все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Методы исследования при головокружении. • Исследование нистагма. • Электронистагмография - определяет тоже, но количественно. • Окулоцефалический рефлекс • Калорическая вестибулярная проба: голова поднята на 30° от горизонтали, проверить целостность барабанной перепонки, орошать левый слуховой проход. • 100 – 200 мл воды комнатной температуры или 5 – 10 мл ледяной. • В норме возникает горизонтальный нистагм медленный компонент влево и быстрый вправо, припальцы носовой пробе промахивается влево, падает влево, ощущает головокружение тошнота. • Вывод: лабиринт возбуждается, в связи со стволом сохранены. • Если ничего не происходит – поражен лабиринт. Строение органа равновесия. Полукружные каналы (горизонтальный, передний, задний) воспринимают угловые ускорения - воспринимающий отдел - купула. Сферический и эллиптические мешочки воспринимают гравитацию и вибрацию - это отолитовый отдел. Макулы (пятна) В обоих мешочках преддверии имеется по одному рецепторному участку – пятну или макуле. Строение пятен обоих мешочков практически одинаково. В эпителии каждого пятна три элемента: • волосковые сенсорные клетки • поддерживающие эпителиоциты • отолитовая мембрана имеет студенистую консистенцию, содержит кристаллы карбоната кальция - отолиты, пронизывается волосками и ресничками сенсорных клеток. Связи вестибулярного анализатора: • Высокоскоростные • Нет собственного представительства в коре • Интегративная функция в организации движения Системное головокружение: Периферическое - возникает при поражении внутреннего уха, слухового нерва. Центральное - возникает при поражении мозжечка, коры (чаще височной), их проводящих путей. Причины периферического системного (вестибулярного) головокружения: https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 71 из 118 • Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. • Вестибулярный неврит. • Болезнь Меньера. • Поперечный перелом пирамиды височной кости. • Невринома 8 пары (опухоль мосто-мозжечкового угла). Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение - 18,5 %. Причиной является каналолитиаз: наличие свободно перемещающихся в полукружных каналах частиц, чаще в заднем полукружном канале. Эти частицы - детрит отолитовой мембраны. В результате возникает избыточная постротаторная реакция при вращении головы чаще всего в плоскости заднего полукружного канала на пораженной стороне, то есть в положении лежа. • Характер - приступы сильного системного вращательного головокружения. • Длительность – приступы короткие до 1 минуты. • Главное – обстоятельства возникновения: только при определённом положении головы – при повороте в постели, укладывании в постель, при наклонах вниз и взгляде вверх. Приступ головокружения может возникнуть при амплитудном движении тела: поднять что-то с пола или достать с высокой полки. • Вегетативное сопровождение – выраженное (тошнота, общее плохое самочувствие), дискомфорт сохраняется длительно. • Нарастающий-убывающей характер приступа. Нистагм и головокружение максимальны при лежание на стороне пораженного лабиринта. При повторных попытках лечь на этот бок интенсивность ощущений уменьшается, так как детрит продвигаться по каналу. • Отсутствуют неврологические симптомы вне чувства головокружения, в момент головокружения может быть ротаторный нистагм. При повторной провокации приступов уменьшается их тяжесть, исчезает нистагм. Диагноз только клинический. Диагностика и лечение ДППГ. Тест Дикса-Холлпайка. Если при запрокидывании головы появляется вращательный нистагм, то проба считается положительной для ДППГ. Пораженным ухом является то, которое при появлении нистагма обращено вниз. Для лечения применяют маневр Эпли. Лечение: • Поворот из положения носом вверх положением носом вниз. • Многократное повторение позы, в которой возникает головокружение. • Вестибулярная гимнастика, игры с мячом. Препараты: антагонисты гистаминовых рецепторов (бетагистин), ко-дергокрин (алкалоид спорыньи). Рецидивы - 80 % в первый год, чаще у женщин - 58 % против 39 % (3:2). Прогноз благоприятный. Головокружение при запрокидывании головы назад. • Физиологическая неустойчивость при запрокидывании головы назад – отклонение лабиринта кзади на 45° требует более сложного анализа сигналов. • Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение нижнего канала - самая частая причина, выявляется позиционными пробами. • Окклюзия позвоночной артерии - очень редкая причина, для возникновения необходимо не только запрокидывание головы, но и одновременный поворот в сторону и гипоплазия артерии с другой стороны, при физиологических движениях в шее сдавление позвоночной артерии невозможно. Подтвердить диагноз можно при динамической ангиографии. Вестибулярный неврит. • Поражение вирусом простого герпеса первого типа. • Второе место по частоте после ДППГ. • Острое начало заболевания. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 72 из 118 • Длительность – несколько дней. • Характер головокружения – вращательное. Любые движение головы усиливают головокружение, поэтому в первые несколько дней пациенты прикованный к постели. • Выраженное вегетативное сопровождение – проливной пот, тошнота, рвота в течение нескольких дней. Неврологический статус: • Нистагм направлен в сторону, противоположную пораженному уху. Нистагм усиливается в положении лёжа на стороне данного уха, уменьшается при фиксации взгляда. • Склонность к падению на пораженную сторону. • Тошнота и рвота. • При калорической пробе реакция на стороне поражения снижена. • Особенность – пациент может стоять с открытыми глазами. Патогенез вестибулярного неврита: 1. В результате поражения вестибулярного нерва с одной стороны возникает асимметрия вестибулярного тонуса, что приводит к ощущению стойкого поворота головы в здоровую сторону. 2. Происходит активация вестибулоокулярного рефлекса, что приводит к смещению глазных яблок в сторону, противоположную мнимому поворот головы, то есть в сторону поражения. 3. Полученное смещение глазных яблок коррегируется быстрыми фазами нистагма, направленного в здоровую сторону. Отличие от болезни Меньера - отсутствует шум в ушах и снижение слуха. Через несколько дней симптоматика регрессирует у всех пациентов, хотя возможен "хвост" плохого самочувствия в виде общей слабости, субъективной лёгкой неустойчивости. Все клинические проявления регрессируются через 1-6 недель. Лечение: • Вестибулярная гимнастика и игры с мячом. • Метилпреднизолон (эффективнее противовирусных), бетагистин. Рецидивы редки, всегда с другой стороны. Болезнь Меньера - 6 % пациентов с головокружением. Возраст 40-60 лет. Чаще встречается у мужчин. Этиология: эндолимфатическая водянка (гидропс лабиринта). Водянка может быть идиопатической или в результате заболеваний внутреннего уха. Через неравномерные промежутки времени водянка приводит к разрывам мембран, разделяющих пери- и эндолимфатические пространства, что приводит к резкому повышению концентрации калия в эндолимфе. При этом функция нейронов остается нарушенной до того момента, пока не будет достигнута физиологическая концентрация электролитов. • Приступы сильного вращательного головокружение, продолжительностью несколько часов. • Тяжелые вегетативные реакции. • Во время приступа имеется шум в ухе и снижение слуха. Потери слуха в начале на низкие частоты, после повторных приступов в течение нескольких лет развивается глухота. • Ощущение заложенности и распирания в одном ухе. • В межприступном периоде жалоб нет. • Частота приступов от 2 в неделю до 1 в год. • Второе ухо поражается редко. Лечение: остановить прогрессирование невозможно. • Большие дозы бетагистина при приступе. • Низкосолевая диета. • Хирургическое лечение - шунтирование, неврэктомия или лабиринтэктомия. • Ототоксические антибиотики (стрептомицин, гентамицин) - неинвазивная медикаментозная инактивация вестибулярного нерва. Поперечный перелом пирамиды височной кости. В результате ЧМТ происходит полное одностороннее выпадение функции лабиринта. Клиника: сильное вращательное головокружение и стойкая глухота (повреждён кортиев орган). В https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 73 из 118 пробе наблюдается латерализация звука в сторону здорового уха. • Интенсивный спонтанный вестибулярный нистагм. • Рвота. • Поражение лицевого нерва (у 50%). • Оториноликворея. Лечение: назначение антибиотиков для профилактики контактного менингита. Перилимфатическая фистула. Это дефект костного лабиринта либо круглого или овального окна. Клиника: кратковременные приступы системного головокружения (несколько секунд-минут), имеется снижение слуха или шум в ухе, приступы провоцируются определенным положением головы. Особенность ("фистульная проба"): при введении отоскопа в ухо появляется нистагм. Причина: после травм, тяжелой физической нагрузки (сопровождается щелчком в ухе), баротравмы, после заболеваний с деструкцией лабиринта. Лечение: назначение карбамазепина, хирургическое лечение. Невринома 8 пары (опухоль мосто-мозжечкового угла). Опухоль растет из швановской оболочки слухового нерва, вовлекает 5, 7 и 8 нервы. 8 - поражение слухового нерва: шум и снижение слуха в одном ухе, головокружение бывает редко. 5 - поражение тройничного нерва: снижение чувствительности лица. 7 - поражение лицевого нерва: возникает паралич мимических мышц на своей стороне. Развивается гипертензионный синдром. При сдавлении мозжечка появляется атаксия. Центральное системное (вращательное) головокружение. Причины: • Мигрень • Височная эпилепсия • Транзиторная ишемическая атака в вертебро-базилярном бассейне • Рассеянный склероз • Сирингомиелия • Опухоли 4 желудочка и задней черепной ямки Головокружение может быть и общемозговым, и очаговым симптомом при заболеваниях ЦНС. Мигренозное головокружение. • Системное головокружение или дискомфорт при повороте головы – спонтанные повторные атаки вращательного головокружение от нескольких секунд до нескольких дней, мигренозные симптомы сопровождают головокружение – чаще односторонняя головная боль, с тошнотой или рвотой, усиливается при воздействии света и звука, ухудшается при обычной бытовой нагрузке. Во время атаки имеется спонтанный или позиционный нистагм (70%) и постуральная неустойчивость - чувство, что можно упасть (90%). Имеются специфические для мигрени провоцирующие факторы (гормональные, недостаток сна). • В межприступный период у 10-20% пациентов имеется вестибулярный дефицит (укачивание, приступы головокружения - эквивалент мигрени в детском возрасте). Патогенез неизвестен. Лечение: 1. Купирование приступа. 2. Профилактика развития приступов. Причины центрального системного головокружения: Височная эпилепсия. • Дебют заболевания в любом возрасте. • Преобладание психомоторных приступов. • Изолированные ауры в 75% случаев - кратковременный (секунды) приступ системного (вращательного) головокружения. • Ороалиментарные и кистевые автоматизмы. • В 50% случаев сочетание с генерализованными тонико-клоническими приступами. Отличия: нет снижения слуха, нет специфических обстоятельств возникновения приступа, длительность - секунды, нет рвоты. Диагностика: ЭЭГ, КТ, МРТ. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 74 из 118 Транзиторная ишемическая атака в вертебро-базилярном бассейне. Клиника: системное головокружение в сочетании с: • Гемианопсией • Дизартрией • Атаксией Регресс всей симптоматики через 24 часа. Патологическое головокружение • Системное или вестибулярное. • Несистемное головокружение или "ощущение дурноты" - общая слабость, тошнота, дискомфорт. • Головокружение как ощущение нестабильности тела в пространстве. • Психогенное головокружение. При несистемном головокружении пациент предъявляет жалобы на головокружение, но отрицает наличие вращения. Жалобы: внезапная общая слабость, ощущение "дурноты", "потемнения" в глазах, приступ ощущения колебания почвы под ногами, неуверенность при поворотах и при ходьбе. Причины несистемного головокружения: • Головокружение, связанное с гипоперфузией мозга. • Головокружение при гипервентиляционном синдроме и панических атаках. • Головокружение при дисциркуляторной энцефалопатии. Головокружение, связанное с гипоперфузией мозга. Наиболее частый вариант – ортостатическая гипотензия. Причины: • Вегетативная дистония и нейрогенные обмороки. • Периферическая вегетативная недостаточность. Жалоба – головокружение как "потемнение" в глазах при вставании, уменьшается сидя или лежа, длится секунды или минуты, может сопровождаться ощущением сердцебиения, "пустоты" или "легкости" в голове, звоном в ушах. Факторы риска: пожилой возраст, дегидратация, высокая температура окружающей среды, прием углеводистой пищи, длительный постельный режим. Ортостатическая проба. • Необходимо проводить всем пожилым пациентом, пациентам молодого и среднего возраста – по показаниям. • В норме при переходе в вертикальное положение из горизонтального систолическое артериальное давление поднимается на 20 мм рт ст, ЧСС увеличивается до 30 ударов в минуту. • При ортостатической гипотензии систолическое АД снижается на 20 мм рт ст и более, либо диастолическое АД на 10 мм рт ст и более. Лекция 21. Дифференциальный диагноз пароксизмальных состояний. Пароксизм = приступ Что нужно для диагностики пароксизмальных состояний: • Наблюдать приступ/возможно точно изобразить приступ/опрос свидетелей приступа • Установить характер нарушений: нарушено сознание, движения, чувствительность • Определить продолжительность и частоту ощущений • Выявить провоцирующие факторы • Уточнить семейный анамнез Виды пароксизмов: Эпизоды нарушения сознания и внезапного падения (с потерей сознания и без) Головокружение Крампи Приступ обездвиженности Расстройства сна https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 75 из 118 Эпизоды насильственных движений Эпизоды преходящих парезов Эпизоды чувствительных нарушений Эпизоды нарушения сознания и внезапного падения Уровень сознания обеспечивается ретикулярной формацией ствола. Признаки эпилептического припадка: Стереотипность Приуроченность ко сну (во время ночного сна, при пробуждении) Из любого положения тела (сидя, стоя, лежа) Нарушение дыхания Возможно непроизвольное мочеиспускание и прикус языка Постприступная спутанность, сонливость, головная боль Не всегда: падение, судороги. Нейрогенные и вазовагальные обмороки (эпизоды нарушения сознания и внезапного падения) Обморок (синкоп) - приступ кратковременной потери сознания и нарушение постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Патогенез: недостаточность симпатических влияний, гипоперфузия коры и ствола, головного мозга, падение мышечного тонуса. Клиника: начало в подростковом возрасте, приступы могут остаться на всю жизнь, постепенное развитие потери сознания, в определённой ситуации: из положения стоя, предрасполагает длительное состояние, ситуация "борьба или бегство", страх ожидания усиливает тенденцию к обмороку, несистемное головокружение, потемнение в глазах, холодный пот, медленное сползание на землю, звон в ушах, ощущение "неминуемого падения и потери сознания". Объективно: бледность, глаза закрыты, мышечный тонус низкий, кожа влажная, мидриаз, но на свет реагирует, снижение АД, брадикардия. При эпиприпадке: гиперемия лица, глаза могут быть открыты, широкие, не реагирующие на свет зрачки. Кашлевой обморок, обморок при глотании, никтурический обморок. Что объединяет - специфическая ситуация, провоцирующая обморок: кашель, глотание, ночное мочеиспускание. Обморок при глотании возможен при невралгии языкоглоточного нерва, при опухоли глотки, как последствие лучевой терапии. Патогенез: необычайная интенсивная афферентная передача приводит к усилению импульсации по блуждающему нерву. Кашлевой обморок (смеховой, гелоплексия) наблюдается у крупных тучных мужчин, курильщиков с эмфиземой легких после длительного приступа кашля или смеха. Патогенез: повышение внутригрудного давления через систему спинальных вен приводит к увеличению спинального и внутричерепного давления. При значительном повышении внутричерепного давления падает перфузионное давление и развивается потеря сознания. Без сознания пациент не кашляет, мозговое кровообращение восстанавливается. Перфузионное давление = среднее давление - внутричерепное. Никтурический обморок - потеря сознания при мочеиспускании ночью, часто после алкогольного эксцесса. Патогенез: резкое снижение симпатического вазоконстрикторного тонуса и падение АД. Способствует эффект Вальсальвы - натуживание. Отличие от эпиприпадка: специфичная ситуация. Совет пожилым пациентам: мочеиспускание сидя. |