ЛЕКЦИЯ-РАХИТ-03-20014. Лекция Рахит Общие черты всех дефицитных состояний
 Скачать 447 Kb.
|
|
Симптомы недостаточной минерализации костной ткани или гипокальциемии:
Гиперкальциемия вызывает:
Диагностическая программа выявления скрытого дефицита кальция и развития костной патологии (остеопении/остеопороза) 1. жалобы: повышенная утомляемость в положении сидя и стоя; судороги в ногах; боли в спине и/или ногах, реже в руках ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, иногда связанные с определенными движением или положением. 2. анамнез и факторы риска:
3. данные осмотра:
4. лабораторная диагностика:
Первичная профилактика: Создание и поддержание прочности скелета в разные периоды жизни человека, особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, во время беременности и лактации, длительной иммобилизации. Вторичная профилактика: профилактика переломов при уже развившейся остеопении (прямые доказательства: МПК; косвенные доказательства: факторы риска):
Остеопороз. Распространенность остеопороза у детей и подростков в РФ составляет до 60% - это педиатрическая проблема с гериатрическими последствиями. Имеет начало в детстве, когда идет процесс накопления пиковой костной массы, который может не реализовываться полностью в связи с дефицитом минералов, белков и витаминов. Нехватка кальция способствует развитию целому ряду заболеваний, в частности, установлена отрицательная корреляция между уровнем потребления Са и АД (гипертонией), и преэклампсией. Витамин Д Дефицит вит.Д считается основной причиной развития рахита в Северной Америке и Европе (у 44,6% мальчиков и 28,5% девочек выявлена недостаточность вит.Д3, в 2009 г - у 38,6% детей в средней полосе РФ - дефицит, у 2,9% - тяжелый дефицит (менее 8 нг/мл) без различий между полами, возрасту, что соответствует североамериканским и европейским исследованиям) и ассоциируется с остеомаляцией у взрослых. Роль недостаточности вит.Д в развитии аутоиммунных, ССЗ (ИБС) и онкологии (рак толстой кишки, предстательной и поджелудочной желез, почек). Так, сезонные колебания АД коррелируют с сезонными колебания вит.Д. Шизофрения, сезонные аффективные расстройства, туберкулез, РС, МКБ. Низкий уровень потребления Са и вит. Д считается фактором риска рака толстого кишечника и молочной железы (вит.Д оказывает регулирующее воздействие на апоптоз и является антиангиогенным фактором, оказывает иммуносупрессивное действие). Под влиянием вит.Д снижается риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду, а также симптомы ринита и экземы. Согласно недавно выдвинутой гипотезе эпидемии гриппа и, возможно, других ОРЗ обусловлены сезонным дефицитом вит.Д. Риск СД 1 типа для детей 15 лет, подвергшихся внутриутробному воздействию вит.Д, снижался или не изменялся. Прием холекальциферола значительно снижает общую смертность. 30-50% жителей Европы и США имеют недостаточность витамина Д. Распространенность гиповитаминоза среди детского населения составляет от 29 до 100%. В Бразилии дефицит вит.Д выявлен у 14% детей до 10 лет и у 24% подростков. Дополнительно прием 300 МЕ вит.Д в день в течение 7 недель (январь-март) снизил заболеваемость ОРИ в течение зимних месяцев примерно на 50%. Низкий уровень 25(ОН)Д в пуповинной крови имеет сильную обратную корреляцию с числом ОРЗ в первые 3 мес. жизни ребенка, а также с РС-инфекцией в 1-й год жизни. Вит.Д представляет собой две молекулы родственных в химическом отношении природных и синтетических стероидных прогормонов Д2 и Д3, обладающих выраженной антирахитической активностью. Вит. Д2 вырабатывается из аналогичного растительного стерола (эргостерин в растительном мире и в дрожжах) эргокальциферол (в ростках пшеницы, растительном масле) → поступает в организм с пищей. Вит. Д3 (холекальциферол) содержится в жире печени трески, тюленя и некоторых глубоководных рыб, желтке куриного яйца, икре и сливочном масле, продуктах, обогащенных им, или в БАДах, в эпидермисе кожи (7-дегидрохолестерин), где под воздействием солнечного или искусственного УФО (лучи Дорно) с длиной волны 290-320 нм он превращается в провитамин Д3 (холекальциферол), а затем под воздействием тепла трансформируется в вит.Д3.Эндогенный синтез вит.Д покрывает 80-90% потребности, пищевой - 10-20%. Вит. Д2 и Д3 отличаются только строением боковой цепи, что не имеет значения для обмена веществ, обе формы функционируют как гормоны. метаболиты, боковая цепь которых соответствует вит.Д3, действует в основном на процесс всасывания и транспорта ионов кальция в кишечнике, а соединение вит.Д2 преимущественно влияют на обмен кальция в костной ткани. Суточная потребность в витамине Д для детей первых 3 лет составляет 400 МЕ (10 мкг), в период беременности и кормления грудью – в 1,5-2 раза выше, для детей старшего возраста и взрослых – не менее 100 МЕ (2,5 мкг) (в США для детей всех возрастов и взрослых до 50 лет – 200 МЕ или 5 мкг). В женском молоке содержится 2-4 мг/100 мл витамина Д (40-70 МЕ/л), в коровьем – 5-20 МЕ/л.
*1 унция = 28,9 г; ** - приготовленные на молоке, обогащенном вит.Д; *** - обогащенное вит.Д Высокая степень инсоляции чревата образованием токсических уровней вит. Д. Адаптация к высокому или низкому уровню вит. Д происходит за счет буферной системы стеролов – предшественников холекальциферола, за счет многочисленных метаболитов вит. Д, дифференцированно регулирующих фосфорно-кальциевый гомеостаз в различных органах. Витамины С, Е, В2 снижают интенсивность преобразования кальцидиола в кальцитриол, также как недостаточность гормонов щитовидной, поджелудочной и половых желез. Большое значение для синтеза витамина Д имеет:
Обмен витамина Д в организме Достаточно пребывание на солнечном свете не менее 10 минут в день. 1 см2 кожи под облучением в течение 1 часа может образовать 10 МЕ витамина Д. Содержание 7-дегидрохолестерола в коже с возрастом снижается. Провитамин Д3 и стеролы, изомеры которых представляют витамин Д3 (из пищи или вследствие индуцированной ультрафиолетом конверсии) встраивается в структуру хиломикронов, в составе которых циркулирует в крови, где связывается с вит.Д-связывающим протеином. Высвобождение от него происходит в печени. Вит.Д становится биологически активным после 2-х ферментативных преобразований в виде гидроксилирования. Под воздействием рестриктивной 25-гидроксилазы вит.Д метаболизируется в 25-гидрооксивит.Д - в 1,5-3 раза активнее предшественника. В крови у детей и взрослых должна быть не ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), а при риске переломов его концентрация должна быть выше 30 нг/мл (75 нмоль/л)(но не выше 150-200 нг/мл), летом выше, зимой ниже; его избыток накапливается в мышечной и жировой ткани. Недостаточность находится в пределах 21-29 нг/мл, дефицит - ниже 20 нг/мл. Он метаболизируется в различных тканях и клетках организма, участвуя в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, способствует синтезу интерлейкинов и цитокинов, а также кателицидина Д - противомикробного полипептида в макрофагах (микобактерии туберкулеза и др. инфекционные агенты). Затем превращение молекулы может пойти 2 путями: А. при классическом эндокринном пути (основной) 25-гидрооксивит.Д (транспортная форма, период полувыведения 2-3 нед.) гидролизуется в почках при участии фермента 1а-гидроксилазы в 1,25-дигидрооксивит.Д или кальцитриол - активная гормональная форма (в 13 раз активнее) витамина (период полувыведения 4 часа), взаимодействует с рецептором вит. Д (VDR). Кальцитриол циркулирует в крови, основной ролью является контроль гомеостаза кальция и фосфора. В присутствии достаточного количества вит.Д абсорбция Са в кишечнике достигает 30-40%, фосфора - до 80%, а в период активного роста ребенка - 60-80%. Б. аутокринный путь был открыт, когда стало известно, что разные клетки иммунной системы, как и эпителиальные, в состоянии производить 1а-гидроксилазу и содержат рецепторы к вит.Д (VDR обнаружены в более чем 40 органах и тканях (ССС: эндотелиальные клетки, клетки гладкой мускулатуры судов и кардиомиоциты), в т.ч. эндокринных (гипофиз, поджелудочная железа, паращитовидные и половые железы) и плаценте. В этих тканях 25(ОН)-Д конвертируется внутриклеточно в 1,25-(ОН)2-вит.Д, который связывается с рецепторами к вит.Д (на клеточных и ядерных мембранах), образуя комплекс. Далее 1,25-(ОН)2-вит.Д взаимодействует с разными факторами транскрипции (геномный механизм) и белками-переносчиками (внегеномный механизм), включая и выключая гены в большинстве тканей организма, обеспечивая универсальную регуляцию ферментных внутриклеточных систем. В передаче сигнала участвуют аденилатциклаза и циклический АМФ, мобилизирующие кальций и его связь с белком – кальмодулин усиление функции клетки и, следовательно, органа, что выражается в:
В аутокринных реакциях участвует также фермент Д24-гидроксилаза, разрушающий избыток 1,25-(ОН)2-вит.Д, предотвращая возможную гиперкальциемию. Около 3% генома человека, непосредственно или опосредованно, регулируются эндокринной системой вит.Д. Органы-мишени для вит.Д: Кишечник - усиливает синтез кальцийсвязывающего белка, что в свою очередь усиливает всасывание кальция в кишечнике; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||