Клинические лекции по ФТ ч2. Лекции по факультетской терапии часть ii москва Медицина 2007 2 Редакторы издания
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Дополнительные методы предусматривают, прежде всего, проведение бактериологического исследования крови, которое дает положительные результаты в 95% случаев. Посевы проводятся двукратно через 12 часов. В тех случаях, когда антибиотикотерапия не может быть отсрочена, заборы крови осуществляют с интервалом 30-60 минут из разных вен в течение 3-6 часов, предшествующих началу лечения. Результаты считаются положительными при наличии бактерий в двух посевах, взятых с 12- часовым интервалом, или в большинстве посевов, взятых трех- или четырехкратно. Из других лабораторных данных характерно ускорение СОЭ, нормо - или гипохромная анемия. Лейкоцитоз и изменения в лейкоцитарной формуле в основном определяются при остром эндокардите. В анализе мочи выявляются протеинурия и микрогематурия. Из инструментальных методов ведущим диагностическим исследованием является эхокардиография. Следует определить характер и размеры вегетации, их локализацию, наличие и выраженность регургитации. На ранних стадиях информативность трансторакальной ЭхоКГ может быть низкой. (45% положительных результатов). В то же время применение чреспищеводного датчика позволяет повысить чувствительность метода до 90-93%. Суммируя все вышесказанное можно определить следующие диагностические критерии инфекционного эндокардита, предложенные Durack D. et al (1994): Основные критерии: - положительные результаты гемокультуры с выделением типичных возбудителей; - эхокардиографические признаки ИЭ (вегетации, абсцессы, вновь появившаяся околоклапанная или клапанная регурги-тация). Дополнительные критерии: - предрасполагающие к ИЭ поражения сердца или инъекционная наркомания; - повышение температуры > 38°с; - сосудистые изменения (эмболии крупных артерий, инфаркты легких, внутричерепные кровоизлияния, субконъюктиваль-ные кровоизлияния, пятна Джсйнуэя); - иммунологические изменения (гломерулонефриты, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор); - выделение возбудителя, не удовлетворяющее основному критерию или серологические признаки инфицирования типичным возбудителем; - эхокардиографические признаки эндокардита, не удовлетворяющие основному критерию. Несомненный инфекционный эндокардит выявляется при наличии двух основных критериев или одного основного и трех дополнительных, или же при наличии пяти дополнительных критериев. Диагноз вероятного ИЭ ставится при наличии одного основного и одного дополнительного критерия, или только трех дополнительных. Диагноз считается отвергнутым при отсутствии достаточного числа критериев для подтверждения «возможного» эндокардита, наличии у больного другого заболевания, или при полном исчезновении симптомов болезни при краткосрочной (менее четырех дней) антибиотикотерапии. Примеры формулировки диагноза 1. Стрептококковый инфекционный эндокардит. Активная фаза. Сочетанный аортальный порок сердца (стеноз устья аорты, недостаточность аортальных клапанов). Хроническая сердечная недостаточность. Стадия ПА. ФКЗ. 2. Инфекционный эндокардит неуточненной этиологии с комбинированным митрально- аортальным пороком сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз устья аорты). Неактивная фаза. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия I. ФКЗ. Дифференциальная диагностика проводится во всех случаях лихорадки, причину которой не удается быстро установить, так как типичная клиническая картина с формированием клапанного порока может развиваться не с первых дней заболевания. Прежде всего, это поражения сердца ревматической природы. В случае, если речь идет об острой ревматической лихорадке, диагноз, как правило, не вызывает затруднений в связи с наличием типичных диагностических критериев ревматизма (см. Часть I, стр. 128). Большую трудность представляет выявление вторичного инфекционного эндокардита на фоне уже имеющегося порока сердца. В этом случае важную роль играет сбор анамнеза, тщательное отслеживание аускультативной симптоматики, наличие других клинических признаков эндокардита. Решающим в диагностике следует считать отсутствие эффекта от НПВС и положительные результаты исследования на гемокультуру. 15 Поражение клапанов сердца часто сопровождает системные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, узелковый полиартериит, антифосфолипидный синдром, неспецифический аортоарериит (болезнь Такаясу), Лихорадка неясного генеза может встречаться при злокачественных новообразованиях, особенно у лиц пожилого возраста, обострении не диагностированного ранее хронического пиелонефрита. Лечение инфекционного эндокардита направлено в первую очередь на эрадикацию бактериальной флоры, вызвавшей заболевание. Следует сказать, что. несмотря на наличие в настоящее время достаточно широкого спектра антибактериальных препаратов, терапия данной категории больных по-прежнему остается трудной задачей. Основным принципом терапии инфекционного эндокардита является как можно более раннее начало антибиотикотералии. При этом срок лечения составляет 4-6 недель. Выбор препарата определяется результатами посева, но в большинстве случаев следует использовать бактерицидные препараты. Чаще всего применяют пе-нициллины, цефалоспорины и ванкомицин. При определении дозы антибиотика оценивают минимальные подавляющую и бактерицидную концентрации. До получения результатов посева у больных с иодострым инфекционным эндокардитом непротезированных клапанов назначают антибиотики, эффективные в отношении энтерококков, так как последние более устойчивы по сравнению со стрептококками (ампициллин 12 г/сутки, иногда в сочетании с гентамицином 3 мг/кг/сугки). Терапию острого инфекционного эндокардита начинают с эффективного в отношении золотистого стафилококка ванкомицина (30 мг/кг/сутки). У инъекционных наркоманов добавляю! гентами- цин в стандартных дозировках. При наличии результатов гсмокультуры выбор препарата уточняют. Поскольку основным микроорганизмом, вызывающим поражение клапанов у пациентов, не являющихся наркоманами, является чувствительный к пенициллшгу зеленящий С1рептококк (МПК≤0,1 мкг/мл), то терапию начинают назначением бензилпенициллина в дозе 16-20 млн. ед/сутки, цефтриаксона в суточной дозе 2 г. Добавление гентамицина в суточной дозе 3 мг/кг/сутки потенцирует эффект. При аллергии к этим препаратом лечение начинают с ванкомицина. В случае умеренной чувствительности стрептококков к пенициллину (МПК≥0,1 мкг/мл, но < 0,5 мкг/мл) дозировку бензилпенициллина увеличивают до 20-30 млн. ед/сутки, или назначают цефазолин 8-10 г/сутки. Одновременно больные получают гентамицин. Если возбудителем является чувствительный к метициллину золотистый стафилококк целесообразно использование полусинтетических пенициллинов (нафициллин или оксациллин 8-12 г/сутки). При резистентности к метициллину применяют ваикомицин, иногда в сочетании с рифампицином. Если инфекционный эндокардит вызван микроорганизмами, относящимися к НАСЕК группе препаратами выбора считаются це-фалоспорины III поколения (цефтриаксон 2 г/сутки или цефотаксим 6-8 г/сутки). При лечении грибкового эндокардита применяют амфотерицин или флуцитозин. При выраженных иммунологических нарушениях и активности процесса оправдано назначение глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 15-30 мг/сутки). Следует, однако, отметить, что эффективность их не подтверждена многоцентровыми исследованиями. Лечение развившейся вследствие формирования клапанного поражения сердечной недостаточности проводится в соответствии с существующими стандартами. Отдельно следует остановиться на вопросе оперативного лечения инфекционного эндокардита. Прежде всего, следует отметить, что активный инфекционный эндокардит не является противопоказанием для хирургической коррекции порока. В большинстве случаев проводится протезирование клапанов, после которых состояние больных существенно улучшается. Можно выделить следующие показания для операции: • Нарастающая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции • Эхокардиографические признаки прогрессирующей деструкции клапана, не поддающиеся антибиотикотерапии • Повторные эпизоды тромбоэмболии • Метастатические очаги абсцедирования в клапанном кольце, миокарде, аорте и т.д. • Грибковая этиология заболевания • Ранний (до 2 месяцев) эндокардит протезированных клапанов. Профилактика инфекционного эндокардита является важнейшей задачей врачей первичного звена. Для ее решения следует ответить на три главных вопроса. Во-первых, необходимо оценить степень риска развития инфекционного эндокардита у конкретного человека, о чем говорилось выше. Во-вторых, следует уточнить, при каких обстоятельствах (как правило, это медицинские манипуляции) повышается вероятность возникновения бактериемии. В-третьих, нужно определить^ какая схема антибактериальной профилактики показана при этих условиях. 16 Пациентам с низким риском профилактика инфекционного эндокардита не показана вовсе. Далее следует остановиться на тех ситуациях, которые делают обязательной профилактику инфекционного эндокардита: • Зубоврачебные вмешательства с повреждением десны и кровотечением (в том числе экстракция зуба и удаление зубных камней!!!!) • Тонзиллэктомия, аденотомия • Операции на желудочно-кишечном тракте и верхних дыхательных путях • Бронхоскопия жестким бронхоскопом • Склеротерапия варикозных вен пищевода • Бужирование пищевода • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография • Операции на желчном пузыре • Цистоскопия, дилатация мочеиспускательного канала • Операции на мочевых путях и предстательной железе • Иссечение инфицированных тканей, дренирование инфицированных полостей. Во всех остальных случаях антибактериальная профилактика инфекционного эндокардита не проводится. Сюда относят такие манипуляции как кесарево сечение, интубация трахеи, чрез пищеводные манипуляции, обрезание крайней плоти и прочее. При стоматологических манипуляциях и операциях на пищеводе и верхних дыхательных путях показано назначение амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 час до операции. При непереносимости или иных условиях препаратами второго ряда могут быть клиндамицин (600 мг внутрь), цефалексин (2 г внутрь), либо азитромицин (500 мг внутрь). При операциях на желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе схема антибактериальной профилактики определяется степенью риска. При умеренном риске за 1 час до операции назначают амоксициллии (2 г внутрь), или за 30 минут до операции ампициллин (2 г внутривенно или внутримышечно). Пациентам высокого риска рекомендовано за 30 минут до операции введение ампициллина (2 г внутривенно или внутримышечно) вместе с гентамицином (1,5 мг/кг внутривенно). Через 6 часов после окончания операции: ампициллин (1 г внутривенно), либо амоксициллии (1 г внутрь). Другие схемы одинаковы для пациентов, независимо от риска и предусматривают внутривенное медленное ведение ванкомицина (1 г в течение часа) в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно медленно). Введение завершить за 30 минут до операции. Х РОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая сердечная недостаточность (застойная сердечная недостаточность) — представляет собой заболевание (синдром) с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной этого состояния является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и ва-зодилатирующих нейрогуморалъных систем. Сердечная недостаточность - серьезная проблема не только кардиологии, но и всей медицины. Число больных хронической сердечной недостаточностью превышает 5-7% всего взрослого населения, в первую очередь, пожилого возраста. По данным, опубликованным в США, число больных ХСН по этой стране составило в 60-х годах 1,4 млн. человек, а к 1980 году увеличилась вдвое. По своей распространенности ХСН сопоставимо с самыми опасными эпидемиологическими болезнями. Средняя пятилетняя смертность больных ХСН составляет 57%, а при тяжелых стадиях она еще выше. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране за последние пять лет, было выявлено, что в 2002 году в России насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III- IV ФК заболевания. При этом следует отметить, что в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары больных. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26- 29%, то есть за один год в Российской Федерации умирает от 880 до 986 тысяч больных сердечной недостаточностью. 17 V 4/5 всех больных с ХСН в России это заболевание ассоциируется с артериальной гипертонией и у 2/3 больных - с ИБС. У 80-85% пациентов сердечная недостаточность развивается на фоне сохраненной сократимости миокарда. Если говорить об этиологии хронической сердечной недостаточности, то в числе причин ее развития можно выделить следующие нозологические формы: 1. Ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз и ишемическая кардиомиопатия). 2. Артериальная гипертония (прежде всего гипертоническая болезнь). 3. Кардиомиопатии (дилатащгонная и гипертрофическая). 4. Пороки клапанов сердца (врожденные и приобретенные). В последние годы самыми частыми причинами ХСН в Европе и в России стали ИБС и инфаркт миокарда, которые встречаются у 60-70% стационарных больных и ассоциируются, прежде всего, с нарушением систолической функции левого желудочка. В старших возрастных группах (старше 70 лет) в основе развития сердечной недостаточности наряду с ИБС ведущую роль приобретает артериальная гипертония и гипертоническое сердце, связанные с развитием диастолических нарушений, чему способствует также возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное отложение фиброзной ткани в миокарде пожилых лиц. В настоящее время можно выделить три патогенетических механизма развития хронической сердечной недостаточности, в зависимости от причин ее возникновения: • Перегрузка давлением, когда в результате изменений внутрисер-дечной гемодинамики происходит существенное повышение давления в полостях сердца, запускающее механизмы декомпенсации. Классическим примером служит артериальная гипертония, а также сужение сердечных отверстий (митральный и аортальный стеноз) • Перегрузка объемом, когда происходит увеличение внутрисер-дечного объема крови, сопровождающееся дилатацией полостей. По такому варианту развивается сердечная недостаточность при пороках сердца, сопровождающихся регургитацией (недостаточность митрального или аортальных клапанов) • Первичная миокардиальная недостаточность, когда в основе заболевания лежит уменьшение массы сократительного миокарда (постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия) или резкое снижение сократительной способности миокарда (дилатационная кардиомиопатия). Разумеется, возможно, и сочетание указанных механизмов с превалированием одного из них. Итак, в результате вышеотмеченных причин развития ХСН у больного развивается дисфункция миокарда, которая приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов сначала при нагрузке, а затем и в покое. При этом речь не идет только лишь о снижении сократительной способности и уменьшении ударного объема. В настоящее время принято выделять два типа дисфункции миокарда. Диастолическая дисфункция характеризуется нарушением способности сердца к наполнению. Известно, что сердечный выброс в существенной мере зависит от степени растяжения сократительных волокон миокарда в диастолу (закон Франка—Старлинга). Поэтому состояния, которые сопровождаются нарушением диастолы, могут приводить к развитию ХСН. К ним в первую очередь относят артериальную гипертонию, гипертрофическую кардиомиопатию, аортальный стеноз. При этих заболеваниях уже на ранних стадиях отмечается выраженная гипертрофия миокарда, которая сопровождается нарушением его диастолического расслабления. Патогенетически этот вариант характерен для перегрузки давлением. Систолическая дисфункция может, как следовать за диастоличе-ской, так и развиваться изначально при резком снижении сердечного выброса при таких состояниях как постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия. Именно ее развитие и обуславливает появление отчетливой клинической симптоматики сердечной недостаточности, особенно на поздних ее стадиях. По ходу истории взгляды на развитие хронической сердечной недостаточности менялись несколько раз. Ниже приведены все существовавшие теории ее патогенеза: • Кардиальная (XIX в - конец 50-х годов XX века) • Кардиоренальная (50-60-е годы XX века) • Гемодинамическая (70-е годы XX века) • Нейрогуморальная (80-е годы XX века) • Миокардиальная (с 90-х годов по настоящее время) В основе кардиальной теории находилось положение о ведущей роли нарушения систолической функции в развитии хронической сердечной недостаточности, что соответствовало имеющимся в то время методам лечения - Однако ведущая роль отечного синдрома в клинике и широкое использование мочегонных обратило внимание на роль почек в патогенезе, что привело к появлению кардиоренальной модели. К началу 70-х годов была показана роль перфиреческих гемодинамических 18 нарушений в развитии ХСН, что и послужило основой для смены взглядов на ее патогенез. Практически одновременно с этим появились данные о значении дисбаланса нейрогуморальных систем, что и послужило основой для возникновения соответствующей концепции. В настоящее время ведущей является миокардиальная теория патогенеза, в соответствии с которой ведущая роль отводится активации местных (тканевых) нейрогуморальных систем в развитии необратимых изменений миокарда. Как же происходит формирование хронической сердечной недостаточности у пациента с имеющейся сердечнососудистой патологией? Можно сказать, что на своем пути больной ХСН проходит три этапа. Прежде всего, это возникновение какого-либо сердечнососудистого заболевания, далее развитие дисфункции миокарда и, наконец, задержка натрия и воды в организме. Уже на ранних стадиях заболевания дисфункция миокарда приводит к неспособности осуществлять адекватный кровоток периферических органов и тканей. Это приводит к участию таких компенсаторных механизмов, как тахикардия, феномен Франка— Старлинга, сужение периферических сосудов. На первых этапах они включаются только при физической нагрузке, но по мере про-грессирования заболевания все в большей мере задействуются и в покое. Все эти изменения осуществляются вследствие активации тканевых (миокардиалъных) нейрогуморальных систем, среди которых ведущую роль играют симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая. Медиаторами первой являются но-радреналин и адреналин, а второй - ангиотензин II и альдостерон. Кроме того, периферическую вазоконстрикцию стимулирует увеличение активности эндотелина и вазопрессина. Нейрогуморальная активация на первых порах компенсирует возникшую дисфункцию миокарда, осуществляя рост силы сердечных сокращений, перераспределение кровотока в пользу жизненно важных органов. При длительной компенсации активация РААС включает механизмы клеточной пролиферации, ведущие к умеренной гипертрофии и тоногенной дилатации миокарда. Этим изменениям противостоят сосудорасширяющие и антипролиферативные механизмы, к которым относят брадикинин, натрий-уретические пептиды, оксид азота, вазодилатирующие простаглан- дины. В нормальных условиях обе эти системы находятся в состоянии динамического равновесия, нейтрализуя избыточную активацию своего конкурента. Продолжающееся воздействие причинного фактора ХСН приводит к длительной нейрогуморалъной активации, которая приобретает уже системный характер. Это сопровождается нарастанием периферического сосудистого сопротивления и еще большей нагрузкой на миокард. Компенсаторные реакции переходят в свою противоположность. Гипертрофия миокарда начинает сопровождаться повышением его ригидности и нарушением процессов диастолического расслабления. Это приводит к прогрессирующей дилатации, приобретающей миогенный характер. Вместе с тем, продолжающийся процесс гипертрофии изменяет нормальную геометрию миокарда, вызывая процессы так называемого ремоделирования - изменения нормальной модели сердца. Левый желудочек из овального приобретает шаровидную форму. Это приводит к еще большему нарушению сократительной способности, снижению сердечного выброса и развитию систолической дисфункции. Увеличение массы миокарда сопровождается относительным несоответствием между его потребностью в кислороде и коронарным кровотоком, так как новообразование венечных артерий и открытие имеющихся коллатералей не успевает за процессом гипертрофии. Параллельно с этим местная нейрогуморальная активация запускает механизмы повышенного синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОα), в еще большей мере стимулирующих клеточную пролиферацию. Избыточный синтез локальных катехоламинов резко усиливает образование цАМФ. Это приводит к активации кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума, клетка переполняется кальцием и попадает в состояние гиперконтракции. Для энергетического обеспечения деятельности такого кардиомиоцита происходит переполнение кальцием митохондрий. В итоге резко повышенная концентрация ионов кальция стимулирует активацию каскада внутриклеточных ферментов (фосфолипаз, протеаз, эндонуклеаз и др.) и процессов свободнорадикального окисления. Все это вызывает местные микронекрозы миокарда. Наряду с ишемией миокарда указанные изменения приводят к переходу части кардиомиоцитов (около 25%) в особое состояние гибернации. При этом клетки сердечной мышцы остаются живыми, но не сокращаются и не реагируют на внешние раздражители. Кроме того, в миокарде запускается и активируется программа гибели части кардиомиоцитов (апоптоз). Все это в еще большей степени усугубляет ремоделирование миокарда. Гиперактивация РААС приводит к увеличению выработки аль-достерона, синтез которого стимулируется ангиотензином П. Это приводит к задержке натрия и воды с соответствующим увеличением объема циркулирующей крови. Вначале это поддерживает сердечный выброс и 19 кровоснабжение жизненно важных органов. Однако по мере нарастания декомпенсации задержка жидкости приводит к увеличению гидростатического давления и снижению онкотического давления плазмы. Наряду с этим развивается снижение осмотического давления плазмы вследствие развития гипонатриемии разведения. Все это приводит к движению жидкой части крови из сосудистого русла и появлению отеков. Одновременно с указанными изменениями продолжается рост периферического сосудистого сопротивления. К нему ведут возникающая гиперволемия, а также системная нейрогуморальная активация, поддерживающая вазоконстрикцию и сосудистое ремоделирование. Все это способствует увеличению ОПСС и вместе с задержкой жидкости приводит к еще большей перегрузке миокарда. По сути, с этого момента начинает проявляться отчетливая клиника хронической сердечной недостаточности. Ее развитие обусловлено повышением давления в малом круге под воздействием увеличения пред - и постнагрузки. Появление декомпенсации левого желудочка сопровождается распространением застойных явлений на большой круг кровообращения. К этому моменту активация циркулирующих нейрогормонов приводит к поражению других органов и систем, прежде всего почек. Следует отметить, что хроническая сердечная недостаточность представляет, по сути, терминальную стадию многих заболеваний, связанных с поражением миокарда. Это дало возможность сформулировать теорию непрерывного развития сердечнососудистых заболеваний от факторов риска до гибели пациента, получившую название сердечнососудистого континуума. Основные положения этой концепции сформулировал в 1991 г. выдающийся американский кардиолог Е. Braunwald - «...наша гипотеза исходит из предположения, что сердечнососудистые заболевания представляют цепь взаимосвязанных событий, переходящих одно в другое и завершающихся сердечной недостаточностью. Эту цепь событий можно прервать с помощью лечения. В связи с этим следует отметить, что вмешательство на ранних стадиях континуума способно предотвратить терминальную стадию сердечнососудистых заболеваний...». Поскольку ИБС является ведущей причиной развития сердечной недостаточности в настоящее время, рассмотрим цепь сердечнососудистого континуума на примере этой патологии. Комбинация факторов риска (гиперлипидемия, курение, артериальная гипертония, сахарный диабет) запускает механизмы атеросклеротического поражения артерий. Это неизбежно приводит к развитию коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца, которая рано или поздно завершается коронарным тромбозом и развитием острого инфаркта миокарда. Если больной не погибнет в остром периоде от фатальной аритмии, то гибель кардиомиоцитов, сопровождающаяся формированием постинфарктного рубца гибернацией и ремоделированием миокарда, приведет к развитию ХСН. Возникающая при этом нейрогуморальная активация усугубляет дисфункцию миокарда. Однако не всегда ИБС завершается инфарктом. У части больных длительно текущий атеросклеротический процесс запускает механизмы формирования ишемической кардиомиопатии с постепенным снижением сократительной функции миокарда, неизбежной активацией нейрогормонов и формированием ХСН. Наконец, к сердечной недостаточности можно прийти и напрямую через факторы риска. Показано, что и артериальная гипертония, и сахарный диабет сами по себе могут провоцировать нейрогуморальную активацию и гипертрофию левого желудочка с последующим возникновением ремоделирования и ХСН. |