Степень тяжести
Сыпь
Зуд
Л/у
Обострения
(размер) (раз в год) Легкая + + горошина 1-2 Среднетяжелая ++ ++ фасоль 3-4 Тяжелая +++ +++ грецкий орех 5 и более ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
1. гипоаллергенная диета;
2. гипоаллергенное окружение;
3. медикаментозная терапия;
4. местное лечение.
ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА
На первом году жизни: рекомендуется грудное вскармливание при соблюдении гипоаллергенной диеты кормящей женщиной; при искусственном вскармливании рекомендовано использовать:
1. смеси на основе частично гидролизованного белка – гипоаллергенные (ХиПП – ГА, НАН-ГА и др.)
2. смеси на основе полностью гидролизованного белка (Альфаре, Прегестемил, Нутрамиген и др.).
3. - аминокислотные смеси («Неокейт», «Нутрилон аминокислоты»)
Гипоаллергенная диета для детей старше года, исключаются:
1. продукты, содержащие пищевые добавки (красители, эмульгаторы, консерванты);
2. бульоны;
3. острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности;
4. консервированные продукты;
5. печень, курицу, рыбу, икру, морепродукты, яйца, сыры острые и плавленные;
6. мороженое, кетчуп, майонез, грибы, орехи, цитрусовые, малина, клубника ;
7. тугоплавкие жиры и маргарин;
8. газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао;
9. мед, шоколад, карамель, торты, кексы.
ГИПОАЛЛЕРГЕННОЕ ОКРУЖЕНИЕ
1. ежедневная влажная уборка квартиры;
2. использование специального гипоаллергенного постельного белья, синтепоновых подушек;
3. убрать ковры, телевизор, компьютер - коллекторы домашней пыли из детской комнаты;
4. удалить животных, птиц, рыб из квартиры;
5. не пользоваться одеждой из шерсти и меха животных;
6. не посещать зоопарк, цирк;
7. ограничить прогулки в ветреную, сухую погоду в период цветения растений, герметично закрывать окна в доме;
8. не допустимо наличие в воздухе квартиры даже минимальных количеств косметических средств,
средств бытовой химии, табачного дыма.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Антигистаминные препараты
Показанием для их применения являются: обострение АД и зуд кожных покровов.
Препараты 1-го поколения
Мебгидрамин (диазолин), хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил) и др. проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывая седативный эффект, обладают холинолитическим побочным действием (тошнота, рвота, сухость слизистых), вызывают тахифилаксию, метаболизируются системой цитохрома Р450.
Длительное применение снижает когнитивные функции!
Антигистаминные препараты 2-го поколения
Лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек) и др. не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают выраженного седативного эффекта, холинолитического эффекта, не вызывают тахифилаксию, метаболизируются системой цитохрома Р450.
Фексофенадин (телфаст), дезлоратадин (эриус) более активные, не метаболизируются системой цитохрома Р450.
Мембраностабилизирующие препараты
Кетотифен препятствуют дегрануляции тучных клеток и выбросу БАВ терапевтический эффект этих препаратов начинает появляться через 3 – 4 недели, минимальный курс составляет 3 – 4 месяца.
Местная терапия атопического дерматита:
Основные направления наружной терапии
1. Противовоспалительная терапия
2. Уменьшение или ликвидация сухости кожи
Топические кортикостероиды
Показания: среднетяжелые и тяжелые формы АД
ЭЛОКОМ, АДВАНТАН, ЛОКОИД, АФЛОДЕРМ (3-5-7 дней), площадь нанесения препарата не должна превышать 20% площади поверхности тела.
Местная терапия атопического дерматита: противовоспалительная
Топические ингибиторы кальциневрина:
Пимекролимус (ЭЛИДЕЛ, 1% крем) –с 3 мес.
Такролимус (ПРОТОПИК, 0,03% мазь) – с 2 лет
Эффекты:
Ингибируют кальциневрин.
Подавляют активность Т-лимфоцитов и тучных клеток.
Обладают антицитокиновым действием.
Можно применять длительно.
Увлажняющие средства:
Космецевтики (программа «Атодерм», «А-дерма», «Топикрем»), Локобейз Рипеа, Локобейз
Липокрем, «ДАРДИА» и др.
Препараты с витаминами: радевит, редецил, видестим (витамин А)
Препараты с питательными свойствами: пантенол, бепантен (декспантенол)
27. Гипотрофия: этиология, патогенез, клиника I-II степени, лечение, профилактика.
Экзогенные причины гипотрофии
Алиментарные факторы:
• искусственное вскармливание,
• неадаптированные молочные смеси,
• позднее введение прикормов,
• несвоевременное введение продуктов коррекции.
Инфекционные факторы:
• внутриутробные инфекции;
• интранатальные инфекции;
• токсико-септические состояния;
• пиелонефрит и инфекция мочевых путей;
• кишечные инфекции.
Токсические факторы – отравления.
Дефицит психогенной и физической стимуляции развития:
• отсутствие достаточного внимания, ласки;
• отсутствие прогулок, массажа и гимнастики.
Эндогенные причины гипотрофии
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Бронхолегочная дисплазия.
Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта:
• пилоростеноз,
• кольцевидная поджелудочная железа,
• долихосигма,
• болезнь Гиршпрунга. Врожденные пороки сердца.
Первичные или вторичные иммунодефициты. Синдром первичной мальабсорбции:
• непереносимость лактозы,
• целиакия,
• муковисцидоз,
• экссудативная энтеропатия. Синдром вторичной мальабсорбции:
• аллергическая непереносимость белков коровьего молока,
• энтеропатический акродерматит. Наследственные аномалии обмена веществ:
• галактоземия.
Эндокринные заболевания:
• адреногенитальный синдром,
• гипофизарный нанизм.
Патогенез гипотрофии
Желудочно-кишечный тракт:
Снижение ферментативной активность:
• желудка,
• кишечника,
• поджелудочной железы. Нарушение утилизации:
• белков,
• жиров,
• углеводов,
• витаминов,
• микроэлементов. Развитие дисбактериоза. Нарушение функций печени.
Нервная система:
•
Нарастание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы при I и II степенях гипотрофии,
•
Резкое снижение тонуса симпатического отдела и повышение тонуса парасимпатического - при III степени.
•
Снижение возбудимости коры.
•
Дисфункция подкорковых отделов.
Эндокринная система:
Дисфункция надпочечников:
• повышение содержания глюкокортикоидов,
• уменьшение минералокортикоидов.
Повышенная активность катаболических процессов и недостаточная – анаболических.
Обмен веществ:
• склонность к гипогликемии,
• гипопротеинемия,
• гипоальбуминемия,
• аминоацидурия,
• задержка натрия,
• гипокальциемия,
• гипофосфатемия,
• ацидоз,
• гиповолемия.
Кроветворение:
•
Анемия из-за дефицита белка, железа, меди, цинка, фолиевой кислоты, пиридоксина и других витаминов.
Гемостаз:
•
Повышение свертываемости крови, при гипотрофии I и II степени.
•
Декомпенсация антикоагулянтной системы, потребление факторов свертывания при гипотрофии III.
Иммунная система:
•
Снижение синтеза иммуноглобулинов.
•
Нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов.
•
Лимфоцитопения.
Терморегуляция:
• снижение теплообразования,
• усиление теплоотдачи,
• склонность к переохлаждению.
КЛИНИКА
Гипотрофия I степени
Дефицит массы до 20%
Жалобы на беспокойство, укорочение сна, жадное сосание
При осмотре: истончение ПЖК, преимущественно на туловище и конечностях
Стул в норме, толерантность к пище не нарушена.
Гипотрофия II степени:
- Дефицит массы от 20% до 30%.
- Жалобы: аппетит снижен.
- При осмотре: исчезновение ПЖК на туловище и конечностях, сохранение комочков Биша,
кожа бледная, выраженные дистрофические изменения, снижение тургора и эластичности кожи, мышечная гипотония,
нарушение терморегуляции, признаки полигиповитаминоза.
- Стул неустойчивый, толерантность к пище нарушена.
ЛЕЧЕНИЕ: гипотрофия I степени лечение амбулаторное; сохранение грудного вскармливания, при искусственном – стандартные АМС, обогащенные фруктоолигосахаридами, нуклеотидами («Нестожен», «НАН комфорт», «Нутрилон комфорт» и др.); суточный объем пищи, количество белков, жиров, углеводов и калорий рассчитывают на долженствующую массу с учетом суточной потребности.
Суточная потребность ребенка в нутриентах
Возраст
Белки
Жиры
Углеводы
Калории
0 – 3 мес.
2,2 г/кг
6,5 г/кг
13 г/кг
115 кКал/кг
4 – 6 мес.
2,6 г/кг
6,0 г/кг
13 г/кг
115 кКал/кг
7 – 12 мес.
2,9 г/кг
5,5 г/кг
13 г/кг
110 кКал/кг
ЛЕЧЕНИЕ: гипотрофия II и III степени лечение стационарное
1 фаза – адаптационная (установление толерантности к пище);
2 фаза – репарационная (стабилизация);
3 фаза - усиленного питания.
Адаптационная фаза количество кормлений увеличивается на 1 – 2; при искусственном вскармливании используются:
АС на основе гидролизованных белков («Альфаре», «Прегестемил», «Нутрамиген» и др.)
АС для недоношенных и гипотрофиков («Симилак Неошур», «Фриесопре», «Пренутрилон»,
«Алпрем» и др.)
«омоложение питания» (отмена прикормов); суточный объем пищи, количество белков, жиров, углеводов, калорий рассчитывают на фактическую массу с учетом суточной потребности.
Репарационная фаза 1-4 нед.,
- количество кормлений сохраняется на 1 – 2 больше нормы;
- начинают вводиться прикормы и пищевые добавки (каши, мясное пюре, творог, желток);
- постепенно увеличивается количество нутриентов:
1-я ступень – Б и У рассчитываются на долженствующую массу, Ж - на фактическую массу;
2-я ступень – Б, Ж, У – на долженствующую массу.
Фаза усиленного питания количество кормлений уменьшается до нормы; вводятся прикормы в соответствии с возрастом; увеличивается количество нутриентов сверх физиологической нормы:
Б – до 5 г/кг/сут.
У– до 14 – 16 г/кг/сут.
Ж – 6,5 г/кг/сут.
Энергия – 130 – 145 кКал/кг/сут.
Медикаментозная терапия:
- витамины
- ферменты (курс длительный)
- пребиотики, пробиотики
- метаболиты (карнитина гидрохлорид, корилип, лимонтар, калия оротат и др.)
- массаж.
Профилактика гипотрофии у детей предполагает регулярный осмотр у педиатра, постоянную антропометрию и коррекцию питания. Во время беременности мама должна: соблюдать режим дня; своевременно питаться; своевременно лечить имеющиеся заболевания; исключить все возможные неблагоприятные факторы.
28. Гипотрофия III степени: клиника, лечение, профилактика.
КЛИНИКА
Дефицит массы более 30%.
Жалобы на отсутствие аппетита, отсутствие чувства голода, плаксивость, адинамию.
При осмотре: исчезновение ПЖК повсеместно, вид «старичка», кожа серая, дистрофические изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, глухость сердечных тонов, систолический шум функц.,анемия и др.).
Стул нерегулярный, резкое нарушение толерантности к пище.
Лечение стационарное
• 1 фаза – адаптационная (установление толерантности к пище);
• 2 фаза – репарационная (стабилизация);
• 3 фаза - усиленного питания.
Адаптационная фаза
В начале фазы обсуждается назначение парентерального питания, энтерального зондового питания.
Количество кормлений увеличивается до 10.
При искусственном вскармливании используются:
•
АС на основе гидролизованных белков («Альфаре», «Прегестемил», «Нутрамиген» и др.)
•
АС для недоношенных и гипотрофиков («Симилак Неошур», «Фриесопре», «Пренутрилон»,
«Алпрем» и др.)
«омоложение питания» (отмена прикормов);
Суточный объем пищи, количество белков, жиров, углеводов, калорий рассчитывают на фактическую массу с учетом суточной потребности.
Репарационная фаза 2-4 нед.,
- количество кормлений сохраняется на 1 – 2 больше нормы;
- начинают вводиться прикормы и пищевые добавки (каши, мясное пюре, творог, желток);
- постепенно увеличивается количество нутриентов:
1-я ступень – Б и У рассчитываются на долженствующую массу, Ж - на фактическую массу;
2-я ступень – Б, Ж, У – на долженствующую массу.
Фаза усиленного питания количество кормлений уменьшается до нормы; вводятся прикормы в соответствии с возрастом; увеличивается количество нутриентов сверх физиологической нормы:
Б – до 5 г/кг/сут.
У– до 14 – 16 г/кг/сут.
Ж – 6,5 г/кг/сут.
Энергия – 130 – 145 кКал/кг/сут.
Медикаментозная терапия:
- витамины
- ферменты (курс длительный)
- пребиотики, пробиотики
- метаболиты (карнитина гидрохлорид, корилип, лимонтар, калия оротат и др.)
- массаж.
Профилактика гипотрофии у детей предполагает регулярный осмотр у педиатра, постоянную антропометрию и коррекцию питания. Во время беременности мама должна: соблюдать режим дня; своевременно питаться; своевременно лечить имеющиеся заболевания; исключить все возможные неблагоприятные факторы.
29. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста: этиология, патогенез, клиника.
Этиология ЖДА
Антенатальные причины:
- нарушения маточно - плацентарного кровообращения (токсикозы, угроза прерывания, острые и обострения хронических заболеваний);
- фетоплацентарные кровотечения;
- многоплодная беременность, недоношенность;
- глубокий и длительный дефицит железа у беременной.
-
фетоплацентарная трансфузия;
- преждевременная или поздняя перевязка пуповины;
- интранатальные кровотечения.
Постнатальные причины:
- повышенные потребности в железе у детей с ускоренными темпами роста ( крупные дети, недоношенные дети, дети пре- и пубертатного возраста);
- недостаточное поступление железа с пищей (раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, коровьего молока);
- повышенные потери железа из-за кровотечений, нарушения кишечного всасывания (длительные и обильные менструации у девочек; хронические заболевания кишечника, синдром мальабсорбции, кишечные инфекции, пищевая аллергия, глистная инвазия);
- нарушение обмена железа в организме из-за гормональных нарушений, снижения содержания трансферрина
Патогенез.
Основным патогенетическим фактором является дефицит железа в организме (сидеропения) с последующим нарушением синтеза гемоглобина (Hb), уменьшением его содержания в эритроците
(MCH) с гипохромией эритроцитов, снижением цветового показателя. Нарушение образования гемоглобина приводит к уменьшению среднего объема эритроцитов (MCV) - микроцитозу. При ЖДА отмечается вариабельность размеров эритроцитов – от микро- до нормо- и макроцитов, т.е. выражен анизоцитоз (RDW). В костном мозге выявляется эритроидная гиперплазия с преобладанием полихроматофильных или оксифильных нормобластов. Истощение запасов железа способствует расстройству окислительно-восстановительных реакций в тканях, что проявляется поражением кожи, слизистых оболочек, дистрофией ЖКТ, угнетением действия многих железосодержащих ферментов.
Клинические проявления ЖДА
Сидеропенический синдромокомплекс (обусловлен снижением активности железосодержащих ферментов)
Эпителиальный синдром – трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек полости рта и ЖКТ (сухость кожи, ломкость ногтей, койлонихии, атрофия слизистой носа, желудка, пищевода, глоссит, гингивит, стоматит).
Извращение вкуса (пристрастие больного к глине, мелу, сырому мясу, тесту, пельменям и т.д.) и обоняния (пристрастие
больного к резким запахам лака, краски, ацетона, выхлопных газов автомобиля и т.д.).
Мышечная гипотония - ночное и дневное недержание мочи, императивные позывы при кашле, смехе (дефицит альфаглицерофосфатооксидазы).
Мышечные боли в икроножных мышцах вследствие дефицита миоглобина.
Астеновегетативный синдром – снижение когнитивных функций, замедление темпов выработки условных рефлексов, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, задержка интеллектуального развития, негативизм, эмоциональная неустойчивость, утомляемость, головные боли (дефицит моноаминооксидазы).
Синдром вторичного иммунодефицита – частые ОРИ и кишечные инфекции (снижение содержания
Т-лимфоцитов, неспецифических факторов защиты, секреторных иммуноглобулинов).
Анемический синдромокомплекс (обусловлен развитием гипоксии)
Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
Сердечно-сосудистые нарушения (головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, одышка, обмороки, тахикардия).
30. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста: диагностика, лечение, профилактика.
Диагноз ЖДА основывается на основании клинических проявлений заболевания и результатов лабораторных исследований.
Показатель Норма Латентный дефицит железа ЖДА Гемоглобин (г/л):
1 мес. – 5 лет
6-14 лет
Пубертатный возраст:
Мальчики
Девочки не ниже 110 не ниже 115- 120 не ниже 130 не ниже 120 не ниже 110 не ниже 115- 120 не ниже 130 не ниже 120
<110
<120
<130
<120
ЦП
0,85 – 1,05 0,85 – 1,05
<0,85
MCV (фл)
80 – 94 80 – 94
< 80
MCH (пг)
27 - 31 27 - 31
< 27
MCHC (г/л)
32 -36 32 -36
< 32
RDV (%) не более 14,5
>14,5
>14,5
Железо сыворотки
(мкмоль/л)
10,6-33,6
<10,6
<10,6
ОЖСС (мкмоль/л)
40,6-62,5
> 63
> 63
ЛЖСС (мкмоль/л) не менее 47
> 47
> 47
Насыщение трансферрина железом (%) не менее 17
17
< 17
Ферритин сыворотки
(мкг/л)
30-36
< 30
< 30
Лечение. Задачи 1-го этапа лечения: устранение причин, лежащих в основе ЖДА; коррекция изменений, резвившихся при дефиците железа; нормализация
гемоглобина и начало формирования депо железа;
задачи 2-го этапа – окончательное формирование депо железа.
Схема лечения. Обязательные мероприятия: назначение препаратов железа.
Вспомогательное лечение: режим, диета, витаминотерапия в сочетании с микроэлементами.
Диета. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета, которая покрывает физиологическую потребность организма в элементарном железе (у детей раннего возраста в среднем 1 мг, у детей старшего возраста и у взрослых 1,5–2,5 мг).
При искусственном вскармливании целесообразно использовать обогащенные железом смеси
(Галлия 2, Фрисолак, Нутрилон 2, Симилак с железом, НАН-2, Агуша-2, Нутрилак-2, Лактофидус,
Нестожен и т.д.). Прикормы вводятся на 1 месяц раньше, чем обычно.
Скачать 2.18 Mb.