток яйца, сливочное и рас­тительное масло, рыбу, икру); со второго полугодия – мясо, печеночный фарш.
     
   • 
     желательно готовить каши на овощном отваре
     
   • 
     при искусственном вскармливании, предпочтение отда­вать адаптированным молочнокислым смесям, при этом учитывать дозу витамина Д, содержащуюся в них
     
   • 
     максимально ограничить в пищевом рационе ребенка цельное коровье молоко из-за высокого содержания каль­ция и фосфатов
     
   • 
     с 4-х месяцев начать вводить свежеприготовленные соки, фруктовые и овощные пюре в оптимальных количествах.
     
3. 
   Организовать достаточное пребывание ребенка на све­жем воздухе в любое время года, стараться избегать прогу­лок под прямыми солнечными лучами в весеннее время го­да, избегать ограничений в двигательной активности ребенка.
   
4. 
   Рекомендовать сон на открытых верандах (защищенных от ветра) и в кружевной тени деревьев.
   
5. 
   В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую дея­тельность, в соответствии с возрастом подбирать игрушки и игры.
   
6. 
   Рекомендовать родителям регулярно проводить курсы лечебной гимнастики и массажа, обучить основным приемам в соответствии с возрастом и состоянием ребенка.
   
7. 
   Обучить родителей проведению лечебных ванн с отварами валерианы, пустырника в начальном периоде рахита и при беспокойстве ребенка, соленой и хвойной ванны
   
8. 
   Бережно выполнять все манипуляции, по возможности исключать инвазивные вмешательства.
   
9. 
   Проконсультировать родителей по методике и технике дачи витамина Д: разъяснить особенности действия и приме­нения масляных и спиртовых препаратов, научить правилам расчета разовой и суточной дозы в каплях, предостеречь от его передозировки (использовать только специальную пипет­ку, правильно отсчитывать капли), витамин Дперед упот­реблением предпочтительнее разводить в грудном молоке, хранить в прохладном, защищенном от света месте.
   
10. 
    Помочь родителям правильно оценивать состояние ребен­ка, своевременно обращаться к врачу при появлении у него диспептических расстройств или изменений в поведении.
    
11. 
    Убедить родителей в необходимости динамического на­блюдения за ребенком врачом педиатром.
    

Контрольные вопросы:

1. 
   Дайте определение рахита.
   
2. 
   Какие причины и факторы риска способствуют развитию рахита?
   
3. 
   Какие клинические проявления характерны для начального периода рахита?
   
4. 
   Какие клинические проявления рахита в периоде разгара?
   
5. 
   Какие основные принципы лечения рахита?
   
6. 
   Какие выделяют виды профилактики рахита?
   
7. 
   Что такое спазмофилия?
   
8. 
   Каков механизм развития спазмофилии?
   
9. 
   Какие клинические симптомы характерны для латентной и явной спазмофилии?
   
10. 
    Какие принципы лечения спазмофилии?
    
11. 
    Какова профилактика спазмофилии?
    
12. 
    Что такое гипервитаминоз Д?
    
13. 
    Какие факторы способствуют развитию гипервитаминоза Д?
    
14. 
    Какие клинические проявления гипервитаминоза Д?
    
15. 
    Какие основные принципы лечения гипервитаминоза Д?
    
16. 
    Какой прогноз при гипервитаминозе Д?
    

Лекция №5