все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
3 стадия – накопление меди в органах-мишенях. Медь откладывается в головном мозге, роговице, почках, легких. Клинически возможно проявление недостаточности внутренних органов: фиброз легочной ткани, изменения в анализах мочи. Медь- емкость органов различная, индивидуальная, небесконечная. Заболевание не начинается раньше 3 лет – отражает накопительные возможности печени. 4 стадия – появление неврологической симптоматики, кольца Кайзера-Флейшера. Невролог никогда не ставит этот диагноз на ранних стадиях, без признаков 4 стадии. Дебют болезни Вильсона-Коновалова 40% дебют с печеночной симптоматики – чаще встречается у детей, чем раньше заболел, тем хуже состояние печени, а не головного мозга. 40% дебют с неврологической симптоматики. 20% с психических нарушений – продолжается 2-3 года у подростков не принимают за проявление болезни, часто ошибочно расценивают как проявления приема наркотиков. Клиника поведенческих нарушений: недостаток эмоционального контроля, вспышки гнева, вспыльчивость, рыдания, депрессия, суицидальное поведение, возможен сексуальны эксгибиционизм, снижение возможности концентрации на задачи приводит к снижению успеваемости в школе. Брюшная форма Полиневрологическая форма, возраст от 5 до 17 лет Острый «вильсоновский» гепатит – у детей проходит под маской инфекционного гепатита А: желтуха, анорексия, повышение трансаминаз. Возможно присоединение острой почечной недостаточности и внутрисосудистого гемолиза. Часто спонтанно переходит в латентную стадию без выраженных клинических проявлений, прогрессируя вплоть до формирования нодулярного постнекротического атрофического цирроза печени. Может иметь молниеностное течение, приводя к смерти больного раньше, чем возникают характерные неврологические симптомы. Хронический гепатит – первично хронический, без острого эпизода. Цирроз – портальная гипертензия, спленомегалия, тромбоцитопения, анемия, лейкопения. Аритмогиперкинетическая форма Возраст начала – подростки и юноши с 7 до 15 лет Характеризуется аритмичными дистоническими гиперкинезами, нередко сопровождающимися резкими болями. Гиперкинезы охватывают различные мышечные группы: конечности, туловище, а также мышцы, ответственные за артикуляцию и глотание, приводя к дизартрии и дисфагии. Это тяжелая форма, при которой быстро нарастает мышечная ригидность, формируются анкилозы суставов. Характерны снижение интеллекта, психические нарушения и висцеральные расстройства. Без лечения летальный исход через 2-3 года. Дрожательно-ригидная форма Более поздний возраст начала от 15 до 25 лет. Более доброкачественное течение. Самая распространенная форма. Характерно одновременное https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 10 из 118 развитие ригидности и дрожания. Соотношение ригидности и дрожания варьирует: - паркинсоноподобный синдром с развитием в первую очередь ригидности и менее выраженным дрожанием - на фоне не резко выраженной ригидности превалирует дрожание усиливающееся в среднефизиологическом положении сгибания при удерживании рук на весу, а также при целенаправленных движениях. Изменение тонуса мышц глотки, языка приводит к развитию дисфагии и дизартрии. Психические нарушения и висцеральные проявления имеют разную степень выраженности. Без лечения летальный исход наступает через 5-6 лет. Дрожательная форма (Вестфаля) Самое позднее начало – в среднем 20-25 лет (до 40-50 лет) Наиболее доброкачественное течение – без лечения прогрессирует до летального исхода 10-15 лет. Преобладает дрожание. Ригидность не характерна – мышечный тонус не изменен или снижен. По мере прогрессирования болезни дрожание резко усиливается, становится крупноамплитудным с резко выраженнцым интенционным компонентом. При любой попытке к активному движению тремор нарастает до степени двигательной бури. Интеллект длительное время остается сохранным. По мере прогрессирования болезни повышается мышечный тонус, появляются изменения психики с аффективными расстройствами. Висцеральные проявления наименее выражены. Экстрапирамидно-корковая форма – исход любой формы. Форма не является самостоятельной, а может развиваться по мере естественного течения болезни. Клиника: к типичным нарушениям присоединяется пирамидные нарушения (параличи), эпилептические припадки, чаще фокального характера. Быстро прогрессируют психические нарушения. Нарастает печеночная недостаточность. Лабораторная и инструментальная диагностика болезни Вильсона-Коновалова: - суточная экскреция меди с мочой более 100 мг/сут, если суточная экскреция меди с мочой более 1000 мг/день – достоверный диагноз даже при асимптомном течении. - церуллоплазмин крови менее 20 мг/л – у 80%, менее 10 мг/л – достоверный диагноз. - уровень меди в ликворе – увеличивается у пациентов с неврологической симптоматикой и уменьшается по мере лечения – можно использовать для мониторинга неврологических симптомов. - кольцо Кайзера-Флейшера при осмотре роговицы щелевой лампой, специфичность 99,5%, встречается у 80-90% больных с неврологическими проявлениями и у 60% больных с печеночными симптомами, при лечении они полностью исчезают. Золотой стандарт диагностики – биопсия печени – обнаружение более 200 мг меди на грамм сухого вещества ткани. Достоверный диагноз = неврологические/поведенческе расстройства + кольца Кайзера-Флейшера + медь суточной мочи более 100 мг/сут, при достоверном диагнозе можно не проводить биопсию печени. Лечение: Диета: исключить печень, шоколад, кофе, моллюсков. Для выведения меди: Д-пеницилламин. М/д: создает хеллатные комплексы с солями меди и выводит с мочой. Другие препараты: сульфат цинка, триентин, тетратиомолибдат. Аппарат «вспомогательная печень» Пересадка печени – в донорской печени нормальная лизосомальная АТФаза, медь будет выводится и восстановится уровень церуллоплазмина. После пересадки печени неврологические нарушения не прогрессируют. Тики. Распространенный экстрапирамидный синдром. Тики - отрывистые неритмичные движения, возникающие на фоне нормальной двигательной активности и напоминающие фрагменты целенаправленных движений. Тики могут имитировать практически любое движение человека или любой звук, издаваемый им. В 90% случаев появляются в 5-9 лет, частота с возрастом уменьшается. Тики у взрослого – это возобновленные детские тики или другое заболевание (хорея Гентингтона конверсионное расстройство) Патогенез: идиопатический процесс, этап созревания мозга. У большинства детей держаться не более 1 года, если больше 1 года – это хронические тики. Классификация по длительности и клиническим проявлениям: - хронические моторные тики - хронические вокальные тики - синдром Туретта НЕ ПУТАТЬ тики с доброкачественной лицевой миокимией – преходящие подергивания мимических мышц, чаще круговой мышцы глаза (с одной или двух сторон), возникающие у здоровых лиц при переутомлении, волнении, повышенном потреблении кофе или курении и не требующие специфического лечения. Обычно проявления доброкачественной лицевой миокимии проходят в течение нескольких дней или недель, но могут появиться вновь. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 11 из 118 Синдром Туретта, был описан Жоржем Альбером Эдуаром Брут Жиль де ла Туреттом, это заболевание головного мозга, проявляющиеся в молодом возрасте хроническими множественными моторными и вокальными тиками, которые имеют волнообразное течение и часто сопровождаются психическими изменениями, такими, как синдром навязчивых состояний (обсессивно- компульсивный синдром) и синдром нарушения внимания и гиперакивности. Дебютирует в возрасте от 2 до 15 лет, до 21 года. Мальчики болеют 2-4 раза чаще, 3% школьники. Аутосомно-доминантный путь передачи, тяжесть заболевания выше при наследовании по линии отца, обсессивно-компульсивный синдром более выражен при наследовании от матери. Не доказано влияние внешних факторов (кофе, курение, алкоголь при беременности). Провоцирующий фактор – психологическое воздействие (стрессовые ситуации, внутренние психологические конфликты, невротические реакции и т.д.), они влияют на состояние социальной адаптации больных, но не являются причиной заболевания. Психогенная теория происхождения в прошлом была доминирующей. Патогенез синдрома Туретта: - Дофаминовая гипотеза – гиперактивность дофаминергических систем головного мозга, эта гипотеза считается наиболее обоснованной. - Дизонтогенетическая гипотеза – незрелость связей между базальными ганглиями, лимбической системой и лобной корой. - Андрогенная теория (более высокая распространенность заболевания у мальчиков, усиление симптомов в пубертате) – особое влияние андрогены оказывают на развитие поясной извилины и вентрального стриатума, которые играют важную роль в регуляции репродуктивного поведения. Вовлечением именно этих структур можно объяснить нередкое возникновение у больных непроизвольных жестов и звуков сексуального содержания. Клиника синдрома Туретта: Дебютирует с простых моторных тиков в верхней половине тела, чаще всего с моргания и зажмуривания. Тики начинаются исподволь. Провоцирующим фактором может быть стресс, конфликт в семье, развод родителей. Моторные тики простые: моргание, зажмуривании, подергивание головой, пожимание плечам, втягивание живота. Особенности тиков: - тики могут быть произвольно подавлены волевым усилием – отличие от других гиперкинезов, но это приводит к быстро возникающему внутреннему напряжению. - сохраняются во сне – единственные из всех гиперкинезов - усиливаются не только при волнении, но и при расслаблении. Их усиление происходит при переутомлении, недосыпании, перегревании, приеме дофаминергических средств. - тики значительно уменьшаются, когда все внимание больного сосредоточено на определенной целенаправленной деятельности, которая может быть сложной, но четко организованной и занимательной для больного, а также тики уменьшаются после употребления алкоголя, во время лихорадки и половой активности - больной может легко имитировать тики - каждый больной имеет свой репертуар тиков, который изменяется со временем. По мере развития заболевания тики распространяются на лицо-шея-плечевой пояс-руки-туловище- ноги, но этот процесс может приостановится на любом из этапов. В результате почти у всех больных моторные тики вовлекают лицо и голову, у двух третей руки, и лишь у половины – туловище и ноги. Это множественные или генерализованные тики (синдром Туретта – генерализованный тик) Одновременно происходит усложнение структуры тиков: к простым моторным тикам присоединятся моторные и вокальные тики. Моторные сложные тики: подпрыгивание, биение себя в грудь, эхопраксия (повторение жестов), копропраксия (воспроизведение неприличных жестков), встряхивание головой с одновременным пожиманием плечами, сгибание туловища, повторяющиеся махи рукой или ногой, подпрыгивание. Чаще всего наблюдается прикосновение к предметам, высовывание языка, покусывание губ. Вокальные тики: появляются через 2-3 года после возникновения моторных (в среднем в возрасте 9-10 лет) Вокальные простые тики: покашливание, фырканье, похрюкивание, свист. Сложные вокальные тики: эхолаллия (повторение чужих слов), палилаллия (повторение произнесенных самим собой слов), копролаллия (повторение неприятных слов). Сложные вокальные тики присоединяются позднее в возрасте 11-12 лет. Копролаллия бывает достаточно редко – около 14%, в России 8-15%, обычно возникает в довольно узком возрастном диапазоне (12-15 лет), а через несколько месяцев или лет спонтанно исчезает. Чем грубее тики, тем выше вероятность копролаллии. Больные с копролалией чаще выкрикивают слова, отражающие сексуальные действия и расовые предрассудки, отнесенные в данной культуре в данный момент времени к наиболее к неприемлемым. Частота копролаллии зависит от культурных особенностей – в США – 60% больных, в Дании 26%, в https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 12 из 118 Японии – 4%. Психические расстройства при синдроме Туретта встречаются у 50% больных, сильнее снижают социальную адаптацию, чем гиперкинез. Обсессии (навязчивые мысли) – повторяющиеся нежелаемые мысли, от которых нельзя избавиться усилием воли (страх загрязнения, потребность проверки перепроверки) Компульсии (навязчивые действия) – внешнее проявление обсессий, могут иметь вид ритуала (мытье рук, проверка, одевание в определенной последовательности, пересчитывание предметов), присутствует внутреннее напряжение, реализация уменьшает его. Синдром нарушения внимания и гиперактивности проявляется невнимательностью, неспособностью длительно концентрировать внимание, быстрой отвлекаемостью, неусидчивостью, нетерпеливостью. Течение синдрома Туретта волнообразное, с периодами усиления и ослабления гиперкинеза, иногда спонтанными длительными ремиссиями. Диагностика синдрома Туретта: диагноз клинический – дебют ранее 18-21 года, наличие множественных моторных тиков в сочетании с вокальными тиками, стойко сохраняются в течение одного года, специфический биологический маркер отсутствует. Лечение синдрома Туретта: в 25% случаев лечить нужно не ребенка, а оказывать психологическую помощь родителям, лечить их чувство вины. Обучение самоконтролю, например, совершая конкурирующее движение при появлении ощущения приближающегося тика, саморегуляции, релаксации, прием бензодиазепинов, ГАМК-ергические препараты, при наличии вокальных тиков – мягкие нейролептики, тяжелые тики – ботулотоксин, DeepBrainStimulation, ведение пациентов неврологом и психиатором. Хорея. - (от греч.пляска) представляет собой сравнительно быстрые, неритмичные, толчкообразные и некоординированнные насильственные движения, возникающие в различных частях тела. В гиперкинез вовлекается проксимальная и дистальная мускулатура конечностей, аксиальная, мимическая мускулатура, мышцы языка, глотки, гортани, диафрагмы. У больных появляется неестественная мимика, гримасы с беспорядочным зажмуриванием глаз, наморщиванием лба, выпячиванием губ, причмокиванием. Усиливается при волнении, интенсивной умственной деятельности, при перемене положения тела возникает всплеск непроизвольных движений, носящий характер двигательной бури. Попытка удержать гиперкинез усилием воли удается лишь на несколько секунд и только усиливает следующий за этим двигательный пароксизм. Уменьшается в состоянии покоя и полностью исчезает во сне. Ревматическая хорея Возраст начала 8-13 лет, девочки болеют в 2 раза чаще. Патогенез: индукция гемолитическим стрептококком А специфических антител, перекрестно реагирующих с антигенами нейронов хвостатого и субталамического ядер и вызывающих повреждение длинных структур ЦНС; реактивный васкулит мелких мозга. Заболевание начинается остро или подостро спустя 2-6 месяцев после перенесенной стрептококковой инфекции (ангины) или обострения ревматизма. Клиническая картина: хореический гиперкинез, охватывающий мышцы лица, языка, глотки, конечностей, диафрагмы и туловища. Особенность: более плавный, чем при хорее Гентингтона, характер насильственных движений с наклонностью к застыванию в конце движения. Главное: инфекционный анамнез, наличие у больного системных проявлений ревматизма: ревматического эндо- миокардита, полиартрита, а также наличие лабораторных признаков активности ревматического процесса. Благоприятное течение и спонтанный регресс: средняя длительность симптомов составляет от 3 до 6 недель, обычно наступает полное выздоровление. Лечение: в остром периоде больной переводится на постельный режим и должен находится в тихой комнате, максимально изолированной от резких посторонних воздействий. С целью купирования гиперкинезов назначаются седативные препараты – бензодиазепины, вальпроат натрия, карбамазепин. В тяжелых случаях могут использоваться кортикостероиды. Профилактика: бициллин 5 в дозе 1,5 млн ЕД 1 раз в месяц в течение 10 лет после ревматической лихорадки. Хорея Гентингтона Американский врач, Джордж Гентингтон, доктор медицины, в 1872 году первым дал классическое описание заболевания, названного в его честь – болезни Гентингтона (Хантингтона). Распространенное заболевание 4-10 на 100 000 Начало в зрелом возрасте, обычно на 4-7-ом десятилетии. Ровно встречается у женщин и мужчин. Аутосомно-доминантный тип наследования с полной пенетрантностью мутантного гена. Ген заболевания локализован на коротком плеч 4-й хромосомы и был идентифицирован в 1993. Он https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 13 из 118 кодирует синтез белка гентингтина, не имеющего гомологии с какими-либо другими известными семействами белков человека или низших организмов. Повреждение гена заключается в патологическом увеличении числа копий тринуклеотидных повторов ЦАГ (цитозин-аденин-гуанин), входящих в состав кодирующей области гена. В норме последосвательностей не более 28. - 29-35 – риск наследования, минимальные проявления - 36-39 - риск наследования, может быть неполная пенетрантность - если более 40 повторов – болезнь. Экспансия тринуклеотидных повторов (нарастание числа копий ЦАГ-повторов мутантного гена) приводит к фенотипу антиципации – в следующих поколениях заболевание манифестирует в более молодом возрасте и характеризуется более быстрым прогрессированием как неврологических, так и психических нарушений. Эффект отцовской передачи. Патогенез: триплет ЦАГ кодирует аминокислоту глутамин, поэтому экспансия ЦАГ-повторов приводит к синтезу аномального белка, содержащего резко удлиненный полиглутаминовый участок. Данный участок приводит к формированию патологических межмолекулярных связей белков и формированию в клетке в нейротоксичных гентингтин-позитивных нерастворимых белковых агрегатов, что инициирует апоптоз нейрон. В результате селективно страдают ГАМК-ергичесике нейроны стриатума. Морфологически это проявляется атрофией подкорковых узлов (главным образом стриатума) и коры больших полушарий мозга. |