лекции сд мк No. 1. Курс лекций по учебной дисциплине Сестринское дело в педиатрии
 Скачать 1.21 Mb.
|
Сестринский процесс при заболеваниях органов мочевыделения.Цель: сформировать у студентов представления и знания об изучаемых заболеваниях, принципах организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами в условиях стационара и амбулаторного лечения. Уровни усвоения: Представления: Механизмы развития патологического процесса при остром пиелонефрите и остром гломерулонефрите. Роль медицинской сестры в подготовке пациента к лабораторно-инструментальным методам исследования, в диагностике заболевания и на этапах сестринского процесса при уходе за пациентами. Роль медицинской сестры в профилактике заболевания и проведении диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Знания: Анатомию и физиологию органов мочевыделения и АФО у детей. Основные причины и факторы риска развития острого пиелонефрита и острого гломерулонефрита. Клинические проявления у детей разного возраста, проблемы пациентов, осложнения, методы диагностики. Принципы лечения и организации этапов сестринского процесса при уходе за пациентами. Принципы диспансеризации реконвалесцентов после выписки из стационара. План лекции: Определение. Уровень заболеваемости. Причины и факторы риска. Клинические проявления. Осложнения. Принципы лечения и сестринского ухода за больными. Профилактика заболевания. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов после выписки из стационара Сестринский процесс при заболеваниях мочевыделительной системы: возможные проблемы пациентов, родителей, сестринские вмешательства. Заболевания органов мочевыделения. Острый пиелонефрит. 1. Острый пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. По данным ВОЗ, пиелонефрит занимает второе место после ОРВИ. В 20% случаев он начинается в грудном возрасте, в 50% - до 4-х лет. Девочки болеют в 5-6 раз чаще мальчиков. Этиология: Наиболее частыми возбудителями, вызывающими пиелонефрит, являются: Кишечная палочка Энтеробактер Клебсиелла Стафилококки Протей Микробно-вирусные ассоциации Факторы риска развития заболевания: Врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, способствующие застою мочи Частые переохлаждения АФО мочевыделительной системы у детей раннего возраста ОРВИ И ОКИ, вульвовагинит Аномалии конституции (аллергический диатез) Снижение иммунитета Нарушение обмена веществ, повышение экскреции солей (оксалатов, уратов, фосфатов) Хронические очаги инфекции 2. Клиническая картина: Начало заболевания чаще острое с подъема То тела и симптомов интоксикации. Симптомы интоксикации: Лихорадка до 39-40о С Озноб Головная боль, нарушение сна Повышенная утомляемость Снижение аппетита Болевой синдром: Боль в поясничной области, иногда в животе, в надлобковой области и по ходу мочеточников. Боль неострая, усиливается при физической нагрузке, уменьшается при согревании. Положительный симптом Пастернацкого у детей старшего возраста. Дизурический синдром: Частые болезненные мочеиспускания Частые позывы (иногда ложные) к мочеиспусканию Иногда зуд промежности или чувство жжения Энурез Никтурия Увеличение суточного диуреза Мочевой синдром: Нарушение прозрачности мочи (мутная, с осадком и хлопьями) Высокая лейкоцитурия Бактериурия Микропротеинурия, микрогематурия Особенности клинических проявлений у новорожденных и детей первых месяцев жизни: Начало острое, высокая лихорадка, тяжелое течение, быстро нарастающая интоксикация Возможны менингиальные симптомы (без патологических изменений в спинномозговой жидкости) Характерны диспепсические расстройства: тошнота, рвота, иногда жидкий стул Дизурические явления выражены слабо, однако мочеиспускание может сопровождаться криком, ему могут предшествовать беспокойство и изменение окраски кожных покровов Осложнения: Наиболее частым осложнением острого пиелонефрита является рецидивирующее течение заболевания и переход в хроническую форму. Методы диагностики: Клинический анализ крови (умеренная анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ) Общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия) Анализ мочи по Нечипоренко (лейкоцитов более 4000 в 1 мл.) Анализ мочи по Аддис-Каковскому (лейкоцитов более 2*106 в сутки) Посев мочи, определение чувствительности возбудителя к антибиотикам Проба по Зимницкому (низкая плотность мочи, полиурия) УЗИ почек Внутривенная урография, реносцинтиграфия Прогноз. При отсутствии врожденной патологии развития мочевыводящих путей пиелонефрит лечится успешно. При врожденной патологии характерно рецидивирующее течение заболевания и переход в хроническую форму, но своевременная хирургическая коррекция может привести к выздоровлению. 3. Основные принципы лечения острого пиелонефрита: В острый период заболевания обязательна госпитализация ребенка в нефрологическое отделение стационара. Постельный режим на период лихорадки. Диета молочно-растительная, без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с умеренным ограничением соли и белка, затем стол № 7. Обильное питье в промежутках между приемом пищи и лекарственных препаратов (клюквенный и брусничный морсы, настои из трав, соки, компоты, арбуз). Лекарственные препараты: Антибиотикотерапия: ампициллин, карбенициллин, цепорин (по чувствительности возбудителя), при упорном и тяжелом течении – аминогликозиды и цефалоспорины. Длительность курса 10-14 дней, при необходимости антибиотики меняются через этот интервал времени. Сульфаниламидные (бисептол, сульфален), нитрофурановые (фурагин, фурадонин) препараты, препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), оксолиновой кислоты (грамурин) и нитроксолин назначаются при течении заболевания без симптомов интоксикации и после курса антибиотиков на 7-10-14 дней. Витаминотерапия (витамины Е, А, группы В) Спазмолитики и анальгетики при сильной боли Биопрепараты (после курса антибиотиков у детей раннего возраста) Фитотерапия: сбор трав и ягод, обладающих мочегонным, антисептическим и противовоспалительным действием. Физиотерапия. Санация очагов хронической инфекции. В период ремиссии – санаторно-курортное лечение. Профилактика. Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми (особенно за девочками) Предупреждение острых респираторных и кишечных заболеваний Профилактика и лечение глистной инвазии. Своевременная санация очагов хронической инфекции. Общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятия спортом, физкультурой, рациональный режим, питание) Избегать переохлаждений. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами. 4. Диспансерное наблюдение проводится врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии с целью контроля состояния, предупреждения рецидивов заболевания, контроля функции почек, анализов мочи, диетического питания и физических нагрузок. Мероприятия: Осмотр педиатра или нефролога в 1-й год ежемесячно, 2-3 год – ежеквартально, 4-5 год – 1 раз в полгода. Курсы противорецидивного лечения весной и осенью – уросептики и фитотерапия. Осмотр стоматолога и отоларинголога весной и осенью, при необходимости – санация очагов хронической инфекции. Контроль клинического анализа крови 1 раз в полгода, общего анализа мочи и пробы Нечипоренко – при каждом осмотре врача (первые 3 месяца – 1 раз в 2 недели) и любом интеркуррентном воспалительном заболевании. Контроль пробы по Зимницкому 1 раз в полгода 5. Сестринский процесс при остром пиелонефрите. Возможные проблемы пациента: Высокая лихорадка Нарушение питания Падение массы тела (особенно у детей раннего возраста) Боли в животе, в поясничной области, по ходу мочеточников Расстройство мочеиспускания Высокий риск реинфекции из-за снижения иммунитета Чувство «ложного» стыда Страх, связанный с госпитализацией, перед инвазивными манипуляциями Снижение устойчивости к нагрузкам вследствие интоксикации Снижение познавательной деятельности Возможные проблемы родителей: Дефицит знаний о заболевании и уходе Плохое понимание нужд ребенка Необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием Необходимость проведения непрерывных курсов антибактериальной терапии, фитотерапии и противорецидивного лечения. Сестринские вмешательства: Информировать родителей о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения и возможном прогнозе. Убедить родителей и ребенка (если позволяет его возраст) в необходимости госпитализации в нефрологическое отделение стационара для комплексного обследования и проведения адекватного лечения. Оказать помощь в госпитализации. Обеспечить ребенку постельный режим на период обострения заболевания. Создать в палате атмосферу психологического комфорта, постоянно оказывать ему поддержку, познакомить ребенка со сверстниками в палате, своевременно удовлетворять его физические и психологические потребности. Постепенно расширять режим после нормализации То тела под контролем состояния и лабораторных показателей. Проводить мониторинг жизненно важных функций (То тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный диурез, весовая кривая). По мере расширения режима постепенно вводить занятия ЛФК: вначале упражнения легкие и привычные, можно лежа или сидя в постели, затем – более сложные в положении стоя. Постепенно увеличивать продолжительность занятий, выполнять их медленно с неполной амплитудой. Обязательно включить в комплекс дыхательные упражнения и упражнения на расслабление. Вовлекать родителей и ребенка в планирование и реализацию ухода: обучить правильному мытью рук, проведению туалета наружных половых органов, объяснить технику сбора мочи на различные виды исследований. Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования с помощью терапевтической игры. Ознакомить родителей с основными принципами диетотерапии: обильное питье особенно в первые дни (до 1,5-2 литров жидкости в день), соблюдение молочно-растительной диеты с ограничением соли и белка в остром периоде, затем стол № 5. Постепенно можно перейти на зигзагообразную диету: каждые 7-10 дней чередуют продукты, изменяющие РН мочи в кислую или щелочную сторону, тогда не создаются условия для размножения патогенной флоры и образования камней. Посоветовать родителям продолжить фитотерапию в домашних условиях и подобрать травы, обладающие противовоспалительным и мочегонным действием, научить их готовить отвары. В сбор обычно входят брусника, василёк, зверобой, кукурузные рыльца, девясил, крапива, листья березы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, шиповник, черника, рябина. Постоянно поддерживать положительный эмоциональный настрой у ребенка, давать соответствующие его возрасту задания, корректировать поведение, занимать его чтением книг, спокойными играми, разнообразить досуг, поощрять познавательную деятельность. Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса или другой аномалии развития мочевыводящих путей порекомендовать родителям повторную госпитализацию ребенка через 1,5 года для решения вопроса о проведении хирургической коррекции. Контрольные вопросы: Дайте определение острого пиелонефрита. Какова этиология острого пиелонефрита? Какие предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита? Какими путями инфекция проникает в почки? Какие основные клинические проявления острого пиелонефрита? Какие изменения наблюдаются в анализах мочи при остром пиелонефрите? Какие осложнения могут наблюдаться при остром пиелонефрите? Какие особенности клинических проявлений заболевания у новорожденных и грудных детей? Какие методы применяются для диагностики заболевания? Какие основные принципы лечения острого пиелонефрита? Какие особенности диетотерапии при остром пиелонефрите? Каков прогноз при остром пиелонефрите? Какие мероприятия необходимо осуществлять для профилактики рецидивов заболевания? Какова длительность диспансерного наблюдения за реконвалесцентом острого пиелонефрита? . Заболевания органов мочевыделения. Острый гломерулонефрит. 1. Острый гломерулонефрит – это инфекционно-аллергическое заболевание с диффузным воспалением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в процесс остальных структур обеих почек и прогрессирующим течением. Среди заболеваний почек является наиболее тяжелым по течению и исходу. Гломерулонефрит наблюдается, в основном, в младшем школьном возрасте, мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. В год отмечается от 6 до 20 случаев на 10.000 детей. Этиология: основная роль в развитии заболевания принадлежит штаммам В-гемолитического стрептококка группы А. Факторы риска развития заболевания: Наследственная предрасположенность к стрептококку Предшествующие инфекции (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, ОРВИ) Переохлаждение Хронические очаги инфекции Сенсибилизация организма Иммунологические особенности организма, предрасполагающие к заболеванию. 2. Клиническая картина. Заболевание начинается остро, как правило, спустя 2-3 недели после перенесенной инфекции. Симптомы интоксикации: Лихорадка Недомогание Вялость, слабость, сонливость Головная боль, тошнота Резкая бледность кожи Отечный синдром: Сначала по утрам пастозность век, затем – отечность лица, позднее – отеки на ногах и крестце. Отеки плотные, холодные. Артериальная гипертензия: Головная боль Тошнота, рвота Повышение АД, как систолического, так и диастолического (в среднем на 30-50 мм.рт.ст.) Расширение границ сердца при перкуссии Глухость сердечных тонов, систолический шум, брадикардия – при аускультации Мочевой синдром: Протеинурия Гематурия Цилинрурия Микролейкоцитурия Высокая относительная плотность мочи Моча цвета «мясных помоев» Олигурия, иногда анурия Болевой симптом: Боли в пояснице или в животе Положительный симптом Пастернацкого. Осложнения: Изменения сосудов глазного дна, геморрагии, приводящие к нарушению зрения Острая почечная недостаточность. Эклампсия. Острая сердечная недостаточность. Методы диагностики: Клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, ускорение СОЭ) Биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспротеинемия) Общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, микролейкоцитурия) Анализ мочи по Нечипоренко (эритроцитов более 1.000 в 1 мл.) Анализ мочи по Аддис-Каковскому (эритроцитов более 1*106 в сутки) Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам Определение титра антистрептококковых антител и уровня комплемента в сыворотке крови Проба по Зимницкому ЭКГ УЗИ почек Внутривенная урография Реносцинтиграфия Биопсия почек (для своевременной оценки характера поражения почечной паренхимы и проведения целенаправленных лечебных мероприятий) Прогноз. Период полной клинико-лабораторной ремиссии наступает примерно через 2-4 месяца, иногда даже позднее. Полное выздоровление с учетом морфологических изменений в почках наступает не ранее, чем через 1-2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 месяцев, говорят о затяжном течении заболевания, а длительность свыше одного года свидетельствует о переходе его в хроническую форму. 3. Основные принципы лечения острого гломерулонефрита: В острый период заболевания обязательна госпитализация ребенка в нефрологическое отделение стационара. Постельный режим на 2-3 недели (до уменьшения отеков, увеличения диуреза, улучшения лабораторных показателей), затем полупостельный режим (после нормализации АД, исчезновения отеков, восстановления диуреза, улучшения анализов мочи), с 5-6 недели – палатный режим. Диетотерапия (стол № 7), дозированный прием жидкости (по диурезу вчерашнего дня). В остром периоде пища готовится без соли, на 7-10 дней ограничивается белок (стол № 7А). При уменьшении отеков и увеличении диуреза пищу можно слегка подсаливать (0,5 г соли в сутки добавляется в готовые блюда), увеличивается количество жидкости. Количество белка постепенно увеличивается, с 3-4 недели белковая нагрузка должна соответствовать возрастной норме. Лекарственные препараты: Мочегонные: гипотиазид, фуросемид, лазикс. Гипотензивные: папаверин с дибазолом, раунатин, допегит. Антигистаминные, при затяжном и тяжелом течении гормоны (преднизолон). Антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин или его полусинтетические аналоги) на 7-10 дней. Улучшающие почечный кровоток: трентал, курантил. Антиагреганты: курантил, метиндол, гепарин. Противовоспалительные: вольтарен. Витамины: аскорутин, А, Е, группа В. Цитостатики (при тяжелом течении): циклофосфамид на 8 недель. Биопрепараты (после курса антибактериальной терапии). При отсутствии эффекта от консервативного лечения – проведение гемодиализа. Фитотерапия Физиотерапия. Санация очагов хронической инфекции. Санаторно-курортное лечение. Профилактика. Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний. Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год. Рациональное питание. Закаливание, занятия спортом и физкультурой. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами. 4. Диспансерное наблюдение проводится врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии с целью контроля состояния, предупреждения рецидивов заболевания, контроля функции почек, анализов мочи, диетического питания и физических нагрузок. Мероприятия: Осмотр педиатра или нефролога в первые 3 месяца – 1раз в 2 недели, далее в течение первого года ежемесячно, 2-3 год – ежеквартально, 4-5 год – 1 раз в полгода. Курсы противорецидивного лечения в 1-й год – раз в 2-3 месяца, затем весной и осенью (фитотерапия, витаминотерапия). Осмотр стоматолога и отоларинголога весной и осенью, при необходимости – санация очагов хронической инфекции. Контроль клинического анализа крови 1 раз в полгода, биохимического анализа крови, общего анализа мочи и пробы Зимницкого – при каждом осмотре врача (первые 3 месяца – 1 раз в 2 недели) и после любого интеркуррентного воспалительного заболевания. Контроль АД при каждом посещении врача. 3. Сестринский процесс при остром гломерулонефрите. Возможные проблемы пациента: Нарушение питания. Расстройство мочеиспускания. Отеки. Артериальная гипертензия. Снижение устойчивости к нагрузкам вследствие интоксикации. Высокий риск развития реинфекции, тяжелых осложнений. Снижение познавательной деятельности. Тяжелая реакция на госпитализацию Страх перед инвазивными манипуляциями. Социальная дезадаптация. Длительная разлука с родственниками и друзьями. Ограничение в выборе профессии. Инвалидизация. Возможные проблемы родителей: Дефицит знаний о заболевании и уходе. Плохое понимание нужд ребенка. Недоверие к проводимому лечению. Необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием в течение длительного срока. Чувство бессилия и вины. Ситуационный кризис в семье. Сестринские вмешательства: Информировать родителей о причинах заболевания, основных клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможном прогнозе. Содействовать госпитализации ребенка в нефрологическое отделение, оказать психологическую поддержку ему и его родителям. Осуществлять контроль над соблюдением ребенком строгого постельного режима, обеспечить ему комфортное положение в постели (следить, чтобы тело находилось в равномерном тепле, что способствует снятию спазма сосудов, улучшению кровотока в почках и фильтрации в клубочках, восстановлению диуреза). Проводить мониторинг жизненно важных функций (То тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный водный баланс, весовая кривая т.д.). Обеспечить ребенка диетотерапией и дозированным приемом жидкости. Постоянно поощрять ребенка к самоуходу (убедить ребенка чистить зубы, принимать душ, правильно проводить туалет наружных половых органов, следить за чистотой тела и одежды), помочь ему в решении проблем с внешним видом (выбором прически, одежды и т.д.). При расширении режима посоветовать ребенку избегать переохлаждений (тепло на поясничную область, теплые носки). Корректировать поведение ребенка, своевременно устранять дискомфорт, связанный с длительным пребыванием в постели, организовывать досуг ребенка путем чтения книг, рисования, прослушивания спокойной музыки, игры с любимыми игрушками. Давать соответствующие его возрасту задания, постоянно стараться поддерживать положительный эмоциональный тонус, поощрять познавательную деятельность, дающую ему чувство удовлетворения. Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования с помощью терапевтической игры. Посоветовать родителям поддерживать связь ребенка со школой и друзьями во время болезни. Рекомендовать ребенку систематически заниматься ЛФК, постепенно увеличивать физическую нагрузку, в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии разрешается заниматься физкультурой в специальной группе. Обучить родителей и ребенка проводить самоконтроль состояния (правильно оценивать самочувствие, вновь появившиеся симптомы, регулярно следить за динамикой массы тела, АД, частотой и характером мочеиспусканий), вести дневник, в который вносить назначенные врачом лекарственные препараты и результаты анализов мочи и крови. Объяснить ребенку и его родителям критерии оценки основных лабораторных и функциональных исследований. Как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими перегрузками, переохлаждением, способствовать развитию его интеллектуальных способностей. Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи и крови, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год, санацией очагов хронической инфекции (при необходимости). Контрольные вопросы: Дайте определение гломерулонефрита. Какова этиология острого гломерулонефрита? Какие предрасполагающие факторы развития острого гломерулонефрита? Какие основные клинические проявления острого гломерулонефрита? Какие изменения наблюдаются в анализах мочи при остром гломерулонефрите? Какие осложнения могут наблюдаться при остром гломерулонефрите? Какие методы применяются для диагностики заболевания? Какие основные принципы лечения острого гломерулонефрита? Какие особенности диетотерапии при остром гломерулонефрите? Каков прогноз при остром гломерулонефрите? Какие мероприятия необходимо проводить с целью профилактики возникновения заболевания? Лекция № 10 |