Ответы педиатрия. Лекции по факультетской педиатрии. Александр Федорович Тур (18941974) Пропедевтика детских болезней
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Рефлексы новорожденного Рефлексы Способ определения Краткая характеристика Бабинского Легкое поглаживание стопы от пятки к пальцам Сгибает 1-й палец стопы и вытягивает остальные Моро Неожиданный шум (хлопок ладонями) или быстрое опускание головы ребенка Разводит ручки в стороны, затем скрещивает их на груди Смыкание век Вспышка света Зажмуривает глаза Хватательный В руку ребенка вкладывают палец или карандаш Захватывает палец (карандаш) пальцами руки Рефлекс опоры и автоматической ходьбы (шаговый) Ребенок удерживается в вертикальном положении с опорой на ноги Ноги не подкашиваются и не перекрещиваются. Ребенок переступает ногами «шагает» К моменту рождения у ребенка хорошо развиты вкусовой и обонятельный анализаторы. Порог вкусового ощущения у новорожденного выше, чем у взрослого. Уже в первые часы после рождения ребенок реагирует на тактильные раздражения. Прикосновение к верхнему веку, роговице, уху вызывает мигание, повороты головы, общие некоординированные движения. Тактильное раздражение губ вызывает сосательный рефлекс, такое же раздражение щеки – открывание рта. На болевое раздражение кожи новорожденный реагирует криком, двигательным беспокойством, изменением дыхания и частоты сердечных сокращений. Из дистантных анализаторов лучше всего у новорожденного развит слуховой. Наименее развит зрительный анализатор. Лишь к концу периода новорожденности устанавливаются согласованные движения левого и правого глазных яблок. Реакция зрачков на свет имеет место уже в первые часы после рождения. К концу периода новорожденности появляется способность к конвергенции глаз. Для нормального созревания механизмов мозга ребенку необходимы гормоны материнского молока. Так, например, многие женщины, бывшие в раннем детстве на искусственном вскармливании, страдают бесплодием из-за недополучения пролактина. Дефицит пролактина нарушает развитие дофаминергической системы мозга ребенка, что приводит к недоразвитию тормозных его систем. Уже в первые минуты после рождения необходима оценка неврологического и соматического статуса ребенка. В повседневной практике акушеров и неонатологов принята шкала Апгар. Система клинической оценки состояния новорожденного через 1 и 5 минут после рождения преложена детским реаниматологом Вирджинией Апгар в 1953 году. Она позволяет достаточно объективно оценить состояние новорожденного, показания для реанимационных мероприятий и нередко определить прогноз. Клиническая оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Симптомы Оценка в баллах 0 1 2 Частота сердцебиений Отсутствует Менее 100 Более 100 Дыхание Отсутствует Брадипноэ, не регулярное Нормальное громкий крик Мышечный тонус Отсутствует Легкая степень сгибания конечностей Активные движения Рефлекторная возбудимость (раздражение подошв, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей Отсутствует Гримаса Кашель, чихание Окраска кожи Генерализована я бледность или цианоз Розовая окраска тела, акроцианоз Розовая Нервно-психическое развитие новорожденного. Необходимой основой для развития анализаторов ребенка, совершенствования его движений, восприятия, мышления служит эмоциональное общение ребенка с матерью. В течение 1-2 часов после нормальных родов новорожденный находится в состоянии активной настороженности. Он способен сканировать простые геометрические фигуры; среди них предпочтение отдаёт фигурам, похожим на лицо человека. Новорожденный в первый месяц жизни обращает внимание главным образом на глаза людей. Со стороны ЦНС преобладают процессы торможения. Большую часть времени здоровый новорожденный спит. Однако на 2-3-й день жизни отмечается предвосхищение предстоящего кормления. На 5-7-й день наблюдается голодное возбуждение. При ощущении голода отмечается «роющий рефлекс»: поворот головы к соску груди матери и «роющие» движения вокруг него, обусловленные чувством голода или раздражением области рта. В конце второй недели появляется рефлекс на положение новорожденного под грудью матери и рефлекс зрительного сосредоточения. Этот рефлекс выражается активным познанием взрослого спустя 2-3 минуты после сосания груди. Слуховое сосредоточение появляется к концу второй недели, а зрительное – к концу первого месяца жизни. Показателем восприятия новорожденным объекта служат движения глазных яблок, выражающиеся в слежении, и фиксации взора. К концу четвертой недели появляется «ротовое внимание»: в ответ на обращенную речь ребенок «замирает», губы слегка вытягивает вперед – как бы «слушает» губами. Это первый критерий оценки нормального психического развития ребенка. В возрасте четырёх недель новорожденный способен издавать слабые гортанные звуки, а к восьмой неделе ребенок издает некоторые гласные – гулит. В первые недели ребенок может улыбаться во сне или во время бодрствования, если он сыт, здоров, сухой. К концу первого месяца появляется так называемая «социальная улыбка»: ребенок улыбается в ответ на улыбку и ласковую речь матери и других близких, ухаживающих за ним. Своевременное появление гуления и улыбки возможно только при постоянном и тесном контакте ребенка с матерью, отцом, другими близкими людьми. Необходимо как можно больше разговаривать с ребенком с первых дней его жизни. Психологами получены данные, что новорожденный ребенок (потенциально) обладает 17% логической способности взрослого, 6% оперативной памяти; он способен выделить ряд знакомых по «прошлому» звуков, отдавая предпочтение голосу матери. Группа психологов Университета штата Северная Каролина США подтвердили гипотезу о том, что новорожденные выделяют ряд знакомых по «прошлому» звуков, следующим образом. Новорожденному предлагали слушать через наушники, записанные на магнитофон женские голоса, среди которых был голос матери. При этом улавливали ритм сосания соски-пустышки. Ритм менялся, когда в наушниках звучал родной голос. Но самый поразительный результат был получен с распознаванием сказки. 16-и беременным женщинам в последние 6,5 недель беременности дважды в день читали вслух, очень эмоционально, сказку в стихах про кота-проказника, а затем вторую сказку о коте, мышках и сыре, существенно отличавшуюся стихотворным размером от первой сказки. После рождения младенцы этих 16 женщин дружно проголосовали ритмом сосания за «старого знакомого» кота. Этот результат позволил утверждать, что опыт, приобретенный детьми еще до рождения, сказывается на их пристрастиях к тем или иным звукам в дальнейшем. Доказано, что для нормального нервно-психического развития важна положительная эмоциональная связь матери и ребенка. Нельзя позволять ребенку долго плакать. Постоянный и быстрый ответ на плач ребенка, ласковые интонации голоса матери способствуют установлению крепкой привязанности между матерью и ребенком на всю жизнь. Следует обращать внимание на глубину сна новорожденного, его реакции на звук, активность сосания, особенности крика. Длительный «хныкающий» плач, особенно по ночам без видимой причины, свидетельствует о высокой нервной возбудимости ребенка. Монотонный плач без эмоциональной окраски говорит о серьезных нарушениях ЦНС. 6. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей. Кожа у детей, как и взрослых, состоит из эпидермиса и дермы. К рождению разделение слоѐв кожи разделено. У новорожденного роговой слой состоит из 2 – 3 слоев клеток, которые быстро слущиваются и часто меняются. В дерме имеется значительно количество коллагена, а эластические волокна появляются с 4 месяцев и достигают максимума к 16 годам. Кожа детей раннего возраста обильно кровоснабжается, за счет широких капилляров, развитие капиллярной сети заканчивается к 16 годам. К моменту рождения потовые железы сформированы, однако протоки их слабо развиты и закрыты эпителиальными клетками. Структура их начинает формироваться с 5 – 6 месяцев и заканчивается к 5 – 6 годам. Маленькие (экриновые) потовые железы имеют значение в терморегуляции ребенка, а большие (апокриновые) – зависят от деятельности эндокринных желез и развитие их заканчивается в пубертатный период. Сальные железы начинают функционировать уже во время внутриутробной жизни, активно работают в течение первого года, затем секреция их уменьшается и вновь усиливается в пубертатный период. Волосы новорожденного не имеют сердцевины, новорожденный покрыт пушковыми волосами, которые в последующем выпадают. Физиологическая роль кожи велика, однако защитная еѐ функция у детей снижена из-за ранимости, частой инфицируемости, недостаточной кератинизацией рогового слоя, склонность к шелушению, мацерации, воспалении. Из-за тонкости рогового слоя и обильного кровоснабжения резорбтивная функция кожи у детей выше, чем у взрослых. На этом основано противопоказание к применению некоторых веществ в мазях, кремах, пастах. У детей кожа функционирует как орган дыхания. Кожа у детей является сложным органом чувств, играет исключительную роль в восприятии и приспособлении к внешней среде. Она является местом образования ферментов, биологически активных веществ, витамина Д. Жировая ткань в организме ребенка представлена бурым и белым жиром, и, как у взрослого человека, выполняет различные функции: - механическая защита, и стабилизация положения внутренних органов, сосудов и нервных стволов; - теплоизоляция, сбережение тепла, термогенез или несократительная теплопродукция; - совместно с сосудами кожи, регулирующими теплоотдачу, и потовыми железами жировая ткань участвует в гомеостазировании температуры тела; - обеспечение незамедлительного покрытия любых остронеобходимых энергозатрат и функций в том числе – рост и развитие; - обеспечение гормонально-регулируемого гидролиза и освобождения свободных жирных кислот; - выделение веществ сигнальной природы, регулирующих функции высших отделов эндокринной системы – гипоталамуса и гипофиза. Баланс процессов синтеза и гидролиза жиров в адипоцитах приводит к тому, что в нормальных условиях содержимое клеток обновляется каждые несколько недель. В развитии жировых клеток отмечается следующая этапность: 1. Рыхлая соединительная ткань. 2. Ангиогенез с конденсацией мезенхимы. 3. Дифференцировка мезенхимальных клеток в звездчатые преадипоциты внутри сосудистого матрикса. 4. Первичные жировые скопления (дольки). 5. Окончательные жировые дольки, изолированные одна от другой перегородками перилобулярной мезенхимальной ткани. Образование жировой ткани становится заметным при световой микроскопии с 14- 20 недели внутриутробного развития на ограниченных участках головы и шеи, затем она формируется на туловище и позднее на верхних и нижних конечностях. В целом интенсивность накопления жира и жировой ткани в последние недели периода беременности и впервые 9-11 месяцев жизни заслуживает большого внимания. Этот период вполне может быть назван «физиологическим ожирением», и, очевидно, жировые компоненты при этом оказываются очень необходимыми для нормального роста и развития. Такое избирательное накопление жиров связано прежде всего с их специфической пластической функцией, с огромной потребностью в пластических жирах интенсивно развивающихся головного мозга, спинного мозга и растущих нейронов. У новорожденных и грудных детей жировая ткань отличается рядом особенностей: - жировые клетки мельче и содержат ядра, с течением времени жировые клетки увеличиваются, а ядра, наоборот, уменьшаются; - отношение подкожного жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого, что объясняет округлые формы тела детей; - в грудной, брюшной полостях, забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствуют. Они появляются к 5-7 годам и в основном в период полового созревания. Этим объясняется легкая смещаемость внутренних органов у детей; - особенностью подкожной клетчатки у новорожденных и грудных детей является сохранение в ней участков ткани эмбрионального характера, обладающей как жиронакапливающей, так и кровеобразующей функциями; - наличие скоплений бурой жировой ткани является существенной особенностью подкожного жирового слоя у детей периода новорожденности и первых месяцев жизни. Бурый жир интенсивно дифференцируется и накапливается, начиная с 13 недели внутриутробного периода. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой жировой ткани многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами, большим содержанием митохондрий. У доношенного новорожденного количество бурой жировой ткани составляет 1 – 3 % от всей массы тела. Наибольшие скопления находятся в задней шейной области, вокруг щитовидной и зобной желез, в аксилярной области, супраилеоцикальной зоне и вокруг почек. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т.е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. В некоторых ситуациях, прежде всего под влиянием холодового раздражения, после приема пищи происходит выделение гормона симпатических окончаний – норэпинефрина, прямо действующего на метаболизм бурой жировой ткани. В результате происходит значительное прямое и локальное освобождение тепла. Максимальная способность к теплопродукции бурой жировой ткани определяется в первые дни жизни. Запасы этой ткани у доношенного ребенка могут обеспечить защиту от умеренного охлаждения на протяжении 1 – 2 дней. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. Исчезновение бурой жировой ткани происходит в течение нескольких месяцев. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, бурая жировая ткань может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезнет белая жировая ткань, и только при больших сроках и степенях голодания – бурая. Поэтому у детей с гипотрофией резко увеличивается склонность к охлаждению. Недоношенные дети с малым запасом бурой жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании. К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице, конечностях, груди, спине. Периоды накопления жировой массы включают в себя 1 – 3 годы жизни, пубертатный период, период завершения созревания и роста. В период полового созревания происходит увеличение числа и размеров жировых клеток. В этот период проявляются специфические особенности распределения ткани – у мальчиков больше в верхней половине туловища и вокруг всех внутренних органов (висцеральный тип), у девочек – больше в нижней половине тела и в подкожной клетчатке. Сочетание ускоренного роста с ожирением в ранние сроки жизни называют макросомией. Патологические состояния, связанные с недостаточностью или избытком развития подкожного жирового слоя, чрезвычайно широко распространены. 7. Анатомо-физиологические особенности мышечной и костной системы у детей. Костная ткань новорожденного имеет порозное грубоволокнистое сетчатое строение. Немногочисленные костные пластинки располагаются неправильно, гаверсовы каналы выглядят неупорядоченно разбросанными полостями. В костях новорожденного много воды и мало плотного вещества. Сосудистые каналы в детской кости широкие, что способствует богатому снабжению ее кровью и энергичному протеканию остеобластических и остеокластических процессов, обеспечивающих рост. По мере роста происходит перестройка кости с заменой волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую. Хрящевая модель кости постепенно замещается костной тканью, хрящ при этом разрушается. Между диафизом и эпифизом трубчатых костей долгое время остается хрящевая пластинка роста (эпифизарный хрящ). Клетки ее усиленно размножаются и способствуют росту кости в длину. Со временем эпифизарный хрящ истончается и исчезает. Утолщение кости происходит вследствие наложения нового костного вещества со стороны надкостницы. Наиболее выраженные изменения в кости отмечаются в первые два года жизни, в младшем школьном возрасте и в период полового созревания. К 12 годам кости ребенка мало чем отличаются от костей взрослого. У новорожденных и детей грудного возраста голова относительно больших размеров, Швы черепа широкие и несросшиеся. Закрытие их происходит к 2-3 месяцам, а полное сращение костей – к 3-4 годам. По ходу швов на месте сближения нескольких костей черепа у новорожденных определяются роднички, прикрытые соединительнотканной мембраной. Различают большой родничок (между лобной и теменными костями), малый (между теменными и затылочной костями) и два боковых родничка (между височными, теменными и лобной костями) – справа и слева. Ко времени рождения боковые и малый роднички у большинства детей закрыты. Если малый родничок оказывается открытым, при нормальном развитии он закрывается к 2 – 3 месяцам. Большой родничок у новорожденного имеет размер в среднем 2х2,5 – 3 см; закрывается он к 12 – 16 месяцам жизни. Одной из причин более раннего появления точек окостенения может быть акселерация, а более позднего – ретардация в связи с болезнями (рахитом, дистрофией и т.д.). Ход процессов окостенения в известной степени характеризуется сроками прорезывания зубов. Закладка зубных зачатков происходит на 6 – 8-й неделе эмбрионального развития. Ребенок, как правило, рождается без зубов. Крайне редко отмечаются случаи прорезывания резцов до рождения ребенка. Такие зубы, мешающие ребенку сосать грудь матери, необходимо удалять. Считается, что пролиферация костной ткани на дне зубной альвеолы спереди и сзади зубного зачатка, а также повышение внутрисосочкового давления способствует росту зубов и их прорезыванию. Медиальные резцы появляются в возрасте 6 – 8 месяцев, боковые – 8 – 12, первые моляры – 12- 16, клыки – 16 – 20, вторые моляры – 20 – 30 месяцев. В педиатрической практике для расчета нормального количества прорезавшихся зубов в первые 2 года жизни часто пользуются формулой: Количество зубов = Число месяцев жизни – 4. Например: 8 (месяцев) – 4 = 4 (зуба). Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 – 6 лет. Вначале прорезывается первый моляр, в 6 – 8 лет меняются медиальные резцы, в 8 – 9 лет – боковые, в 10 – 11 – клыки, в 9 – 12 – премоляры, в 12 – 13 лет прорезываются вторые моляры, в 18 – 25 – третьи моляры (зубы мудрости). |