Ответы педиатрия. Лекции по факультетской педиатрии. Александр Федорович Тур (18941974) Пропедевтика детских болезней
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Подострая кожная волчанка Представляет собой субтип СКВ. Характеризуется распространенными папулосквамозными и(или) анулярными иолициклическими кожными высыпаниями и фоточувствительностью. Отличается относительной редкостью развития тяжелого нефрита или поражения ЦНС. Серологический маркер-АТ к Rо/SSА. Поражение слизистых оболочек Отмечается более чем у 30 % детей с СКВ, преимущественно в активном периоде заболевания: волчаночпая энантема: .эритематозно-отечпые пятна с четкими границами и иногда с эрозивным центром; располагаются в области твердого неба, по периферии пятен нередко образуются телеангиэктазии; 2 0 • афтозный стоматит: безболезненные эрозивные или (реже) более глубокие язвенные очаги с кератотическим ободком и интенсивной эритемой; локализуются преимущественно на щеках и деснах; хейлит: поражение красной каймы губ (чаще нижней); проявляется подчеркнутостью ободка по краю губы, отечностью, гиперемией; формируются трещинки, эрозии или язвочки, покрытые серозными или серозно-кровянистыми корочками с последующим развитием рубцовой атрофии. Поражение суставов Артралгии в крупных и мелких суставах конечностей. Артрит — Острый: множественное и чаще симметричное поражение суставов (в первую очередь проксимальных межфаланговых пальцев рук, коленных, голеностопных, локтевых); выраженные периартикулярные реакции, болевые контрактуры; быстро исчезает после начала лечения ГК. — Подострый и хронический: длительное, волнообразное и нередко прогрессирующее течение; болезненность, умеренная экссудация; преходящее ограничение функции пораженных суставов; непродолжительная утренняя скованность. — Хронический: веретенообразная деформация проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей; при рентгенологическом исследовании — I стадия по Штейнброкеру. Костные изменения Асептические некрозы: костно-хрящевая секвестрация с вторичным остеосклерозом; формируются значительно реже, чем у взрослых; локализуются в области эпифиза головки бедра (редко в других костях); 2 1 сопровождаются стойкой болью в пораженном суставе и нарушением его функции. Поражение мышц Наблюдается у 30-40 % детей в активном периоде СКВ: чаще поражаются проксимальные мышцы конечностей; миалгии с вовлечением симметрично расположенных мышц; полимиозит характеризуется болями в мышцах, болезненностью их при пальпации, умеренным повышением активности ферментов мышечного распада (КФК, альдолазы). Поражение серозных оболочек Поражение серозных оболочек (полисерозит) наблюдается у 30-50 % детей с СКВ. Плеврит: симметричный, чаще сухой; чаще протекает асимптомно; может проявляться сухим кашлем, болями в грудной клетке; шум трения плевры при аускультации. Перикардит: у детей наблюдается чаще, чем у взрослых; в большинстве случаев протекает без яркой клинической манифестации; обнаруживается только при ЭхоКГ (утолщение и сепарация листков эпи- и перикарда; при высокой активности заболевания сопровождается скоплением экссудата; в отдельных случаях при возникновении массивного выпота может возникнуть угроза тампонады сердца. Асептический перитонит: может сопровождаться клинической картиной синдрома острого живота; у детей наблюдается относительно редко; возможно ограниченное поражение брюшины в виде перигепатита или периспленита; Поражение дыхательной системы (10-30% случаев) 2 2 Острый волчаночный пневмонит: наблюдается при высокой активности заболевания; кашель, одышка, акроцианоз; ослабление дыхания и хрипов в легких при аускультации; при рентгенографии — симметрично расположенные инфильтративные тени в легких, дисковидные ателектазы. Диффузное интерстициальное поражение легких: — при относительно длительном течении СКВ — формирование фиброза. Легочные (альвеолярные) геморрагии: отмечаются у детей очень редко; могут привести к летальному исходу; клиническая картина острого респираторного дистресс-синдрома; развитие выраженной гипоксемии. Легочная гипертензия: у детей наблюдается редко; формируется в рамках антифосфолипидного синдрома (АФС). Поражение диафрагмы: — типично высокое стояние диафрагмы, вследствие диафрагматита, снижения тонуса мышц диафрагмы, плевродиафрагмальных спаек и сращений. Поражение сердца Перикардит Клиническая картина перикардита описана выше (см. раздел «Поражение серозных оболочек при СКВ»). Миокардит: расширение границ сердца; изменение звучности тонов; нарушения сердечного ритма и проводимости; снижение сократительной способности миокарда; 2 3 появление признаков сердечной недостаточности. Эндокардит: наблюдается в последние годы реже, чем ранее; выявляют вальвулит митрального, реже аортального или трехстворчатого клапанов, или его исходы в виде уплотнения створок; формирование пороков сердца не характерно и встречается крайне редко. Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса: специфичный признак СКВ; наблюдается нечасто; образование бородавчатых наложений диаметром 1-4 мм в участках мелких изъязвлений эндокарда; возможны появление мелких перфораций створок клапанов и разрыв хорд; при ЭхоКГ в этих случаях выявляют вегетации па клапанах. Коронарит: у детей наблюдается редко; протекает асимптомно; диагноз устанавливают на основании комплексного инструментального обследования. В редких случаях у больных СКВ возможно развитие аневризм коронарных артерий. Поражение почек Нефрит при СКВ клинически диагностируют у 70-75 % детей, у большинства он развивается в течение первых 2 лет с момента начала заболевания, а примерно у 1/3 — уже в дебюте. Классификация волчаночного нефрита у детей, основанная на клинических данных (В. И. Карташева, 1982): — нефрит выраженной формы с нефротическим синдромом (диффузные отеки, массив-пая протеинурия, гинонротеинемия, гиперхолестеринемия, выраженная гематурия, в большинстве случаев АГ и гиперазотемия); — нефрит выраженной формы без НС (протеинурия 1,5-3 г/сут, выраженная гематурия, возможны АГ и гиперазотемия); — нефрит латентной формы (протеинурия < 1,3 г/сут; гематурия < 20 эритроцитов в поле зрения). 2 4 Поражение желудочно-кишечного тракта (30-40% случаев) Клинически отмечается: снижение аппетита; тошнота; боли в животе; иногда диарея. При эндоскопическом исследовании: эзофагит, гастрит и(или) дуоденит; у части больных эрозии и язвы. Поражение кишечника: встречается редко; существенно ухудшает прогноз; определяет развитие волчаночного абдоминального криза; геморрагии, инфаркты и некрозы; последующая перфорация и развитие кишечного кровотечения или фибринозно-гнойного перитонита. Поражение печени: гепатомегалия; гепатит; инфаркты печени; тромбоз печеночных вен (Синдром Бадда-Киари). Поражение поджелудочной железы (панкреатит) Может быть следствием патологического процесса в рамках СКВ или воздействия больших доз ГК. Поражение нервной системы Поражение нервной системы отмечается у 30-50 % детей с СКВ. • Психические нарушения: острый психоз с появлением продуктивной симптоматики в виде зрительных и слуховых галлюцинаций; шизофреноподобные расстройства; аффективные синдромы (маниакальный и депрессивный); 2 5 двигательное беспокойство; нарушения сна и др. • Органический мозговой синдром: прогрессирующее ухудшение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления); заметное снижение интеллекта, ухудшение успеваемости в школе; утрата определенных навыков; эмоционально-личностные расстройства (эмоциональная лабильность, апатия, депрессия, иногда эйфория и др.). • Головная боль. • Судорожный синдром: генерализованные эпилептиформные припадки. • Хорея односторонняя или генерализованная. • Транзиторные нарушения мозгового кровообращения характеризуются общемозговой, очаговой или смешанной симптоматикой, сохраняющейся не более 24 ч. • Ишемический инсульт наблюдается у детей значительно реже, чем у взрослых, обычно при СКВ с АФС. • Внутримозговые кровоизлияния. • Поражение спинного мозга: нижний парапарез; нарушение чувствительности в нижней половине туловища; тазовые расстройства; — выраженные боли в спине. • Поражение черепно-мозговых нервов (глазодвигательных, тройничного, лицевого или зрительного). • Поражение периферической нервной системы протекает по типу симметричной дис-тальной преимущественно сенсорной полипевропатии, редко — множественной мононевропатии. В отдельных случаях развивается синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия). • Поражение органа зрения: — развивается в 3-5 % случаев заболевания; — окклюзия ретинальных сосудов, субретинальный и ретинальный отек, геморрагии, развитие пролиферативпой ретинопатии и нарушение зрения. 2 6 Лабораторные исследования Клинический анализ крови: — увеличение СОЭ; — лейкопения с лимфопенией; — тромбоцитопения; — гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Клинический анализ мочи: — протеинурия; — гематурия; — лейкоцитурия; — цилиндрурия. Иммунологические исследования. Для СКВ характерен определенный спектр аутоантител. Антинуклеарный фактор (антинуклеарные АТ) — гетерогенная группа АТ, реагирующих с различными компонентами ядра; — чувствительность этого теста 95 %. АТк двуспиральной ДНК: — выявляются у 40-70 % больных; — специфичны для СКВ (чувствительность — 91%, специфичность — 96%); — их титр коррелирует с выраженностью гипокомплементемии и тяжестью волча- ночного нефрита. Антифосфолипидные антитела (АТ к кардиолипину, АТ к В2- Гликопротеину-1, волчапочный антикоагулянт ): 1. обнаруживаются у 50-60 % детей с СКВ; 2. являются серологическими маркерами вторичного аитифосфолипидного синдрома. Ревматоидный фактор выявляют у детей с СКВ с выраженным суставным синдромом. LЕ-клетки — полиморфно-ядерные нейтрофилы (реже эозинофилы или базофилы) с фагоцитированным ядром клетки или отдельными его фрагментами, образуются при наличии аитител к комплексу ДНК — гистон и выявляются в среднем у 70 % детей с СКВ. 2 7 55. Системная красная волчанка: критерии диагностики, лечение, диспансеризация. Высыпания в скуловой области Фиксированная эритема плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки Дискоидные высыпания Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых очагах могут встречаться атрофические рубцы Фотосенсибилизация Кожные высыпания как результат необычной реакции на инсоляцию поданным анамнеза или наблюдениям врача Язвы полости рта Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные, наблюдаемые врачом Артрит Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом Серозит а) плеврит (плевральные боли в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот) и/или б) перикардит (шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГ-признаки);. Поражение почек а) стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или б) цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые. смешанные цилиндры) Неврологические нарушения Судороги или психоз, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями, вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса Гематологические нарушения 1. гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; 2. лейкопения (менее 4х10^/п) при 2 или более определениях; 3. лимфопения (менее 1,5x10^/л) при 2 или более исследованиях; 4. тромбоцитопения (менее 100x10^/л), не связанная с приемом лекарств Иммунные нарушения а) антитела к нативной ДИК в повышенных титрах; 2 8 б) наличие антител к Зт-антигену; в) наличие АФЛ: 1) повышенный титр АКЛ (1§М или \§,С); 2) выявление волчаночного антикоагулянта стандартным методом; 3) ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6 мес при отсутствии сифилиса, подтвержденном с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител Антинуклеарный фактор (антинуклеарные антитела) Повышение титра АНФ в тесте иммунофлюоресценции или в другом сходном тесте, не связанное с приемом лекарств, способных вызывать лекарственную волчанку При наличии у больного 4 или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считается достоверным, при наличии 3 признаков — вероятным. Чувствительность данных критериев составляет 78-96%, специфичность — 89-96%. Глюкокортикоиды при высокой и кризовой активности СКВ доза предиизолона внутрь составляет 1 (1,5) мг/кг/сут (не более 70-80 мг/сут); длительность приема максимальной дозы составляет 4-8 недель, затем дозу постепенно медленно снижают до поддерживающей (0,2-0,3 мг/мг массы тела в сутки), длительность приема составляет несколько лет. При развитии обострения заболевания доза предиизолона может повышаться до максимальной; при умеренной активности СКВ — 0,7-1,0 мг/кг/сут, длительность приема — 4-6 нед с постепенным снижением дозы до поддерживающей (0,2-0,3 мг/кг массы тела в сутки; длительность приема — несколько лет; при низкой активности СКВ — 0,3-0,5 мг/кг/сут, длительность приема — 4-6 недель, затем дозы снижается до поддерживающей 0,2-0,3 мг/кг массы тела в сутки. Пульс-терапия ГК Внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона — 10-30 мг/кг в сутки (но не более 1000 мг/сут) в течение 3 последовательных дней в зависимости от тяжести состояния больного. Цитотоксические (ЦС) и нецитотоксические средства 2 9 Показания: высокоактивный нефрит; тяжелое поражение ЦНС; резистентность к предшествующей терапии ГК; необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при наличии выраженных побочных эффектов ГК; реализация стероидосберегающего эффекта; поддержание более стойкой ремиссии. Циклофосфамид (ЦФ) В качестве индукционной терапии для лечения волчаночного нефрита ЦФ назначают из расчета 0,5 г/м^ поверхности тела (в последующем 0,75-1,0 г/м 2 с учетом переносимости препарата, но не более 1,5 г на одно введение у взрослых) внутривенно капельно 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. В последующем для поддержания ремиссии препарат вводят 1 раз в 3 месяца на протяжении 24 месяцев или назначают препараты микофеноловой кислоты или азатиоприн. При высокой активности волчаночного нефрита или тяжелых экстраренальных проявлениях СКВ пульс-терапия ЦФ может проводиться 1 раз в 2 недели в дозе 500 мг на протяжении 3 месяцев (6 внутривенных введений, суммарная доза ЦФ — 3,0 г) с последующим переходом на азатиоприн через 2 недели после ЦФ в стартовой дозе 2 мг/кг в сутки (затем снижение до 1 мг/кг в сутки с учетом переносимости препарата). Пульс-терапия ЦФ может проводиться в составе так называемой синхронной терапии (последовательное проведение сеансов плазмафереза в сочетании с пульс-терапией метилпредпизолоном и ЦФ). Азатиоприн Показания: индуцированная ЦФ или другими ЦС ремиссия волчаночного нефрита; стартовая терапия для индукции ремиссии у больных с мембранозным волчаночным нефритом (V класс); лечение стероидозависимых и стероидорезистентных больных с менее тяжелыми вариантами СКВ (тромбоцитопенией, выраженным и распространенным кожным синдромом и др.). Доза азатиоприна: 1,0-3,0 мг/кг в сутки (число лейкоцитов в крови не должно быть ниже 4,5-5,0 X юУл), длительность приема — не менее 2 лет. Циклоспорин 3 0 Показания: стероидорезистентный или рецидивирующий стсроидозависимый нефротический синдром, обусловленный мембранозным волчаночным нефритом (V класс), тромбоцитопения, анемия, кожные изменения, рефрактерный к ГК полисерозит. Доза циклоспорина А составляет от 2,0-2,5 мг/кг в сутки перорально и более с учетом переносимости препарата, но менее 5 мг/кг в сутки. Препараты микофеноловой кислоты Показания: поддержание ремиссии волчаночного нефрита, индуцированной ЦФ, индукция ремиссии в случаях неэффективности ЦФ или других цитотоксических препаратов, невозможность проводить лечение ЦФ в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента; купирование экстраренальных проявлений СКВ при резистентности к другим цитотоксическим средствам. Дозы для детей: микофенолата мофетил — 600 мг/м^ поверхности тела 2 раза в сутки. Микофеноловая кислота — 450 мг/м^ поверхности тела 2 раза в сутки. Микофенолата мофетил в сочетании с ГК сопоставим по эффективности с пульс-терапией ЦФ в сочетании с ГК и даже имеет некоторые преимущества в лечении пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита для индукции ремиссии при меньшей токсичности и частоте развития инфекционных осложнений у взрослых. Плазмаферез Сеансы плазмафереза (ПФ) целесообразно проводить в составе так называемой «синхронной терапии» — сочетании сеансов плазмафереза, пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом. Показаниями к «синхронной терапии» являются: СКВ высокой или кризовой активности, сопровождающаяся выраженной эндогенной интоксикацией; высокоактивный нефрит с почечной недостаточностью; тяжелое поражение ЦНС; отсутствие эффекта от комбинированной пульс- терапии глюкокортикоидами и циклофосфамидом; криоглобулинемия; наличие АФС, резистентного к стандартной терапии: 3-5 сеансов нлазмафереза с интервалами в 2-3 дня. После каждого сеанса сразу проводится пульс-терапия метилпреднизолопом (у детей в дозе 10-30 мг/кг на введение). При наличии показаний можно вводить метилпреднизолон в меньшей дозе в комбинации с ЦФ. После окончания «синхронной терапии» больные должны продолжить терапию ГК в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки и пульс-терапию ЦФ по стандартной схеме. Метотрексат (МТ) Показания: нетяжелые «непочечные» варианты СКВ с резистентными кожным и суставно- мьнпечным синдромами с целью более быстрого достижения ремиссии и снижения дозы ГК. 3 1 Доза — 7,5-10,0 мт/м'^ поверхности тела в неделю перорально в течение 6 мес и более. В целях снижения частоты и выраженности побочных реакций, связанных с дефицитом фолатов, больным рекомендуют прием фолиевой кислоты. Аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин и хлорохин) Показания: в комбинации с глюкокортикоидами для лечения кожно-суставного варианта СКВ при низкой активности, поддержание ремиссии и предупреждение рецидивов при снижении доз глюкокортикоидов или отмене циклоспорина; сочетание с антиагрегаптами для профилактики тромботических осложнений у пациентов с СКВ и АФС. Доза: гидроксихлорохин — 0,1-0,4 г/сут (до 5 мг/кг в сутки), хлоюрохин — 0,125-0,25 г/сут (до 4 мг/кг в сутки) в течение 2-4 мес, затем дозу снижают в 2 раза и рекомендуют применять препарат длительно (1-2 года и более). Иммуноглобулин человеческий нормальный Показания: тяжелые обострения, неренальная патология — тромбоцитопения, поражение ЦНС, распространенное поражение кожи и слизистых оболочек, АФС, пневмонит. — Доза — 1,0-2,0 г/кг па курс. Для профилактики и лечения оппортунистической инфекции при СКВ, протекающей с умеренной активностью, достаточно дозы 0,4-0,5 г/кг. Биологические агенты (антитела к С020 В лимфоцитов — ритуксимаб) Показания: тяжелое и кризовое течение заболевания, поражение ЦНС, нефрит, АФС, пневмонит. Доза — 375 мг/м^ поверхности тела в неделю еженедельно на протяжении 4 последовательных недель. Курсы при необходимости повторяют каждые 24 недели. Терапия ритуксимабом может осуществляться только в специализированном стационаре в условиях отделения интенсивной терапии. |