все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Содержание сознания. Сознание ≠ общая функция мозга. Особое значение имеют "фронтопариетальное глобальное рабочее пространство", интерламинарные ядра таламуса, таламокортикальные связи, precuneus - эпицентр деятельности в нейронных сетях. Та часть мозга, которая активируется - она лучше кровооснабжается и это можно увидеть с помощью функциональной МРТ. Нарушение сознания - неврологический синдром. • Традиционно относится к общемозговым синдромам. • Встречается при многих заболеваниях. • Всегда свидетельствует о тяжести состояния больного, необходимости оказания экстренной помощи. • Нарушение сознания создаёт трудности для обследования больного. Классификация нарушений сознания. • Непродуктивные (количественные, угнетение сознания) • Оглушение • Сопор • Кома • Продуктивные (качественные, изменение сознания) • Делирий • Онейроидный синдром • Аменция • Амнезия • Сумеречные расстройства сознания Патоморфология непродуктивных нарушений сознания. • Очаговые поражения ствола головного мозга,которые затрагивают ядра ретикулярной формации и их терминали (нарушают функцию ВРАС на протяжении от верхних отделов моста до промежуточного мозга) • Очаговые поражения полушарий мозга, вызывающие дислокацию структур (masseffect) с синдромом компрессии стволовых структур вследствие вклинения. • Процессы, вызывающие диффузное двустороннее нарушение функции коры головного мозга и ствола (заболевания с расстройством метаболизма). Классификация коматозных состояний. Деструктивная кома (анатомическая, церебральная) Метаболическая кома (дисметаболическая) Есть первичное поражение мозга • ЧМТ • Инсульт • Опухоль мозга • Энцефалит • Эпилепсия • При диабете • уремии • печеночной недостаточности • экзогенных интоксикациях • аноксии • воздействии физических факторов (холодовая, тепловая …) Осмотр больного. • Определение уровня сознания. • Оценка состояния жизненно важных функций (нуждается ли больной в неотложных реанимационных мероприятиях) https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 88 из 118 • Сбор анамнеза. • Общее обследование. • Неврологический осмотр. Определение уровня сознания. По мере ухудшения, уровень сознания снижается. • Открывание глаз. Спонтанно-> на речевую инструкцию-> на болевой раздражитель-> глаза не открывает. • Речевой ответ. Правильная ориентация-> больной дезориентирован-> бессвязная речь-> отдельные звуки-> не говорит. • Моторный ответ. Выполняет простые команды-> локализует болевое раздражение -> избегание раздражителя (нормальное сгибание)-> стереотипное сгибание-> стереотипное разгибание-> нет ответа. Нанесение болевого стимула. • Точка выхода первой ветви тройничного нерва на лицо. • Ногтевой ложе. • Грудина. • Область височно-нижнечелюстного сустава. Оценка состояния витальных функций. • Расстройства сознания часто сопровождаются нарушением дыхания и кровообращения. • Тестируется основные параметры дыхания и кровообращения (АД, ЧСС). Наличие признаков дыхательной недостаточности (проходимость дыхательных путей, ЧДД, оксигенация крови, участие вспомогательных мышц в дыхании, цвет кожных покровов). • При наличии нарушений витальных функций должны незамедлительно начинаться мероприятия, направленные на их коррекцию, дальнейшее обследование проводится на фоне интенсивной терапии. Патерн дыхания. • Не интубирован, регулярное дыхание. • Не интубирован, дыхание Чейна-Стокса. • Сопротивляется аппарату ИВЛ. • Полностью синхронен с аппаратом ИВЛ или апноэ. Степени нарушения сознания. Оглушение - разбудимость и выполнение заданий в ответ на лёгкие стимулы. Сопор - разбудимость на интенсивные стимулы, пробуждение неполное. Кома - отсутствие открывания глаз. + отсутствие речи + отсутствие выполнения заданий + отсутствие локализации болевого раздражителя Степени комы. Кома 1 (умеренная, поверхностная) - реакция больного на болевой раздражитель сохранена • Защитные двигательные реакции не координированы • Зрачковые реакции, сухожильные рефлексы сохранены Кома 2 (глубокая) – нет реакции на болевые раздражители • Рефлексы и мышечный тонус сохранены, но могут быть снижены • Сохранность дыхания и сердечной деятельности при выраженных их нарушениях Кома 3 (запредельная, атоническая) • Двусторонний мидриаз • Диффузная мышечная гипотония/атония • Выраженное нарушение витальных функций Определение уровня сознания некорректно после использования препаратов, угнетающих функции ЦНС (транквилизаторы, нейролептики, барбитураты). Шкала Глазго. Открывание глаз: https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 89 из 118 • Спонтанное - 4 балла • Как реакция на речь - 3 балла • Как реакция на боль - 2 балла • Нет - 1 балл Речевая (вербальная) реакция: • Пациент дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос – 5 баллов • Наблюдается спутанная речь – 4 балла • Словесная окрошка (неадекватная речь), ответ по смыслу не соответсвует вопросу – 3 балла • Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла • Речь отсутствует – 1 балл Двигательная (моторная) реакция: • Выполнение спонтанных движений по команде – 6 баллов • Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение – 5 баллов • Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла • Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение – 3 балла • Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение – 2 балла • Движений нет – 1 балл Сумма баллов соответствует: 15 баллов – ясное сознание. 13-14 баллов – оглушение. 9-12 баллов – сопор. 4-8 баллов – кома. 3 балла – смерть мозга. Шкалакосы FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) Анамнез и общее обследование. • Ключевое значение имеет ситуация, в которой у больного развилось данное критическое состояние. • Темп развития заболевания. • Любые признаки соматических расстройств, травмы. • Анализ медицинской документации, опрос родственников, свидетелей. Выявление симптомов очагового поражения головного мозга необходимо для: • Дифференциальной диагностики между деструктивной и метаболической комой. • Для определения прогноза критического состояния. • Для диагностики смерти мозга. По мере углубления степени нарушения сознания очаговые симптомы становятся менее заметными. Изменения зрачков и нарушения зрачковых реакций. Изменение зрачков Топический диагноз Расширение одного зрачка (анизокория), утрата реакции на свет. Поражение глазодвигательного нерва либо среднего мозга. Узкие зрачки "с булавочную головку". Очаговое поражение моста/интоксикация (опиаты). Широкие зрачки, утрата реакции на свет. Аноксия/закапывание атропина. Зрачки средней величины, сохранность реакции на свет. Диффузное поражение полушарий, дисметаболические комы. Положение глазных яблок. Положение глазных яблок Топический диагноз Глазные яблоки устойчиво содружественно отклонены в сторону. Очаговое поражение центра взора в лобной доле, либо в мосту. Глазные яблоки устойчиво содружественно Очаговое поражение среднего мозга. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 90 из 118 отклонены вниз. Дивергенция глазных яблок по вертикали. Очаговое поражение моста. Глазные яблоки расположены по средней линии, либо слегка дивергируют. Диффузное поражение полушарий. Плавающие содружественные движения глазных яблок. Диффузное поражение полушарий. Симптомы очагового поражения ствола. Зрачковые рефлексы на свет (которые замыкаются на уровне среднего мозга). Корнеальный рефлекс (роговичный рефлекс замыкается на уровне моста). Стволовые рефлексы. Окулоцефалический рефлекс. Окуловестибулярный рефлекс (калорическая проба) • Содружественное отклонение глаз - сохранность стволовых структур • Любые несодружественные отклонения глаз, отсутствие отклонения глаза – очаговое Рефлекс на движение трахеальной трубки – у больных на ИВЛ (замыкается на уровне продолговатого мозга) Глазосердечный рефлекс. Двигательные функции. Симптомы Топический диагноз Признаки гемипареза. • Наличие ассиметричных спонтанных и рефлекторных (в ответ на боль) движений. • Различия в мышечном тонусе с двух сторон (симптом "паруса", наружная ротация стопы). • Различия в сухожильных рефлексах с двух сторон. • Односторонних или асимметрично выраженных патологических рефлексов. Одностороннее поражение пирамидных путей. Декартикационная ригидность. Верхние отделы среднего мозга. Децеребрационная ригидность. Верхние отделы ствола. Горметомия – приступообразное повышение мышечного тонуса в конечностях, возникающее спонтанно или под влиянием внешних раздражителей. Верхние отделы среднего мозга. Миоклонии. Дисметаболические комы. Лабораторное и инструментальное исследование. • Объём исследования определяется клинической ситуацией. • Обязательно выполнение общеклинических и биохимических обследований, ЭКГ. • Обязательно необходима нейровизуализация. • Необходим мониторинг показателей. Основные принципы терапии больных с нарушениями сознания. Обеспечение оксигенации. • освобождение дыхательных путей, по показаниям интубация, ИВЛ Нормализация и стабилизация кровообращения . • введение гипотензивных средств или вазопрессоров, нормализация ОЦК Нормализация водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного баланса. Введение антиконвульсантов при наличии судорог. Нормализация температуры тела. Введение седативных препаратов при психомоторном возбуждении. Назначение антибактериальной терапии приналичие признаков бактериальной инфекции. До уточнения критического состояния при подозрении на: • гипогликемию – введение глюкозы • злоупотребление алкоголем – введение больших доз тиамина • интоксикацию – промывание желудка https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 91 из 118 Специфическая терапия зависит от причины и стадии заболевания. Лечение препаратами амантадина обладает "пробуждающим" эффектом. Нельзя при эпилепсии. Хроническая электростимуляция интраламинарных ядер таламуса способствует выходу из состояния минимального сознания. Вегетативное состояние (минимальное состояние выздоровления). Критерии диагностики: • Нет доказательств осознания себя и окружающего и неспособность взаимодействовать с другими. • Нет доказательств устойчивого, воспроизводимого, целенаправленного или произвольного ответа на зрительные, слуховые, тактильные или болевые стимулы. • Нет доказательств понимания или экспрессии речи. • Наличие цикла сна-бодрствования. • Достаточно сохранные гипоталамические и стволовые автономные функции, позволяющие выжить при медицинской помощи и сестринском уходе. • Отсутствие контроля за функцией тазовых органов. • Вариабельная сохранность краниальных нервов и спинальных рефлексов. • Двигательная активность может полностью отсутствовать, либо проявляться мимической или нецеленаправленной двигательной реакцией на боль. Могут сохраняться жевание, зевота, непроизвольная фонация, хватательные рефлексы. • Возможны разнообразные нарушения мышечного тонуса. • Может быть стадией выхода из комы (сохраняется дни-недели). У больного, пережившего вегетативное состояние, полного восстановления мозговых функций не происходит. • Может быть устойчивым состоянием. Хроническим вегетативным состоянием диагностируется, если устойчивое вегетативное персистирует более 3 месяцев при нетравматическом повреждении моза, более 12 месяцев при ЧМТ. Состояние минимального сознания. Критерии диагностики: Очевидные доказательства осознания себя и окружающего, воспроизводимые или поврежденные, как минимум одним из следующих признаков: 1. Целенаправленное поведение (включая движения или аффективные реакции, которые возникают лишь в определенных условиях в связи с внешними стимулами и не обусловлены рефлекторной деятельностью), такие как: • Следящие движения глаз или их устойчивая фиксация за движущимся или ярким стимулом • Улыбка или вокализация в ответ на вербальный или визуальный эмоционально значимый (но не нейтральный) стимул • Достижение объектов, демонстрирующее связь между локализацией объекта и направлением движения • Ощупывание или держание объектов в руке, что зависит от размера и формы объекта • Вокализация или артикуляционное движение в ответ на вопрос или следующие за простой командой • Ответ жестом или словами да/нет • Ясная речевая продукция 2. Появление минимального сознания требует надежного подтверждения как минимум одним из следующих поведенческих признаков: • Коммуникация с окружающими - правильный ответ на да/нет на 6 из 6 ситуационно ориентированных вопросах в двух повторениях • Функциональное использование двух различных предметов (например, приближение расчески к голове или карандаша к бумаге) в двух повторениях Синдром запертого человека. • Описан в 1966 г. F. Plum, J. Posner. • Возникает при обширных повреждениях основания моста с деструкцией кортикоспинальных и кортикобульбарных путей (деэфферентация). https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 92 из 118 • Движения отсутствуют из-за тотального пареза мышц. • Остаются вертикальные движения глаз и мигание. • Сознание и познавательные функции сохранены. Этические и социальные проблемы. Помощь больным с вегетативным состоянием, синдромом минимального сознания, синдром запертого человека - медицинская и социального проблема. Профессиональное выгорание среди медицинского персонала – у 18% (8% врачей, 24% медсестер). Опрошено 2 475 медицинских работников. На вопрос «Приемлемо ли остановить лечение больного с хроническим вегетативным состоянием?» - утвердительно ответили 66%. На вопрос «Хотели бы вы сохранить жизнь, оказавшись в хроническом вегетативном состоянии?» - утвердительно ответили 18%. Смерть мозга. • Термин введён в практику в 1952 году. • Толчком к внедрению диагностики смерти мозга в клиническую практику послужило развитие трансплантологии. • Доказана безусловная польза диагностики смерти мозга. Диагностика смерти мозга. Законодательная база: • В России диагностика смерти мозга производится в соответствии с Приказом Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О порядке установления диагноза смерти мозга человека" (зарегистрировано в Минюсте России 12.05.2015 N 37230. • Диагностика смерти мозга осуществляется коллегиальной комиссией врачей, в состав комиссии входит невролог. • До установления диагноза наблюдение не менее 6 часов. • Порядок действия врачей, документальное оформление заключения жестко регламентированы, что исключает возможность ошибки. Клиническая диагностика смерти мозга. • Причина развития критического состояния должна быть известна. • Должны быть исключены интоксикации, первичная гиповолемия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. • Во время клинического обследования ректальная температура должна быть стабильно выше 32 градусов, систолическое АД выше 90 мм.рт.ст. (если ниже, вводятся вазопрессоры). Клинические критерии смерти мозга. • Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома). • Отсутствие моторного ответа, атония всех мышц. • Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. • Отсутствие реакции зрачков на свет (должно быть известно, что мидриатики не применялись). • Глазные яблоки неподвижны. • Отсутствие корнеальных рефлексов. • Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. • Отсутствие трахеальных и фарингеалтных рефлексов, определяемых путем движения эндотрохеальной трубки в трахее. • Отсутствие самостоятельного дыхания (используют разъединительную пробу). Инструментальные методы, подтверждающие диагноз смерти мозга. • 2-х часовая 8-канальная непрерывная запись ЭЭГ (проводят, если невозможно проверить окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы). Электрическое молчание должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. • 2-х кратная селективная церебральная ангиография (возможно проведение как альтернатива 6-и часовому периоду наблюдения). Согласно рекомендациям контраст вводят в сосуд под удвоенным https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 93 из 118 давлением. Признак прекращения кровотока - "стоп-феномен", наблюдаемый во ВСА выше бифуркации ОСА. Лекция 24. Черепно-мозговая травма. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - Это механическое повреждение черепа и внутричерепных образований: головной мозг, черепные нервы, мозговые оболочки. Эпидемиология. • Травматизм – 3 место среди причин смерти, после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, у лиц молодого возраста – 1 место. • Повреждения черепа и головного мозга составляет 30 – 50 % всех травм. • По распространенности черепно-мозговая травма занимает первое место среди всех заболеваний головного мозга. • Частота ЧМТ составляет 4-5 случае на 1000 населения в год, при этом 75 – 80 % больных получают лёгкую ЧМТ (сотрясение головного мозга), а оставшиеся 25-30% приблизительно пополам распределяются между средней и тяжелой ЧМТ. • Средний возраст большинства пострадавших 20-30 лет, при этом мужчин в 2,5-3 раза больше, чем женщин. • Летальность среди всех больных с ЧМТ составляет 7-12%, а у больных с тяжелой ЧМТ послеоперационная летальность составляет 28-32%. • До 70% пострадавших с ЧМТ имеют положительные пробы на алкоголь в крови. |