все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Эпизоды переходящих парезов. • ТИА • Мигрень с аурой (гемиплегическая) • Психогенные приступы • Катаплексия («сонный паралич») при нарколепсии Лекция 22. Головная боль. Распространенность головной боли. Головная боль частая жалоба в неврологии, особенно представляет проблему для врача общей практики, неврологам и тд. В России головные боли, "не связанные с лихорадкой, похмельным синдромом и простудными заболеваниями, травмой головы", возникающие 1 раз в год, отметили 63% опрошенных (в мире 60-80%). Частота хронических головных болей составила 10,5%(в мире 3,4%). Международная классификация головной боли III издание (бета-версия), 2013: 1-4 рубрики: Первичные (идиопатические) головные боли, не связаны со структурным поражением мозга, на ультраструктурном уровне (нейрон); • Мигрень • Головная боль напряжения • Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии. • Другие первичные головные боли 5-12 рубрики: Вторичные (симптоматические) головные боли (аневризмы, риносинуситы, использование психоактивных веществ и т.д.) 13, 14 Краниальные невропатии, сопровождающиеся болью, другие лицевые и головные боли (тригеминальная невралгия, центральная постинсультная боль и т.д.) Аппендикс (часть, вынесенная на международное обсуждение) Обследование больного с головной болью: • Жалобы • Анамнез • Общий статус • Неврологический осмотр • Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования Опрос: https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 81 из 118 Сколько типов головной боли у Вас имеется? Для каждого типа ГБ жалобы и анамнез собираются отдельно. Вопросы, связанные со временем Как давно началась головная боль? Как часто возникает? Какова продолжительность (хронические/ эпизодические, осечка 1,5 месяца)? Что заставило Вас обратится к врачу именно сейчас? Вопросы о характере ГБ Какова интенсивность по шкале ВАШ? Характер и качество? Локализация и распространенность? Сопутствующие симптомы? Насколько сильно ограничена и затруднена повседневная активность функции пациента в связи с ГБ? Вопросы о причине ГБ Провоцирующие факторы? Усиливающие и/или уменьшающие? Наследственный анамнез по похожим ГБ? Вопросы о лечении Что пациент делает при приступах боли? Какие медикаментозные средства пациент использовал в прошлом и в настоящее время, путь введения, какой эффект от лечения? Состояние здоровья в межприступном периоде Самочувствие нормальное или сохраняются какие либо симптомы? Опасения, тревога, страх повторения приступов или страх при мысли о причинах? Диагностика вторичных (симптоматических) ГБ: Головная боль соответствует критериям определенного вторичной головной боли: • клинические характеристики боли • объективизация наличия патологического процесса, являющегося причиной ГБ • соответствие по времени • нет более подходящего диагноза в классификации Соответствует критериям первичной головной боли, но есть "настораживающие" симптомы. Есть симптомы - красные флаги. Сигналы опасности (красные флаги): • впервые возникшая головная боль высокой интенсивности (менингит) • головная боль провоцируется приемом Вальсальвы • головная боль усиливается ночью или/и утром (внутричерепная гипертензия) • новый вид головной боли • изменения привычного характера головной боли • лихорадка, потеря массы тела • онкологический анамнез • ВИЧ-инфекция, туберкулез • ЧМТ • возраст пациента старше 50 лет • эпилептические приступы • неврологическая симптоматика (нарушение сознания, менингиальный синдром) • отек соска зрительного нерва Выполнять ли нейровизуализацию больному с ГБ? Да: • есть ли клинические признаки, свидетельствующие о возможности вторичной головной боли? https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 82 из 118 • КТ - метод выбора при острой ГБ. • МРТ - метод выбора при хронической ГБ. Если нет противопоказаний, исследование должно быть выполнено с контрастным усилением. Нет: • не следует выполнять визуализацию при неосложненной ГБ. Нет инструментальных, лабораторных методов, которые могли бы подтвердить диагноз мигрени или ГБ напряжения. Заключительные диагнозы амбулаторных пациентов, жалующиеся ГБ: Первичные головные боли - 83,8 % • мигрень - 52 % • ГБН 24 % Вторичные (симптоматические) ГБ в целом - 16,2 % В России часто вместо мигрени и ГБН диагностируется шейный остеохондроз, в детской практике это гипертензионный синдром, последствие ЧМТ, ВСД, дисциркуляторная энцефаломатия. В США - синуситы. Мигрень (G43) Нейрогенное генетически обусловленное заболевание, для некоторых форм - моногенное наследование. Патофизиология: гипервозбудимость мозга. Нейрохимическая основа - нарушение обмена нейромедиаторов и нейропептидов в ГМ. Ключевое значение имеет гипофункция серотонинергической системы с гиперчувствительностью рецепторов. Развитие приступов связано сактивацией структур мозга в ответ на подпороговый стимул, клетки которые возбуждаются на этот стимул выпускают "компот" медиаторов боли и воспаления, эти вещества воздействуют на сосуды, особенно дуральные артерии и вены, в стенках которых развивается асептическое нейрогенное воспаление. Мигрень - заболевание фазное, которое состоит из межприступного периода и фазы приступа. Приступ имеет определенную структуру: Триггеры: • Эмоциональные • Гормональные • Пищевые • Факторы внешней среды 1 фаза - продромальная (1-3 ч.) 2 фаза - фаза ауры (не более 1 часа)встречается в 20% случаев 3 фаза - фаза головной боли: свето-, звуко- боязнь, тошнота, рвота (4-72 часа) 4 фаза –постдрома (до 24 часов) Типично для ГБ при мигрени: • односторонняя локализация, мигрень обычно меняет стороны • средняя или значительная интенсивность • пульсирующий характер • ухудшение головной боли от обычной физической активности • тошнота, рвота • свето-, звукобоязнь, осмофобия • длительность приступа: 4-72 часа (без лечения); Тяжелая головная боль, дезадаптирует больного. Аура мигрени у 10-20% больных: очаговые неврологические симптомы длительностью от 5-10 минут, полностью обратимые. Чаще проявляется зрительными ощущениями (светящиеся линии, которые постепенно смещаются, оставляя после себя темное пятно, постепенно зрение восстанавливается), после эпизодов ауры - возникает ГБ. Чувствительная аура (онемение, парестезии) в лице, пероральной области, которые распространяются на руку, реже на ногу. Дисфазии - нарушение произношения слов, но полной моторной и сенсорной афазии не происходит. Постепенное развитие ауры в отличие от транзиторной ишемической атаки. Анкета по диагностике мигрени: Сопровождается ли ГБ https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 83 из 118 • тошнотой или рвотой • непереносимостью звука и света • нарушением повседневной активностью Если пациент ответил "ДА" на 2 из 3 вопросов. "Естественная история мигрени" Мигрень • ремиссия -> эволюция в бессимптомную форму на длительное время. • персистенция -> стабильные клинические проявления. • прогрессирование -> хроническая мигрень (2,5-3%). Заболевают чаще женщины, чаще в пубертатном периоде, мужчины реже, чаще в постпубертатном периоде. Механизмы формирования хронической боли: Очень глубинные перестройки на уровне нейронов, "сенситизация" нейронов - снижение порога возбудимости. Снижение активности противоболевого барьера. Факторы, которые провоцируют хронизацию боли: депрессия, тревога, лекарственный абузус (граница использования анальгетика: 2 раза в неделю, 10 дней в месяц для комбинированных анальгетиков, 3-4 дня в неделю 15 дней в месяц для НПВС), соматические заболевания (ожирение). Хроническая мигрень может приводить к нейродегенерации, причем в важным интересных зонах лобной доли, необходимые для интеллектуальных процессов. Мигрень с аурой повышает риск развития ИБС, инсульта -> стараться избегать риски (отмена КОКов, отказ от курения); мигрень без ауры не связана с повышением риска ИБС и инсульта. Стратегии лечения мигрени: 1. Поведенческая терапия: - беседа, разъяснение, что такое мигрень, способствовать модификации образа жизни. - имеет уровень рекомендаций А по эффективности. Вопросы для обсуждения: • Доброкачественная природа заболевания • Наследственная основа мигрени • Нецелесообразность дополнительных исследований • Возможные тригеры приступов и их избегание • Роль коморбидных нарушений и факторов хронизации мигрени (депрессия, тревога, абузус, ожирение…) • Цели терапии, особенность использования препаратов Препараты для купирования приступа мигрени: • Ненаркотические анальгетики (ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловая кислота…) • Наркотические анальгетики (трамадол, залдиар) • Комбинированные анальгетики (пенталгин, темпалгин, цитрамон, седалгин…) • Агонисты 5НТ1 рецепторов: триптаны (суматриптан, золмитрипатан, элетриптан), эрготамин (номигрен, кофетамин…). Триптаны - специально разработаны для лечения мигрени. Эффективны в купировании 60-75% приступов мигрени. Купируют не только головную, но и ассоциированные симптомы. Хорошо исследованы: уровень рекомендаций А. Высокая степень безопасности. Противопоказаны при ИБС, ишемических поражениях мозга, сосудов нижних конечностей, неконтролируемой АГ, мигрени с пролонгированной аурой. Нельзя назначать вместе с ингибиторами МАО, СИОЗ, эрготамином, дигидроэрготамином. Купирование приступа. • НПВП • Суматриптан таблетки 50-100 мг • При выраженной тошноте (рвоте) добавить метоклопрамид (домперилон) • При отсутствии/недостатке эффекта, возвратном приступе - добавит НПВП, либо заменить суматриптан на другой триптан (элетриптан, золмитриптан), либо использовать суматриптан в виде назального спрея (аутоинъекция) https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 84 из 118 • Максимально эффективен прием препаратов в самом начале приступа • Для оценки эффективности препарата больной должен принять его как мнимум в трех приступах • Важно различать приступ мигрени и ГБН • У беременных возможен прием парацетамола, у детей - ибупрофен, парацетамол, суматриптан с 12 лет. Показания для профилактической терапии при мигрени: • Значительно нарушены качества жизни, профессиональная деятельность или посещение школы у детей. • Частота приступов 2 и более в месяц. • Тяжелые приступы. • Трудность купирования приступов. • Желание больного снизить частоту приступов. Средства для профилактического лечения мигрени: • b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) • Антиконвульсанты (вальпроаты, топирамат, габапентин) • Блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, верапамил) • Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин) • Боиулотокмин тип А • Миорелаксанты центрального действия (тизанидин) • НПВП • Вазоактивные средства (вазобрал) • Гипотензивные препараты (моксонидин, лизиноприл, кандесартан) • Белокопытник • Магния сульфат • Рибофлавин • Коэнзим Q10 Немедикаментозные методы лечения. Эффективные: Биологическая обратная связь и техники релаксации (уровень рекомендации В) Средней/малой эффективности: • Гипноз • Физические упражнения • Диета • Массаж • Прекращение курения • Нормализация сна • Физиотерапия ??? • Акупунктура • Стоматологическая ортопедическая коррекция Головная боль напряжения (G 44.2). Распространенность в популяции 32-71%, среди всех форм головных болей составляет до 85%. Дебют чаще в 25-30 лет, максимальная распространенность в 40 лет. Патогенез: активация нейронов, проводящих болевые импульсы в мозге. Причины: • стресс, эмоциональные нарушения • длительное мышечное напряжение https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 85 из 118 • наследственная предрасположенность (?) Клиническая характеристика: умеренные, давящие (непульсирующие), двусторонние, может быть тошнота, не нарастают при физическом усилии. Выделяют: • Эпизодическую и хроническую ГБН (15 и более дней в месяц) • С наличием/отсутствием дисфункции перикраниальных мышц • С абузусом и без него Дифдиагноз! Лечение. Купирование приступов: • Немедикаментозные методы! • НПВП (ибупрофен, диклофенак...) Профилактика приступов: 1. Модификация образа жизни • Гигиена сна • Регулярная спортивная нагрузка • Регулярный режим питания • Ограничение приёма кофеина, алкоголя, стимуляторов • Выявление элиминация тригерных факторов • Психотерапия • Релаксационные методы • Альтернативные подходы (ИРТ, фитотерапия, ароматерапия) 2. Лечение коморбидных психологических расстройств, миофасциальных синдромов и соматических заболеваний. 3. При хронической головной боли напряжения: • Амитриптилин 30-75 мг/сут, венлафаксин 150 мг/сут, миртазапин 30 мг/сут. • Тизанидин 4-12 мг/сут, габапентин 1600-2400 мг/сут, топирамат 100 мг/сут. Пучковая (кластерная) головная боль. Распространенность - 0,069-0,4% населения Страдают чащу мужчины (соотношение мужчин и женщин 9:1) Дебют чаще в 30-50 лет Клиника. • Высокая интенсивность боли • Височно-орбитальная локализация • Строго односторонняя • Ломящий, разрывающий характер боли • Локальные вегетативные проявления • Чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация • Длительность приступа от 15 мин до 3 часов • Приступов до 8 в сутки • Чаще возникаю в одни и те же часы - "будильниковая головная боль" • Часто ночью и утром • Приступы провоцируются приемом алкоголя, нитроглицерином и другими сосудорасширяющими средствами, физической нагрузкой • Характерное течение: обострения и ремиссии Лечение приступа: • Триптаны (суматриптан п/к или интраназально) • Дигидроэрготамин (в/в, интраназально) https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 86 из 118 • Ненаркотические или наркотические анальгетики в/в • 100% кислород 7 л/мин в течение 10 минут через лицевую маску • Закапывание в нос 4% раствора лидокаина Лечение: • Только в кластерный период • Прекращение употребления никотина и алкоголя в кластерный период • Преднизолон 40-80 мг/сут в течение 7-14 дней • Препараты карбоната лития • Блокаторы кальциевых каналов (изоптин-ретард) • Антиконвульсанты (вальпроаты, топирамат, габапентин) • Снотворные препараты (имован) Цервикогенная головная боль. Очевидная гипердиагностика ЦГБ в России. Распространённость в популяции - 0,13-2,5%. Как правило, диагноз ЦГБ устанавливается больным мигренью и ГБН. • Боли в шее, напряжение шейных мышц (мышечно-тонические, миофасциальные синдромы) - неспецифический синдром встречаются при многих формах головной боли. • Наличие на рентгенограммах дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника не является основанием для установления диагноза ЦГБ. Диагностика ЦГБ. • Точные характеристики не установлены. Типичными чертами считаются: наличие боли в шее с иррадиацией в голову, односторонняя или преимущественно односторонняя локализация, затылочно и теменно-височная локализация. Иррадиация боли в руку. • Нефизиологическое положение головы. Объем движений в шее снижен. Головная боль может существенно провоцироваться движениями в шее. • Клинические и/или визуализационные доказательства нарушения или повреждения в шейном отделе позвоночника или в мягких тканях шеи, которые могут быть причиной боли. • Головная боль развилась во временной связи с развитием цервикального нарушения или появлением напряжения. • Головная боль уменьшается или исчезает после диагностической блокады цервикальных структур или нервов. Лечение ЦГБ. • НПВП • Локальная инъекционная терапия (блокады) • Миорелаксанты - тизанидин ... • Местные процедуры, физиотерапия • ИРТ • Лечебная физкультура • При хроническом течении - антидепрессанты Перспективы лечения головных болей. • Антитела к кальцитонин-генсвязанному пептиду. • Новые способы введения "старых лекарств": ингаляционное введение диклофенака, ионофоретические пластыри с суматриптаном. • Нейростимуляция: неинвазивные (супраорбитальных нервов, транскраниальная магнитная, транскраниальная электростимуляция), инвазивные (затылочного нерва, блуждающего нерва, крылонебного узла, заднего гипоталамуса). Лекция 23. Нарушения сознания. Сознание - состояние человека в бодрствовании, при котором он полностью восприимчив к https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 87 из 118 стимулам, демонстрирует поведенчески и словесно восприятие себя и окружающего мира. При характеристике сознания выделяют 2 составляющие: • Уровень сознания (мера, кол-во того, что присутствует на определённый момент времени) бодрствование, разбудимость. • Содержание сознания (что внутри коробочки) познавательная, когнитивная составляющая. Уровень сознания обеспечивается преимущественно активирующей функцией ретикулярной формации ствола мозга и лимбической системой. |