Ответы педиатрия. Лекции по факультетской педиатрии. Александр Федорович Тур (18941974) Пропедевтика детских болезней
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Препараты железа назначаются внутрь или парентерально, предпочтение отдается пероральному методу введения, как наиболее физиологичному. Препараты железа делятся на 2 группы: а) ионные (Fe (II)) железосодержащие препараты (солевые соединения железа); б) неионные (Fe (III)), представленные гидроксид– полимальтозным и гидроксид-сахарозным комплексами (предпочтительны). Количество элементарного железа в препаратах различно. Препараты (Fe (II)) (пероральные формы) Форма выпуска Содержание элементарного железа Актиферрин Капсулы Капли Сироп 34,5 мг в капсуле 9,48 мг в 1 мл 34 мг в 1 мл Ферроплекс Драже 10 мг в 1 драже Тардиферон Таблетки 80 мг в 1 таблетке Сорбифер Дурулес Таблетки 100 мг в 1 таблетке Тотема Раствор для приема внутрь 5 мг в 1 мл Фенюльс Капсулы 45 мг в 1 капсуле Препараты (Fe (III)) Феррум Лек Сироп Жевательные таблетки Раствор для в/м введения 10 мг в 1 мл 100 мг в 1 таблетке 50 мг в 1 мл Мальтофер Сироп Жевательные таблетки Раствор для приема внутрь 10 мг в 1 мл 100 мг в 1 таблетке 50 мг в 1 мл Мальтофер Фол Жевательные таблетки 100 мг в 1 таблетке Венофер Раствор для в/в введения 100 мг в 1 мл Профилактика железодефицитных состояний у детей Первичной профилактикой дефицита железа является правильное, полноценное питание. Вторичная профилактика – это активное выявление латентного дефицита железа и ЖДА в процессе диспансеризации, медицинских осмотров. 1. Антенатальная профилактика: согласно рекомендациям ВОЗ препарат железа в дозе 60 мг/кг в сутки применяют во II и III триместрах беременности и в течение 3 месяцев лактации (режим саплиментации), витаминно-минеральные комплексы для беременных. Беременным и кормящим матерям рекомендуется обязательно включать в рацион следующие продукты: мясо и печень (животных и птиц), соки, обогащенные витамином С, промышленного производства или свежеприготовленные соки (из цитрусовых и овощей), злаки, обогащенные железом, рыбу (розовое мясо: форель, семга, кета, нерка и др.), бобовые, желток. 2. Постнатальная профилактика: К неспецифическим профилактическим мероприятиям ЖДА относятся: грудное вскармливание до 4- 6 месяцев, с 3-4 месяцев всем детям рекомендуются фруктовые и овощные соки, обогащенные витамином С, которые улучшают абсорбцию железа. После 5-6 месяцев необходимо введение прикорма из овощных, плодовоовощных и мясоовощных пюре промышленного производства, обеспечивающих до 20-60% суточной потребности ребенка в железе. В 6-8 месяцев в рацион вводят каши из различных круп, обогащенные железом промышленного производства, которые покрывают на 10-30% потребность ребенка в железе, минеральных веществах, микроэлементах, витаминах. Для детей 1-го года, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуются смеси, обогащенные железом: для недоношенных – с 2 месяцев, для доношенных – с 5- 6 месяцев. Специфические профилактические мероприятия (прием препаратов железа) детям из группы риска (недоношенным, рожденным от многоплодной беременности и т.д.) необходимо начинать с 2-х месячного возраста, продолжая ее до конца первого года жизни, даже если они правильно вскармливаются. Доза ферропрепаратов для приема внутрь зависит от массы тела ребенка при рождении: при массе менее 1000 г – 4 мг/кг/сутки, при массе 1000-1500 г – 3 мг/кг/сутки, при массе 1500-3000 г – 2 мг/кг/сутки. Для доношенного ребенка, родившегося от нормальной беременности в первые 4-6 месяцев потребность в экзогенном железе небольшая: вполне достаточно железа, высвобождающегося из фетального гемоглобина. После 4- 6 месяцев до года здоровым доношенным детям, получающим исключительно грудное молоко, рекомендуется назначение ферропрепаратов внутрь из расчета по элементарному железу 1 мг/кг/сутки. Профилактическая доза препаратов железа для детей до 3-5 лет жизни составляет 1-2 мг/кг в сутки, для детей старше 5 лет и подростков – 50- 60 мг в сутки в течение 3-4 недель не реже 1 раза в год. Декретированные сроки контроля гематологических показателей для подтверждения эффекта терапии: гемоглобин ежемесячно в течение периода диспансерного наблюдения (1 год), через 1, 3, 4 и 6 месяцев от начала терапии контроль уровня ферритина, сывороточного железа и ОЖСС. Вакцинация проводится после нормализации уровня гемоглобина (при сниженном гемоглобине прививки иммунологически неэффективны). 31. Муковисцидоз: клинические варианты, диагностика, лечение. Муковисцидоз – это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора), характеризующееся поражением экзокринных желез, жизненно важных органов и систем, имеющее тяжелое течение и прогноз. Клиническая классификация: • легочная; • кишечная; • смешанна Диагностика: Жалобы: мучительный приступообразный продуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка постоянная, боли в животе, слабость, утомляемость, обильный, частый (4-6 раз в сутки), блестящий, жирный, зловонный стул. Анамнез: данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением с высевом Ps.aeruginosa; бронхиальная астма, рефракторная к традиционной терапии; рецидивирующие бронхиты, бронхиолиты; мекониальный илеус и его эквиваленты; синдром нарушенного кишечного всасывания неясного генеза; желтуха обструктивного типа у новорожденных с затяжным течением; циррозы печени; сахарный диабет с респираторным синдромом; гастроэзофагальный рефлюкс; холелитиаз; выпадение прямой кишки; задержка полового развития; хронический синусит, полипы носа. Физикальное обследование: стойкий кашель с или без гнойной мокроты нарушение роста и развития: снижение массы тела (БЭН 2-3 ст.); характерный внешний вид: «кукольное» лицо, расширенная, деформированная грудная клетка бочкообразной формы с выбуханием грудины, большой, вздутый, иногда «лягушачий живот», худые конечности с концевыми фалангами в виде барабанных палочек и часовых стекол, соленый вкус кожи хроническое бактериальное воспаление в легких неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул периферические отеки сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами заболевание печени с гепатомегалией неясной этиологии Лабораторные исследования: Определение хлоридов в потовой жидкости 3-х кратно: содержание хлоридов пота выше 60 ммоль/л; Копрограмма: кал жирный, блестящий, нейтральный жир в большом количестве. Инструментальные исследования: Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы развиваются в ранние сроки болезни Спирометрия (детям старше 5 лет): нарушение функции внешнего дыхания рестриктивного характера. Снижение ФЖЕЛ 10-15 % от должных величин с учетом роста и пола. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1 ), кривой жизненной емкости легких ЖЕЛ. Пикфлоуметрия- пиковая скорость выдоха (ПСВ) - при МВ ниже 80% от должных величин с учетом роста и пола.. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия): дискинезия тонкой кишки, рельеф слизистой оболочки грубый, «спикулы» или псевдодивертикулы, большое количество слизи в просвете кишечника исследование биоптата слизистой оболочки тонкой и толстой кишок – значительное увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке. УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы, кистофиброз, изменения размеров; КТ органов грудной клетки: распространенные бронхоэктазы. Тактика лечения: немедикаментозное лечение: Диета высококалорийная, без ограничения жиров, богатая витаминами. Питательные смеси Наименование Смеси для парентерального питания Растворы аминокислот Смеси для специализированного белкового питания Смеси для энтерального питания Режим соблюдение санитарно гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными, чистое нательное и постельное белье и др.). Дренажное положение: Режим дозирования: 1 и/или 2 раза в день, через 1 час после еды и за 2 часа до сна, по 15-20 мин; во время одной дренажной позиции ребенок делает 6-7 вдохов; , чередуясь друг с другом (на 1 занятие приходится не более 3-х различных положений); в лечебный комплекс каждое новое упражнение вводится постепенно, не более 1-го нового положения, обучаясь 5-6 дней. Массаж дренажный: Порядок проведения массажа по долям легких Отделы легких Положение тела 1 и 2 Для верхне-передних долей легких Положение сидя или стоя с опорой спины, голова прямо 3 и 4 Для верхне-задних долей легких Положение сидя или стоя с опорой груди 5 Для правой средней доли В разогнутом положении на валике на левом боку, правая рука поднята вверх за голову, ноги вниз 6 Для средних отделов В разогнутом положении на валике слева на правом боку, левая рука поднята вверх за голову, ноги вниз 7 и 8 Для правой и левой нижних долей Положение лежа на животе, либо на валике, либо на дренажной доске, голова резко опущена вниз, ножной конец приподнят вверх Медикаментозное лечение: Муколитики: Ацетилцистеин 400 мг/2 мл раствор для ингаляций, ампула 3 не; Амброксол гидрохлорид 30 мг, таблетка; раствор 7,5 мг/мл для перорального применения; сироп 15мг/5мл, флакон; раствор для ингаляционного введения 7,5 мг/мл; Дорназа альфа раствор для ингаляций 2,5 мг/2,5 мл. Антибиотики: Азитромицин таб 250 мг, 500 мг; суспензия 100 мг/5 мл; Меропенем 500 мг, флакон, для парентерального введения; Пиперациллин\тазабактам 2,5 г лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения; Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат 500 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, флакон с ампулой растворителем; Тобрамицин 300мг\5мл, небулы, раствор для ингаляции; Тикарциллин\клавуланат 3,2 г флакон, для парентерального введения; Цефтазидим 1 г, флакон; Цефтриаксон 1 г, флакон; Цефепим 1 г, флакон; Ципрофлоксацин 200 мг/100 мл, флакон для внутривенной инфузии; Ко-тримоксазол 120 мг, 480 мг таблетка. Ферменты: Панкреатин капсулы в кишечнорастворимой оболочке, содержащие минимикросферы 10 000ЕД; 25 000 ЕД; Противогрибковые препараты Флуконазол 2мг/мл, раствор для инфузий, 50 мг, 100 мг, 150 мг таблетка; Вориконазол 200 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; 50 мг таблетка; Бронхолитики Сальбутамол аэрозоль для ингаляций, дозированный 100 мкг/доза, раствор для небулайзера, 5 мг/мл; Ипротропия бромид раствор для ингаляций 0,025%, 250мкг/мл; Витамины: Токоферол ацетат 100 мг, капсула; Холекальциферол капли для приема внутрь, 15000 МЕ/мл; Эргокальциферол раствор для перорального применения, масляный 0,125 %; Ретинол ацетат капсулы 5000 МЕ, 33000 МЕ. Гормоны Преднизолон 30 мг/мл, ампула, 5 мг таблетка; Перечень дополнительных медикаментов: Будесонид суспензия для ингаляций 0,25 мг/мл, Порошок для ингаляций дозированный 100 мкг/доза; 32. Острая ревматическая лихорадка: этиология, патогенез, классификация, диагностические критерии. Острая ревматическая лихорадка (ревматизм, болезнь Сокольского - Буйо) - системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающиеся в связи с острой инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных к нему лиц, главным образом детей и подростков 7-15 лет. Этиология Ревматогенные штаммы β-гемолитического стрептококка М-1, М-3, М-5, М-6, М-18, а также М-24. Эти штаммы: • имеют в оболочке М –ассоциированный поверхностный белок, с большой молекулярной массой и содержащий эпитоп класса 1 (неревматогенные штаммы имеют эпитоп класса II), • имеют высокое содержание гиалуроновой кислоты • Антитела к карбогидрату клеточной оболочки перекрестно реагируют с тканью клапанов сердца и вызывают формирование пороков Патогенез Роль стрептококка в патогенезе РЛ: • Непосредственное воздействие возбудителя на ткани сердца • Токсическое воздействие стрептококковых экзотоксинов на ткани человека • «Ненормальный» иммунный ответ на один или несколько компонентов стрептококка или на экзотоксины стрептококка Экзотоксины βГСА: o - стрептолизин О - (вызывает образование цитотоксических антител, обладает кардиотоксическим эффектом, активирует окислительный метаболизм нейтрофилов и т.д.) o - стрептолизин S - (кардиотоксичен, влияет на митохондриальные функции, оказывает прямое цитотоксическое действие на лизосомы, не обладает антигенными свойствами) o - стрептокиназа – (обладает фибринолитической активностью, повышает проницаемость сосудистой стенки,, активирует кининовую систему) o - протеиназа – (вызывает деструкцию основного вещества соединительной ткани) o - стрептогиалуронидаза – (увеличивает проницаемость стенки сосудов. Усиливает отек, увеличивает проницаемость, способствует лимфогенному распространению возбудителя) • - эритрогенный токсин - (пирогенное и цитотоксическое действие на Т-лимфоциты, трансформация и повышение чувствительности организма к другим компонентам стрептококка) Следствием токсического воздействия на клеточные мембраны, эндотелий, синовию и т.д. являются: 1. Деполимеризация основного вещества соединительной ткани, дегрануляция тучных клеток, 2. Воспаление, опосредованное: • цитокинами (ИЛ-1альфа, ФНО-альфа, ИЛ-2) • кининами • биогенными аминами • хемотаксисом (сосудисто-экссудативная фаза острого воспаления) Классификация: Клинические варианты Клинические проявления Исход Стадия НК Основные Дополнительные КСВ NYHA Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты Выздоровление ХРБС: без порока сердца, порок сердца 0 I IIА IIБ III 0 I II III IV КРИТЕРИИ ОРЛ КИСЕЛЯ-ДЖОНСА (пересмотр 2003) Большие критерии Малые критерии Предшествующая А- стрепток. инфекция 1. Кардит 2. Полиартрит Клинические: 1. Артралгия 2. Лихорадка Позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева. 3. Хорея 4. Кольцевидная эритема 5. Подкожные ревматические узелки Лабораторные: 1. Повышение СОЭ 2. Повышение СРБ Повышенные титры противо стрептококковых антител (АСЛ- О, анти- ДНК-азы) Инструментальные: 1. Удлинение PR на ЭКГ 2. Признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоДКГ 33. Острая ревматическая лихорадка: клиника кардиальных проявлений (миокардит, эндокардит, перикардит), диагностика и исходы. Миокардит Клинические проявления выраженного миокардита: субфебрильная температура тела, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, тахикардия (особенно более 10-ти дней), нарушения проводимости увеличение размеров сердца, ослабление 1 тона сердца, появление III, реже IY тонов сердца, над верхушкой сердца и по левому краю функциональный мышечный систолический шум (тихий, нежный, дующий, изменчивый с максимумом грудины, не иррадиирует за пределы сердечной тупости), развитие проявлений СН, коррелирующей с выраженностью кардита. отчетливая динамика симптомов на фоне противоревматической терапии нарушение функции возбудимости миокарда нарушения A-V проводимости, удлинение электрической систолы (интервал R-T) нарушение процессов реполяризации Эндокардит Клиника-лихорадка, боль в области сердца Выделяют: клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит (70% - митральй, 40% - аортальный, 10% - трикуспидальный, 2% - пульмональный.) При митральном вальвулите: - дующий низкоамплитудный и высокочастотный протосистолический шум, связанный с I тоном на верхушке сердца с проведением в левую аксиллярную область, реже – мезодиастолический шум на верхушке сердца (Carey Coombs murmur – только при активном эндокардите) При аортальном вальвулите – протодиастолический шум «льющегося» характера, связанный со II тоном, убывающий по форме, с максимумом по левому краю грудины. При трикуспидальном вальвулите – систолический шум над мечевидным отростком с усилением на вдохе. Шумы тихие, нежные, дующие, быстроизменчивые Характерна быстрая динамика симптомов ЭхоДКГ признаки вальвулита митрального клапана: • «лохматость» створок пораженного клапана, • краевое булавовидное утолщение передней митральной створки, • гипокинезия задней створки, • гиперкинезия передней створки, • пролабирование митральных створок, • ограничение экскурсий митрального фиброзного кольца, • митральная регургитация, • расширение левых камер сердца. Перикардит Сухой или фибринозный Выпотной - экссудативный Не ведет к констрикции Клиника • Боль в области сердца. • Одышка, усиливающаяся в положении лежа. • Снижение артериального давления. • Набухание шейных вен. • Недостаточность кровообращения по большому и малому кругу. • Верхушечный толчок не пальпируется. • Расширение границ сердца. • Глухость тонов. • Шум трения перикарда. • ЭКГ: смещение интервала ST вверх во всех отведениях. • ЭхоДКГ: наличие жидкости в перикарде. Исходы: 1. Выздоровление 2. ХРБС: без порока сердца, порок сердца 34. Острая ревматическая лихорадка: клиника экстракардиальных проявлений (хорея, полиартрит), диагностика и исходы. Для ревматического полиартрита характерно: • Множественное поражение суставов, преимущественно крупных (голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и др.), реже — мелких (суставы стопы, кистей и др.); • Симметричное поражение суставов; • Мигрирующее, «летучее» поражение суставов (очень быстро появляется и исчезает воспалительная реакция); • Отсутствие деформации или каких-либо функциональных изменений в пораженных суставах; • Быстрое исчезновение проявлений на фоне применения противовоспалительной терапии. Исход ревматического полиартрита полностью зависит от того, как быстро удалось выявить заболевание, а, следовательно, начать его лечение. Недуг может проявиться как в виде незначительного поражения суставов, не нарушающего их функциональности, так и принять тяжелую форму, вызывающую поражение всех внутренних органов. Кроме того, если вовремя не принять всех необходимых мер, в воспалительный процесс будет вовлечено гораздо большее число суставов. Также может развиться атрофия мышечных тканей, расположенных вокруг очага воспалительного процесса, а вот деформации суставов при ревматическом полиартрите не наблюдается. При своевременной и адекватной терапии можно избежать осложнений. Хорею считают своеобразным подкорковым и частично корковым энцефалитом. Морфологический субстрат этого поражения связан с васкулитом и дистрофическими изменениями стриопалидарной системы головного мозга. • Изменяется психоэмоциональное состояние ребенка: появляется эмоциональная неустойчивость, рассеянность, утомляемость, пассивность, ухудшается успеваемость в школе. • Двигательные нарушения (гиперкинезы, гримасничание, невнятность речи (дизартрия); • Расстройство координации движений (нарушение почерка, невозможность удержать предметы сервировки стола при еде, неустойчивость в позе Ромберга, отрицательная пальценосовой и коленнопяточной пробами); • Мышечная гипотония (симптомы «дряблых плеч» «перочинного ножа» «складной руки»); • Повышение сухожильных рефлексов, особенно коленных (положительный симптом Гордона), наблюдается выраженный клонус стоп. Малая хорея у детей не угрожает напрямую жизни ребенка (частота летальных исходов от ревматических осложнений составляет до 1%), а при качественном лечении может переходить в длительную ремиссию или излечиваться полностью. Прохождение полного курса антибиотикотерапий против стрептококков – основная профилактическая мера от болезни. 35. Общие принципы лечения и профилактики острой ревматической лихорадки у детей. |