все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
смещение (дислокацию) мозга под серповидный отросток, в вырезку мозжечкового намета, в БЗО. Дислокация мозга проявляется: • Центральным парезом конечностей (моно- или гемипарезом) на противоположной гематоме стороне. • Расширением зрачка на стороне гематомы (анизокория). • Брадикардией (до 40 уд/мин). • Эпилептическими припадками. Вдавленные переломы костей свода черепа. Клиника: • Общемозговые симптомы, характерные для ушиба мозга. • Симптомы, сопутствующие очаговому повреждению мозга при глубоком внедрении отломков. Контузионный очаг головного мозга. • Большой участок деструкции мозгового вещества, имбибированный кровью, вызывает отек и дислокацию мозга. • Клиника при этом похожа на симптоматику внутричерепной гематомы. Диагностика ЧМТ. • Клинико-неврологическое обследование: осмотр всего тела – запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, истечения крови и ликвора из ушей и носа. • Неврологический статус. • Краниографическое обследование черепа в 2-хпроекциях, при необходимости с применением специальных укладок (задний и передний полуаксиальный, на чешую височной кости), по показаниям – Р-графия грудной клетки, костей таза, верхних и нижних конечностей. • ЭКГ, общеклинические анализы крови и мочи. • Симптом «очков» (двусторонние периорбитальные кровоизлияния, возникшие через 12-24 часа после травмы) свидетельствует о переломе основания черепа (дна передней черепной ямки). • Кровоподтекив заушной области (область сосцевидного отростка) может свидетельствовать о переломе пирамиды височной кости. • Истечение ликвора их уха или носа характерно для перелома основания черепа и открытой проникающей ЧМТ. Истечение крови из уха, сопутствующее разрыву барабанной перепонки, может быть при переломе основания черепа. • Кровоподтек в затылочной или затылочно-шейной области может быть при переломе затылочной кости. Оценка уровня сознания. При выявлении сопора или комы, анизокории или двустороннего мидриаза при отсутствии реакции зрачков на свет, гемипареза, брадикардии необходимо думать овнутричерепной гематомы и развитии вклинения. • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства. • Сопутствующее ЧМТ алкогольное опьянение (в 50-70% случаев ЧМТ) искажает клиническую картину и значительно затрудняет диагностику – исследование крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости – содержание в биосредах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, опиатов и т.п. (консультация токсиколога). • ЭХО-ЭС. • Ликворное обследование. • КТ. • МРТ. • ЭЭГ. • Глазное дно. • ПЭТ. Методы диагностики. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 100 из 118 Р-графия черепа. • Рентгенографию черепа проводят практически всем пострадавшим с ЧМТ. • В большинстве случаев позволяет выявить переломы (в том числе и вдавленные) свода и основания черепа, переломы верхней и нижней челюсти и черепных пазух. • Наличие воздуха в полости черепа (пневмоцефалия) хорошо определяется на краниограмме, и свидетельствует о проникающей ЧМТ и возможности инфекционных внутричерепных осложнений. • Метод имеет ограниченное диагностическое значение, так как не позволяет непосредственно диагностировать очаги ушиба мозга и внутричерепные гематомы. Линейные переломы – наиболее частый вид поражения костей черепа. ЭХОэнцефалоскопия. Срединное ЭХО (М-ЭХО) – отраженный сигнал формируется от эпифиза, 3 желудочка. Направление и степень смещения М-эха указывает на сторону и величину объемного процесса. Люмбальная пункция. • Показание: диагностика травматического САК, подозрение на менингит. • Существенным моментом, ограничивающим применение пункции при ЧМТ, является возможность спровоцировать вклинение головного мозга при наличии недиагностированной внутричерепной гематомы. • Проведение пункции возможно только после исключения гематомы при КТ (МРТ) или полной уверенности в отсутствии объемного процесса. Нейровизуализация при ЧМТ. КТ – наиболее точный и достоверный метод исследования при ЧМТ. КТ более информативный метод при травме головы, чем МРТ. • Наличие патологического очага, топика. • Наличие в паренхиме гипер- или гиподенсивных зон, их количество, объем. • Положение срединных структур мозга и степень (в мм) их смещения (если есть). • Состояние ликворосодержащей системы. • Состояние костных структур свода и основания черепа (трещины, переломы). • Состояние придаточных пазух носа. • Состояние мягких покровов черепа. Хлыстовая травма – повреждение шеи вследствие ее форсированного резкого разгибания с последующим резким сгибанием или наоборт. Чаще всего случается при ДТП, когда автомобиль сзади наезжает другое транспортное средство, или при сильном торможении автомобиля. В обоих случаях у сидящих в автомобиле людей происходит резкое двухэтапное (хлыстовое) движение шеи. Патофизиология – травматизация – перерастяжение либо компрессия – структур переднего (передняя продольная связка, мышцы, межпозвонковый диск) и заднего (задняя продольная и межпозвоночные связки, дугоотростчатые суставы, мышцы) опорных комплексов шейного отдела позвоночника. Симптомы обычно проявляются сразу или вскоре после травмы. • Боль в области шеи и плечевого пояса, которая усиливается при движениях головой и руками, сопровождается ограничением движений в шее (в первую очередь, сгибания головы). • Нередко возникает и головная боль, чаще локализующаяся в затылке, но иногда иррадиирующая в висок, глазницу. • Головокружение, которое иногда сочетается с нарушением равновесия. Сопровождает приблизительно 20-25% случаев хлыстовой травмы. Лечение. Все больные с ЧМТ подлежат госпитализации в лечебные учреждения (НЕ ПРОПУСТИТЬ СДАВЛЕНИЕ!). Постельный режим. • Легкая ЧМТ – 7-10 дней. • Средней тяжести – 2-3 недели. • Тяжелой степени – 3-6 недель. Основные направления интенсивной терапии при ЧМТ. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 101 из 118 • Предупреждение гипоксии и обеспечение адекватной оксигенации. • Стабилизация гемодинамики и коррекция гиповолемии (инфузии коллоидов и кристаллоидов). • Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии (гипервентиляция, маннитол, лечебный наркоз – барбитураты). • Поддержание нормальных показателей нейромониторинга. • Профилактика гнойно-септических осложнений (пневмонии, менингиты, пролежни). • Проведение адекватного энтерального питания. Лечение. • Дегидратация. • Седатация. • Ангиопротекция. • Ноотропная поддержка. • Стабилизация вегетативных функций. • Антибиотикопрофилактика. • Симптоматическая терапия. • При наличии параличей и парезов конечностей максимально раннее назначение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического лечения. • Приналичие афазии (корковых нарушений речи) максимально раннее занятие с логопедом, афазиологом. • Хирургическое лечение. Противосудорожная профилактическая терапия пациентам с высоким риском развития ранних (в первые 7 суток) судорожных припадков: • Корковые контузионные очаги, вдавленные переломы черепа, внутричерепные гематомы. • Проникающая ЧМТ. • Развитие судорожного припадка в первые 24 часа после травмы. Длительность – при отсутствии приступов не более месяца. Препараты – вальпроевая кислота, леветирацетам (не требуют длительного титрования). Показания для нейрохирургической консультации: • Ушибленные раны головы (ПХО раны). • Кома (ШКГ< 8 баллов). • Симптом Кушинга (рост АД и урежение пульса). • Вдавленные и многооскольчатые переломы. • Ото- или ринорея. • Внутричерепные травматические патологические образования, вызывающие компрессию и дислокацию мозга (смещение срединных структур ≥ 5 мм) – очаги ушиба, разможения, гематомы, выраженный отек. • Объем очага разможения по КТ или МРТ-данным >50 см 3 , > 20 см 3 для лобной и височной локализации (при смещении срединных структур ≥5 мм). Лечение гематом. Консервативное лечение (тщательный неврологический контроль в нейрохирургическом стационаре): острая эпидуральная гематома объемом < 30 см 3 , толщиной менее 11 мм, при смещении срединных структур < 5 мм, ШКГ ≥ 8 баллов, отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Оперативное вмешательство вне зависимости от степени угнетения сознания по ШКГ: Острая эпидуральная гематома > 30 см 3 Острая субдуральная гематома толщиной более 10 мм или смещении срединных струкутр более 5 мм. Наложение диагностических фрезевых отверстий. • Производится при подозрении на внутричерепную гематому и невозможности проведения инструментальных исследований. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 102 из 118 • Фрезевое отверстие накладывается прежде всего в передних отделах височной кости. • Через фрезевое отверстие проводится ревизия эпидурального и субдурального пространства. • При обнаружении гематомы осуществляется трепанация черепа и удаление гематомы. Последствия ЧМТ. • Гидроцефалия, гипертензионно-гидроцефалический синдром. • Вегетативная дисфункция. • Астено-невротический синдром. • Синдром очаговой неврологической симптоматики. • Эмпиема, абсцесс мозга, остеомиелит костей черепа, менингит, менингоэнцефалит. • Каротидно-кавернозное соустье. • Посттравматическая эпилепсия (ранняя – в первые 7 суток, поздняя – свыше 7 суток). Факторы неблагоприятного прогноза при ЧМТ. • Уменьшение общего количества баллов по ШКГ. • Более старший возраст является значимым и независимым фактором прогноза у пострадавших старше 60 лет. • Длительная кома, причем прогноз ухудшается в зависимости от увеличения продолжительности и глубины комы. • Артериальная гипотензия (АД <90 мм рт ст), особенно в сочетании с гипоксией. • Массивное травматическое САК в сочетании с ангиоспазмом. • По данным КТ к прогностически неблагоприятным факторам относятся: - Сдавление базальных цистерн на уровне среднего мозга. - Травматические САК. - Кровь в цистернах основания черепа. - Распространенность САК по конвексу. - Смещение срединных структур мозга. Профилактика. Специфическая профилактика отсутствует. В более широком смысле профилактика ЧМТ: • При ДТП соблюдение правил дорожного движения и безопасности. • При спортивной травме это обучение спортсменов падению, ношение защитных средств, обучение (в боксе и рукопашном бое) методам пассивной и активной защиты от ударов. • При производственной травме это соблюдения правил техники безопасности. Лекция 25. Опухоли головного мозга. Общая характеристика. • Количество вновь выявленных опухолей ЦНС 10-15 случаев на 100 000 человек в год. • Опухоли головного мозга (ОГМ) составляют до 10 % (1,5-9%) от всех новообразований в организме. • Среди опухолей различных органов опухоли ЦНС у детей занимают 1-2-е места, а у больных всех возрастов – 3-5-е места. • Они встречаются одинаково часто у мужчин и женщин в любом возрасте, преимущественно в среднем. • Зрелые и доброкачественные опухоли чаще встречаются у женщин, а злокачественные опухоли, метастазы рака – у мужчин. Этиология. Канцерогенез. • Наследственная предрасположенность (нейрофиброматоз, туберозный склероз). • Воздействие электромагнитного поля. • Неблагоприятная экологическая ситуация. • Химические факторы – вещества ароматической природы (полициклические и гетероциклические ароматические углеводороды, ароматические амины), некоторые металлы и пластмассы обладают выраженным канцерогенным свойством благодаря их способности реагировать с ДНК клеток, нарушая их структуру (мутагенная активность), продукты горения https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 103 из 118 автомобильного и авиационного топлива, табачные смолы. • Физические факторы – ионизирующее излучение. • Биологические факторы – инфекционные агенты (вирус Эпштейна Барр и др.). Попадая в организм человека, вирусы активно взаимодействуют с его ДНК, что в некоторых случаях вызывает трансформацию собственных протоонкогенов человека в онкогены. Геном некоторых вирусов (ретровирусы) содержит высокоактивный онкоген, активирующийся после включения ДНК вируса в ДНК человека. Происхождение ОГМ (гипотеза Бейли и Кушинга, 1926). • Клеточный состав опухолей в каждом отдельном случае соответствует тому или иному этапу превращения эпителия медуллярной трубки в различные типы клеток зрелой нервной ткани. • В норме эмбриональный незрелый медуллобласт, пройдя в процессе созревания через промежуточные формы спонгиобласта и астробласта, дифференцируется либо в зрелый астроцит, олигодендроцит, либо в эпендимарный и хореоидальный эпителий, пинеальную клетку, а затем, через стадию невробласта, в нейрон. • Если на каком-либо этапе созревание клеток прекратится и ребенок родится с «отростком» незрелых клеток, то в процессе его жизни бластоматозное разрастание эмбриональных клеточных элементов может дать начало опуххоли. • Название опухоли определяется по названию эмбрионального элемента той стадии развития, которая напоминает большинство клеток опухоли (медуллобластома, астроцитома, олигодендроглиома и т.п.). Классификация ОГМ. • Топографо-анатомический принцип – по локализации новообразования в полости черепа и ГМ. • Патоморфологический принцип – учитывает гистогенез, строение и биологические свойства опухоли. Топографо-анатомическая классификация. Все новообразования разделяются на расположенные над мозжечковым наметом (супратенториальные) и под ним (субтенториальные). • Супратенториальные опухоли составляют у взрослых 2/3, а у детей 1/3 всех новообразований ГМ. К ним относятся опухоли больших полушарий и опухоли гипофизарной области. • Субтенториальные опухоли расположены в задней черепной ямке и преобладают у детей (до 80%). К ним относятся опухоли червя и полушарий мозжечка, мосто-мозжечкового угла, 4 желудочка и ствола мозга (варолиевого моста и продолговатого мозга). По отношению к ткани мозга: • Интрацеребральные (внутримозговые) – располагаются внутри мозгового вещества (нейроэпителиальные и метастатические опухоли). При этом между клетками опухоли и тканью ГМ нет четкой границы, опухолевые клетки могут быть обнаружены на отдалении от основного скопления. По мере роста опухоль разрушает и замещает структуры ГМ. У взрослых встречаются примерно в 50% наблюдений, у детей в 80-90 %. • Экстрацеребральные (внемозговые) – находятся вне мозгового вещества (опухоли мозговых оболочек, черепных нервов). При своем росте они сдавливают и отодвигают ткань ГМ. По гистологии: • Нейроэпителиальные опухоли • Опухоли мозговых оболочек • Опухоли гипофиза • Опухоли нервов головного и спинного мозга • Дизэмбриогенетические • Опухоли из зародышевых клеток (тератома, герминома) • Опухоли кроветворной ткани • Метастатические опухоли • Опухоли неясного происхождения Понятие злокачественности (применительно к ОГМ). Злокачественность Характер клинического течения Гистологическое строение Все опухоли злокачественны. Все опухоли приводят к смерти пациентов вследствие гипертензии и дислокации мозга. Злокачественность определяется в зависимости от гистологических признаков, выявляемых при микроскопии. Цитологические признаки злокачественности нейроэпителиальных опухолей. • Ядерный атипизм • Наличие митозов https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 104 из 118 • Наличие некрозов • Наличие пролиферации эндотелия Классификация степени злокачественности. Учитываются основные критерии злокачественности: - ядерный атипизм - митозы - некрозы - пролиферация эндотелеия 1. Отсутствие признаков 2. Наличие одного из них 3. Наличие двух признаков 4. Наличие не менее трех признаков Ядерный атипизм и митозы → Опухоли низкой степени злокачественности. Ядерный атипизм, митозы, некрозы и (или) пролиферация эндотелия → Опухоли высокой степени злокачественности. Первичные ОГМ. Нейроэпителиальные опухоли – глиомы 60 % от всех опухолей ГМ. Эпендима → Эпендимомы: 5-10 % от всех глиом. Астроглия → Астроцитомы: 80 % от всех глиом. Олигодендроглия → Олигодендроглиомы: 10-15 % от всех глиом. Локализация нейроэпителиальных опухолей у взрослых. Желудочки мозга и перивентрикулярное пространство: Эпендимомы. Белое вещество больших полушарий: Астроцитомы, Олигодендроглиомы. Доброкачественные: • Астроцитома (фибрилярная, протоплазматическая, смешанная, пилоцитарная, ксантоастроцитома плеоморфная, субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома). • Олигодендроглиома, олигоастроцитома. • Эпендимома (миксопапиллярная), субэпендимома. • Папиллома хориоидного сплетения. • Ганглиоцитома, нейроцитома центральная, ганглиоглиома. • Пинеоцитома. Злокачественные: • Астроцитома аапластическая (любого клеточного типа). • Глиобластома (гиганотклеточная, глиосаркома). • Олигодендроглиома анапластическая, эпендиома анапластическая, олигоастроцитома анапластическая, глиоматоз мозга. • Карцинома хориоидного сплетения, ганглиоцитома анапластическая, ганглиоглиома анапластическая, ганглионейробластома. • Пинеоцитома анапластическая (пинеобластома). • Медуллобластома, нейробластома, медуллоэпителиома. |