все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Нарушение чувствительности: нарушение поверхностной, глубокой чувствительности, различное распределение расстройств (чаще проводниковые нарушения или в половине тела) различные болевые синдромы (невропатические боли, ноцицептивные боли) симптом Лермитта (при наклоне головы вперед чувство прохождения тока через руки и ноги) тазовые нарушения (нарушение мочеиспускания, дефекации) Нарушение психических функций: эмоциональные нарушения (депрессия, тревожные расстройства, эйфория - редкость 10-15%) поведенческие нарушения острые психотические расстройства когнитивные расстройства В клинической диагностике РС могут помочь: Выявление преходящего характера очаговых симптомов с их присутствием на протяжении дней- недель. Несоответствие жалоб и объективной клинической картины (феномен диссоциации) Своеобразная реакция больных на тепло (феномен Утхофа), становится хуже от воздействие тепла, нарастание симптомов при воздействия тепла. Диагностика: МРТ! Не КТ. Должен быть современный аппарат, не менее 1,500 тес. С контрастом. Накопление их в местах нарушения целостности ГЭБ. Режим Т1, Т2. В режиме Т2: Ищем очаги демиелинизации. Овоидные очаги, множественные, расположены преимущественно паравентрикулярно, ориентированы часто как вены, поперечно, часто располагаются субкортикально, зрительные нервы. В Т1: накопление контраста вокруг очага. В спинном мозге также можно обнаружить данные очаги. Олигоклональные АТ в ликворе. Зрительные вызванные потенциалы. Критерии диагностики рассеянного склероза: диссеминация в месте, должно быть как минимум два очага, множественность; диссеминация во времени, очаги возникают не одновременно. Клинически изолированный синдром: • Первый клинический эпизод, заставляющий предполагать развитие РС. • Симптомы развивается остро и подостро. • Симптомы типичны для РС. • Изменения на МРТ (их может не быть) • Спонтанная или индуцированная стероидами полная или частичная ремиссия. • Другие возможные заболевания исключены. Дифференциальный диагноз дисциркуляторная энцефалопатия с РС. Дифференциальный диагноз острый рассеянный энцефаломиелит с РС. Дифференциальный диагноз прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия при ВИЧ с РС. Дифференциальный диагноз наследственная лейкодистрофия с РС. Лечение: • Ремиттирующее течение: лечение обострений, профилактика обострений и замедление (вероятно) перехода в стадию вторичного прогрессирования. Симптоматическое лечение депрессии, спастичности, болевых симптомов и др. 2. Вторично-прогрессирующее: замедление течения и симптоматическая терапия. 3. Первично прогрессирующее течение: симптоматическая терапия. Лечение обострения РС: Пульс-терапия метилпреднизолоном 1-2 г в сутки в/в капельно 3-7 дней с полной отменой, либо переводом на пероральное лечение, начиная с 1-2 мг/кг, с быстрым снижением дозы, но всегда с быстрой полной отменой в течении 2 недель. Длительного лечения не получают. Риск: ЖКТ кровотечения, перед назначением ФГДС. Плазмафарез в объемах, составляющих не менее 140-160 мл плазмы на 1 кг массы тела за курс лечения. Проводится 3-7 сеансов. Препараты, изменяющие течение РС: https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 54 из 118 Первая линия: - Интерфероны бета: 1б (бетаферон, экставиа, ронбетал), 1а (авонекс, ребиф); - Глатирамера ацетат (копаксон) Вторая линия: - Натализумаб (тизабри) - Финголимоб (гилениа) - Терифлунамид (абаджио) - Диметилфурамат (текфидера) - Митоксантрон (новатрон, онкотрон) - Алемтузумаб (лемтрада) Интерфероны бета: показаны больным с ремиттирующим течением РС и вторично- прогрессирующим с обострением; при EDSS не более 6, 5 б (больной ходит); вводятся парентерально, используются длительно, побочные эффекты: гриппоподобный синдром, депрессия, нарушение функции щитовидной железы, возможно образование нейтрализующих АТ и снижение эффективности. Глатирамера ацетат (копаксон): проявляет эффективность на ранних стадиях болезни, показан при ремиттирующем РС при EDSS до 5 б, используются длительно, побочные эффекты: гриппоподобный синдром, липодистрофии в местах инъекций, возможно образование нейтрализующих АТ и снижение эффективности. Натализумаб:показан для лечения «агрессивного» ремиттирующего РС, при недостаточной эффективности копаксона и интерферонов бета. Используются в виде в/в капельных инфузий 1 раз в месяц. Возможное осложнение – прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия. Препараты, изменяющие течение РС: Первая линия: - Интерфероны бета: 1б (бетаферон, экставиа, ронбетал), 1а (авонекс, ребиф); - Глатирамера ацетат (копаксон) Вторая линия: - Натализумаб (тизабри) - Митоксантрон (новатрон, онкотрон) - Терифлунамид (абаджио) - Диметилфурамат (текфидера) - Алемтузумаб (лемтрада) Симптоматическая терапия: Болевые синдромы: НПВС, спазмолитики (мидокалм, сирдалуд, баклофен), местные процедуры, ЛФК, ортопедическая коррекция. Антиконвульсанты, антидепрессанты. Спастичность: Спазмолитики с титрованием доз. Препараты ботулотоксина. Тремор: Клоназепам, пропранолол, гексамидин, топирамат, леветирацетам. Тазовые расстройства: При императивных позывах на мочеиспускание – оксибутинин (дриптан), толтеродин (дриптан). При детрузорно-сфинктерной диссенергии - тамсулозин (омник). Эмоциональные нарушения: Антидепрессанты, психотерапия. Утомляемость: Оптимизация нагрузок. Амантадин (мидантан, ПК-мерц). Ладастен. Антидепрессанты. Прогноз: Клиническое течение рассеянного склероза разнообразно. Доброкачественный вариант течения встречается у 15-20% больных (через 25 лет болезни инвалидизация не превышает 3б). В целом больные рассеянным склерозом живут на 10 лет меньше, чем их сверстники. Смерть от РС наступает у 54% больных (бляшки в стволе, приводящие к расстройствам дыхания и глотания) и от инфекционных осложнений. Прогностические признаки доброкачественного течения РС: • Женский пол • Начало болезни в молодом возрасте https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 55 из 118 • Дебют с сенсорных нарушений или ретробульбарного неврита • Длительный период до 2-ого обострения • Хорошее восстановление после обострений и редкие обострения в первые 2 года болезни • Небольшая инвалидизация через 5 лет болезни Лекция 18. Боль в спине. Эпидемиология: боль в спине является одним из самых распространенных болевых синдромов и жалоб. 15-30% - одномоментная распространенность, за месяц 19-43%, в течение жизни 60-80%. Все пожилые люди испытывают периодически повторяющиеся боли в спине. Хроническими болями страдают около 4% популяции. Из обращающихся за медицинской помощью больных не более 10% находятся под наблюдением неврологов, ортопедов, нейрохирургов, остальные лечатся у врачей общей практики. Большинство больных с болью в спине не обращается за медицинской помощью. Причины боли в спине: 1. Соматические причины боли: "отраженная боль": заболевания почек, поражение плевры, органов таза, аневризма аорты, заболевания ЖКТ - составляет 2%. 2. Боль, связанная с поражением позвоночника: • дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз, что может проявить себя патологией позвоночных суставов 5-10%, грыжами дисков 1-5%, стеноз позвоночного канала 1- 3% • опухоли: первичные (саркома), чаще метастатические • спондилит, дисцит • травматические повредеждения • остеопороз 2-4% • спондилолистез 1-2% 3. Неспецифические боли в спине 80-85% Особенности осмотра больного с болью в шее, спине и конечностях, жалобы: • Характер боли • Локализация и иррадиация боли • Интенсивность боли (по ВАШ) • Нарушения повседневной активности, влияние на сон • Провоцирующие факторы (связь с динамическими и статическими нагрузками); механическая боль - боль, связанная с движением. • Боли других локализацией анамнез: • Возраст начала • Динамика развития болевого синдрома • Наличие хронических соматических заболеваний (туберкулез, ВИЧ, онкология) • Прошлый опыт лечения объективное исследование: • Признаки соматических заболеваний (лихорадка, снижение массы тела...) • Анталгическая поза (не вынужденная поза!) • Изменение паравертебральных мягких тканей • Объем движений в позвоночнике и суставах • Напряжение, болезненность при пальпации мышц, наличие уплотнений, триггерных точек • Болезненность при пальпации фасеточных суставов (по бокам остистых отростков) • Симптом остистого отростка - перкуссия молоточком, свидетельствует о серьезной причине - локальная костодеструкция или воспалительный процесс • Аномалии скелета https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 56 из 118 Статовертебральный синдром (вертебральный синдром) • изменение физиологической конфигурации (сглаженность лордоза, сколиоз) • ограничение объема позвоночника в заинтересованном отделе позвоночника в плоскости • напряжение многораздельных мышц (в норме исчезает при наклоне более, чем на 20 град. вперед) m. erectus spinae + симптом Секара + симптом Вассермана Симптомы натяжения: Ласега, Мацкевича, Нери, посадки. Дифференциальный диагноз боли в спине "красные флаги": • нет ли соматической природы боли • дебют в детском и пожилом возрасте, как правило боль приурочена обычно к 40-50 годам, в среднем возрасте • наличие в анамнезе: опухоли, травмы, спондилит, туберкулез, ВИЧ, прием стероидных препаратов; • нарастающий в динамике болевой синдром, отсутствие эффекта от адекватной терапии • "немеханический характер боли" (независимость интенсивности боли от положения тела и движений) • ночное усиление боли • положительный симптом остистого отростка • лихорадка • потеря массы тела • неврологический статус • высокий белок - миелома (?), СРБ - воспалительный процесс. • у женщин, постменопауза (остеопороз?), боли статические, изменение конфигурации позвоночника (кифоз), снижение роста • Болезнь Бехтерева - спондилоартрит, системная болезнь, воспалительный процесс аутоимунного характера в области крестцово-подвздошных сочленений; чаще HLA-B27 АГ молодые мужчины; боль в спине в покое в ночные часы (ночная насторожить должна!), пациент при боли начинает вставать и разминаться ночью, боли проходят (???); такому пациенту: ОАК, СРБ, рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений! Нельзя доводить до анкилоза!!! Должна быть онкологическая настороженность. Дегенеративно-дистрофические поражение позвоночника: Остеохондроз - дегенеративно поражение хряща межпозвоночного диска и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков. Дегенеративные изменения - прежде всего предждевременные изменения, не соотвествующие изменения возрасту. Спондилоартроз - дегенеративное поражение дугоотросчатых суставов (фасеточных, межпозвонковые). Позвоночный двигательный сегмент ПДС - тела двух смежных позвонков и все что их соединяет. Патогенез дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника: не говорить что откладываются соли! • снижение гидрофильности пульпозного ядра - самая уязвимая часть позвоночника, очень легко теряет гидрофильность; снижается амортизирующая функция; возникают трещины, пульпозное ядро вытекает, образуются протрузии диска (не более, чем на 2 мм); если больше размер, то образуется грыжа диска; • формирование протрузий и грыж дисков, возникает компрессия корешков СМ; в норме диск не совершает латеральных движений в ПДС, что приводит к разрастанию костной ткани -остеофитов в виде спондилеза; • артропатия дугоотросчатых суставов • дисфиксация • реактивные воспалительные и микроциркуляторные изменения • фиброз дисков, развитие остеофитов, анкилоз фасеточных суставов https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 57 из 118 • стабилизация ПДС Факторы развития дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: • Биомеханический фактор: прямохождение • Сосудистый фактор: диск - самая крупная непрерывная структура в организме, не имеющая собственного кровоснабжения • "Кумулятивная травма": накопление морфологических изменений в результате травм и локальных перегрузок. Травмы и временные перегрузки нарушают питание диска в значительно меньшей степени, чем длительная неподвижность • Инволюционный: возрастная брадитрофия травма (после 30 лет у всех людей имеются признаки дегенеративных изменений в дисках) • Генетические • Гормональные • Аномалии развития, нарушение двигательного стереотипа Синдром корешковой компрессии (радикулопатии, корешковый синдром) Причины: • грыжи дисков • сужение позвоночного канала, либо межпозвоночного отверстия • редко 1% - опоясывающий герпес, боррелиоз, сахарный диабет, экстра- и интраспинальные опухоли, васкулиты, саркоидоз • чаще поражаются корешки С6, С7, С8, L5, S1; Радикулопатии: клиническая картина • Ведущий синдром - боль, острая/подострая, пароксизмальный характер, стреляющая, пронизывающая, нередко с парестезиями. Распространяется в зоне дермотома в виде «полосы», наиболее выражена в дистальных отделах. Нарастает при движении, кашле, чихании, натуживании. • Симптом «выпадения» в зоне иннервации пораженного корешка. Слабость индикаторных мышц (иннервируются практически только определенным пораженным корешком) 35%, изменение рефлексов 70%. Онемение, гипалгезия, аллодиния в зоне иннервации 60-70%, но нет нарушения других видов чувствительности. Имеется наслоение дерматомов, особенно в проксимальных отделах конечности, менее выражено в дистальных отделах конечности. • Статовертебральный синдром: сколиоз, ограничение движений, чаще вперед и в сторону поражения, выраженное напряжение паравертебральных мышц. • Симптом натяжения мышц Клиническая картина: С6 - боль по наружной поверхности руки до 1 пальца, возможны слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение локтевого рефлекса; С7 - боль по задней поверхности руки, до 2-3 пальцев, возможность слабость и гипотрофия трехглавой мышцы плеча, снижение разгибательно-локтевого рефлекса. С8 – боль по внутренней поверхности плеча до 5 пальца, возможна гипотрофия мышц гипотенара, снижение карпорадиального рефлекса. L3 - иррадиация боли по передней поверхности нижней части бедра и колена, слабость, гипотрофия четырёхглавой мышцы бедра, снижение коленного рефлекса. L4 - иррадиация боли по передневнутренней поверхности бедра и верхней части голени, колена, снижение или выпадение коленного рефлекса. L5 – (60 % случаев) – иррадиация боли по наружной поверхности ноги с переходом на тыл стопы до большого пальца, слабость разгибателей большого пальца. S1 – (30 % случаев) - иррадиация боли по задней поверхности ноги, латеральному краю стопы до мизинца, слабость и гипотрофия икроножной мышцы, снижение ахиллова рефлекса. РАДИКУЛИТ - термин не актуальный. Синдром компрессии конского хвоста - острое развитие, интенсивные боли в пояснице с иррадиацией в обе ноги, выраженный статовертебральный синдром, клиника поражения нескольких корешков с двух сторон, включая нижние крестцовые, гипалгезия в аногенитальной зоне, нарушение функции тазовых органов, симптомы натяжения.Консультация нейрохирурга! Боль, связанная с поражением межпозвоночых суставов (фасеточный синдром) • Составляет 5-10% болей пояснично-крестцовой области. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 58 из 118 • Вызвана спондилоартрозом, нестабильностью фасеточных суставов на фоне выраженных дегенеративных изменений позвоночника. Чаще возникает при гиперлордозе. • Страдают лица старше 40 лет. • Развивается постепенно и медленно проходит. • Боли в нижней части спины, может иррадиировать в паховую область, ногу, нижнюю часть живота. • Характерна утренняя скованность. Характерная черта - не могут находится в одном положении. • Болевой синдром провоцируется определенными движениями, больше постуральными нагрузками, разгибанием, ротацией. • Уменьшается при смене положения, особенно при сгибании. • Болезненна пальпация фасеточных суставов. • Уменьшается при введении в полость фасеточного сустава местного анестетика. • Боль хроническая или рецидивирующая. Синдромы спинальной компрессии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника: Поражение связано со значительными морфологическими изменениями: • механическое сдавление грыжей диска, остеофитами, особенно в условиях стеноза позвоночного канала, • сдавление сосудов спинного мозга • рубцово-спаечный асептический эпидурит с расстройствами венозного оттока и ликвородинамики Развивается клиническая картина поражения спинного мозга. Особенности симптоматики определяются распространением поражения спинного мозга по длиннику и поперечнику. Синдром БАС: • периферический парез в руках (часто с фибриллярными подергиваниями - признак поражения передних рогов спинного мозга), центральный парез в ногах • чувствительные расстройства проводниковые, реже сегментарные • тазовые нарушения • есть боли в шее, статовертебральный синдром на шейном уровне • ограниченная распространенность поражения по длиннику спинного мозга • соответствие морфологических изменений (грыжа диска, остеофиты, стеноз канала на этом уровне по данным МРТ) и клинической картине. |