Ответы педиатрия. Лекции по факультетской педиатрии. Александр Федорович Тур (18941974) Пропедевтика детских болезней
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Острый рахит 1. наблюдается чаще в первом полугодии жизни; 2. чаще развивается в осеннее-зимний период; 3. в клинической картине преобладают признаки остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии. Подострый рахит: 1. наблюдается чаще во втором полугодии жизни; 2. развивается в весеннее-летний период; 3. преобладают симптомы остеоидной гиперплазии. Рахит легкой степени [Рахит1] -наличие костных изменений, преимущественно в виде остеомаляции: 1. податливость при пальпации костей черепа — краниотабес; 2. утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость — «четки»; 3. умеренная гипотония мышц. Выявление исключительно симптомов нарушения деятельности вегетативной нервной системы (потливость, беспокойство, раздражительность, облысение затылка) не является основанием для постановки диагноза Р., как это было принято ранее. Рахит средней степени тяжести (Рахит II) Характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: 1. лобные и теменные бугры, 2. «четки», 3. деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер — гаррисонова борозда, 4. умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, 5. выраженная гипотония мышц — «лягушачий» живот. Рахит тяжелый (Рахит III) Характеризуется грубыми деформациями: 1. черепа (западение переносицы, «олимпийский» лоб), 2. грудной клетки («куриная» грудь, «грудь сапожника»), 3. позвоночника (рахитический кифоз), утолщение эпифизов костей предплечья (рахитические «браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), 4. нижних конечностей (Х-образные или О-образные), 5. нарушением времени и порядка прорезывания зубов, 6. возможны переломы костей, 7. выраженная мышечная гипотония, 8. увеличение в объеме живота («лягушачий» живот), 9. задержка в развитии статических функций. Лечение рахита 1. Организация правильного режима дня ребенка 2. Рациональное питание 3. Медикаментозная терапия 4. Массаж и гимнастика Препараты витамина Д лечебная доза - 2000 - 3000 МЕ в сутки продолжительность – 30 - 45 дней далее – профилактическая доза (1000МЕ) витамина Д в течение 2-ух лет и в зимние месяцы на 3-ем году жизни. ПО УРОВНЮ ОКСИДЕВИТА 20–30 нг/мл - 2000 МЕ/сут — 1 месяц 10–20 нг/мл - 3000 МЕ/сут — 1 месяц Менее 10 нг/мл - 4000 МЕ/сут — 1 месяц Профилактика: Неспецифическая: 1. Правильное вскармливание: a. грудное молоко, адаптированные молочные смеси b. своевременное введение прикормов и коррекции (растительное масло – вит. Д2, яичный желток – вит.Д3, творог, кефир – Са) 2. Ежедневные прогулки на улице не меньше 2 часов 3. Массаж 4. Гимнастика Специфическая Начало – с 4 – 5 недельного возраста; Препараты витамина Д2 или Д3; Доза 1000 мг в сутки первый год ж.; С 1до 3лет 1500мг/сут 18. Пневмония у детей раннего возраста: этиология, патогенез, классификация. Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Этиология пневмонии Внебольничная: Возраст 1-6 мес • кишечная палочка, • золотистый стафилококк, • эпидермальный стафилококк, • стрептококк пневмонии, • моракселла катаралис (3%), • хламидия трахоматис. Возраст 6 мес – 6 лет • стрептококк пневмонии (70-88%), • гемофильная палочка (10%), • микоплазма пневмонии (15%), • хламидия пневмонии (3-7%), • вирусы (РС, гриппа, аденовирусы). Возраст 6-15 лет • стрептококк пневмонии (35-40%), • микоплазма пневмонии (23-44%), • хламидия пневмонии (15-30%). Внутрибольничная: • синегнойная палочка, протей, • кишечная палочка, клебсиелла, • стафилококк (полирезистентный), анаэробы. Новорожденных: • стрептококк группы В, • кишечная палочка, клебсиелла пневмонии, • золотистый и эпидермальный стафилококк, • бледная спирохета, хламидия трахоматис, ЦМВ. При иммунодефиците: • пневмоциста, • ЦМВ, • кандида, • аспергилла Патогенез При пневмонии любой этиологии происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол. Мелкие дыхательные пути не имеют мерцательного эпителия. Они очищаются с помощью сурфактанта и потока выдыхаемого воздуха. Т.О. дефекты образования сурфактанта и нарушение бронхиальной проходимости способствуют развитию пневмонии. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, способен попасть непосред-ственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается прони-цаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, может распространяться через альвеоляр-ные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Классификация пневмонии По условиям инфицирования 1. Внебольничная. 2. Внутрибольничная (>72 ч в стационаре, <72 ч после выписки). 3. У новорожденных: a. внутриутробная (<72 ч после родов), b. постнатальная. 4. При иммунодефиците. Локализация 1. Очаговая. 2. Очагово-сливная. 3. Сегментарная. 4. Долевая (крупозная). 5. Интерстициальная. Течение 1. Острое (<6 нед). 2. Затяжное (>6 нед). Осложнения 1. Легочные: • Плеврит (синпневмонический, метапневмонический). • Легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс). 2. Внелегочные: • Инфекционно-токсический шок. • ДВС синдром. • Кардиоваскулярный синдром. • РДСВ. 19. Пневмония у детей раннего возраста: клиника неосложненной формы, принципы лечения. Симптомы токсикоза: вялость, адинамия, нарушение сознания, отказ от приема пищи, рвота, нарушение стула, мышечная гипотония. Дыхательная недостаточность: одышка, бледность кожных покровов, цианоз. Локальные симптомы: ослабление дыхания над очагом поражения, укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы. Рентгенография: двустороннее поражение. Течение: более тяжелое, чаще осложнения. Симптомы, позволяющие заподозрить пневмонию на догоспитальном этапе (ВОЗ, 1986): Кашель. Западение межреберных промежутков. Отказ от питья. Тахипное (до 1 года >50 в мин, с 1 года >40 в мин). Диагностические критерии пневмонии ПОКАЗАТЕЛЬ ЗА ПРОТИВ Лихорадка >38 0 с <38 0 c Продолжительность Лихорадки >38 0 с >3 дней <3 дней Цианоз + - Стонущее дыхание + - Одышка без обструкции + - Кашель + - Локальные симптомы: • ослабление дыхания, • асимметрия влажных хрипов, • укорочение перкуторного звука + + + - - - Диффузные симптомы: сухие и влажные хрипы с обеих сторон - + Лабораторные: СОЭ > 20 мм/ч, Нейтрофильный лейкоцитоз > 10х10 9 /л, СРБ > 30 мг/л, Прокальцитонин > 2 нг/мл + + + + - - - - Дифференциальная диагностика пневмонии Признак Пневмония Бронхит Бронхиолит Возраст заболевания любой любой до 2 лет Возбудители бактерии вирусы вирусы (РС) Интоксикация +++ + + Дыхательная недостаточность + - + (обструктивный) +++ Локальные симптомы + - - Диффузные симптомы - сухие и влажные хрипы крепитир. хрипы Анализ крови: нейтроф. лейкоцитоз лейкопения, лимфоцитоз лейкопения R-графия грудной клетки очаги затемнения усиление легочного рисунка повышенная прозрачность легких Показания к госпитализации: дети первого года жизни; дети всех возрастов с осложнѐнной пневмонией; имеющих признаки гипоксии, выраженной дегидратации; с тяжѐлой преморбидной патологией; не имеющим условий для лечения на дому; при отсутствии эффекта через 36–48 ч стартовой амбулаторной терапии. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии Форма пневмонии Стартовый препарат Замена при неэффективности < 6 мес, типичная, неосложненная (кишечная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококк пневмонии) Внутрь, В/в: Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) В/м, в/в: Цефотаксим. Цефтриаксон. В/в: Карбапенемы (Имипенем, Меропенем). Ванкомицин. > 6 мес, типичная, неосложненная (стрептококк пневмонии, гемофильная палочка) атипичная (микоплазма пневмонии, хламидия пневмонии) Внутрь: Амоксициллин Амоксиклав. Цефуpоксим. В/м: Цефуроксим. Внутрь: Азитромицин. В/м, в/в: Цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефтазидим). Или Карбапенемы (Имипенем, Меропенем). Антибактериальная терапия внутрибольничной пневмонии Присоединение микрофлоры Дополнительный препарат Резистентная внутрибольничная микрофлора В/м, В/в: Цефалоспорины III, IV; Карбапенемы, Ванкомицин, Линезолид, При подозрении на присоединение анаэробной флоры В/в: Метрогил (метронидазол) При массивной антибактериальной терапии возможна активация грибковой флоры Внутрь: Интраканазол, Флуканазол, Кетоканазол. В/в: Амфотерицин В, Вориконазол. При пневмонии вызванной пневмоцистой, на фоне иммунодефицита Внутрь, в/в: тpиметопpим (ко-тримоксозол, бисептол) При тяжелом течение, септическом состоянии, иммунодефиците В/в иммуноглобулины: Пентаглобин, Интраглобин Патогенетическая терапия Для стимуляции отхождения мокроты используются: отхаркивающие средства (мукалтин, бромгексин, лазолван); ингаляции с 2% раствором натрия хлорида или гидрокарбоната; постуральный дренаж; вибрационный массаж; санация дыхательных путей. Профилактика пневмонии Вакцинация: Коклюш (АКДС, Инфанрикс, Пентаксим). Корь (Коревая вакцина, Рувакс, Приорикс). Грипп (Гриппол, Ваксигрипп). Пневмококк (Превенар, Пневмо 23). Гемофильная инфекция (Хиб-вакцина, Пентаксим). 20. Пневмония у детей раннего возраста: клиника легочных осложнений (плеврит, абсцесс, буллы), принципы лечения. Легочные осложнения острой пневмонии: 1. Плеврит (синпнемонический, метапневмонический) 2. Легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс) Парапневмоническим (синпневмоническим) плевритом называют плеврит, который возник одновременно с пневмонией. Метапневмоническим плевритом называют плеврит, который развился на фоне обратного развития пневмонии. В развитии метапневмонического плеврита принимают участие иммунопатологические процессы. Существуют два варианта начала заболевания. Первый вариант: у ребенка присутствуют классические симптомы пневмонии. При появлении плеврального выпота эти симптомы усиливаются. Может возникать боль в груди, ребенок принимает вынужденное положение на пораженной стороне. У ребенка с парапневмоническим выпотом или эмпиемой обычно выявляют типичную картину пневмонии (кашель, локальные аускультативные и перкуторные изменения, недомогание, потеря аппетита), хотя возможно и более тяжелое состояние, чем обычно, иногда появляется плевральная боль в груди. Воспаление в нижних долях легких может сопровождаться болью в животе. Характерны лихорадка, выраженная интоксикация, признаки дыхательной недостаточности. При объективном осмотре плевральный выпот диагностируется по одностороннему тупому звуку при перкуссии, ослаблению (отсутствию) дыхания и сколиозу. Также может появиться цианоз из-за нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения. Выпот часто виден на рентгенограмме органов грудной клетки. Второй вариант возможен у детей, которым поставлен диагноз пневмония, но они не получали обычного в этом случае лечения. Если ребенок продолжает температурить или его состояние не улучшается в течение 48 часов после начала лечения пневмонии, необходима переоценка состояния с учетом возможного развития осложнений. К моменту выздоровления при исследовании больного обязательно выявляется ослабление дыхания и притупление перкуторного звука над пораженной областью, это происходит из-за утолщения плевры и не должно становиться причиной для беспокойства. Обязательное лечение: лечебно-диагностическая плевральная пункция, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, антипиретики. Вспомогательное лечение: режим, диета, иммунокорригирующая терапия, противовоспалительная терапия, оксигенотерапия, интраплевральная фибринолитическая терапия. Показания для госпитализации. Все дети с подозрениями на заболевания плевры должны быть госпитализированы. Начальные мероприятия. Внутривенное введение жидкости показано в тех случаях, если ребенок находится в состоянии дегидратации или не может или не хочет пить. Основой дезинтоксикационной терапии является управляемая инфузионная гемоделюция. Главные компоненты инфузионной терапии: коллоиды (инфукол, реамберин), кристаллоиды (10-15мл/кг массы тела), растворы глюкозы. Антибиотикотерапия. Стартовая терапия назначается эмпирически. Во всех случаях антибиотики должны вводиться внутривенно. У детей с ослабленным иммунитетом назначают препараты с широким спектром действия. Внутривенное введение антибиотиков продолжается до понижения температуры тела ребенка или до удаления дренажа. Затем назначаются препараты для орального применения, такие как ко- амоксиклав (60-90 мг/кг сут в 3 приёма в/в или внутрь) на период 1-4 недели или дольше, если остаются проявления заболевания. Метапневмонический плеврит 1. малый цитоз, 2. фиброзный экссудат, 3. цикличность лихорадочной реакции (с предсказу-емой длительностью (обычно до 7 дней), без легочной деструкции), 4. рефрактерность к лечению любыми антибиотиками, 5. благоприятное влияние противовоспалительных средств, 6. повышение СОЭ на фоне снижения числа нейтрофильных лейкоцитов («перекрест показателей»). Данный вид плеврита имеет иммунопатологический характер: Во время этого осложнения пневмонии в крови циркулирует наибольшее количество иммунных комплексов по сравнению с синпневмоническим плевритом и пневмонией. Вследствие образования иммунных комплексов увеличивается потребление комплемента, о чем свидетельствует снижение содержание С4 компонента комплемента. Метапневмонический плеврит усиления антибактериальной терапии не требует, при сохранении температурных волн— нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак), стероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут) 2–5 дней. Предвестники деструкции: 1. Лобит с пролабированием 2. Токсич. зернистости лейкоцитов 3. Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево 4. Лихорадка ≥ 3 дней 5. Прогрессирующие симптомы интоксикации 6. Прогрессирующая дыхательная недостаточность Буллы – тонкостенные воздушные полости, развивающиеся на разных этапах пневмонического процесса. Буллы выявляются исключительно рентгенологически и имеют различные размеры, форму, которая может быстро изменяться (игра буллы). В этих полостях чаще нет гноя, что обусловливает благоприятную клиническую картину. К моменту образования булл больные перестают лихорадить, улучшается аппетит, нормализуется картина периферической крови. Дыхательных нарушений, как правило, не наблюдается. В большинстве случаев буллы со временем самостоятельно исчезают. Абсцесс легкого характеризуется фебрильной температурой, проявлениями дыхательной недостаточности, интоксикацией (бледность кожного покрова с мраморным рисунком, вялость, сонливость). Физикальная картина представлена снижением дыхательных экскурсий на стороне поражения, укорочением перкуторного звука в проекции пораженной доли. Поскольку при наличии абсцесса легкого бывает, как правило, выражен реактивный плеврит, то данные аускультации и перкуссии могут соответствовать картине пиоторакса (см. ниже). Диагностика абсцесса легкого в фазе инфильтрации затруднительна. В фазе сформировавшегося абсцесса - диагноз рентгенологический. 3. Пневмоторакс. В основе пневмоторакса лежит разрыв легкого или пристеночной буллы. Выделяют скрытый и напряженный пневмотораксы. В анамнезе выявляется различная бронхолегочная патология. При напряженном пневмотораксе клиническая картина развивается внезапно и характеризуется одышкой, беспокойством, вздутием пораженной половины грудной клетки, цианозом. В некоторых случаях появляется кашель, проявления сосудистого коллапса. При объективном исследовании выявляют выраженный тимпанит и резко ослабленное дыхание на стороне поражения, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, смещение органов средостения в здоровую сторону. Скрытый пневмоторакс выявить клинически очень трудно из-за небольшого количества воздуха в плевральной полости. Обязательное лечение: антибактериальная терапия, борьба с интоксикацией, лечение дыхательной недостаточности, обеспечение эффективного бронхиального дренажа (муколитики, дренирующее положение, вибромассаж), дренирование плевральной полости в режиме активной аспирации (при напряжении в плевральной полости). Вспомогательное лечение: хирургическое лечение, диетотерапия, режим, санационная бронхоскопия, иммунозаместительная терапия, энзимотерапия, витаминотерапия. Показания для госпитализации: все дети с осложнениями пневмонии подлежат госпитализации. Доза антибиотиков не должна быть чрезмерной во избежание пенетрации плевры. При плеврите на фоне внебольничной пневмонии назначают: Цефуроксим, Ко-амоксиклав, Пенициллин, Амоксициллин, Клиндамицин. При аллергических реакциях на пенициллин назначается клиндамицин. Установлено, что анальгетики (анальгин 50% 0,1 мл на год жизни) и антипиретики (ибуклин 20-40 мг/кг/сут в несколько приемов) способствуют более быстрому купированию проявлений плеврита. Иммунокорригирующая терапия. Показания для назначения: дети младшего возраста, тяжелое течение заболевания, выраженные клинико-лабораторные проявления иммунологической вторичной недостаточности. Назначают: иммуноглобулины для внутривенного введения, переливание гипериммунной антистафилококковой или иной плазмы (10 мл/кг массы тела). Интраплевральная фибринолитическая терапия сокращает срок госпитализации и рекомендована для использования при осложненных плевральных выпотах (густая жидкость или ее осумкование) или эмпиеме. Фибринолитики могут лизировать фибриновые перемычки при осумкованных эмпиемах и открывать лимфатические поры. С этой целью за рубежом применяется Урокиназа. Физиотерапия при данной патологии положительного эффекта не дает. С противовоспалительной целью показан Вобэмзим (1 таблетка на 6 кг массы тела/сут за 30 минут до еды 1 месяц), а при лихорадке жаропонижающие средства. Особенности лечения метапневмонического плеврита. При признаках прогрессирования пневмонии следует заменить антибактериальную терапию. Показано назначение ибупрофена или индометацина, применение которых сокращает лихорадочный период. При отсутствии признаков деструкции возможно использование глюкокортикоидов. Лечение больного проводится совместно с детским хирургом. Хирургическое лечение показано в том случае если эмпиема находиться в стадии организации, и если ее симптомы достоверны. Если у пациента имеется обширный выпот или ребенок находится в неудовлетворительном состоянии (респираторный дистресс-синдром и недостаточная оксигенация), рекомендуется немедленно перевести ребенка для дальнейшего лечения в хирургическое (реанимационное) отделение. Консервативное лечение плевральной инфекции состоит из антибиотикотерапии изолированно или в комбинации с простым дренированием. Многие небольшие парапневмонические выпоты поддаются антибиотикотерапии без необходимости дальнейшего вмешательства. Выпот, сдавливающий легкое и нарушающий его функцию у температурящего ребенка требует проведения дренирования или рассмотрения возможности раннего хирургического вмешательства. Для контроля за постановкой дренажа или проведением торакоцентеза используется УЗИ. Дренаж перекрывают, если извлечено жидкости более 10 мл/кг. Окончательной ясности в вопросе о целесообразном объеме эвакуируемой жидкость нет. У взрослых считают, что дренаж должен быть перекрыт на 1 час, если извлечено 10 мл/кг жидкости. У взрослых, также как и у старших детей и подростков, не следует эвакуировать более 1,5 литров жидкости одномоментно, или скорость дренирования не должна превышать 500 мл/час. 21. Пневмония у детей раннего возраста: клиника внелегочных осложнений (инфекционнотоксический шок: нейротоксикоз, кардиоваскулярный синдром, ДВС синдром, РДСВ), принципы лечения. |