ЛЕКЦИЯ 9. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ. Лекция первая помощь пострадавшим при несчастных случаях
 Скачать 472.58 Kb.
|
|
2. Агональное состояние; 3. Клиническая смерть. В условиях предагонии наблюдается заторможенность ЦНС, падение артериального давления до 60 мм. рт. ст. и ниже, учащение и уменьшение наполнения пульса на периферических артериях, одышка, изменение окраски кожных покровов — цианоз (синюшность). Как правило, сознание сохранено, однако, в ряде случаев оно затемнено или спутано. Глазные рефлексы живые. При оказании помощи пострадавшему его следует уложить на ровную поверхность, при этом голова должна находиться ниже туловища, все конечности подняты (самопереливание крови), чем достигается временное увеличение количества циркулирующей крови в легких, мозге, почках и др. органах за счет уменьшения большого круга кровообращения (централизация кровообращения). Переходным этапом от предагонального состояния к агонии является так называемая терминальная пауза. Последняя особенно отчетливо выражена при умирании от кровопотери и достаточно полно изучена в эксперименте. Терминальная пауза характеризуется тем, что после резкого тахипноэ (частого дыхания) дыхание внезапно прекращается. Длительность терминальной паузы колеблется от 5—10 сек. до 3—4 мин. Вслед за терминальной паузой начинается агония — комплекс последних проявлений реактивных и приспособительных реакций организма, непосредственно предшествующих смерти. Наиболее важной чертой, характеризующей состояние ЦНС в агональном периоде, является выключение функций высших отделов головного мозга, особенно его коры. Подкорковые центры, уже лишенные регулирующих влияний коры головного «организовывать» как бы еще одну, последнюю попытку борьбы организма за жизнь. Одним из проявлений агонии является кратковременное усиление почти угасших функций дыхания и кровообращения, а иногда и одновременное восстановление сознания. Признаком начала агонии после терминальной паузы служит появление первого вдоха. Дыхание, вначале слабое, затем значительно усиливается и, достигнув определенного максимума, постепенно ослабевает и прекращается. Агональный тип дыхания резко отличается от обычного: весьма характерно участие в акте вдоха всей дыхательной мускулатуры, в том числе и вспомогательной (мускулатура рта и шеи). Наряду с появлением агональных вдохов отмечается учащение сердечных сокращений, некоторое повышение уровня артериального давления (30—40 мм рт. ст.) и определение пульса на сонных артериях. Однако это не может обеспечить жизнедеятельность высших отделов головного жизнедеятельности при отсутствии энергичных лечебных мероприятий является последней. Затем сердечные сокращения и дыхание прекращаются, наступает клиническая смерть. Пострадавшему, находящемуся в состоянии агонии, необходимо проводить искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. В период клинической смерти отсутствуют внешние признаки жизни: сознание, дыхание, кровообращение, наступает полная арефлексия, максимально расширены зрачки. Организм как целое уже не живет. Вместе с тем, в отдельных тканях и органах могут быть обнаружены резко ослабленные жизненные процессы. Угасание обменных процессов происходит в определенной последовательности. Срок клинической смерти составляет 3-4, максимально 5-6 минут. При длительном умирании с последующей остановкой сердца продолжительность клинической смерти не превышает 1-3 мин. Это время определяется способностью клеток коры головного мозга существовать в условиях отсутствия кровообращения, а значит, и полного кислородного голодания. Через 4-6 минут после остановки сердца эти клетки гибнут. Оживление возможно, если реанимация начата в течение первых 4 минут клинической смерти в 94%, в течение 5-б минут в 6%. Дальнейшее удлинение срока клинической смерти возможно с помощью гипотермии и др. воздействий—использование кислорода под повышенным давлением, более активная борьба с аутоинтоксикацией, наступающей при умирании—обменное переливание крови, плазмаферез, искусственное кровообращение, перекрестное кровообращение, а также использование охлажденного фторуглеродистого соединения — носителя кислорода. С момента наступления необратимых изменений в клетках коры головного мозга начинается истинная, или биологическая смерть. Причины терминальных состояний: - травмы; - ожоги; - шок; - инфаркт миокарда; - острые нарушения сердечного ритма; - значительная кровопотеря; - закупорка дыхательных путей, асфиксия; - поражения электрическим током; - утопления; - анафилаксия (укусы насекомых, введение медикаментов); Признаки терминальных состояний: - Отсутствие дыхания; - остановка кровообращения; - выключение сознания (кома). При наступлении последней стадии терминального состояния, а именно клинической смерти, показана сердечно-легочная реанимация. Основные правила сердечно-легочной реанимации (СЛР): 1) Больного укладывают на твердую ровную поверхность по возможности с приподнятыми нижними конечностями. 2) Восстанавливают проходимость дыхательных путей: очищают ротовую полость, удаляют сломанные зубы, съемные протезы. 3) Для ИВЛ голову больного необходимо запрокинуть, выдвинуть нижнюю челюсть, зажать ноздри, полной грудью сделать 2 вдоха методом «рот в рот». Частота вдохов 12-15 в минуту. 4) Если остановка сердца произошла в вашем присутствии можно нанести прекардиальный удар (хлесткий удар кулаком по средней части грудины). 5) Непрямой (закрытый) массаж сердца проводится с частотой 90 - 100 в минуту. Руки располагаются одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго по средней линии на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка. Смещение грудины к позвонку осуществляют плавно на 4-5 см, не сгибая рук, массой туловища, строго вертикально. Руки не отрывают от грудины. Проводят 15 компрессий. 6. Каждые 5 минут в/в, под язык, эндотрахеально, через коникотомическую связку вводят адреналин 0,1% - 1 мл. От внутрисердечного введения адреналина практически отказались из-за высокой травматизации сердечной мышцы и не лучшего эффекта. 7) Дефибрилляция, ЭКГ – мониторинг. 8) Продолжительность СЛР 30 минут. Принцип АВС – это принцип СЛР: А – обеспечение проходимости дыхательных путей; В – искусственная вентиляция легких (ИВЛ); С – массаж сердца. Тройной прием Сафара: 1) Запрокинуть голову. 2) Выдвинуть нижнюю челюсть. 3) Открыть рот. СЛР одним или двумя спасателями: 1) Запрокинуть голову, удалить содержимое ротовой полости, выдвинуть нижнюю челюсть, зажать ноздри, открыть рот. 2) ИВЛ методом «рот в рот», произвести 2 вдоха полной грудью. 3) Закрытый массаж сердца – 15 нажатий. Соотношение вдоха и массажа 2:15. Европейский совет по реанимации в 2005 году разработал новые рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе. Соотношение числа нажатий к частоте вдохов методом «рот в рот» или «рот в нос» должно составлять 30:2 независимо от числа спасателей. Как можно ранее проведение дефибрилляции портативным дефибриллятором, который должен находиться в «шаговой» доступности в местах большого скопления людей (аэропорты, магазины и т.д.). При сердечно-легочной реанимации уровень мозгового и коронарного кровотока составляет 30% от должного. При непрямом массаже сердца коронарный кровоток увеличивается постепенно, но быстро снижается во время пауз, необходимых для проведения дыхания методом «рот в рот» или «рот в нос». Критерии эффективности СЛР: улучшение цвета кожных покровов, сужение зрачков, появление реакции на свет, появление пульса на сонных артериях (вначале передаточная пульсация проверяется вторым спасателем во время массажа сердца), спонтанного дыхания. После выхода организма из состояния клинической смерти, вначале восстанавливается деятельность сердца (пульс, АД до 70/40 мм рт. ст.), затем самостоятельное дыхание, лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-щелочном состоянии, может восстановиться функция мозга. Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать. Прекращение реанимации возможно: - если по ходу проведения СЛР выяснилось, что реанимация больному не показана; - если нет эффекта от СЛР в течение 30 минут; - многократные остановки сердца неподдающиеся медикаментозному воздействию (исключение – если есть возможность установления ЭКС – электрокардиостимулятора). Отказ от проведения СЛР: - в терминальной стадии неизлечимой болезни (если документально зафиксировано); - если с момента остановки сердца прошло более 30 минут; - имеется документированный отказ больного от СЛР. Осложнения СЛР: При закрытом массаже сердца – перелом грудины, ребер, повреждение легких, печени. При ИВЛ – регургитация, аспирация желудочного содержимого, баротравма, пневмоторакс. При интубации - повреждение зубов, пищевода. При внутрисердечном введении лекарств – повреждение коронарных артерий, гемотампонада сердца. Ошибки СЛР: 1) Задержка с началом СЛР (потеря времени на диагностику, вызов специалистов, присутствие посторонних, отсутствие одного руководителя). 2) Отсутствие контроля времени, выполнением назначений, преждевременное прекращение СЛР. 3) Больной лежит на мягкой, пружинящей кровати. 4) Неправильно расположены руки спасателя. 5) Не обеспечена проходимость дыхательных путей (не запрокинута голова, не выдвинута нижняя челюсть, не зажаты ноздри, инородные тела верхних дыхательных путей). 6) Отсутствие контроля экскурсии грудной клетки. 7) Вдувание воздуха в момент компрессии «рот в рот». 8) Нанесение разряда дефибриллятора сразу после лекарств без предшествующего проведения закрытого массажа сердца в течение 1 мин. Прием Геймлиха (при попадании инородного тела в дыхательные пути). Необходимо, обхватив сзади двумя руками пострадавшего, произвести резкий толчок в живот под диафрагму. Прием Селлика. При угрозе регургитации и аспирации необходимо надавить на щитовидный хрящ двумя пальцами. 4. Первая помощь при различных повреждениях организма 4.1. Первая помощь при переломах и вывихах. Травматический шок. Переломы возникают при резких движениях, ударах, падении с высоты. Они могут быть закрытыми и открытыми: - закрытые переломы – целостность кожных покровов не нарушена; - открытые – в месте перелома имеется рана. Наиболее опасны открытые переломы. При открытых переломах в ране могут быть видны отломки костей. Различают переломы без смещения костных отломков и со смещением костных отломков. Переломы, при которых образуются только два отломка, называются единичными, переломы с образованием нескольких отломков – множественными. При авариях, катастрофах, землетрясениях и в очагах ядерного поражения могут быть множественные переломы нескольких костей. Наиболее тяжело протекают переломы, сочетающиеся с ожогами и радиационными поражениями. Переломы, возникающие в результате воздействия пули или осколка снаряда, называются огнестрельными. Для них характерно раздробление кости на крупные или мелкие осколки, размозжение мягких тканей в области перелома или отрыва части конечности. Основные признаки переломов: - резкая боль, усиливающаяся при движении; - припухлость; - кровоподтек; - ненормальная подвижность в месте перелома; - нарушение функции конечности. Переломы костей конечностей сопровождаются их укорочением и искривлением в месте перелома. Повреждение ребер может затруднять дыхание, при ощупывании в месте перелома слышен хруст (крепитация) отломков ребра. Переломы костей таза и позвоночника часто сопровождаются расстройствами мочеиспускания и нарушением движений в нижних конечностях. При переломах костей черепа нередко бывает кровотечение из ушей. Первая помощь заключается в фиксации и обездвиживании поврежденного участка, в создании максимального покоя травмированной зоны, чтобы при транспортировке или перемещении пострадавшего не причинить ему боли и не вызвать дополнительной травмы (например, травмы мягких тканей острыми осколками костей) или смещения вывиха. Основное правило обездвиживания – наложение шины таким образом, чтобы она захватывала суставы выше и ниже перелома (например, при переломах кости голени шина должна захватывать голеностопный и коленный суставы; при переломах предплечья – лучезапястный и локтевой суставы). Переломы больших костей, как, например, бедренной и плечевой, требуют фиксации трех суставов (бедренная кость – голеностопного, коленного и тазобедренного; плечевая кость – лучезапястного, локтевого и плечевого). Для обездвиживания верхних и нижних конечностей применяются стандартные шины. При их отсутствии можно использовать любые подходящие для этой цели предметы: куски фанеры, твердого картона, доски, полки. При переломах плечевой кости рука прибинтовывается к туловищу. При переломах ноги травмированная прибинтовывается к здоровой. При обездвиживании руки она должна быть согнута в локтевом суставе под прямым или острым углом и повернута ладонью к животу. При обездвиживании ноги она выпрямляется в коленном суставе, и стопа устанавливается под прямым углом по отношению к голени. Вывихи вправляются только врачами-специалистами. Обездвиживание при вывихах руки заключается в ее подвешивании на косынке. При вывихах ноги пострадавший транспортируется только в положении лёжа. При повреждении позвоночника больного надо положить на спину на щит. При открытом переломе позвоночника сначала следует наложить сухую повязку, затем больного уложить животом вниз и щит положить на носилки. Основное правило оказания первой помощи при переломах – выполнение в первую очередь тех приемов, от которых зависит сохранение жизни пораженного: 1) остановка артериального кровотечения; 2) предупреждение травматического шока; 3) наложение стерильной повязки на рану и проведение иммобилизации табельными или подручными средствами. В тяжелых случаях переломы сопровождаются шоком. Особенно часто развивается шок при открытых переломах с артериальным кровотечением. Травматический шок. Наиболее часто шок возникает в результате тяжелых обширных повреждений, сопровождающихся кровопотерей. Предрасполагающими моментами к развитию травматического шока являются нервное и физическое переутомление, охлаждения, радиационные поражения. Травматический шок может возникнуть при повреждениях, не сопровождающихся большим кровотечением, особенно если травмированы наиболее чувствительные, так называемые рефлексогенные зоны (грудная полость, череп, брюшная полость, промежность). В течение травматического шока выделяют две фазы: Первая фаза – эректильная – возникает в момент травмы, резкое возбуждение нервной системы. Вторая фаза – торпидная (фаза торможения) – угнетение деятельности нервной системы, сердца, легких, печени, почек. Эта фаза шока подразделяется на четыре степени: - шок I степени (легкий) – пострадавший бледен, сознание, как правило, ясное, иногда легкая заторможенность, рефлексы снижены, одышка. Пульс учащен, 90–100 ударов в минуту; - шок II степени (средней тяжести). Выраженная заторможенность, вялость. Пульс 120–140 ударов в минуту; - шок III степени (тяжелый). Пострадавший в сознании, но окружающее он не воспринимает. Кожные покровы землисто-серого цвета покрыты холодным липким потом, выражена синюшность губ, носа и кончиков пальцев. Пульс 140–160 ударов в минуту. - шок IV степени (предагония или агония). Сознание отсутствует. Пульс не определяется. Первая помощь при шоке должна быть направлена на устранение причин шока (снятие или уменьшение болей, остановка кровотечения, проведение мероприятий, обеспечивающих улучшение дыхания и сердечной деятельности и предупреждающих общее охлаждение). Уменьшение болей достигается приданием больному или поврежденной конечности положения, при котором меньше условий для усиления болей, проведением надежной иммобилизации поврежденной части тела, дачей обезболивающих. При отсутствии обезболивающих пострадавшему можно дать выпить немного (20 – 30 мл) спирта, водки. Борьба с шоком при неостановленном кровотечении неэффективна, поэтому необходимо быстрее остановить кровотечение – наложить жгут, давящую повязку. Следующей важнейшей задачей первой помощи является организация скорейшей транспортировки пострадавшего в стационар. Лучше всего транспортировать в специальной реанимационной машине, в которой можно проводить реанимацию. Следует помнить, что шок легче предупредить, чем лечить. Поэтому при оказании первой помощи получившего травму необходимо: - обезболить; - дать обильное питье; - согреть; - создать покой и тишину вокруг пострадавшего; - бережно транспортировать в лечебное учреждение. 4.2. Первая помощь при ранениях и кровотечениях Рана – это нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек в результате травмы. При оказании первой помощи раненому необходимо: - определить общее состояние пострадавшего; в случае необходимости и при отсутствии повреждений внутренних органов ввести противоболевое средство; - осмотреть пострадавшего и обнаружить повреждения; - остановить кровотечение; - удалить поверхностно лежащие у раны обрывки одежды, грязи, инородные предметы. Попавшие в рану инородные тела и находящиеся в ране костные остатки из раны удалять нельзя; - предотвратить дополнительное загрязнение раны, для чего кожу вокруг раны 2 – 3 раза протереть одним из дезинфицирующих растворов: йода, марганцовокислого калия, спирта, одеколона. Такая обработка раны должна проводиться от краев наружу. Если в рану выпадают внутренние органы (например, петля кишки), при обработке раны ни в коем случае нельзя вправлять их внутрь; - рану закрыть стерильной салфеткой, не касаясь стороны салфетки, обращенной к ране. При использовании индивидуального перевязочного пакета роль стерильных салфеток выполняют стерильные подушечки. На раневую поверхность (при сквозном ранении – на входное и выходное отверстия) подушечки накладываются внутренней стороной. - быстро доставить пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение в таком положении, при котором исключено нежелательное воздействие на поврежденный орган. |