Ответы педиатрия. Лекции по факультетской педиатрии. Александр Федорович Тур (18941974) Пропедевтика детских болезней
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Возрастные нормы частоты дыхательных движений Возраст ЧДД, в минуту Новорождѐнный 40-60 1 год 30-35 5-6 лет 20-25 10 лет 18-20 Взрослый 16-18 Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3—3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3—3,5 сердечных сокращения, у детей старше года — 4 сердечных сокращения. 10. Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения у детей. Сердце у новорожденного относительно велико, правый и левый желудочек относительно равны. Предсердия и магистральные сосуды имеют несколько большие размеры по сравнению с желудочками. Увеличение массы и объема сердца наиболее интенсивно происходит в первые 2 года жизни и подростковом возрасте – от 12 до 14 лет, а также от 17 до 20 лет. Отделы сердца увеличиваются неравномерно, более интенсивно до 2 лет растут предсердия, с 2 до 10 лет – все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. До 6 лет форма сердца шарообразная. До 2 – 3 лет сердце расположено горизонтально. Границы сердца у детей сравнивают с возрастными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет, с 7 до 12 лет. Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, слабо отграничены друг от друга. Слабо выражены продольная фибрильность и поперечная исчерченность. До 2 лет происходит редукция мышечных волокон и увеличение диаметра проводящих моноцитов. К 7 – 8 годам происходит окончательная тканевая дифференцировка сердца. К 14 – 15 годам заканчивается развитие гистологических структур проводящей системы сердца. До 4-летнего возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем частично связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аримия, удлинение интервалов между сердечными сокращениями. Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты недостаточно. С возрастом у детей растет систолическое давление, диастолическое имеет только тенденцию к повышению. К 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых. Анатомически сердце новорожденного расположено более краниально, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразная. По мере роста ребенка (грудной возраст) происходит поворот сердца справа налево и вниз, что приводит к постепенному изменению границ сердца. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии Граница Возраст детей в годах 0 - 1 2 - 6 7 - 12 Верхний край II ребро Второе межреберье III ребро Левый наружный край 1 – 2 см кнаружи от левой сосковой линии 1 – 2 см кнаружи от левой сосковой линии По сосковой линии Правый край Правая парастернальная линия Немного внутрь от парастернальной линии Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины Поперечник области притупления, см 6 - 9 8 - 12 9 - 14 Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, в них недостаточно развиты мышечные и эластические волокна. Просвет артерий относительно широк. Отношение просвета вен и артерий приблизительно 1 : 1. Поскольку вены растут быстрее артерий, то к 16 годам их просвет становится вдвое шире просвета артерий. С ростом артерий происходит развитие в них мышечной оболочки и соединительнотканных элементов. Переход к прямостоянию и ходьбе меняет условия гемодинамики, способствуя более интенсивному развитию венозной системы нижней половины тела. Наряду с общей закономерностью роста сосудов большого круга кровообращения обратная картина происходит в артериолах малого круга кровообращения: происходит инволюция мышечного слоя с инволюцией стенок сосудов. Пульс новорожденного аритмичен, и у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых. Частота пульса у детей Возраст Средняя частота 2σ Новорожденные 1 – 12 месяцев 2 – 6 лет 7 - 12 лет 140 130 - 115 110 - 105 95 - 85 50 45 35 – 40 30 Детский пульс очень лабилен, и более объективные данные можно получить утром, до перехода ребенка в вертикальное положение. Частота сердечных сокращений у детей старше 2-х лет Возраст А В С D Е F с 2 до 4 лет 40 70 80 128 150 190 до 6 лет 40 65 75 125 140 190 до 8 лет 40 65 70 110 140 190 до 10 лет 35 60 66 100 140 190 до 12 лет 35 60 65 95 130 190 до 14 лет 35 55 60 95 130 190 до 17 лет 35 52 60 90 130 190 свыше 17 лет 35 45 78 88 130 190 Примечание: Характеристика синусового ритма Диапазон Выраженная синусовая брадикардия от А до В Синусовая брадикардия от В до С Синусовый ритм от С до D Синусовая тахикардия от D до Е Выраженная синусовая тахикардия от Е до F Артериальное давление у детей в зависимости от возраста Возраст Систолическое АД мм рт.ст. Диастолическое АД мм рт.ст. Новорожденный 1 год 5 лет 10 лет 15 лет 60 80 – 84 100 110 120 Составляет ½ или 1/3 cистолического во всех возрастных группах Среднее значение (М±ст.о.) величины артериального давления у детей старше 4 лет (A. Nados, 1980, с сокращениями) Возраст Максимальное Минимальное кПа мм рт.ст. кПа мм рт.ст. 4 года 13,2 ± 2,7 99 ± 20,1 8,6 ± 2,7 65 ± 20,1 6 лет 12,5 ± 1,9 94 ± 14,2 7,3 ± 1,2 55 ± 9,4 8 лет 13,5 ± 2,0 102 ± 15,2 7,4 ± 1,1 56 ± 8,3 10 лет 14,2 ± 2,1 107 ± 16,1 7,6 ± 1,2 57 ± 9,1 12 лет 15,1± 2,4 114 ± 18,3 7,8 ± 1,3 59 ± 10,2 14 лет 15,7± 2,5 118 ± 19,1 8,0 ± 1,3 60 ± 10,3 Примечание: по международной системе СИ уровень артериального давления выражается в килопаскалях (кПа): 1 мм рт.ст. равняется 0,133 кПа. 11. Анатомо-физиологические особенности крови и иммунной системы у детей. Основным отличием состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа Er, содержания Hb, количества L. Если до 6 мес в/у развития в крови обнаруживается много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про- и миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы. Красная кровь. Сразу после рождения у ребенка в крови отмечается повышенное содержание Hb и числа Er. К рождению HbF составляет 60-80% (обладает большим сродством к О 2 ) HbA – 20-40%. ЦП=0,85-1,1. В 1-е сутки Hb–180-240г/л и Er–6-8*10 12/л Со 2-го дня показатели Hb и Er снижаются, и в возрасте 9-15 дней в среднем составляют 188 г/л (134-198 г/л) и 5,41*10 12/л соответственно. Максимальное снижение Hb отмечается к 10 дню, Er – к 5-7. В 1 мес жизни Hb 107-171 г/л, Er 3,3-5,3*10 12/л Содержание Rt повышено в течение 1-х суток после рождения (5-6%), затем постепенно снижается и к 5-7 дню достигает минимальных значений. После года количество Rt =1%. Все это свидетельствует об интенсивном эритропоэзе. Транзиторный ретикулоцитоз бывает так же в 5- 6 мес, что объясняется низким содержанием меди и железа в рационе питания до введения прикормов. После рождения гипоксия сменяется гипероксией, что приводит к снижению выработки эритропоэтина, подавляется эритропоэз+укороченная жизнь Er (12 дней,)+склонность Er, содержащих HbF, к гемолизу. В результате этого после периода новорожденности число Er и Hb продолжает снижаться, причем в большей степени уменьшается количество Hb. Минимальных значений эти показатели достигают к 2-4 мес (Hb до 116-90 г/л, Er до3,0*10 12/л ) – “физиологическая анемия”, отмечается тенденция к гипохромии, уменьшение гемоглобинизации Er. Физиологическое анемическое состояние обусловлено: - переходом от HbF к HbА, с последующим гемолизом Er - незрелостью эритроцитарного ростка костного мозга - недостатком эритропоэтинов и слабой чувствительностью к ним клеток- предшественников - истощением запасов Fe, интенсивным распадом Er, содержащих HbF. Продолжительность жизни Er здорового взрослого человека составляет 120 дней. Минимальная осмотическая резистентность Er снижена. Затем в связи с повышением выработки эритропоэтина сначало числи Rt, а затем Er и Hb начинает воостанавливаться. К середине 1-го года жизни число Er превышает 4 10 12/л , а Hb – 110-120 г/л. В последующем в течение 1-го года жизни эти показатели не изменяются и мало отличаются от их уровня у взрослых. Анемия в первые недели жизни диагностируется при уровне Hb <145 г/л Er < 4,5 10 12/л, гематокрита (Ht) < 0,4; на 3-4 нед жизни – при уровне Hb <120 г/л Er < 4,0 10 12/л Показатели крастной крови у новорожденных характеризуются не только количественно, но и качественно. Отмечается анизоцитоз (5-7 дн.), макроцитоз, полихромазия, снижение осмотической резистентности Er, большее содержание в них Hb, много молодых форменных элементов, ядросодержащие Er (активный гемопоэз). Белая кровь: Число L в первые часы жизни колеблется в широких пределах – от10 до 30 10 9/л . В течение 1-го, иногда 2-го дня жизни их число несколько увеличивается, а затем снижается, составляя в среднем 11 10 9/л . В последующие годы снижение L продолжается и в норме составляет 6,7 – 8,9 10 9/л С возрастом существенно изменяется L-формула. После рождения нейтрофилы (Н)=60-70%, Л–25- 30% т.е луйкоцитарная формула (L-формула) сдвинута влево (до п/я, мегамиелоцитов, юных).Начиная со 2-го дня жизни снижается содержание Н и увеличивается число Л. В 5-6 дней их содержание выравнивается, составляя 40-44% (1-ый перекрест). У недоношенных несколько раньше (на 3-й день). Минимальное содержание с/я Н и максимальное число Л определяется в 5-6 мес (у недоношенных в 1-2 мес). После года число Н нарастает, а Л снижается и в возрасте 4-5 лет их содержание вновь выравнивается (2-ой перекрест). С 5 до 12 лет Н каждый год увеличиваются на 2%. В 14-15 лет содержание этих элементов такое же как у взрослых. Продолжительность жизни L в среднем составляет около 2-х недель. Содержание моноцитов (М) у доношенных новорожденных сразу после рождения относительно низкое, в последующие 2 нед их число увеличивается (в среднем до 10,5%), а затем несколько снижается и в течение 1-го года жизни составляет 7-8%, а в последующие годы 6%. Содержание Э в период новорожденности относительно выше, чем в последующие годы. Содержание Б и Tr существенно не меняется во все возрастные периоды. Продолжительность жизни Tr составляет 8-11 дней. Колебания Tr – 150-400 10 9/л (средняя величина – 200-300 10 9/л ). преобладают гигантские формы Tr. Физиологические процессы гибели всех форменных элементов происходят в селезенке. СОЭ – 2-8 мм/ч Особенности системы свертывания Система свертывания крови – физиологическая система, поддерживающая кровь в жидком состоянии, благодаря динамическому равновесию свертывающих и противосвертывающих факторов. Процесс гомеостаза обеспечивается 3-мя основными звеньями: сосудистым, плазменным и тромбоцитарным. Сосудистое звено гомеостаза в основном заканчивает свое развитие к рождению. Однако, наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а так же снижение сократительной функции прекапилляров, что поддерживает высокий уровень обмена в-в, свойственный детям первых дней жизни. К концу периода новорожденности сосудистое звено гомеостаза=взрослым. Плазменное звено гомеостаза : - проакцеллирин (V фактор), антигемофильный глобулин А (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XIII) к рождению ребенка=взрослому - витамин К-зависимый фактор, протромбин (II), проконвертин (VII), антигемофильный глобулин В (IX), фактор Стюарта-Пауэра (X) и факторы контакта (XI и XII) в первые часы жизни относительно низкие, особенно на 3 сут жизни. Зтем их активность возрастает, что объясняется, как достаточным поступлением витамина К, так и созреванием белковосинтетической функции печени. Тромбоцитарное звено гомеостаза: снижена функциональная активность (способность к агрегации) Tr, хотя их количество=взрослым. Активность противосвертывающей системы изучена недостаточно. Известно, что у новорожденных имеется высокий уровень гепарина в течение первых 10 дней. Фибринолитическая активность сразу после рождения увеличена и в течение нескольких дней снижается до уровня взрослого. Снижен уровень плазминогена = взрослым к 3-6 мес. Низкая активность факторов свертывания предохраняет новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть при повреждении тканей во время родов. К концу 1-го года жизни показатели свертывающей и противосвертывающей систем =взрослым. Большие колебания отмечаются в пре- и пубертантный периодах. Вилочковая железа является главным органом лимфоидной системы, растет в период внутриутробного развития, в постнатальном периоде, дстигает максимальной массы к 6-12 годам и в последующие годы происходит постепенная инволюция. Селезенка – увеличивается в течении всех периодов детства, роль ее до конца остается невыясненной, при ее удалении по каким-то причинам у детей обнаруживается склонность к частым инфекционным заболеваниям. Лимфатические узлы (л/у) представляют собой мягкие эластические образования бобовидной или лентовидной формы, располагающиеся группами по ходу лимфатических сосудов. Размеры их колеблются от 1 до 20 мм. Капсула и трабекулы представлены соединительной тканью, вещество – соединительной тканью и паренхимой, состоящей из макрофагов, лимфоцитов в различных стадиях развития, плазматических клеток. Выполняют барьерную и гемопоэтическую функции. Л/у начинают формироваться у плода со 2-го месяцев внутриутробной жизни и продолжают развиваться в постнатальном периоде. У новорожденных и детей первых месяцев жизни недостаточно сформированы капсула и трабекулы, в связи с чем в этом возрасте л/у у здоровых детей не пальпируются. К 2-4 годам лимфоидная ткань (в том числе и л/у) развиваются бурно, переживая период физиологической гиперплазии. Однако их барьерная функция выражена недостаточно, чем объясняются более вероятные процессы генерализации инфекции в этом возрасте. У детей школьного возраста строение и функции л/у стабилизируются, к 10 годам достигается максимальное количество л/у, соответствующее взрослым людям. У здорового ребенка пальпируются не более 3-х групп лимфатических узлов (шейные, паховые и подмышечные). По своей характеристике они единичные мягкие безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями. 12. Характеристика доношенного ребенка, принципы ухода за новорожденным. Переходные состояния у детей периода новорожденности. Физиологическая желтуха новорожденных, отличия от патологических желтух. Показатели физического развития здорового новорожденного Масса – 2500 – 4000 гр., Рост – 46 – 56 см, Окружность головы – 34 – 36 см, Окружность груди – 32 – 34 см. Переходные (пограничные, транзиторные, физиологические) состояния новорожденных - реакции, отражающие процесс адаптации к новым условиям жизни. 1. Синдром только что родившегося ребенка - в момент родов в ответ на обилие раздражителей появляется первичная ориентировочная реакция – мгновенное обездвиживание, глубокий вдох, крик, повышенный мышечный тонус и типичная поза новорожденного – конечности согнуты, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки. 2. Физиологическое падение массы тела новорожденного - наблюдается в первые 3-4 дня жизни у всех новорожденных и не превышает 10%, у недоношенных 12-14%. Восстановление происходит к 7-10 дню жизни. У больных, ослабленных и недоношенных – позже. Для предупреждения большой потери массы тела рекомендуется раннее прикладывание к груди, кормление по требованию, соблюдение теплового режима. 3. Родовая опухоль - отек предлежащей части, который возникает вследствие венозной гиперемии и самостоятельно проходит через двое суток. Отличать от кефалогематомы (поднадкостничное скопление крови в различных отделах свода черепа). 4. Монголоидные пятна – отражают расовую принадлежность. 5. Простая эритема (физиологический катар) - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки. В первые часы жизни краснота может быть с цианотичным оттенком. Интенсивность и длительность эритемы в основном зависит от степени зрелости ребенка, к середине - концу 1-й недели жизни эритема угасает. 6. Половые кризы 1) увеличение, нагрубание (набухание) в области молочных желез, 2) выделения слизизистые или кровянистые из влагалища, 3) высыпания милий на лице. 7. Мочекислый инфаркт – катаболическая направленность обмена веществ приводит к повышению экскреции уратов с мочой. Наблюдается в 1 неделю жизни. 8. Физиологический катар кишечника. Меконий – первородный кал –первые 3 дня; Переходный кал – 4-7 день. 9. Физиологическая желтуха новорожденных Физиологическая желтуха - визуальное проявление гипербилирубинемии, которое отмечается у доношенных при уровне билирубина 85 мкмоль/л, регистрируется фактически у всех новорожденных и сопровождается появлением желтушного окрашивания кожи на 2-3-е сутки после рождения. У доношенных новорожденных пиковые значения билирубина в крови определяются на 3-4-й день жизни, желтуха исчезает к концу 7-8-х суток. Причины: 1. распад фетального гемоглобина с образованием свободного, растворимого в жирах билирубина; 2. низкая активность глюкуронилтрансферазы печени, при которой отмечается замедление процесса перевода свободного билирубина в связанный; 3. избыточный синтез билирубина в РЭС; 4. повышенная реабсорбция билирубина из кишечника. Критерии: 1. Концентрация билирубина в пуповинной крови в момент рождения менее 51мкмоль/л 2. Почасовой прирост билирубина в 1-е сутки менее 5,1 мкмоль/л/час 3. Максимальная концентрация общего билирубина у доношенных <=256 мкмоль/л, у недоношенных <=171 мкмоль/л 4. Общий билирубин повышен за счет непрямой фракции 5. Доля прямой фракции <10% 6. В клиническом анализе крови нормальные значения гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов |