Ответы педиатрия. Лекции по факультетской педиатрии. Александр Федорович Тур (18941974) Пропедевтика детских болезней
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
1. Основные этапы развития педиатрии. Охрана здоровья матери и ребенка в России. Этапы развития педиатрии в России I этап (до середины XIX века): 1. развитие педиатрии в составе других наук; 2. отношение к ребенку как к «взрослому в миниатюре»; 3. открытие воспитательных домов. Санкт-Петербургская школа Нестор Максимович Максимович–Амбодик (1744–1812): "Искусство в повивании, или наука о бабичьем деле" (1786) 1834 г. – открытие первой детской больницы в Петербурге. 1842 г. - первая детская больница в Москве (теперь больница им. Н.Ф. Филатова). II этап – выделение педиатрии в самостоятельную науку. Санкт-Петербургская школа Степан Фомич Хотовицкий (1796–1885): основоположник отечественной педиатрии; первый русский труд по педиатрии – "Педиятрика" (1847). Николай Петрович Гундобин (1860–1908) основоположник возрастной анатомии ребенка; главный научный труд «Особенности детского возраста», в котором он ввел возрастную периодизацию. Михаил Степанович Маслов (1885–1961) Зав. каф. педиатрии Ленинградского педиатрического медицинского института. «Основы учения о ребенке»; «Диагноз и прогноз детских заболеваний»; «Клинические лекции по факультетской педиатрии». Александр Федорович Тур (1894-1974): «Пропедевтика детских болезней» (6 изд.); «Справочник по диететике детей раннего возраста» (8 изд.); «Гематология детского возраста» (4 изд.); «Физиология и патология новорожденных детей» (4 изд.). Игорь Михайлович Воронцов (1935-2007): д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней Ленинградского педиатрического мед. Института. «Справочник по детской диететики», «Пропедевтика детских болезней». Московская школа Николай Алексеевич Тольский (1830–1891): курс лекций по педиатрии; открытие первой детской университетской клиники на 11 коек. Нил Федорович Филатов (1847–1902): «Семиотика и диагностика детских болезней»; «Лекции по острым детским инфекциям»; «Клинические лекции»; «Краткий учебник детских болезней». Георгий Несторович Сперанский (1873-1969): академик АМН СССР, член-корреспондент АН СССР, Герой Социалистического Труда «Учебник болезней детей раннего возраста». Юлия Фоминична Домбровская (1891–1976): академик АМН СССР председатель правления Всесоюзного общества детских врачей; автор фундаментальных исследований и руководств по педиатрии Омская школа Ольга Дмитриевна Соколова-Пономарева (1888-1966): академик АМН СССР, первая женщина профессор по детским болезням в России; директор НИИ Педиатрии АН СССР; зав. кафедрой с 1930 по 1954 гг.: занималась вопросами краевой патологии (бруцеллез, описторхоз, ревматизм у детей). Валентина Павловна Бисярина (1912-1997): академик АМН СССР, профессор, Герой Социалистического Труда, Почетный Гражданин г. Омска; зав. кафедрой с 1954 по 1966 гг. Основные монографии: "Анатомо-физиологические особенности детского возраста", "Клинические лекции по педиатрии", «Детские болезни с уходом за детьми и анатомо- физиологическими особенностями детского возраста". Под руководством В. П. Бисяриной защищено 67 диссертаций, из них 11 докторских. Охрана материнства и детства в России Федеральный Закон «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» (19.05.1995 с изменениями от 24.07.2009 г.): устанавливает размеры пособий по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до 12 нед.), единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, «материнский капитал». Национальный проект «Здоровье» - программа по повышению качества медицинской помощи, объявленная президентом Российской Федерации В.В. Путиным, стартовавшая 1 января 2006 г. Основные цели приоритетного национального проекта «Здоровье» 1. Укрепление здоровья граждан 2. Повышение доступности и качества медицинской помощи 3. Развитие первичной медицинской помощи 4. Возрождение профилактического направления в здравоохранении 5. Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью 2. Особенности организации детской соматической больницы. Принципы организации работы детской поликлиники и участкового врача педиатра. Ведущее место в системе детского здравоохранения занимает амбулаторно-поликлиническая помощь, которая обеспечивается широкой сетью детских поликлиник и поликлинических отделений. ДП может быть самостоятельным ЛПУ или входить в состав детской, общей городской или центральной районной больницы, городской поликлиники. В районе своей деятельности ДП обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям от момента выписки из родильного дома до передачи их под наблюдение подросткового кабинета, то есть до 18 лет (17 лет 11 мес. 29 дней). Оказание медицинской помощи предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому и в образовательных учреждениях. ДП выполняет следующие функции: - организация и проведение комплекса профилактических мероприятий (динамическое наблюдение за здоровыми детьми, профилактические осмотры и диспансеризация в декретированные сроки, профилактические прививки, санитарно-просветительная работа с родителями). - направление на лечение в стационары больниц. - реабилитация с использованием санаторного и курортного лечения, в лагерях отдыха, лесных школах и др. - лечебно-профилактическая работа в образовательных учреждениях. - противоэпидемические мероприятия и прививочная иммунопрофилактика (совместно с СЭН). - гигиеническое воспитание детей и родителей. - правовая защита детей. - повышение квалификационной категории врачей, среднего и младшего медицинского персонала. В зависимости от численности детского населения района и количества посещений в день, различают 5 категорий поликлиник: 1 – на 800, 2 – 700, 3 – на 500, 4 – на 300 и 5 – на 150 посещений в день. Количество детей на педиатрическом участке должно быть не более 800; на каждую должность участкового врача устанавливается 1,5 должности участковых медсестёр. На каждые 8-9 педиатрических участков выделяется одна должность освобождённого заведующего. По нормативам, утверждённым МЗ РФ, участковый-педиатр в течение 1 часа работы обслуживает в поликлинике 5 детей, на дому-2 ребёнка; при профилактических осмотрах число посещений на 1 час работы составляет 7 детей. Структура поликлиники. Подразделениями в структуре любой поликлиники являются: регистратура, фильтр с отдельным входом и боксированный изолятор, кабинет доврачебной помощи, кабинеты врачей, лечебно- диагностические и профилактические кабинеты (рентгеновский, функциональной диагностики, физиотерапевтический, ингаляторий, процедурный, ортопедический, ЛФК, массажа, здорового ребенка), бассейн, пункт раздачи молочных смесей, административно-хозяйственные помещения. Во многих поликлиниках есть свои клиническая и биохимическая лаборатории. В некоторых поликлиниках есть отделения восстановительного лечения. Работа амбулаторно-поликлинических учреждений строится по участковому принципу. Территория района, определенного для поликлиники, делится на участки, каждому участку присваивается порядковый номер. Детское население каждого участка обслуживается участковым врачом-педиатром и участковой медсестрой. Главными задачами в работе участкового врача-педиатра являются: 1. снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, 2. обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей. Участковый врач-педиатр работает по плану, составляемому ежемесячно. В работе участкового педиатра выделяют несколько основных разделов: 1. - профилактическая работа с диспансеризацией; 2. - лечебная работа; 3. - санитарно-просветительная работа; 4. - организационная работа. Профилактическая работа участкового врача – педиатра включает: 1. - неспецифическую профилактику (антенатальная охрана плода и новорожденного, патронажи, организация рационального режима дня и питания, проведение комплекса массажа и гимнастики, мероприятий по закаливанию, диспансерное наблюдение за здоровыми детьми, профилактика и реабилитация детей с хроническими заболеваниями); 2. - специфическую профилактику (иммунопрофилактика, противоэпидемическая работа в очаге инфекционных заболеваний) Лечебная работа участкового врача-педиатра включает: 1. - лечение на дому детей с острыми заболеваниями и обострениями хронически форм патологии, госпитализацию больных; 2. - прием в детской поликлинике реконвалесцентов после острых заболеваний, не представляющих опасности заражения для окружающих; 3. - наблюдение и реабилитация детей, находящихся на учете по форме № 30; 4. - при работе в объединенной поликлинике – дежурство по больнице. Санитарно-просветительная работа участкового врача-педиатра включает: 1. - индивидуальные беседы с родителями и старшими детьми по вопросам гигиены, профилактики и лечения заболеваний; 2. - занятие в очной школе молодых матерей и отцов; 3. - встречи с населением; 4. - вечера вопросов и ответов; 5. - работу в комнате здоровья на участке; 6. - выпуск санитарной стенной печати (санлистки, сангазеты ). 3. Периоды детского возраста и их характеристика. Значение работ Н. П. Гундобина. Периоды детского возраста (модифицированная классификация Н.П. Гундобина) I – внутриутробный: 1. фаза эмбрионального развития (до 76 дня) 2. фаза плацентарного развития (с 76 дня до рождения) -ранний фетальный период (76 – 180 дни) -поздний фетальный период (181 – рождение) II – интранатальный (от начала родовой деятельности до перевязки пуповины) III - период новорожденности (до 28 дня) ранний неонатальный период (168 час.) поздний неонатальный период (с 7 по 28 день) IV – грудной период (от 1 до 12 мес.) V – преддошкольный период (от 1 до 3 лет) VI – дошкольный период (от 3 до 7 лет) VII – школьный период (7-18 лет): младший школьный (7-12 лет) старший школьный (12-18 лет) Ранний неонатальный период – от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни. В этом периоде все функции детского организма находятся в состоянии неустойчивого ранвовесия, часты адаптационные срывы. Начинается энтеральное питание ребенка. Возможно развитие гормонального криза новорожденного, связанного с нарушением взаимоотношений между состоянием эндокринной системы матери и ребенка, родовым стрессом. В этом периоде наблюдается физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическая потеря массы тела, половой криз, мочекислый инфаркт. Именно в раннем неонатальном периоде педиатр обязан своевременно диагностировать различные врожденные аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, патологию, обусловленную антигенной несовместимостью матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных по Bh- или АВО- несовместимости и т.д.). В этом периоде наблюдается клиническая манифестация родовой асфиксии, травмы, внутриутробного инфицирования, аспирации околоплодных вод. В этом периоде имеют большое значение асептические условия ухода за ребенком, поддержание оптимальной температуры окружающей среды, тесный контакт матери и ребенка, обеспечение грудного вскармливания. 4 Под перинатальным периодом жизни принято понимать период развития с 28-й недели внутриутробного развития до 7 суток постнатального онтогенеза. Поздний неонатальный подпериод длится от 8 по 28 сутки жизни. В этот период во время патронажа ребенка на дому оценивается состояние лактации у матери, активность сосания ребенка, равномерность прибавки веса, роста, обучают мать приемам ухода за ребенком, формируют оптимальный биологический ритм жизни ребенка. Именно в этом периоде часто возникают клинические проявления пупочного сепсиса. У детей идет интенсивное созревание анализаторов, формируются координированные движения, образуются условные рефлексы, возникает эмоциональный, зрительный, тактильный контакт с матерью. С трехнедельного возраста дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Затем наступает грудной возраст, который длится от 29 суток до 1 года. Это период максимально интенсивного физического, нервнопсихического, моторного, интеллектуального формирования детского организма. За этот период длина тела ребенка увеличивается на 50 %, масса тела утраивается. Относительная энергетическая потребность в этом возрасте в 3 раза превышает таковую у взрослого человека. Это обуславливает большую потребность в пище на кг/веса, более высокую интенсивность всех обменных процессов в организме ребенка. Состояние ребенка, качество его здоровья в этом возрасте во многом определяется качеством его питания. В этом периоде начинают проводиться профилактические прививки, что во многом определяет состояние иммунитета. Преддошкольный (старший ясельный) период характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости физиологических систем их организма. Мышечная масса нарастает, к концу второго года завершается прорезывание зубов. Стремительно развиваются двигательные возможности ребенка от ходьбы до прыжков. Этот период опасен в плане риска травматизма. Это период быстрого совершенствования речи, к концу 3-го года многие дети говорят длинными фразами, рассуждают. Формируются проявления капризности, застенчивости, удивления, страха. Формируются индивидуальные черты поведения, характера. Ребенок начинает говорить «Я», называя себя не в третьем лице. Дошкольный период (3-7 лет) – нарастание массы тела несколько замедляется, отчетливо растут конечности, углубляется рельеф лица, происходит первое физиологическое вытяжение. Постепенно выпадают молочные и начинают расти постоянные зубы. Идет интенсивное созревание внутренних органов, развитие интеллекта. К 5-ти годам дети свободно говорят на родном языке, правильно склоняя и спрягая. Игры приобретают абстрактный характер, формируются тонкие координированные движения, 5 дети начинают рисовать. Проявляются половые отличия в поведении, формируется самолюбие. Эмоции становятся более сдержанными. Младший школьный возраст (7-11 лет). Наблюдается замена молочных зубов на постоянные, начинается четкий половой диморфизм физического развития. Дети активно пишут. Улучшается память, интеллект. Именно в этом возрасте часто наблюдаются физические и психические перегрузки. Старший школьный возраст (с 12 лет) или отрочество. Для девочек это период бурного полового созревания, для юношей – его начало. В этом периоде возможны крайние суждения, поступки, пересмотр всей системы жизненных ценностей. Часто возникают вегетососудистые дистонии, нарушения терморегуляции, заболевания желудочно-кишечного тракта. Значение работ Гундобина: 1. Поставил своей задачей обосновать педиатрическую деятельность точным знанием анатомо-физиологических особенностей детского организма. 2. В 1906 опубликовал капитальный труд "Особенности детского возраста. Основные факты к изучению детских болезней», который в течение многих лет служил основным руководством по педиатрии, представляя передовое научное течение в области охраны здоровья детей как в России, так и за ее пределами 3. В своих работах Николай Петрович подчеркивал необходимость связи педиатрии с педагогикой. Он утверждал, что каждый детский врач должен быть воспитателем. Врач был одним из основателей (вместе с Н. А. Русских) "Союза борьбы с детской смертностью в России", председателем школьного отдела "Общества охранения народного здравия". 4. Физическое развитие детей: масса тела, рост, окружность головы, груди. Роль и значение внешней среды (уход, питание, воспитание) в физическом развитии. Рост Длина тела в течение 1-го года жизни увеличивается: 1 квартал - +3 см ежемесячно 2 квартал- +2,5 см ежемесячно 3 квартал- +2 см ежемесячно 4 квартал- +1-1,5 см ежемесячно Итоговая прибавка за 1-й год - +25 см. К 1 году рост ребенка – 75-76 см. За 2 год рост увеличивается на 12-13 см. За 3 год - + 7-8 см. В среднем до 4 лет длина тела увеличивается по 8 см ежегодно (в 4 года=100см), после 4 лет – по 6 см ежегодно. первый ростовой скачок: у мальчиков- 4-5,5лет; у девочек – 6-7 лет. второй ростовой скачок - в 11-14 лет у девочек, в 12-17 лет у мальчиков. Абсолютная величина прироста длины во время препубертатного ростового скачка: мальчики- 47-48 см; девочки- 36-38 см. Удвоение длины – к 4 годам; утроение – к 12. Масса тела Ежемесячно в первом полугодии вес увеличивается на 800 г. Во втором полугодии на 400 г. Удвоение массы тела - в 4,5 мес; утроение – к 11 мес-1 году. Затем прибавки 2 кг/год. 2-5 лет: ДМ=2n+9 4-7 лет: ДМ =10,5+2n 5-12 лет: ДМ= 3n+4 12-16 лет: ДМ=5n-20 после 10 лет М ежегодно увеличивается на 4 кг; в препубертате и пубертате- +5-8 кг. Окружность груди Новорожденный- 34 см, к году- 48 см. В последующие 2-3 года - + 2-2,5 см/год. Точнее: 1 полугодие- + 2 см ежемесячно; 2 полугодие - +0,5 см ежемесячно; до 10 лет - +1,5 см ежегодно; 8 до 15 лет- +3 см ежегодно. После 12 лет – интенсификация развития. Окружность головы Новорожденный- 35-36 см, к году – 46-47 см, к 5 годам- 50-51 см. Точнее: 1 полугодие - + 1,5 см ежемесячно; 2 полугодие - + 0,5 см ежемесячно; до 5 лет – + 1 см ежегодно; до 15 лет – + 0,6 см ежегодно. «Перекрест» к 4 мес. Факторы внешней среды (условия питания, воспитания, социальные, наличие заболеваний и другие) в период интенсивного роста и развития ребёнка могут оказать бо́льшее влияние на рост, чем генетические либо другие биологические факторы, став причинами задержки физического развития. К ним можно причислить недостаточное и/или нерациональное и несбалансированное питание, как по пищевым, так и по микронутриентам (микроэлементы, витамины). Большое значение имеет организация режима дня ребенка, уход за ним, эмоциональный климат в семье. 5. Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей. Психомоторное развитие детей на 1 году жизни и критерии его оценки. Общее количество нейронов головного мозга человека устанавливается к концу 20-24 недели гестации, но число синапсов, дендритов и коллатералей аксонов в мозге новорожденных значительно меньше; миелинизация нервных волокон выражена слабо. У новорожденных мальчиков средняя масса мозга 390 г, у новорожденных девочек – 320 г, что в среднем составляет 10% от массы тела ребенка. В строении головного мозга крупные борозды и извилины выражены хорошо, но имеют малую глубину. Дифференцировка коры больших полушарий не закончена. Структуры ЦНС человека созревают в онтогенезе гетерохронно. Наиболее раннее развитие получают жизненно важные регуляторные центры. Созревание дыхательного, сосудодвигательного, пищевого, выделительного центров происходит в первую очередь. Эти центры к моменту рождения доношенного ребенка уже сформированы. Ориентировочный, речевой и другие центры формируются в постнатальных периодах. На ранних этапах созревания мозга его дифференциация обусловлена преимущественно генетическими факторами, а позднее усиливается влияние факторов внешней и внутренней среды. Очень важным стимулом созревания мозга служит расширение контакта ребенка с внешней средой, дающие сенсорные стимулы к развитию специализированных мозговых образований. Чем активнее нагружается анализатор в раннем онтогенезе, тем совершеннее будет в дальнейшем аппарат его реализации. Существенное значение для развития нервной системы имеет афферентная импульсация от скелетной мускулатуры. С первых дней жизни ребенок нуждается в активных движениях и оптимальных для него физических нагрузках. Зрелость отдельных структур мозга определяется такими свойствами нервной системы, как возбудимость, проводимость, лабильность, выраженность тормозных процессов. По мере созревания мозга увеличивается количество химических ингибиторов нервной передачи. Это приводит к усилению тормозных процессов. У новорожденных низок уровень тормозных аминов. Этим объясняются генерализованные реакции, возникающие у младенцев на любые раздражения. В течение первых 2-3 суток у новорожденных повышен уровень неопиатных пептидов (нейротензин, субстанция Р, бомбензин), участвующих в регуляции ряда гормонов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, симпатоадреналовой системы. Уже в первые часы после рождения у ребенка хорошо развита тактильная система рецепции, поэтому новорожденный имеет ряд защитных рефлексов на болевые и тактильные раздражения, живо реагирует на температурны раздражители. (У новорожденного холодовых рецепторов в 10 раз больше, чем тепловых, в связи с чем чувствительность к охлаждению выше, чем к перегреванию). Двигательная активность новорожденного ребенка беспорядочна и не координирована. Преобладает активность мышц-сгибателей. Хаотичные движения ребенка обусловлены деятельностью подкорковых образований и спинного мозга, не координируемой корковыми структурами. момента рождения у новорожденного начинают функционировать важнейшие безусловные рефлексы. Первый крик и первый вдох являются рефлекторными. У здорового доношенного новорожденного хорошо выражены три группы безусловных рефлексов: пищевые, оборонительные и ориентировочные. Уже на второй неделе жизни у него вырабатываются условные рефлексы, связанные с тремя безусловными (например, рефлекс положения у груди матери при кормлении). Любое раздражение вызывает ориентировочный рефлекс. Вначале он проявляется общим вздрагиванием тела и торможением двигательной активности с задержкой дыхания, в последующем на внешние сигналы возникает двигательная реакция рук, ног, головы, туловища. В конце первой недели жизни ребенок реагирует на сигналы ориентировочной реакцией с наличием некоторых вегетативных и исследовательских компонентов. При положении новорожденного на животе ребенок рефлекторно поворачивает голову влево или вправо. Если в этом положении приложить руку к стопам ребенка, он делает попытку ползти. При оценке неврологического статуса новорожденного определяется несколько рефлексов, характерных для этого периода |