лекции сд мк No. 1. Курс лекций по учебной дисциплине Сестринское дело в педиатрии

• Название: Курс лекций по учебной дисциплине Сестринское дело в педиатрии
• Дата: 09.02.2023
• Размер: 1.21 Mb.
• Имя файла: лекции сд мк No. 1.doc
• Тип: Курс лекций; #928463
• страница: 2 из 19

Сестринский процесс при асфиксии новорожденного и родовой травме

Цель: сформировать у студентов представления и знания об асфиксии и родовой травме у новорожденных детей, принципам организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами в условиях стационара и амбулаторного лечения.
Уровни усвоения:

Представления:

1. 
   Механизмы развития патологического процесса при изучаемых заболеваниях.
   
2. 
   Роль медицинской сестры в диагностике и организации сестринского процесса при уходе за пациентами.
   
3. 
   Роль медицинской сестры в проведении профилактических мероприятий и организации диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники.
   

.

Знания:

1. 
   АФО органов и систем новорожденного ребенка.
   
2. 
   Критерии оценки общего состояния новорожденного при рождении.
   
3. 
   Основные причины и факторы риска развития изучаемых заболеваний.
   
4. 
   Клинические проявления, проблемы пациентов, осложнения, принципы лечения и особенности сестринского ухода за пациентом.
   
5. 
   Организацию этапов сестринского процесса при уходе за пациентами.
   

План лекции:

1. 
   Определение понятий «асфиксия» и «родовая травма».
   
2. 
   Причины, факторы риска, виды.
   
3. 
   Клинические проявления изучаемых заболеваний.
   
4. 
   Осложнения.
   
5. 
   Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами.
   
6. 
   Профилактика.
   

1.Определение понятий «асфиксия» и «родовая травма».

Асфиксия новорожденных – это заболевание, при котором при наличии сердечной деятельности отсутствует дыхание или имеются отдельные нерегулярные поверхностные вдохи. В результате асфиксии у новорожденного ребенка в крови и в тканях развивается дефицит кислорода (гипоксия) и накапливается углекислота (гиперкапния).

   

Родовая травма – это травматизация плода во время родов. Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных выявляются повреждения головного и спинного мозга.
2. Причины, факторы риска, виды.
Причины и факторы риска развития асфиксии:

1. 
   В антенатальном периоде:
   
   • 
     Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода в крови (анемия, сердечная и дыхательная недостаточность и т.д.)
     
   • 
     Инфекционные заболевания беременной.
     
   • 
     Акушерская патология (длительные токсикозы, нефропатия беременных, угроза прерывания беременности, аномалии предлежания плаценты, переношенная беременность, многоплодие)
     
   • 
     Вредные привычки беременной (курение, алкоголь, наркотики).
     
   • 
     Длительный прием лекарственных препаратов беременной женщиной.
     
2. 
   В интранатальном периоде:
   

• 
  Преждевременные роды
  
• 
  Быстрые, стремительные или затяжные роды.
  
• 
  Роды в ягодичном и тазовом предлежании
  
• 
  Аномалии положения плаценты, ее преждевременная отслойка.
  
• 
  Выпадение или обвитие пуповины, короткая пуповина.
  
• 
  Органические поражения жизненно важных органов ребенка (пороки развития сердца, легких, мозга).
  
• 
  Внутриутробное инфицирование.
  

Причины и факторы риска развития родовой травмы:

1. 
   Недоношенность
   
2. 
   Внутриутробная инфекция
   
3. 
   Гипоксия и асфиксия плода, тяжелый токсикоз беременности
   
4. 
   Быстрые, стремительные или затяжные роды
   
5. 
   Диспропорция между размерами таза матери и головки плода (крупный плод, узкий таз у матери)
   
6. 
   Аномалии положения плода или предлежания плаценты
   
7. 
   Неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).
   

Степень тяжести асфиксии определяют по шкале Апгар.

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожи.	Бледная или резко цианотичная	Розовая, акроцианоз	Розовая
Мышечный тонус.	Отсутствует, конечности свисают	Снижен	Нормальный тонус, активные движения
Дыхание.	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Нормальное дыхание, громкий плач
Сердцебиение.	Отсутствует	Брадикардия, менее 100 в минуту	Ритмичное, 100-140 в минуту
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Одиночные активные движения, гримасы	Активные движения, кашель, чихание

Степени тяжести асфиксии (клинические формы):

оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения

первая (легкая) – 6-7 баллов

вторая (средней тяжести, синяя) – 4-5 баллов

третья (тяжелая, белая) – 1-3 балла

Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической смерти.
Формы родовой травмы

• 
  Родовая травма и механические повреждения плода.
  
• 
  Внутричерепная родовая травма (повреждение ЦНС).
  

По локализации различают следующие виды родовой травмы и механических повреждений:

• 
  Родовая травма и повреждения головы и черепа
  
• 
  Родовая травма и повреждения позвоночника
  
• 
  Родовая травма и повреждения других костей
  
• 
  Родовая травма и повреждения мягких тканей
  
• 
  Родовая травма и повреждения внутренних органов
  
• 
  Родовая травма и повреждения нервов
  

3.Клинические проявления изучаемых заболеваний.

Степень асфиксии	Первая	Вторая (синяя)	Третья (белая)
Оценка по шкале Апгар	6-7 баллов	4-5 баллов	1-3 балла
Состояние ребенка	Удовлетворительное или Средней тяжести	Тяжелое, крик короткий, мало эмоциональный	Крайне тяжелое
Дыхание	Редкое, поверхностное	Отсутствует или аритмичное с длительными остановками	Отсутствует
Частота сердечных сокращений	Брадикардия (110-120 в минуту)	Брадикардия (80-100 в минуту), тоны сердца глухие	Брадикардия выраженная (60-80 в минуту), аритмия, глухие тоны сердца
Мышечный тонус	Сохранен	Снижен	Значительно снижен или отсутствует
Реакция на носовой катетер	Сохранена	Снижена	Значительно снижена или отсутствует
Цвет кожи	Незначительный цианоз, акроцианоз	Выраженный цианоз кожи и слизистых	Кожа бледная с восковидным оттенком, цианоз слизистых

Клинические проявления родовой травмы

Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления:

• 
  Опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь.
  
• 
  Отечность часто распространяется за пределы шва черепа и может захватывать одновременно несколько костей, без резкой границы
  
• 
  В месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов.
  
• 
  Иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаза.
  

Родовая опухоль, как правило, рассасывается через 2-3 дня после рождения ребенка.

Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов. Вначале гематома малозаметна, а через 2-3 дня начинает увеличиваться.

Клинические проявления:

• 
  Опухоль чаще односторонняя, очень редко – двухсторонняя, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости.
  
• 
  Обычно располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной.
  
• 
  На ощупь опухоль мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы).
  
• 
  С конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться.
  
• 
  При рентгенологическом исследовании костей черепа определяется утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).
  

При массивной кефалогематоме могут развиться анемия, нагноение, гипербилирубинемия

Травмы костей черепа происходят в результате сдавления костей черепа в родовых путях. Переломы бывают линейные и вдавленные. Линейные переломы встречаются чаще, протекают бессимптомно и, как правило, не требуют специального лечения. Вдавленные переломы возникают в результате длительного вдавления костей черепа во время родов при узком тазе женщины или энергичном наложении акушерских щипцов. Они проявляются вдавлением в виде желоба, ложки или воронки на лобных, теменных или височных костях. Функциональных и внутричерепных расстройств, как правило, не бывает. В дальнейшем вдавление костей может остаться на всю жизнь, как косметический дефект.

Родовая травма и повреждения позвоночника проявляются растяжением, вывихами, разрывами позвоночника или его связок, спинного мозга и его оболочек, корешков, отрывом тела позвонков от диска. В случаях тяжелой травмы образуются массивные кровоизлияния в окружающие ткани, отмечаются разрывы оболочек и размозжение вещества спинного мозга. Переломы позвоночника чаще локализуются в области VI-VII шейных позвонков.

Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга:

• 
  При повреждении верхне-шейного отдела спинного мозга: поперхивание при глотании, снижение небного и глоточных рефлексов, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.
  
• 
  При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: вялые параличи верхних конечностей.
  
• 
  При повреждении грудного отдела спинного мозга: вялые параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, кала).
  

При этом виде родовой травмы прогноз, как правило, неблагоприятный.

Родовая травма и переломы других костей.

Наиболее частый вид родовых переломов – перелом ключицы, который встречается с частотой 11,7:1000 новорожденных детей, реже – перелом плечевой и бедренной костей, еще реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени.

Клинические проявления перелома ключицы:

• 
  Беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни.
  
• 
  Припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы.
  
• 
  Более глубокая шейная складка на стороне повреждения, чем на здоровой стороне.
  
• 
  Отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения.
  
• 
  Крепитация и деформация ключицы при пальпации.
  
• 
  Отсутствие рефлекса Моро на стороне повреждения.
  

Переломы ключицы по типу «зеленой веточки» (поднадкостничные) имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными:

• 
  Двигательная активность и рефлекс Моро сохранены.
  
• 
  Смещения осколков не отмечается.
  
• 
  В дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.
  

Клинические проявления перелома плечевой и бедренной кости:

• 
  Перелом часто сопровождается смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.
  
• 
  Отсутствие свободных движений конечности на стороне повреждения.
  
• 
  Отсутствие рефлекса Моро.
  
• 
  Повреждение соответствующего нерва.
  

Родовая травма и повреждение мягких тканей.

При повреждении мышц чаще встречается травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием кривошеи. Реже повреждаются трапециевидная, дельтовидная и жевательные мышцы.

Клинические проявления повреждения мышц:

• 
  В месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции.
  
• 
  При повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы головка ребенка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто в здоровую – «кривошея».
  

Родовая травма и повреждение внутренних органоввстречается редко. Чаще они происходят при стремительных родах, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий. Встречаются следующие повреждения внутренних органов:

• 
  Разрывы внутренних органов: селезенки, печени, почек.
  
• 
  Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.
  
• 
  Кровоизлияния в легкие.
  

Клинические проявления обычно появляются на 1-2 день жизни ребенка в виде симптомов внутреннего кровотечения:

• 
  Состояние тяжелое.
  
• 
  Ребенок апатичен, плохо сосет грудь.
  
• 
  Кожные покровы становятся резко бледной окраски.
  
• 
  Выражены тахикардия и тахипноэ.
  

Родовая травма и повреждение нервов могут иметь центральное и периферическое происхождение. Наиболее часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального нервов и нервов плечевого сплетения.

Клинические проявления паралича или пареза лицевого нерва:

• 
  Веки полностью не смыкаются.
  
• 
  Сглаженность носогубной складки на стороне повреждения.
  
• 
  Рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.
  

Обычно прогноз благоприятный, восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца. При параличе лицевого нерва по центральному типу прогноз зависит от степени тяжести и прогноза внутричерепной родовой травмы.

Клинические проявления паралича или пареза плечевого сплетения:

• 
  Опущение плеча.
  
• 
  Вялое свисание верхней конечности, рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, суставах кисти, кисть развернута кнаружи («симптом кукольной ручки»).
  
• 
  Рефлексы вялые.
  
• 
  Мышечный тонус снижен.
  

Восстановление функций может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.

Внутричерепная родовая травма – это повреждение ЦНС у новорожденного ребенка во время родов. По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их инвалидизацию. Поэтому внутричерепная родовая травма – проблема не только медицинская, но и социальная.

Причины и факторы риска развития внутричерепной родовой травмы:

Клинические проявления

Выделяют четыре периода заболевания:

1. 
   Острый период (первые 1-10 дней).
   
2. 
   Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).
   
3. 
   поздний восстановительный период (с 3-х месяцев до 1-2 лет).
   
4. 
   Период остаточных явлений (после 2-х лет).
   

В остром периоде в первые 1-3 дня жизни ребенка преобладают симптомы угнетения ЦНС:

• 
  Ребенок вял, пассивен, малоподвижен, подолгу лежит с широко открытыми глазами, периодически тихо протяжно стонет.
  
• 
  Вяло сосет, плохо глотает.
  
• 
  Резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы.
  
• 
  Замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители.
  

Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:

• 
  Монотонный «мозговой» крик.
  
• 
  Напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка, гипертонус мышц разгибателей. Ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу.
  
• 
  Выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (могут быть судороги на сильный раздражитель).
  
• 
  Физиологические рефлексы повышены, могут возникать спонтанно (например, рефлекс Моро).
  

Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС:

• 
  Симптомы поражения черепных нервов: птоз, асимметрия лица, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие, симптом «заходящего солнца».
  
• 
  Асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне повреждения), спастические параличи и парезы.
  
• 
  Неустойчивая температура тела.
  
• 
  Дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в минуту), апноэ.
  
• 
  Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в минуту, гипотензия сменяется гипертензией).
  

Тяжесть клинической картины зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.

В восстановительном периоде происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной (от нескольких месяцев до 2 лет).
4.Осложнения.
При асфиксии:

Тяжелое поражение головного мозга с неврологической симптоматикой разной степени тяжести.

При родовой травме:

• 
  Гидроцефально-гипертензионный синдром.
  
• 
  Задержка речевого и умственного развития.
  
• 
  Эмоциональная лабильность и вегетативные расстройства.
  
• 
  Психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, ДЦП, парезы, параличи.
  
• 
  Нарушение полового развития и репродуктивной функции.
  
• 
  Иммунодефицитные состояния, хронические заболевания.
  

5.Принципы лечения и планирование сестринского ухода за пациентами.

Реанимация новорожденных с асфиксией проводится в три этапа:

Первый этап.

Цель: освобождение и поддержание проходимости дыхательных путей.

Мероприятия:

• 
  При рождении головки отсасывание содержимого из полости рта и глотки, затем из носа.
  
• 
  Быстрое отделение ребенка от матери и помещение его на столик с обогревом (источник лучистого тепла).
  
• 
  Быстро и тщательно обтереть ребенка теплой стерильной пеленкой (тактильная стимуляция дыхания).
  
• 
  Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик).
  
• 
  Повторно отсосать слизь из полости рта и носа.
  
• 
  Провести тактильную стимуляцию дыхания (растирание спинки, похлопывание по подошвам).
  
• 
  Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов) для решения вопроса о дальнейшем продолжении реанимационных мероприятий. Если появилось ровное дыхание, ЧСС больше 100 ударов в минуту, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если дыхание отсутствует или оно неэффективное, переходят ко второму этапу реанимационных мероприятий.
  

Второй этап.

Цель: восстановление дыхания.

Мероприятия:

• 
  ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка Амбу. Для ИВЛ используется чаще 60% кислородно-газовая смесь, недоношенным детям – 40%.
  
• 
  При неэффективности вентиляции легких мешком и маской, необходимо заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью, западение языка, переразгибание шеи, аспирация мекония) Развитие этих осложнений является показанием для проведения эндотрахеальной интубации и подключения к аппарату ИВЛ. Интубация трахеи проводится с помощью ларингоскопа.
  
• 
  После интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20-30 секунд. Если ЧСС в пределах 80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения.
  
• 
  Для стимуляции дыхания могут быть введены внутривенно лекарственные препараты (этимизол или налорфин).
  
• 
  Если у ребенка ЧСС больше 100 в минуту, появились самостоятельные вдохи, реанимацию прекращают и ребенка переводят в палату интенсивной терапии. Если ЧСС меньше 100 в минуту, переходят к третьему этапу реанимационных мероприятий.
  

Третий этап.

Цель: восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Мероприятия:

• 
  В сочетании с ИВЛ проводится непрямой массаж сердца (2-пальцами надавливая на нижнюю треть грудины в ритме 120 в минуту на глубину 1,5-2 см). Оценка эффективности проводится по ЧСС и цвету кожных покровов.
  
• 
  Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, в вену пуповины вводится 0,01% раствор адреналина для стимуляции сердечной деятельности. Продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ.
  
• 
  Вновь проводится оценка цвета кожных покровов и микроциркуляции, при необходимости введение адреналина можно повторить через 5 минут (всего не более 3-х раз). При неэффективности адреналина, можно ввести дофамин.
  
• 
  Если микроциркуляция не восстановилась (симптом «белого пятна» сохраняется более трех секунд), переходят к инфузионной терапии: 5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 4,2% раствор гидрокарбоната натрия (для коррекции кислотно-основного состояния).
  
• 
  При восстановлении микроциркуляции, появлении сердцебиений и самостоятельных вдохов, ребенка переводят в палату интенсивной терапии или в реанимационное отделение стационара (не прекращая ИВЛ и инфузионной терапии).
  

Реанимацию проводят в течение 20-25 минут с момента рождения ребенка. Если через 20-25 минут отсутствуют сердцебиение и самостоятельное дыхание, решается вопрос о прекращении реанимации, т.к. высока вероятность тяжелого поражения мозга.

Постреанимационное лечение и уход:

1. 
   Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
   
2. 
   В первые дни – холод к голове (для уменьшения потребности клеток головного мозга в кислороде).
   
3. 
   Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде).
   
4. 
   Кормление сцеженным грудным молоком:
   
   • 
     При I степени асфиксии через 6-12 часов после рождения из рожка, к груди на 3-4 сутки.
     
   • 
     При II степени асфиксии через 12 часов из рожка, к груди на 4-5 сутки.
     
   • 
     При III степени асфиксии через 24 часа из рожка или через зонд, к груди не ранее 7 суток (по состоянию ребенка).
     
5. 
   Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача:
   

• 
  Продолжение инфузионной терапии.
  
• 
  Кардиотропные и вазоактивные средства.
  
• 
  Противосудорожные препараты.
  
• 
  Мочегонные препараты.
  
• 
  Симптоматические средства, витамины.
  

Из палаты интенсивной терапии родильного дома и реанимационного отделения ребенок с II-III степенью асфиксии, а иногда и с I степенью, переводится в специализированное отделение для новорожденных детей для дальнейшего лечения с диагнозом: «Перинатальная энцефалопатия».
Сестринский процесс при асфиксии новорожденных.
Возможные проблемы ребенка:

• 
  Нарушение дыхания, апноэ, гипоксия.
  
• 
  Гипотония мышц.
  
• 
  Снижение физиологических рефлексов.
  
• 
  Нарушение двигательной активности.
  
• 
  Поражение ЦНС и других жизненно важных органов.
  
• 
  Высокий риск присоединения внутрибольничной инфекции.
  
• 
  Угроза жизни.
  

Возможные проблемы родителей:

• 
  Тревога за ребенка при получении информации о заболевании.
  
• 
  Дефицит знаний о заболевании, трудность осознания и адекватной оценки случившегося.
  
• 
  Перевод ребенка для дальнейшего лечения в специализированное отделение.
  
• 
  Разлука с ребенком на период госпитализации.
  
• 
  Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе.
  

Сестринские вмешательства:

1. 
   Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития асфиксии, особенностях течения, возможном прогнозе.
   
2. 
   Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии (по возможности, перевести его в отдельный стерильный бокс), поддерживать оптимальный температурный режим, предупреждать его переохлаждение и перегревание, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции.
   
3. 
   Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.
   
4. 
   Проводить мониторинг состояния ребенка и медицинское документирование сестринского процесса: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, цвет кожных покровов, отмечать наличие рефлексов, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов.
   
5. 
   Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять Т^о тела каждые 2 часа, проводить смену положений ребенка для профилактики застойных явлений, туалет кожных покровов и видимых слизистых, проводить оксигенотерапию.
   
6. 
   Своевременно проводить санацию трахеобронхиального дерева для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.
   
7. 
   Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.
   
8. 
   Проводить забор материала для лабораторных скрининг программ.
   
9. 
   Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления.
   
10. 
    Взаимодействовать в бригаде со специалистами, строго выполнять назначения врача.
    
11. 
    Убедить родителей в необходимости этапного, комплексного лечения асфиксии, перевода ребенка в специализированное отделение и динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям (после выписки его из стационара).
    
12. 
    Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки
    

Сестринский процесс при внутричерепной родовой травме.
Возможные проблемы пациента:

• 
  Нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии.
  
• 
  Нарушение питания вследствие расстройства сосательного и глотательного рефлексов.
  
• 
  Нарушение процессов терморегуляции (переохлаждение, перегревание).
  
• 
  Нарушение двигательной активности.
  
• 
  Нарушение формулы сна.
  
• 
  Высокий риск развития иммунодефицитных состояний, присоединения вторичной инфекции.
  
• 
  Развитие психоневрологических заболеваний: олигофрения, ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия и т.д.
  
• 
  Поражение опорно-двигательного аппарата: ДЦП, парезы, параличи.
  
• 
  Нарушение полового развития, репродуктивной функции.
  
• 
  Высокий риск инвалидизации.
  
• 
  Угроза для жизни.
  

Возможные проблемы родителей:

• 
  Тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка.
  
• 
  Дефицит знаний о заболевании, причинах и факторах риска возникновения родовой травмы, методах лечения, осложнениях, особенностях ухода в домашних условиях и возможном прогнозе.
  
• 
  Трудность осознания и адекватной оценки случившегося.
  
• 
  Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания.
  
• 
  Чувство вины перед ребенком.
  
• 
  Ситуационный кризис в семье.
  

Сестринские вмешательства:

1. 
   Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития родовой травмы, особенностях течения, возможном прогнозе.
   
2. 
   Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии, поддерживать оптимальный температурный режим, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции.
   
3. 
   Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки.
   
4. 
   Проводить мониторинг состояния ребенка: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, отмечать наличие возбуждения или сонливости, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов.
   
5. 
   Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять Т^о тела каждые 2 часа, проводить смену положений, туалет кожных покровов и видимых слизистых.
   
6. 
   Своевременно оказывать доврачебную помощь при возникновении первых признаков неотложных состояний (судороги, гипертермия и т.д.), выполнять назначения врача.
   
7. 
   Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами.
   
8. 
   Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления. Кормить ребенка медленно, малыми порциями, делать частые перерывы, выбрать правильное положение при кормлении (возвышенное положение).
   
9. 
   Рекомендовать регулярное проведение гигиенических и лечебных ванн (чередовать хвойные, соленые, с настоем валерианы или пустырника), Т^о воды 38-27,5^о С, снижать ее на 0,5-1^о С каждые 2-3 недели.
   
10. 
    Рекомендовать проводить курсы массажа и гимнастики, по возможности, обучить родителей основным приемам.
    
11. 
    Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки.
    
12. 
    Как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, особенно с тяжелой родовой травмой, по возможности развивать его увлечения, хобби.
    
13. 
    Проконсультировать родителей по вопросам прохождения врачебно-экспертной комиссии с целью оформления документов для получения пособия по инвалидности.
    
14. 
    Помочь семьям, имеющим таких детей, объединиться в группу родительской поддержки для решения вопросов их воспитания, обучения, реабилитации и т.д.
    
15. 
    Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям.
    

Профилактика.

1. 
   Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери.
   
2. 
   Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции.
   
3. 
   Профилактика вредных привычек, профессиональных вредностей.
   
4. 
   Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода.
   
5. 
   Квалифицированное, бережное ведение родов и оперативных вмешательств.
   

Диспансерное наблюдение ребенка с внутричерепной родовой травмой и асфиксией осуществляется в детской поликлинике врачом-педиатром и невропатологом, при необходимости привлекаются для консультирования ребенка другие специалисты. Длительность диспансерного наблюдения невропатолога 2 года, в случае формирования стойкой неврологической симптоматики – до передачи во взрослую сеть. Детям в периоде остаточных явлений проводятся курсы восстановительной терапии, санаторно-курортное лечение и т.д. При полном выздоровлении ребенок снимается с учета после комплексного обследования, не ранее 2-х летнего возраста.

Контрольные вопросы:

1. 
   Что такое асфиксия новорожденных?
   
2. 
   Какие причинные факторы способствуют развитию асфиксии новорожденных?
   
3. 
   Каковы критерии оценки новорожденного ребенка по шкале Апгар?
   
4. 
   Какие клинические проявления асфиксии I степени?
   
5. 
   Какие клинические проявления асфиксии II степени?
   
6. 
   Какие клинические проявления асфиксии III степени?
   
7. 
   Какие мероприятия проводятся при асфиксии на I, II и III этапах реанимационных мероприятий?
   
8. 
   Какие факторы риска способствуют развитию родовой травмы новорожденных?
   
9. 
   Какие клинические признаки родовой опухоли и кефалогематомы?
   
10. 
    Каков механизм развития внутричерепной родовой травмы?
    
11. 
    Какие периоды выделяют в клиническом течении внутричерепной родовой травмы?
    
12. 
    Какие клинические признаки внутричерепной родовой травмы в остром периоде?
    

13. В чем заключается профилактика и диспансерное наблюдение при асфиксии и родовой травме?

Лекция №3