все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Лекция 1. Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология выделилась из терапии в 1862 г, родоначальник Жан Шарко (Франция). В России в 1869 г А. Я. Кожевник в Московском университете была основана самостоятельная кафедра и клиника нервных и душевных болезней. В 1897 г по инициативе В. М. Бехтерева в Санкт- Петербурге выделилась Нейрохирургия из Неврологии. В 1901 г выделилась Нейропатология. Предмет изучения: нервная система Цель исследования: лечение, диагностика, профилактика патологий НС человека. Нейровизуализация: • МР-трактография – суть метода: визуализация ходов нервных трактов (для выявления новообразований, назначение обоснованного хирургического вмешательства) • Функциональная МРТ – суть метода: работающий участок мозга хорошо кровоснабжается и можно увидеть эти изменения на экране в виде свечения в норме и при патологии, с ее помощью отслеживается скорость реабилитации. • Молекулярно-генетический анализ Топическая диагностика – определение места поражения нервной системы по совокупности синдромов и симптомов. Движения: - Рефлекторные (непроизвольные, автоматические двигательные реакции) - Произвольные движения Парез – снижение мышечной силы, со снижением способности к произвольным движениям. Паралич (плегия) – отсутствие мышечной силы и произвольных движений. По распределению: - монопарез (паралич, плегия) – одной конечности - гемипарез (паралич, плегия) – половины тела (справа, слева) - парапарез (паралич, плегия) – пара рук/ног - тетрапарез (паралич, плегия) – в 4-х конечностях Выраженность парезов в баллах. Проба Барре на парез. Пирамидная система – совокупность нервных клеток коры с их отростками, следующими к сегментарному аппарату спинного мозга. Прецентральная извилина, парацентральная долька – двигательные нейроны (80-90%). 2 пути: Кортико-нуклеарный путь – от прецентральной извилины через колено к двигательным ядрам ствола (имеется полный перекрест VII, XII) Кортико-спинальный путь – через заднее ядро внутренней капсулы идет вентрально и частично перекрещивается в самых дистальных отделах продолговатого мозга → в боковых столбах перекрещиваются (рука/нога), не перекрещиваются в центральных столбах (аксиальная мускулатура) Конец пирамидных волокон – синаптический контакт с клетками спинного мозга Рефлекс – стереотипная ответная реакция на раздражитель при участии нервной системы, в основе рефлекторная дуга и ее целостность: гарантия стабильной работы головного мозга. Рефлекторная дуга: - афферентная часть - вставочная часть – не обязательно - эфферентная часть (двигательная) Центральный нейрон, как правило, тормозной над рефлекторной дугой. Центральный паралич – поражение центрального нейрона. Признаки: - Гиперрефлексия – напряжение мускулатуры - Гипертония (по типу складного ножа) – спастичность - Патологические рефлексы Патологические стопные рефлексы: 1. Разгибательного типа: - Бабинского – разгибание 1 пальца, веерообразное растопыривание пальцев - Оппенгейма - Гордона 2. Сгибательного типа (короткое сгибание): - Россолимо (по всем пальцам) - Бехтерева (2 палец на стопе) https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 1 из 118 Периферический паралич – рефлекс не возникает Признаки: - Арефлексия - Гипотония - Гипотрофия, атрофия – т.к. периферический нейрон несет на себе трофическую функцию. - В случае поражения тела нейрона – фибриллярные подергивания (альфа-мотонейроны) Истерический паралич – при неврозах – конверсионные, профессиональные - Нормальные рефлексы - Нормальный тонус - Нет атрофий - Нет патологических рефлексов - Признаки невроза! Очень ответственный диагноз! При поражении коры (прецентральная извилина, парацентральная долька): - Центральный парез на противоположной стороне - Чаще по типу «моно», локализованный - Возможны симптомы раздражения Джексоновские приступы Фокальные эпилептические припадки Поражение внутренней капсулы: - Центральный парез на противоположной очагу стороне - Равномерный гемипарез (и рука, и нога везде) - Характерное распределение мышечного тонуса с формирование позы Вернике-Манна Поражение ствола мозга: Альтернирующий синдром: Центральный гемипарез на противоположной стороне + Поражение черепного нерва на стороне очага Поражение спинного мозга: - С1-С4 (выше шейного утолщения): центральный тетрапарез - Шейное утолщение: передние рога спинного мозга – в руках периферический парез, в ногах центральный парез - Грудной отдел – нижний центральный парапарез, руки интактны - Поясничное утолщение – нижний периферический парапарез - Конский хвост – нижний периферический парапарез, интенсивные боли, истинные тазовые нарушения по периферическому типу Поражение периферических нервов - Периферический парез в зоне иннервации (моно-, тетрапарез) - Сочетание пареза с чувствительными и вегетативными нарушениями в зоне иннервации Лекция 2. Чувствительность и патология чувствительного анализатора. Система координации. Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения внешней и внутренней среды отвечать на них дифференцированными формами реакции (осознание). Рецепция – совокупность афферентных систем. Анализаторы – функциональное объединение структур периферической и центральной нервной системы, которые осуществляют восприятия и анализ информации о явлениях, происходящих как в окружающей, так и внутренней среде организма. Строение анализатора: 1. Периферический отдел представлен специализированными рецепторами (рецептор – чувствительное образование способное воспринимать и передавать импульс в ЦНС) 2. Проводниковая часть представлена афферентными (центростремительными) путями 3. Корковый отдел – проекционные зоны коры больших полушарий Рецепторы: - давление на ткани – воспринимается тельцами Фаттера-Пачинни и тельцами Гольджи-Маццони - растяжение ткани – воспринимается рецепторами мышечного веретена, рецепторами Гольджи, расположенными в сухожилиях мышц - температурное воздействие на ткани воспринимается тельцами Руффини и колбами Краузе - болевые раздражители воспринимаются свободными нервными окончаниями. Классификация чувствительности: По виду: - экстероцептивная (болевая, температурная, тактильная чувствительность) - проприоцептивная (мышечно-суставное равновесие, чувство давления, веса, вибрации) - интероцептивная (барорецепторы, осморецепторы, хеморецепторы, расположенные во внутренних органах и стенках сосудов) https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 2 из 118 По филогенезу: - протопатическая (таламическая) - эпикритическая (корковая) Клиническая классификация: - поверхностная (болевая, температурная, тактильная) - глубокая (мышечно-суставное чувство, вибрационная, давление) - сложные виды (стереогностическое, двумерно-пространственное чувство – графоэстезия, чувство локализации, чувство дискриминации). Классификация специальной чувствительности (возникает за счет раздражения извне органов чувств): • Зрение • Слух • Вкус • Обоняние Пути чувствительности: Поверхностная чувствительность tr. ganglio-spino-thalamo-corticalis Глубокая чувствительность: tr. ganglio-bulbo-thalamo-corticalis Диагностические особенности спино-таламического пути: • Перекрест в передней серой спайке осуществляется не в горизонтальной плоскости на уровне сегмента, а косо снизу вверх на уровне 1-2 сегментов. При поражении бокового канатика (столба) чувствительнее расстройства возникают по противоположенной стороне на 1-2 сегмента ниже от уровня поражения. • Закон эксцентричного расположения более длинных проводников. Закон описан польскими невропатологами Аэрбахом и Флатау. Волокна, которые проводят болевую чувствительность от нижних конечностей, размещены в боковых канатиках латерально, а от верхних конечностей – медиально. Симптомы чувствительных расстройств: Позитивные (симптомы раздражения) – симптомы патологического усиления, изменения качества ощущения. Причины: повышение чувствительности периферических рецепторов, повреждение периферических нервов и центральных компонентов проводящих путей, сенситизация нейронов задних рогов, ядер ствола, зрительных бугров, коры. Виды: - спонтанные боли – неприятные сенсорные ощущения в организме без нанесения внешних раздражителей. - парестезии – спонтанные ощущения (покалывания, ползание мурашек, онемение), испытываемые без нанесения раздражения извне. - гиперестезия – усиленное восприятие сенсорных ощущений. - гипералгезия – усиленное восприятие болевых раздражителей. - гиперпатия – усиленное или измененное ощущение с эмоционально неприятным оттенком при наличии повышения порога восприятия раздражений и последействия (ощущение продолжается после прекращения нанесения раздражения). - дизестезия – извращение восприятия. - полистезия – при нанесении одного раздражения возникает представление о нескольких. - аллодиния – боль, обусловленная стимулом, который в норме не вызывает боли (например, прикосновение, движение, холод, тепло) - каузалгия – мучительные боли с отчетливым эмоциональным и вегетативным компонентом (страх, депрессия, тревога, изменение окраски и температуры кожи). Негативные (симптомы выпадения) – симптомы снижения различных видов чувствительности. Причины: частичное или полное повреждение проводящих путей от рецептора до коры. Виды: - гипестезия, анестезия – частичное или полное нарушение отдельных или нескольких видов чувствительности (тактильной, холодовой, тепловой, вибрационной, проприоцептивной). - астереогнозия – нарушение узнавания предметов при ощупывании рукой при сохранности всех видов чувствительности. - гипоалгезия – ослабленная боль в ответ на стимул, в норме являющийся болезненным. - аналгезия – отсутствие боли в ответ на стимул в норме являющийся болевым. Боль - это неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением различных тканей человеческого организма (Международная Ассоциация Исследования Боли). https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 3 из 118 Факторы влияющие на болевое восприятие человека: Биологические факторы (анатомические, генетические, физиологические), Социокультурные факторы (гендерные различия, система здравоохранения, традиция и культура), Психологические (аффективные, когнитивные, поведенческие). Патофизиологическая классификация боли: - Центральная сенситизация/дисфункциональная боль Дисфункциональная (психогенная, конверсионная) боль носит психогенный характер, нет органической причины (соматического или неврологического заболевания) или характер и интенсивность боли явно не соответствует степени органического поражения, наблюдается диссоциация между жалобами и объективными признаками, наблюдается эффект от психотропной терапии, но все равно является важным диагнозом на равнее с другими. Оценивается по визуально- аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10, а также с помощью опросника DN4. Лечение: необходим комплексный индивидуальный подход к лечению боли, учитывая механизмы и условия ее формирования. Только учитывая характер боли, психологическое состояние больного, оценку интенсивности боли по ВАШ можно назначить патогенетически обоснованную и эффективную фармакотерапию («механизм-обусловленная терапия боли» - Ноцицептивая боль а) соматическая б) висцеральная Возникает в ответ на повреждающий (механический, термический, химический) фактор при раздражении ноцицепторов кожи, костно-мышечной системы или внутренних органов. Лечение: НПВП (ЦОГ-неселективные: диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен и ЦОГ- селективные: мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб) - Невропатическая боль а) центральная б) периферическая Боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы, а именно структур центральной или периферической нервной системы, участвующие в проведении болевой импульсации и ее восприятия. Ноцицептивная боль в сравнении с невропатической Ноцицептивная боль Невропатическая боль - обычно ноющая, сдавливающая или пульсирующая - хорошо локализована - обычно ограничена по времени, разрешается при заживлении поврежденной ткани, может быть хронической (остеоартрит) - обычно отвечает на традиционные анальгетики - обычно боль, описываемая как покалывающая, подобная электрическому разряду и жгучая, обычно сочетается с онемением - почти всегда является хроническим состоянием - недостаточно отвечает на традиционные анальгетики Типичные описательные характеристики невропатической боли: жгучая, покалывающая, стреляющая, подобна электрическому разряду, онемение. Лечение: мультимодальное: гигиена сна, физиотерапия, ЗОЖ, обучение, трудовая терапия, управление стрессом и т.д. Болевая импульсация возникает не в рецепторах, а в самих проводниках или ноцицептивных нейронах. а) средства блокирующие генерацию импульсов (эктопическая импульсация) в проводниках болевой чувствительности – противоэпилептические средства (прегабин, габапентин). Они способны связываться с альфа-2-дельта субъединицами кальциевых каналов нейронов (кальциевыми каналами N- и P/O-типа), вследствие чего отмечается снижение транспорта кальция в клетки нейронов в ответ на потенциал действия, а также противоэпилептические средства способствуют снижению нейротрансмиттеров боли (в том числе глутамата, норадреналина, субстанции Р) в синаптическую щель при возбуждении нейронов. Вследствие таких изменений под действием препарата избирательно подавляется проведение импульса. б) средства, усиливающие действие антиноцицептивной системы – антидепрессанты (амитриптилин, СИОЗС). в) местные анестетики (5% Лидокаин). Топическая диагностика поражения чувствительного анализатора на разных уровнях Формулировка синдрома поражения: синдром чувствительных нарушений по … типу. Тип нарушения чувствительности зависит от топического диагноза. • Мононевротический тип: поражение периферического нерва – боль, парестезия, выпадение всех видов чувствительности в зоне иннервации нерва. • Полиневропатический тип: поражение периферических нервов в дистальных отделах – боль, парестезии, выпадение всех видов чувствительности в зоне «перчаток» и/или «носков» https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 4 из 118 • Корешковый тип: поражение заднего корешка – боль, потеря всех видов чувствительности в определенном дерматоме + симптомы натяжения корешков (Ласега, Нери). • Сегментарно-диссоциированный тип: поражение заднего рога спинного мозга – диссоциированные расстройства чувствительности – выпадают поверхностные виды чувствительности при сохранении глубоких. Тип «куртки» или «полукуртки» при двухстороннем или одностороннем поражении на шейно-грудном уровне (например, при сирингомиелии) • Спинальный проводниковый тип: а) поражение заднего столба спинного мозга – выпадает глубокая чувствительность на своей стороне; б) поражение бокового столба спинного мозга – выпадает болевая и температурная чувствительность на противоположенной стороне. в) полное поражение поперечника спинного мозга – анестезия всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня поражения (глубоких с уровня поражения, поверхностных – на 2- 3 сегмента ниже), центральный паралич, а также тазовые расстройства. VI. Броун-Секаровский тип: поражение половины поперечника спинного мозга, снижение/ выпадение глубоких видов чувствительности и центральный монопарез в ноге на стороне поражения, снижение/выпадение поверхностных видов чувствительности ниже очага на противоположенной стороне. • Стволовой тип: поражение на уровне моста – альтернирующая гемианестезия. • Таламический тип: поражение зрительного бугра – гемианестезия, гемиалгия – жгучий характер боли с гиперпатией (центральная невропатическая боль), гемиатаксия, гемианопсия. • Капсулярный тип: поражение путей чувствительности во внутренней капсуле - гемианестезия, гемианопсия, гемиплегия. • Корковый тип: поражение задней центральной извилины – моноанестезия на противоположенной стороне, но если раздражение центральной извилины – сенсорный «джексон». Координаторная система и ее патология. Активные целенаправленные движения – это согласованная работа мышц: - агонисты – осуществляют одно и тоже движение - антагонисты – облегчают выполнение движение за счет торможения действия агонистов в той или иной фазе движения - синергисты – помогающие действиям агонистов или антагонистов. Эти мышцы управляются не только произвольно, но во многом автоматически. Мозжечок - центр координации движений, P.S. прочитать анатомию (ядра, ножки) Функции мозжечка: - контролирует равновесие тела - контролирует координацию движений - стабилизирует центр тяжести - регулирует мышечный тонус - отвечает за согласованную деятельность мышц Связи мозжечка: - лобно-мосто-мозжечковые - височно-затылочно-мозжечковые - денто-рубральные - вестибуло-мозжечковые - оливо-мозжечковые - бульбо-мозжечковые - спино-мозжечковые |