все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Синдром спинальной компрессии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника: • Синдром БАС • Синдром поражения боковых столбовСМ (стеноз Штрюмпеля) • Синдром стеноза задних столбов (задние столбы лучше кровоснабжаются, этот синдром встречается реже) • Сирингомиелический синдром • Синдром поражения половины поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара) Консультация нейрохирурга! Соответствие морфологических изменений и клинической картины: • Нет четкой корреляции между морфологическими изменениями позвоночника по данным дополнительных методов исследований и клинической картиной: - У 57 % обследованных, не имеющих боли в спине, обнаруживается грыжа диска - В 26% случаев - стеноз позвоночного канала - У 7% - признаки сдавления спинного мозга • МРТ в отрыве от клиники ничего не значат, клиника определяет тактику. Бессимптомная грыжа жизни не угрожает. • Данные томографии имеют значение только в совокупности с клиникой. • Рентген, МРТ, КТ необходимы для исключения специфических причин боли в спине, а не для оценки выраженности дегенеративно-дистрофических изменений. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 59 из 118 • Остеохондроз и спондилёз не являются основной причиной боли в спине. • Большинство случаев болей в спине – неспецифическая боль, не имеет четкой связи с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника. Неспецифическая боль в спине Нет специфической причины (опухоль, остеопороз, анкилозирующий спондилоартрит, перелом, компрессия корешка или конского хвоста, фасеточный синдром…) Причины: • Локальная перегрузка при нарушениидвигательного стериотипа • Неподготовленные движения • Интенсивная физическая нагрузка • Длительное пребывание в неудобном положении • Травматизация, переохлаждение мышц • Рефлекторная реакция при микроповреждениях структур ОДА и внутренних органов • Субстрат: надрывы мышечно-соединительнотканного волокна, особенно в местах прикрепления мышц • Проявление: боль и стойкий спазм мышц Мышечно-тонические синдромы: люмбаго: то же может быть и в шейном отделе. • Возникает остро или подостро, часто после определенного движения. • Боль локализуется в нижней поясничной области и области крестца, чаще по средней линии. • Боль интенсивная, усиливается при любом движении, с участием напряженных мышц. • Боль усиливается при кашле и чихании. • При осмотре и пальпации мышцы напряжены и болезненны. • Спазм мышц с миофиксацией, больной ищет разгрузочную позу. • В неврологическом статусе отклонений не видим (может быть статовертебральный синдром). • При люмбаго боль и спазм регрессирует быстро, несколько дней, неделю, дальнейшее течение непредсказуемо (могут повторятся эпизоды, а может и нет). Мышечно-тонические синдромы: люмбалгия/люмбоишалгия • Возникает подостро, присутсвует длительно. • Боль локализуется в нижней поясничной области и области крестца (люмбалгия), иногда иррадиирует в бедро (люмбоишиалгия). • Боль усиливается при любом движении, с участием напряженных мышц. • При осмотре и пальпации мышцы напряжены и болезненны. • Спазм мышц с миофиксацией. • Постепенный регресс симптомов, рецидивы. Синдром передней лестничной мышцы: Боль в шее, усиливается при наклоне головы в п/п сторону, глубоком вдохе. Иногда иррадиация боли и онемение руки по ульнарной поверхности. Объективно: • статовертебральный синдром • передняя лестничная мышца болезнена при пальпации, уплотнена • болезненно растяжение мышцы • может выявляться гипалгезия по ульнарной поверхности руки • новокаинизация мышцы устраняет боль - главный отличительный признак Синдром грушевидной мышцы: Встречается у 25-30% пациентов с болью в пояснице и ноге, в 5-6 раз чаще у женщин. Ноющие, тянущие, мозжащие боли в ягодичной области, в области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава и по задней поверхности больной ноги (компрессия седалищного нерва). https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 60 из 118 Боли воспроизводятся при пальпации и перкуссии грушевидной мышцы, в момент приседания на корточки, при сидении с приведенным бедром. Проба Бонне - боли в ягодице и ноги при проведении бедра. Новокаинизация мышцы устраняет боль - главный отличительный признак. Миофасциальный синдром, возникает: • при непосредственном поражении мышцы (перегрузка, перерастяжение, охлаждение, стресс). • рефлекторно при другой патологии (радикулопатии, спондилоартроз, коксартроз…) Боль в ограниченной зоне, несоотвествующей дермотому, не по корешку, не по нерву. Боль над спазмированной мышцей и зона отраженной боли на коже. Боль тупая, ноющая, стягивающая, может быть и нтенсивной. В мышце пальпируется болезненный тяж (миофасциальная триггерная зона), при пальпации воспроизводится боль. Воздействуя на триггерную зону (массаж, новокаинизация) облегчают состояние. Причины болевого синдрома в плечелопаточной области: Травматические поражения сустава (вывих) и костей (перелом). Поражение суставный поверхностей (артроз, артрит). Радикулопатия С4-С5 корешков, поражение лечевого сплетения и его ветвей. Дегенеративно-дистрофические поражения периартрикулярных тканей плечевого сустава: • мышц, окружающие сустав (в том числе, их сухожилий, энтезисов) • капсулы сустава • субакромиальной синовиальной сумки "Кумулятивная травма" - повторные незначительные травматические эпизоды с микроповреждением периартикулярных структур. Нерациональное мышечное напряжение, приводящие к развитию миофасциальных синдромов, перестройке мышечной тяги и биомеханики движений в суставе. Заболевания с нарушением обменных процессов. Рефлекторные влияния (ИБС, патология легких и плевры, дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника). Хроническая неспецифическая боль в спине. Факторы: • психологические факторы (стресс, перенапряжение) • избыточная нагрузка на мышцы спины; • неудачное резкое движение; • подъём тяжестей, особенно при неправильном распределении нагрузке; • неправильная поза; • низкая растяжимость мышц живота, спины и грудной клетки; • плохая физическая форма. Адгезивный капсулит (ретрактильный капсулит, замороженное плечо) Распространенность – 2 % в популяции. Чаще болеют женщины, 45-50 лет, занятые сидячей работой. Часто возникает при диабете – 10-20 %, особенно инсулинозависимом – 36 %. Клинические проявления: Ограничение активных и пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях, нарушение ротации, особенно наружной. Сохранено сгибание. Плечо фиксировано в положении приведения – «замороженное». Характерны ночные боли, больно не может спать на пораженной стороне. В некоторых случаях возможны отеки, цианоз кисти, снижение кожной температуры, тугоподвижность в кисти – синдром «плечо-кисть» (Стейн-Брокера). Длительность заболевания до 1-3 лет. Обычно движения в суставе восстанавливаются полностью. Возможно хирургическое лечение. Поражение вращательной манжетки плеча. Вращательную манжетку плеча составляют широкие плоские сухожилия надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной мышц. Морфологическая основа заболевания: дегенеративные изменения в данных структурах, надрыв или разрыв сухожилий. Клиническая картина: 1. Боль – в состоянии покоя умеренная, тупая или отсутствует – усиливается при движении в плечевом суставе https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 61 из 118 - локальная боль при пальпации в местах прикрепления сухожилий к плечевой кости 2. Нарушение активных движений при сохранности пассивных. 3. Положительные резистентные тесты – боль при движениях через сопротивление. Показана консультация травматолога, возможно хирургическое лечение. Лечебная тактика зависит от: • Фазы заболевания (обострение, субкомпенсация, компенсация, хроническая боль) • Предполагаемой причины боли (грыжа диска с радикулопатией, спондилоартроз, неспецифическая боль…) • Наличия повреждения нервных структур • Патофизиологического механизма боли (ноцицептивная, невропатическая, психалгия) • Наличия сопутствующей патологии (ССС, ЖКТ, почки) • Прошлого опыта лечения Лечение острой боли в спине: 1. Информирование пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения. 2. Не рекомендовать постельный режим (уровень доказательности А). 3. Сохранение повседневной активности (уровень доказательности А). Лечение боли в спине: НПВП. Эффективность НПВП доказана более чем в 50 слепых плацебо контролируемых рандомизированных исследованиях (уровень рекомендаций А). НПВП достоверно уменьшают боль, улучшают общее самочувствие больного. Классификация НПВП. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Кеторолак, диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен, пироксикам, напроксен… Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 Нимесулид, мелоксикам Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб, эторикоксиб Селективные ингибиторы ЦОГ-1 Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты Основные положения, характеризующие эффективность НПВП. • Все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах (средних и максимальных терапевтических) имеют равный анальгетический эффект. • Эффективность НПВП в целом зависит от дозы. Использование более высоких доз позволяет обеспечить более выраженное обезболивающее действие. • Использование инъекционных форм НПВП (в/в и в/м введение), а так же водорастворимых препаратов для приема внутрь может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта в сравнении с приемом стандартных таблеток и капсул. • Локальные формы НПВП обладают доказанной анальгетической и противовоспалительной эффективностью. • Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны ЖКТ: диспепсию, язвы, кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделов ЖКТ, ЖДА вследствие поражения тонкой кишки (НПВП- энтеропатия), обострение и осложнения воспалительных заболеваний кишечника. • Все НПВП могут вызывать осложнения со стороны ССС: дестабилизацию АГ и сердечной недостаточности, повышать риск кардиоваскулярных катастроф (ИМ, ИИ) и летальность, связанной с кардиоваскулярными осложнениями. • Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени, а в ряде случаев вызывать серьезные нефро- и гепатотоксические реакции. • НПВП могут вызывать гематологические осложнения, кожные аллергические реакции и бронхоспазм. • Риск развития осложнений со стороны указанных органов и систем существенно различается при использовании различных НПВП. Факторы риска осложнений использования НПВП: Для ЖКТ осложнений: https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 62 из 118 • Язвенный анамнез • Наличие в анамнезе ЖКТ-кровотечения • Сопутствующий прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови Оценка кардиоваскулярного риска: • Шкала SCORE(суммарный риск смерти от СС заболеваний в ближайшие 10 лет) • Если у пациента имеются серьезная патология ССС (ИБС и пережитые кардиоваскулярные катастрофы, а так же СД 2-го типа), уровень риска автоматически оценивается как высокий Алгоритм назначения НПВП. 1. При низкой вероятности развития осложнений – можно использовать любые НПВП. 2. При умеренной и высокой вероятности осложнений рекомендуется применение наиболее безопасных препаратов, обязательно в сочетании с активной медикаментозной профилактикой. • Целекоксиб, эторикоксиб – меньший риск язв, диспепсий • Напроксен и целекоксиб в меньшей степени способствуют дестабилизации АГ • Напроксен не повышает риск риск гибели от кардиоваскулярных причин • Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ИПП. 3. Очень высокий риск – избегать назначения любых НПВП. Основные положения, касающиеся профилактики осложнений, связанных с приемом НПВП. 1. Основной метод профилактики – учет факторов риска и назначение более безопасных НПВП. 2. Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ИПП. 3. Не существует эффективных медикаментозных методов нефро- и гепатопротекции для снижения риска НПВП-ассоциированных осложнений. Локальная инъекционная терапия (медикаментозные блокады) Минимально-инвазивное лечение боли в нижней части спины (по Кремер Ю.) Лечение Эффективность Побочные эффекты Уровень доказательности Разовая эпидуральная инъекция +++ + А Аналгезия поясничных спинальных нервов +++ + В Фасеточная инфильтрация + + С Мышечный спазм – один из патогенетических механизмов формирования боли в спине. Раздражение болевых рецепторов при патологии межпозвоночного диска → Передача болевого возбуждения → Возбуждение супраспинальных структур в ответ на болевое раздражение и их влияние на спинальные мотонейроны → Защитное мышечное напряжение (спазм), вызванное болевым импульсом. Воздействие на мышечно-тонические реакции: • Препараты с миорелаксирующим действием (тизанидин, толперизон, катадолон, баклофен, бензодиазепины). • Блокада тригерных точек. • Постизометричекая релаксация • Местные процедуры (физиолечение, массаж, натирания, аппликации) Лечение невропатической боли: • Антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин, прегабалин) • Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин) • Местные анестетики (тренсдермальные системы с лидокоином) Восстановление двигательных функций: • Физические упражнения • Мануальная терапия • Массаж https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 63 из 118 • Когнитивная поведенческая терапия Консервативное лечение боли в нижней части спины. Лечение Эффективность Побочные эффекты Уровень доказательности ЛФК +++ - А Школа боли в спине +++ - А Акупунктура +++ - А Мануальная терапия ++ + А Электролечение + - В ЧЭНС + - В Тракция + - В Массаж ++ - С Ортезы ++ - С Тепловые процедуры +++ - С Хроническая боль. Тактика: • Правилен ли диагноз? • Радикулопатия – оперативное лечение? • Спондилоартроз – ортопедическая коррекция, снижение массы тела, хондропротекторы. Хондропротекторы. • Используются в качестве базисной терапии остеоартроза. • Обладают противовоспалительным эффектом, тормозят развитие дегенеративных процессов в суставах, восстанавливает их функцию и уменьшает боли. • Особенность – отсроченный эффект, необходимость длительного использования. Глюкозамина сульфат Хондроитин сульфат Моносахарид с молекулярной массой 456,42 Да. Блокирует активацию ядерного фактора каппа- β, инициирующего распад хрящевой ткани и воспаление в суставе. Уровень доказательности А для гонартроза. Биодоступность при пероральном приеме 25 % Высокомолекулярный мукополисахарид с молекулярной массой 20 000 – 30 000 Да (14 000 Да). Обеспечивает анаболический эффект, являясь питательным материалом для восстановления поврежденного хряща хондроцитами. Уровень доказательности А для гонартроза, В – для коксартроза, В – для остеоартроза мелких суставов Показания к хирургическому лечению: • Компрессия спинного мозга. • Компрессия конского хвоста • Компрессия корешков (корешка) при неэффективности консервативной терапии. Хирургическое лечение при остеохондрозе позвоночника: • Дискэктомия с декомпрессией корешка (спинного мозга). • Щадящие методики оперативного вмешательства: - Микродискэктомия - Лазерная декомпрессия (вапоризация) межпозвонкового диска - Высокочастотная аблация диска • Спондилодез (стабилизация, фузия) с использованием или без использования имплантов. Лекция 19. Эпилепсия. Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, проявляющееся повторными (2 и более)не провоцируемыми эпилептическими припадками с нарушением двигательных чувствительных вегетативных или психических функций, приступы возникают вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга. Распространенность эпилепсии: Частое заболевание, в целом преобладают женщины, но мужчины добирают сипмтоматическими формами посттравматическими и алкогольными. 70-80 лет –возрастной пик заболеваемости в https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 64 из 118 России, в Челябинске 45-60 лет. Хотя заболевание начинается гораздо раньше. В среднем в мире 0,5 - 0,7 на 1000, в России 0,95 – 1,3 на 1000, на Урале 1,25 на 1000. Из них: женщины 45,9 %, мужчины 54,1 % - по России, в Челябинске: 38,8 % и 61,2 % соответственно. Классификация эпилепсий по этиологии: 1. Идиопатическая (генетическая) - известная или возможная генетическая предрасположенность. Нет очаговых симптомов. 2. Симптоматическая (структурная/метаболическая) - имеется известная этиология, которая состоит в структурных или метаболических причинах и/или верифицированные морфологические нарушения головного мозга. 3. Вероятно симптоматическая (неизвестная) - эпилепсии, причина которых не может быть установлена современными техническими средствами. Как правило, очаговые изменения присутствуют. |