Ответы педиатрия. Лекции по факультетской педиатрии. Александр Федорович Тур (18941974) Пропедевтика детских болезней
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Мышечная система. Мышечная ткань начинает развиваться из среднего зародышевого листка (мезодермы) на 3 – 4 неделе эмбриогенеза. К рождению она достаточно сформирована. Мышечные волокна новорожденных имеют хорошо выраженную поперечную исчерченность, толщина их меньше, чем у взрослых. В мышцах новорожденного много интерстициальной жидкости. В первые годы жизни происходит абсолютное увеличение рыхлой внутримышечной соединительной ткани, а количество клеточных элементов на единицу площади уменьшается. В первые годы жизни в стенках внутримышечных кровеносных сосудов содержится мало эластических волокон. Мышцы удлиняются за счет роста в зонах перехода мышечных волокон в сухожилие. Особенностями мышечной системы ребенка являются: - масса мышечной ткани меньше, чем у взрослого; - нарастание количества миофибрилл в первые годы жизни: - хорошо сформированный к моменту рождения иннервационный аппарат; - высокая мышечная возбудимость; - гипертонус мышц у новорожденных, исчезающий к 2 -2,5 месяцам; - преобладание тонуса сгибателей; Развитие двигательных функций зависит не только от естественного роста и развития мышц, созревания нервной системы, но и от условий внешней среды и правильного физического воспитания. Мышечная система отражает общее состояние организма. У здоровых детей мышцы упругие, гармонично развитые. Уменьшение массы мышечной ткани, дряблость характерны для истощенных, тяжелобольных детей, ведущих малоподвижный образ жизни, при некоторых формах нарушения питания и др. Крайняя степень слабого развития мышц (атрофия) встречается у детей с прогрессивной мышечной дистрофией, при невритах, полиомиелите, ревматоидном артрите. Увеличение мышечной массы (гипертрофия) обычно связано с занятиями спортом и редко бывают признаками болезни. Асимметрия мышц связана с малой двигательной активностью, реже с врожденными заболеваниями (миопатии, миастении), поражением периферических нейронов или суставов. Мышечная слабость, отсутствие движений в некоторых группах мышц может быть связано с поражением нервной системы (парезы, параличи), анатомическими изменениями мышц, костей, суставов, болевыми ощущениями. 8. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей Пищеварительные органы ребенка обладают рядом морфологических и физиологических особенностей. Эти особенности наиболее ярко выражены у детей раннего возраста, у которых пищеварительный аппарат приспособлен главным образом для усвоения грудного молока, переваривание которого требует наименьшего количества ферментов. Полость рта у новорожденного ребенка относительно мала и заполнена коротким широким и толстым языком, при закрытом рте соприкасающимся с твердым небом и щеками. Губы и щеки сравнительно толстые, с достаточно развитой мускулатурой и плотными жировыми комочками Биша. На деснах имеются валикообразные утолщения. Отмечается малая выпуклость неба, относительная сухость слизистой оболочки. Все эти особенности способствуют лучшей герметизации ротовой полости при сосании. Слизистая полости рта нежная, богато васкуляризирована. Сухость слизистой обусловлена недостаточным развитием слюнных желез до 3-4 месяцев жизни. Слюна – результат секреции трех пар слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных) и большого количества маленьких железок слизистой оболочки полости рта. С первых дней жизни в ней содержатся амилолитические ферменты. Содержание -амилазы в слюне у новорожденных низкое (максимальная активность к 2-7 годам), отмечается дефицит диастазы. Реакция слюны нейтральная или слабокислая (вместо слабощелочной). Все это объясняет недостаточность переваривания углеводов (если пища не грудное молоко). Вход в гортань лежит высоко и соединен с полостью рта, в результате чего пища движется по сторонам от гортани через сообщения между полостью рта и глоткой. Поэтому ребенок может сосать и дышать одновременно. Пищеводк рождению в основном сформирован, относительно короткий. Вход в пищевод лежит выше, чем у взрослых (между III и IV шейными позвонками) и с возрастом постепенно снижается, что должно учитываться при проведении эзофагогастордуоденоскопии. Ориентировочно длину пищевода можно рассчитать по формуле: 20+n, где n – возраст ребенка в годах. Мышечный слой тонкий, слизистая нежная, гладкая, богато васкуляризирована, стенка пищевода у новорожденных тоньше, чем у более старших детей, характерно полное отсутствие желез. Желудок. С возрастом происходит увеличение поверхности слизистой оболочки желудка и его емкости. При рождении емкость желудка равна 7 мл, на 4 сутки – 40-50 мл, к 10 дню – 80 мл, в дальнейшем каждый месяц увеличивается на 25 мл. Стенка желудка тонкая, у новорожденных отсутствует складчатость. Слизистая оболочка относительно толще, нежная, богато васкуляризирована, мышечная оболочка тонкая, косые мышцы не сформированы, эластический слой развит слабо. Желудочные железы к рождению как морфологически, так и функционально не развиты, поэтому снижены кислотность (среда желудка ближе к нейтральной) и ферментообразующая функция. С началом энтерального питания количество желез увеличивается. Первые месяцы жизни моторная функция желудка плохо выражена, перистальтика вялая. К 2-м годам структурные и физиологические особенности желудка соответствуют таковым у взрослого человека. В своей практике педиатр нередко встречается с частыми срыгиваниями детей первого полугодия жизни. К этому предрасполагают: слабое развитие анатомических сужений пищевода (диафрагмальное сужение практически отсутствует); наличие небольшого количества воздуха в грудном отделе пищевода; более горизонтальное расположение, из-за относительно короткого пищевода вход в желудок расположен над диафрагмой и находится в грудной полости; слабое развитие дна и кардиального отдела, при хорошо развитом пилорическом отделе (желудок напоминает «открытую бутылку»); до 8-9 месяцев почти не выражен клапан Губарева, препятствующий выходу пищи из желудка. Кишечник. К рождению длина кишечника относительно больше по отношению к длине тела: у новорожденных - 8,3:1; на первом году - 7,6:1; в 16 лет – 6,6: 1; у взрослого – 5,4:1. Длина кишечника увеличивается медленнее, чем длина тела. Часто имеется дивертикул Меккеля (остаток желточного протока).Петли кишечника лежат высоко и компактно, т.к. брюшную полость занимает большая печень, а малый таз не развит, содержится сравнительно много газов. Слизистая тонкая, богато васкуляризирована и обладает большей проницаемостью особенно у детей до года, плохо выражена складчатость. Лимфоидная ткань разбросана по всему кишечнику, лимфатические сосуды многочисленны, имеют широкий просвет и, минуя печень, через грудной проток переносят продукты всасывания прямо в кровь. Слабая фиксация слизистой и подслизистой оболочек тонкого и толстого кишечника нередко приводит к инвагинации. Брыжейка тонкая, на первом году значительно увеличивается в длину и опускается вместе с кишкой, что приводит к частым заворотам. Червеобразный отросток имеет длинную брыжейку, чем объясняется его большая подвижность. Слабо развит мышечный слой. Появление илеоцекального клапана (баугиневой заслонки) наблюдается на 1-ом году жизни. Лимфатические узлы появляются после рождения и достигают максимального развития к 10-14 годам. Прямая кишка относительно длинная (4-6 см), при наполнении может занимать малый таз, почти не развита ампула прямой кишки (формируется в течение года), не развита жировая клетчатка, вследствие чего ампула плохо фиксирована. Мышечный слой развит слабо, стенка тонкая. Благодаря хорошо развитому подслизистому слою, слабовыраженной складчатости и слабой фиксации слизистой оболочки (за счет рыхлого соединения слизистого и подслизистого слоев) у детей часто бывает пролапс. Анус расположен более дорсально (20 мм от копчика). Поджелудочная железа к рождению окончательно не сформирована, располагается глубоко в брюшной полости. Наиболее интенсивно растет впервые 3 года и в пубертатный период. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, бугристость появляется к 10-12 годам, что обусловлено выделением границ долек. У новорожденных наиболее развита головка поджелудочной желез. Печень к рождению является одним из самых крупных органов, до 5-7 лет выступает из-под края реберной дуги и легко прощупывается (до 3 лет на 2-3 см по среднеключичной линии), после 7 лет край печени не должен выходить из-под ребра. Печень занимает 1/3-1/2 объема брюшной полости. Левая доля печени к рождению более крупная (более обильно кровоснабжена), уменьшается к 18 мес. Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекциях и интоксикации. Фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эластические волокна. В составе печени новорожденного содержится больше воды (75-80%), чем у взрослого (65-70%), меньше белка, жира и гликогена, лишь с возрастом повышается содержание плотных веществ. Отмечается ферментативная недостаточность печени. Желчеобразование недостаточно, желчь бедна желчными кислотами (стеаторея), таурохолевая кислота преобладает над гликохолевой (таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет отделение панкреатического сока). 9. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Респираторный тракт представляет собой целый комплекс структур, одними из важнейших функций которых являются распределение воздуха для обмена газов, доставка кислорода и выведение углекислого газа. К моменту рождения система органов дыхания еще недостаточно сформирована, ее развитие и дифференцировка продолжаются вплоть до юношеского возраста. У детей раннего возраста носовые ходы узкие, нижний носовой ход формируется к 4 годам, раковины толстые. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризирована, поэтому даже небольшой отек при развитии ринита затрудняет дыхание через нос и сосание материнской груди. Кавернозная (пещеристая) ткань в подслизистой оболочке развита недостаточно, что объясняет редкость носовых кровотечений у детей. Пещеристая ткань развивается к 8-9 годам. Придаточные пазухи носа к рождению недостаточно развиты; частично сформированы гайморовы, этмоидальная (решетчатая) и сфеноидальная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Эти особенности определяют редкость синуситов у детей раннего возраста. Полностью все пазухи развиваются к 15 годам. Глотка у новорожденного сравнительно узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. По- сле года небные миндалины выходят за пределы дужек, однако крипты в них развиты слабо, в связи с чем ангины у детей раннего возраста наблюдаются редко. Гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, ее хрящи нежны и податливы. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр детского голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. После 3 лет у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек; к 10–12 го- дам голосовые связки значительно удлиняются и голос у них становится ниже. Слизистая обо- лочка богато васкуляризирована, что определяет склонность к отеку; в связи с этим у детей первых трех лет жизни часто возникает стеноз гортани (стенозирующий ларингит, круп), со- провождающийся осиплостью голоса или афонией. Грудная клетка новорожденного выпукла, саггитальный размер почти равен попереч- ному. Общая форма грудной клетки новорожденного бочкообразна или цилиндрическая. По- степенно передне-задний размер ее уменьшается. Внутренняя поверхность грудной клетки по- крыта париетальной плеврой, которая плотно примыкает к ребрам и передней поверхности диафрагмы, а затем переходит на средостение. В норме париетальная и висцеральная плевры разделены лишь небольшим количеством жидкости, достаточным для безболезненных сколь- зящих движений во время увеличения и спадения легких. При патологических состояниях эта полость может содержать газ (пневмоторакс) или жидкость (плевральный выпот ), кровь (гемо- торакс) или гной (пиоторакс, эмпиема). Воспаление плевры вызывает болезненные движения во время дыхания. У детей по сравнению со взрослыми ребра соединены с позвоночником в более гори- зонтальном положении – почти под прямым углом. Эпигастральный угол тупой. Грудная клетка новорожденного постоянно находится как бы в состоянии вдоха, что в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняет малые экскурсии грудной клетки и поверхностный харак- тер дыхания. Тип дыхания у детей раннего возраста в основном диафрагмально- абдоминальный. Диафрагма у новорожденных не может сокращаться так же быстро и мощно, как у более старших детей, и обладает меньшими возможностями для восстановления при утомлении. Растяжимость легочной ткани уменьшается с возрастом в связи с развитием эласти- ческих структур, поэтому вентиляция становится более эффективной. Растяжимость определя- ют два главных фактора: альвеолярное поверхностное натяжение, которое определяется коли- чеством и качеством сурфактанта, и эластичность (способность легких вернуться к первона- чальному состоянию после вдоха). Трахея имеет воронкообразную форму, состоит из 14–16 хрящевых полуколец, со- единенных сзади у детей фиброзной перепонкой вместо эластической замыкающей пластины у взрослых. Мягкость хрящей трахеи, слабое развитие эластической ткани и ее большая подвиж- ность могут приводить к ее щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего ды- хания – стридору. Бронхиальное дерево к рождению уже сформировано. Основу бронхов также состав- ляют хрящевые полукольца, соединенные фиброзной перепонкой. Трахея разделяется на пра- вый и левый главные бронхи. Правый бронх является продолжением трахеи, поэтому инород- ные тела при аспирации чаще попадают именно в правый бронх. Слизистая оболочка бронхов и бронхиол нежная, богата кровеносными сосудами, по- крыта тонким слоем слизи, выстлана цилиндрическим многорядным мерцательным эпителием, обеспечивающих эвакуацию слизи, частичек пыли и бактерий, попавших в легкие с воздухом. У новорожденных дыхательные пути содержат очень мало гладкой мускулатуры, но у детей 4 – 5 месяцев мышечная ткань уже достаточно развита. Из-за недоразвитости мышечной и эластической тканей у детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены, а бронхиальная обструкция связана с отеком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета. Легкие у детей, как и у взрослых имеют сегментарное строение. Через многочислен- ные альвеолярные структуры происходит обмен газов между вдыхаемым воздухом и кровото- ком. Число альвеол быстро увеличивается с возрастом за счет их формирования из саккулюсов (мешочков); к 12 годам увеличивается в 9 раз по сравнению с новорожденными и достигает уровня взрослых. Кроме того, развиваются коллатеральные пути вентиляции, включая поры между альвеолами и бронхиолами. Легкие у детей первых 2 лет жизни богаты соединительной тканью, обильно крово- снабжаются, эластическая ткань развита слабо, вследствие чего они менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослых. Эти факторы предрасполагают к обструкции и развитию ате- лектазов. Легкость развития ателектазов обусловлена также недостаточным количеством сур- фактанта, что может быть одной из причин нерасправления легких у недоношенных детей. Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое – две – верхнюю и нижнюю. Средней доле правого легкого соответствует язычковая доля в левом лег- ком. Спереди слева расположена верхняя доля, справа – верхняя и средняя ( граница между ни- ми проходит по 4 ребру). Сбоку справа определяются все 3 доли, слева – 2 доли. Сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии пе- ресечения, начинающейся от 3 грудного позвонка до задней подмышечной линии и 4 ребром. В правом легком различают 10 сегментов, в левом – 9 сегментов. Сегментарное строение легких нередко обусловливает особенности локализации легочных поражений и учитывается при опе- ративных вмешательствах на легких. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и отграничен от других сегментов перегородками из эластической соедини- тельной ткани. Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В верхней своей части оно заключает трахею, крупные бронхи, артерии, вены, нервы (блуждающий нерв – вагус, сим- патический, возвратные нервы и др.), вилочковую железу (тимус) и лимфатические узлы. В нижней его части находятся сердце, сосуды и нервы. Под внешним дыханием подразумевают обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. В настоящее время оценка функции внешнего дыхания проводит- ся по следующим группам показателей: 1. Легочная вентиляция; 2. Легочные объемы; 3. Механика дыхания; 4. Легочной газообмен; 5. Газовый состав артериальной крови. Методика исследования органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкус- сию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования. Функциональные особенности системы дыхания Эффективность функции внешнего дыхания зависит от трѐх процессов: - вентиляции альвеолярного пространства, - интенсивности капиллярного кровотока (перфузии). - диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Диффузия происходит вследствие разности парциального давления кислорода и угле- кислого газа в альвеолярном воздухе и крови. Кислород путѐм диффузии из альвеол попадает в лѐгочные капилляры и транспортируется по всему телу, растворяясь в плазме (около 3%) или соединяясь с Нb (97%). Транспортная способность крови в значительной степени зависит от концентрации Нb (каждый грамм Нb может присоединить 1,34 мл кислорода). Элиминация уг- лекислого газа с кровотоком происходит несколькими путями: в виде бикарбоната и ионов во- дорода или в комбинации с некоторыми плазматическими белками и Нb. У новорождѐнных в течение первых дней жизни концентрация Нb выше, чем у взрослых, поэтому способность кро- ви связывать кислород у них больше. Это позволяет новорождѐнному пережить критический период становления лѐгочного дыхания. Большое значение имеет и высокое содержание у но- ворождѐнного HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду, чем дефинитив- ные Нb взрослого (НbА, НbА 2 ). После установления лѐгочного дыхания концентрация HbF в крови ребѐнка быстро уменьшается. Однако при гипоксии или анемии происходит компенса- торное увеличение концентрации HbF. У здорового доношенного новорождѐнного возможны неустойчивость ритма дыханияи короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в даль- нейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5—6-летнего возраста появляется грудной тип дыхания. ЧДД удобнее подсчитывать за 1 мин во время сна ребѐнка. При обследовании ново- рождѐнных и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребѐнка). Чем младше ребѐнок, тем выше ЧДД. У новорождѐнного поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой. |