Ответы педиатрия. Лекции по факультетской педиатрии. Александр Федорович Тур (18941974) Пропедевтика детских болезней
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Патологическая желтуха новорожденных 1. Появляется в первые 12 часов или на 2-ой неделе жизни. 2. Длительность более 3-х недель. 3. Течение волнообразное. 4. Концентрация непрямого билирубина в пуповинной крови более 51 мкмоль/л. 5. Темп прироста непрямого билирубина более 5,1 мкмоль/л/ч или 85 мкмоль/л/сутки. 6. Максимальный уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л или более 10% от общего билирубина. 13. Естественное вскармливание, преимущества перед другими видами питания. Понятие свободного и регламентированного вскармливания. Естественное или грудное вскармливание – кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери. Преимущества грудного вскармливания • Оптимальный качественный и количественный состав питательных веществ грудного молока. • Защитные свойства грудного молока. • Влияние грудного вскармливания на развитие детей и заболеваемость. • Биологически активные ингредиенты. • Психологические аспекты. • Положительное влияние на здоровье матери. Особенности белкового состава грудного молока: Близкая организму ребенка антигенная структура белков. Наличие α-лактоальбуминов (25-35%). Незаменимые аминокислоты: цистеин, триптофан, таурин. Особенности жирового состава грудного молока: Высокодисперсные, усвоение 90-95%. Преобладают полиненасыщенные жирные кислоты (57%): Омега-3: альфа-линоленовая, эйкозапентаеновая (ЭПК), докозагексаеновая (ДГК). Омега-6: линолевая, арахидоновая. Особенности углеводного состава грудного молока: Больше содержится: β-лактозы (80%), олигосахаридов (15%), галактозы. Защитные свойства грудного молока Гуморальный иммунитет Иммуноглобулины: 3-4 г/сут IgA-90%, защита слизистых оболочек. Специфические антитела к возбудителям: кишечных инфекций (сальмонеллам, эшерихиям, шигеллам, ротавирусам, энтеровирусам), респираторных инфекций (гриппу, реовирусам, гемофильной палочке, хламидиям, пневмококкам), вирусных заболеваний (вирусам полиомиелита, эпидемического паротита, герпеса, краснухи, Коксаки и ECHO, цитомегаловирусу), бактериальных инфекций (стафилококкам, стрептококкам). Клеточный иммунитет Содержание клеток 0,5–1,0 х 10 9 /л молока: 50–80% макрофаги, 10–15% лимфоциты (В, Т), 5-10 % нейтрофилы. Неспецифические факторы защиты цитокины (ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-10), лактоферрин (50–100 мг/мл), компоненты комплемента, лизоцим (уровень в 100–300 раз выше, чем в коровьем молоке), бифидо- и лактобактерии. Биологически активные ингредиенты грудного молока: Витамины: С, А, Д, Е, карнитин. Гормоны: ТТГ, СТГ, Т3, Т4, ГКС. Простагландины. Нуклеотиды: АМФ, ГМФ, ТМФ, ЦМФ. Ферменты (> 30): амилаза, липаза. Микроэлементы: Fe, Zn, Se, Cu. МикроРНК: 155, 181, 92а. Грудное вскармливание снижает риск Ожирения. Сахарного диабета. Метаболического синдрома. Атеросклероза. Гипертонической болезни. Аллергических заболеваний. Психологические аспекты вскармливания Дети получают тепло, ласку, уют. Закрепляется привязанность к матери, родителям на всю жизнь. Закладывается родительское поведение к своим будущим детям. Дети, получающие грудное молоко, будучи взрослыми реже совершают асоциальные поступки. Положительные эмоции испытывает кормящая мама. Положительное влияние на здоровье кормящей женщины Уменьшается риск послеродовых осложнений. Быстрее проходит инволюция матки, вследствие выброса окситоцина. Снижается риск возникновения рака молочной железы и яичников. Свободное вскармливание – прикладывание к груди по требованию ребенка Количество кормлений: новорожденные – 10-12, после 1 мес. – 7-8. Интервал между кормлениями не менее 2 часов, не более 4 часов. Ночные кормления: 1-2. Продолжительность кормления: 20-30 мин. Критерии эффективности свободного вскармливания: ребенок здоров, имеет хороший аппетит, положительный эмоциональный тонус, розовая окраска кожных покровов, хороший тургор тканей, достаточная прибавка массы тела, адекватный диурез, соответствующий возрасту уровень физического и нервно-психического развития. Регламентированное вскармливание: Количество кормлений: В первые 2 мес. - 7 раз в сутки, первое кормление в 6 часов утра с интервалом через 3 часа, ночной перерыв с 24 до 6 часов. Со 2-5 мес. - 6 раз в сутки, через 3,5 часа. С 5 мес. - 5 раз в сутки, через 4 часа. Суточный объем питания (Vc): В первые 10 дней по формуле - 2% х mр х n. С 10 дня до 2 мес. - 1/5 массы тела. Со 2 по 4 мес. - 1/6 массы тела. С 4 по 6 мес. - 1/7 массы тела. С 6 мес. - 1/8 массы тела. Разовый объем питания (Vр): Vc/количество кормлений 14. Организация прикорма и коррекция питания на первом году жизни. Прикорм – замена грудного молока Задачи прикорма: Введение необходимых, основных пищевых ингредиентов, уровень которых в грудном молоке недостаточен для поддержания интенсивных процессов роста и развития организма. Расширению пищевого рациона. Формированию навыков жевания и самостоятельного приема пищи. Стимуляция выработки ферментов ЖКТ. Правила введения прикорма: Назначать прикорм только здоровому ребенку. Прикорм нужно вводить перед кормлением грудью. Прикорм следует вводить постепенно, монокомпонентный, начиная с 1-2 чайных ложек, заменяя полностью одно кормление в течение 7-10 дней. Переход к другому виду прикорма возможен только после того, как ребенок привыкает к первому. Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными, чтобы не вызывать затруднений при глотании, Постепенно, с возрастом, следует переходить к более густой пище, приучая ребенка к жеванию. Последовательность введения прикормов I прикорм: овощное пюре (кабачки, тыква, свекла, морковь, капуста, картофель), назначается с 5 мес (4-4,5 мес), на 3 кормление (14 часов). II прикорм: каши (8-10% рисовая, кукурузная, гречневая), назначается с 6 мес, на 2 кормление (10 часов). III прикорм: кисломолочные продукты (биолакт, кефир, ацидофилин) или адаптированные молочные смеси, назначается с 8 мес, на 4 кормление (18 часов). Коррекция питания – дополнительные ингредиенты Задача коррекции: Введение необходимых, дополнительных пищевых ингредиентов, уровень которых в грудном молоке и продуктах прикорма недостаточен для поддержания интенсивных процессов роста и развития организма. Правила введения продуктов коррекции: Продукты коррекции нужно вводить после кормления грудью или продуктов прикорма. За один раз необходимо вводить не более одного продукта, если аллергической реакции на продукт не возникает, то через несколько дней можно вводить следующий продукт. Продукты следует вводить постепенно, начиная с 1-2 чайных ложек, доводя до рекомендуемого объема. Последовательность введения продуктов коррекции 4-5 мес. - фруктовые соки (4 мес) и фруктовые пюре (4,5 мес) (яблочные, абрикосовые, сливовые, банановые) 5-50 мл → 100 мл; 5 мес. - растительное масло (подсолнечное, кукурузное) в овощное пюре 1 → 5 мл; 6 мес. - сливочное масло в кашу 1 → 5 г; 6,5 мес. - творог 10-40 г → 50 г; 7 мес. - мясо (пюре, фрикадельки, паровые котлеты) 5-30 г → 70 г; 7 мес. - сухарик, печенье 3-5 г → 10-15 г; 7 мес. - желток (1-2 раза в неделю) 1/4-1/2; 8 мес. - пшеничный хлеб 5-10 г; 8 мес. - рыба (1-2 раза в неделю, вместо мяса) 5-30 г → 60 г. Докорм – необходимый объем питания не дополученный с грудным молоком Количество докорма: Контрольное взвешивание. Измерение объема сцеженного молока. Продукты докорма: Адаптированные молочные смеси. Дают после кормления грудью. Адаптированные молочные смеси Начальные (стартовые) смеси 0-6 мес Фрисолак-1, Энфамил-1, ХиПП-1 Последующие смеси 6-12 мес НАН-2, Фрисолак-2, Энфамил-2, ХиПП-2, Мамекс-2, Нутрилон-2 >12 мес Фрисолак-3, ХиПП-3, Нутрилон-3, НАН-3 Адаптированные лечебные молочные смеси Недоношенные, маловесные дети Алпрем, Фрисопре Безлактозные Мамекс-безлактозный, НАН-безлактозный, Энфамил лактофри Соевые Фрисосой, Энфамил Соя, Нутрилон Соя На основе гидролизата Алфаре, Фрисопеп, Нутримиген При функциональных нарушениях Срыгивание Фрисовом-1, 2, Мамекс плюс, Кишечные колики Нутрилон комфорт-1, 2, НАН комфорт Запоры Фрисовом-1, 2, Сэмпер бифидус (лактулоза) При заболеваниях Муковисцидоз Портаген Фенилкетонурия Фенил-фри 15. Режим и питание кормящих матерей. Гипогалактия, профилактика и лечение вторичной гипогалактии. Принципы смешанного и искусственного вскармливанию. В период кормления грудью питание женщины должно строиться с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока. Питание кормящей матери должно удовлетворять ее физиологические потребности в пищевых веществах и энергии, а также возрастные потребности ребенка первых месяцев жизни. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин (г, брутто) Продукты Количество Хлеб пшеничный 150 Хлеб ржаной 100 Мука пшеничная 20 Крупы, макаронные изделия 70 Картофель 200 Овощи 500 Фрукты 300 Соки 150 Фрукты сухие 20 Сахар 60 Кондитерские изделия 20 Мясо, птица 170 Рыба 70 Молоко, кефир и др. кисломолочные продукты 2,5% жирности 600 Творог 9% жирности 50 Сметана 10% жирности 15 Масло сливочное 25 Масло растительное 15 Яйцо, шт. ½ Сыр 15 Чай 1 Кофе 3 Соль 8 Химический состав рационов: Белки, г 104 в том числе животные, г 60 Жиры, г 93 в том числе растительные, г 25 Углеводы, г 370 Энергетическая ценность, ккал 2735 Профилактика и лечение гипогалактии. Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причинами, основными из которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя), эмоциональный стресс, раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д. В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. В их основе лежат особенности гормональной регуляции лактации. Лактационные кризы обычно возникают на 3 – 6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3 – 4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточным более частое прикладывание ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей. Полный покой и отдых матери. Разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание. Тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или препаратов за 15-20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия . Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов. Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах): более частые прикладывания к груди; урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, соков); воздействие на психологический настрой матери; ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания; контрастный душ на область молочных желёз, мягкое растирание груди махровым полотенцем; использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием; не вводить в питание ребёнка детские молочные смеси без рекомендаций врача. Смешанное и искусственное вскармливание. Показаниями для назначения смешанного и искусственного вскармливания является стойкое снижение лактации, при котором не удается восстановить полноценную выработку грудного молока. Однако необходимо помнить, что даже при наличии у матери небольших количеств грудного молока, ребенка все равно необходимо прикладывать к груди и стремиться максимально продлить вскармливание материнским молоком. Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, даже адаптированными смесями может рассматриваться как определенный «метаболический стресс», к которому не все дети хорошо адаптируются, а в результате различные заболевания, требующие пристального внимания педиатров. Правила искусственного вскармливания 1. Объем пищи остается тем же, что и при естественном вскармливании. 2. Для контроля за рациональностью вскармливания педиатры систематически проводить расчет питания и следят за показателями физического развития ребенка. 3. При вскармливании адаптированными смесями потребность ребенка в пищевых ингредиентах та же, что и при естественном вскармливании. Если ребенок вскармливается смесями неадаптированными, то энергетическая ценность питания должна быть выше на 10% при искусственном и на 5% при смешанном. Повышение энергетической ценности происходит за счет белка: при смешанном - 3 г/кг, при искусственном - 4 г/кг. Потребность в жирах и углеводах та же. Необходимо более раннее введение дополнительных факторов питания и прикорма (на 2 недели раньше при смешанном и на 4 недели при искусственном). Прикорм и дополнительные факторы питания при вскармливании адаптированными смесями вводят в те же сроки, что при естественном вскармливании. 4. При искусственном вскармливании неадаптированными смесями частота кормлений на одно кормление меньше, а адаптированными - как при естественном вскармливании. При смешанном вскармливании, если ребенок получает больше женского молока, число кормлений то же, что и при естественном вскармливании, при преобладании в рационе питания молочных смесей частота кормлений, как при искусственном вскармливании. 5. Докорм ребенку нужно давать либо с ложечки, либо через соску с достаточно малым отверстием. При искусственном вскармливании до 4-5 месяцев детей кормят из бутылочки, а старше - с ложечки. При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать: 1. Возраст ребенка. В первые 2-3 недели жизни ребенку предпочтительнее назначать пресные смеси, поскольку кисломолочные смеси в этом возрасте могут вызывать (или усиливать) срыгивания; затем целесообразно сочетать пресные и кисломолочные смеси ("Агу-1", ацидофильная "Малютка"), при этом наиболее целесообразным является назначение ребенку 50% кислых и 50% пресных смесей (от необходимого ребенку суточного объема смесей). 2. Степень адаптации смеси, чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях (например: Нан, Агу-1, Нутрилон, Фрисолак, Бэби-1, ХиПП-1, и др.), Ребенку до 6 месяцев не следует назначать "последующие смеси" (например: Агу-2, Нан с 6 до 12", Фрисомел, Хумана- 2, Сэмпер Бэби-2 и др.), цельное коровье молоко, кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси. Однако, у детей с неустойчивым стулом, кишечными инфекциями допустимо использовать цельный кефир в небольших количествах в качестве добавки к основному питанию; Индивидуальную переносимость смеси часто бывает, что ребенок дает выраженные аллергические реакции на одну из современных, адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения, ряд детей дает аллергическую реакцию на смеси, обогащенные сывороточными белками, но хорошо переносит менее адаптированные "казеиновые формулы". 16. Рахит: этиология, патогенез, классификация. Рахит - это многофакторное заболевание детей раннего возраста, которое характеризуется нарушением кальциево-фосфорного обмена и недостаточной минерализацией костей. Этиология 1. Дефицит витамина Д 2. Дефицит кальция и фосфора 3. Дефицит микроэлементов (меди, цинка) Патогенез Дефицит витамина Д → Снижение абсорбции Са в кишечнике (за счет снижения активности Са-связывающего белка) → Гипокальциемия → Активация паращитовидных желез → ↑Выработки паратгормона → Почки 1. увеличение реабсорбции Са в почечных канальцах 2. уменьшение реабсорбции Р в почечных канальцах → ↓ Р в крови 3. уменьшение реабсорбции НСО3- в почечных канальцах → ацидоз 4. увеличение экскреции аминокислот → аминоацидурия Обмен веществ 1. Потеря АК и нарушения в цикле Кребса → катаболизм. Костная ткань 1. активация остеокластов (остеолизис) – вымывание Са-Р соединения из кости, 2. активация щелочной фосфатазы, разрывающей связь Са и Р → ↑ ЩФ 3. Разрастание неминерализованного остеоида Обменные нарушения характеризуются развитием: 1. Ацидоза → Нарушение функции ЦНС и ВНС 2. Гипофосфатемии → Мышечная гипотония 3. Гипокальциемии → Остеопороз. Повышенная нервно-мышечная возбудимость, нарушения функции ЦНС 4. Катаболизма → Дистрофия органов. Классификация рахита (Лукянова, Киев) Периоды болезни Тяжесть Течение Клинические варианты Начальный Разгара Реконвалесценции Остаточных явлений Легкая Среднетяжелая Тяжелая Острое Подострое Рецидивирующее Кальций-пенический Фосфоро-пенический Вариант с min изменениями уровня Са и Р Классификация рахита (О. С. Дулицкий, 1947) Степень тяжести Период заболевания Течение Рахит I степени — легкий Разгар Острое Рахит II степени — средней тяжести Реконвалесценция Подострое Рахит III степени — тяжелый Остаточные явления 17. Рахит: клиника, принципы лечения и профилактика. Клиника Период разгара 1. ЦНС и ВНС: усиление потливости, нарастание общей слабости, эмоциональная лабильность, отставание в психомоторном развитии. 2. Кожа: Пот мочевинного запаха 3. Мышечная система: гипотония, разболтанность суставов, «лягушачий» живот, высокое стояние диафрагмы. 4. Костная система: 1) Признаки остеомаляции: 1. краниотабес (размягчение костей черепа), уплощение затылка, седловидный нос, нарушение прорезывания зубов, нарушение прикуса, 2. деформация грудной клетки («грудь сапожника», «куриная грудь», кифоз, лордоз, сколиоз), 3. гаррисонова борозда - вдавление грудной клетки и расширение ее нижней части, искривление трубчатых костей конечностей (О- и Х-образное), плоскорахитический таз. 2) Признаки остеоидной гиперплазии: 1. квадратная форма черепа, 2. «олимпийский лоб», 3. увеличение лобных и затылочных бугров, 4. рахитические «четки» на ребрах, «браслетки» на запястьях, 5. «нити жемчуга» в области межфаланговых суставов пальцев рук. Рентгенологические признаки: 1. остеопороз; 2. нарушение четкости границ между эпифизом и метафизом; 3. бокаловидные расширения метафизов; 4. запаздывание развития костных точек роста; 5. искривление диафизов; 6. иногда под-надкостничные переломы по типу "зелёной веточки". Лабораторные показатели: 1. Са – умеренно ↓, 2. Р –↓↓, 3. ЩФ -↑, 4. ацидоз метаболический. Период реконвалесценции Клиника: обратное развитие симптомов Лабораторные показатели: 1. нормализация активности ЩФ 2. восстановление уровня Р, позднее Са 3. восстановление КЩР R-графия костей: в области метафизов трубчатых костей появляется репаративная зона в виде тёмной полоски обызвествления. Период остаточных явлений Возраст – старше 3-4 лет Остаточные явления: костные деформации Лабораторные показатели: норма |