все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Исследование ликвора: - цвет, прозрачность (в норме водный, без запаха) - давление сидя 200-300 мм вод/столба, лежа 100-180 мм вод/ст. (измеряют манометром или по скорости вытекания: 1 капля в 1 сек) - клеточный состав - биохимия - специальные тесты, например при нейросифилисе, нейролейкемии. Состав: - относительная плотность1005-1007. - pH слабо щелочная, подобна крови 7,35-7,8. - цитоз 0-5 в млк (лимфоциты) камера Фука Розенталя: десять третей делим на три части и сравниваем с нормой. - количество белка 0,2-0,4 гр/литр + осадочные белковые пробы (0-4): 1-2 креста. ПАНДИ, НОНЕ-АПЕЛЬТА, ЛАНГЕ - глюкоза 2,2-3,9 ммоль/л (40-60% от глюкозы крови); - если из носа капает ликвор – салфетка мягкая, если носовое содержимое – салфетка хрустящая - хлор (7-7,5 ммоль/л) - натрий (139 - 156 ммоль/л) - калий (4,9-5,11 ммоль/л) - кальций (1,25-1,62 ммоль/л) Ликворная система оценивается: - синтезируется она в хороидальном сплетении резорбцией крови (то есть непрерывно) - циркулируется объем 120-150 мл, в сутки 600 мл. - всасывается через Пахионовы грануляции в кавернозный синус Изменяется ликворпри: - патологические ликворные синдромы (состав) - изменение пространств - изменение давления (гипер/гипотензионный) Патологические ликворные синдромы: • Геморрагический ликворный синдром В субарахноидальном пространстве кровь, растекается, оказывается через 5-6 часов в конечной системе. Полуразрушенные (выщелоченные) эритроциты. Изменяются эритроциты в слабощелочной среде, поэтому в мазке – тени эритроцитов. Ксантохромия ликвора (кирпичный цвет), желтый, прозрачный - гемосидерин. Характерен для: травматических внутричерепных кровоизлияний, геморрагического инсульта • Синдром клеточно-белковой диссоциации Воспаление, нейтрофильный/лимфоцитарный (спирохеты) плеоцитоз при нормальном содержании белка, снижение глюкозы за счет того, что это субстрат для микроорганизмов; • Синдром белково-клеточной диссоциации Отсуствует параллелизм между белковыми реакциями и плеоцитозом. Содержание белка повышено при сравнительно малом плеоцитозе или его отсутсвии. Наблюдается при опухолях нервной системы, при синдроме Гиена-Барре. Гидроцефалия – состояние, характеризующееся накоплением ликвора в полости черепа. Варианты: - обструктивная (несообщающаяся, окклюзионная) блокируется проводящая система ликвора. - необструктивная (сообщающаяся, арезорбтивная) - заместительная (гидроцефалия exvacuo) • Внутренняя (желудочки) • Внешняя (в пространствах) • Смешанная • Заместительная (при уменьшении массы головного мозга (атрофиия, операции) ликвор заполняет пустоту). Срочно диагностировать!!! На рентгене черепа усиление пальцевых давлений. Гипертензионный синдром: - распирающая боль, упорная, в утренние часы, с подъемом уменьшается, при работе – появляются боли, тошнота, рвота на пике головной боли, зрение падает (отек диска зрительного нерва) Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга, преимущественно мягкой и паутинной, обычно инфекционного генеза. Классификация: https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 19 из 118 - по этиологии: * бактериальная * вирусные * грибковые * протозойные, гельминтные * неинфекционные - по характеру воспалительного процесса в оболочках: * гнойные * серозные - по распространенности воспалительного процесса * локальные * диффузные - по особенностям патогенеза * первичные * вторичные - по течению * острые * подострые * хронические Патогенез: - попадание бактерий/вирусов в организм - проникновение инфекционных агентов в кровь (стадия бактериемии или вирэмии) - проникновение возбудителей через ГЭБ в мозговые оболочки - воспалительная реакция в оболочках с выбросом медиаторов воспаления, привлечением, экссудацией белков плазмы - развитие вазогенного и цитотоксического отека мозга, нарушение ликвородинамики - возможно развитие осложнений (поражение артерий, ишемия, тромбоз синусов и вен мозга, дислокация мозга, ДВС синдром, острая надпочечниковая недостаточность, септический шок) Основные клинические проявления: - общеинфекционный синдром - общемозговые симптомы - очаговые симптомы - менингиальный синдром характеризуется: • симптомами гиперэстезии: болезненностью при перкуссии черепа (симптом Пулатова), перкуссии скуловой дуги (скуловой симптом Бехтерева), болезненность точек выхода тройничного нерва на лицо. • мышечно-тонические менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом подвешивания Лесажа у детей. • синдром изменения ликвора (синдром клеточно-белковой диссоциации): повышение количества клеток в ликворе (плеоцитоз), возможно увеличение уровня белка, возможно снижение уровня глюкозы, повышение ликворного давления. Эпидемический цереброспинальный гнойный менингит (менингококковый) - частота 3-10 случаев на 100 000 населения - встречается в виде эпидемических вспышек и спорадических случаев - характерна сезонность (больше случаев в зимнее-весенний период) - возбудитель: Гр- диплококк – Neiseria meningitides (менингококк) - инфекция передается воздушно-капельным путем - природный резервуар возбудителя – носоглотка человека - восприимчивый коллектив преимущественно дети - клинические формы: локальные и генерализованные Диагностика менингококкового менингита - инкубационный период 2-10 дней - острое или молниеносное течение - выраженная общемозговая симптоматика - выраженный менингиальный синдром - как правило, имеются очаговые симптомы - нейтрофильный плеоцитоз в ликворе - быстрое развитие осложнений при отсутствии адекватного лечения Гнойные менингиты различной этиологии схожи по клиническим симптомам и изменением ликвора Методы диагностики менингококковой инфекции Материал для исследования: ликвор, кровь, слизь из носоглотки https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 20 из 118 - экспресс диагностика (определение АГ) * РИФ (в любом биологическом материале) * ИФА (в ликворе) - микроскопический метод Используется только для обнаружения менингококка в ликворе - бактериологический метод Посев на различные питательные среды для выяснения отношения к различным условиям культивирования. Изучение ферментных свойств. - серодиагностика (определение АТ) * РПГА с парными сыворотками от больного Вторичные гнойные менингиты - являются осложнением общего или локального инфекционного заболевания (отит, риносинусит, ЧМТ, бактериальный эндокардит, сепсис…) - инфекционные агенты попадают в оболочки либо гематогенным путем, либо контактным - у детей возбудителями чаще всего – кишечная палочка, стрептококки группы В и D, листерия, гемофильная палочка - у взрослых пневмококки, стафилококки - по клиническим проявлениям вторичные менингиты очень похожи на первичные - тактика лечения вторичного менингита отличается от первичного. При отогенном, риногенном менингите необходимо хирургическое лечение очага воспаления. - при любом гнойном менингите необходимо дополнительные исследования для исключения его вторичной природы! Лечение гнойного менингита: Этиологическая: антибиотикотерапия: - антибиотики должны быть назначены максимально быстро, - начало АБ терапии после забора материала длябак исследований - все АБ вводятся парентерально - препарат выбирается эмпирически, те опытным путем - эффективность препарата оценивают в течение первых 2-х суток Патогенетическая, симптоматическая терапия: - ИВЛ - лечение отека мозга (дексаметазон, осмотические диуретики) - коррекция ВСБ и КОС - дезинтоксикационная терапия - противосудорожная терапия - ноотропы, антиоксиданты, сосудистые препараты, витамины Серозные менингиты По этиологии: * Вирусные * Бактериальные По происхождению: * Первичные * Вторичные Энтеровирусные менингиты - 70-80% случаев всех случаев серозных вирусных менингитов - путь передачи фекально-оральный и воздушно-капельный - летнее-осення сезонность - высокая контагиозность, возможны вспышки - начало острое - преобладают проявления внутричерепной гипертензии - менингиальный синдром выражден слабо или умеренно - расстройств сознания, как правило, не бывает - симптомы очагового поражения ЦНС наблюдаются редко - типично полиморфная сыпь, герпетические высыпания на губах, герпетическая ангина - возможно двухволновое течение заболевания - в крови небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренное повышение СОЭ, на второй неделе заболевания возможна эозинофилия - в ликворе лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка в норме или немного увеличено, уровень глюкозы не изменен - результаты бак. исследования отрицательные - подтвердить энтеровирусную природу заболевания можно с помощью ПЦР, ИФА Лечение серозный вирусных менингитов - этиотропная терапия: ацикловир, индукторов интерферона https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 21 из 118 - коррекция ВСБ и КОС - дезинтоксикационная терапия - анальгетики - ноотропы, антиоксиданты, сосудистые препараты, витамины Лекция 7. Высшие мозговые функции. Когнитивные функции - функции, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира: - Речь - Память - Мышление - Праксис - навыки целенаправленной деятельности - Гнозис - восприятие и узнавание Основные характеристики ВПФ по А.Р. Лурия: 1. Формируются прижизненно под воздействием социума. 2. Опосредованы речью. 3. Произвольны по способу осуществления. Теория системной динамической локализации: локализуется не функция, а фактор её образующий. Три функциональных блока: 1 блок - ствол (ретикулярная формация). Ретикулярная формация - качество внимания, осуществляет тонус мозга. 2 блок - задние доли головного мозга (теменная, затылочная, височная) - прием информации от органов чувств для обработки и хранения. 3 блок- лобная доля - двигательная и мыслительная доля собирает от задних доли (регуляция деятельности). Функция памяти через 3 блока. Полушария не равны по функциям. Левое полушарие - доминантное по речи (экспрессивной и импрессивной) и сопряженным функциям - чтение, письмо, вербальная память, вербальное мышление. Отвечает за абстрактно- логический компонент в мышлении – анализ факторов, построение алгоритма. Правое полушарие - выступает ведущим для неречевого слуха, невербальной памяти (на запахи, вид, цвет) зрительно-пространственной ориентации, критичности. С работой правого полушария связаны творческие возможности, интуиция, этика, способность к адаптации, работа в условиях недостатка информации, эмоциональные и семантические оттенки речи. Анализирует недосказанности, как зашел, как сидит, как говорит. Неполное доминирование полушарий: Функциональная асимметрия: - Асимметрия мозга усиливается в процессе обучения. - Межполушарная асимметрия имеет неравномерный характер. В различных системах функциональная асимметрия неодинакова. - Имеются гендерные особенности: у женщин лучше развиты все функции речи (развитие мозолистого тела), мозг более симметричен, у мужчин зрительно пространственные способности, мозг более асимметричен. Зоны мозга: Первичные (проекционные) зоны - от которых начинаются или в них заканчиваются проводящие пути анализатора. Доносят сенсорные характеристики без толкования. Их повреждения вызывают элементарные очаговые симптомы. Вторичные зоны - обеспечивают обработку информации от первичной зоны, имеют с ним прочные связи. Третичные зоны- высшие мозговые функции, не имеют прочных связей. Обеспечивают интеграцию разных видов информации (соматосенсорная, зрительная), не устанавливают прочную связь с одним первичным полем, аформируют многочисленные связи с афферентными и эфферентными зонами. Крупные третичные зоны: - передний отдел лобной доли - задняя часть теменной доли ТПО - temporoparietooccipitalis Методы исследования ВПФ: - патологоанатомические исследования больных. - прямая электрическая и химическая стимуляция мозга животных и людей. - сопоставление клиники эпилепсии и данных ЭЭГ. - функциональные МРТ, ПЭТ. Лобная доля: Содержит прецентральную извилину. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 22 из 118 Поражение прецентральной извилины (первичной моторной коры) приводит к развитию контрлатерального центрального пареза (часто – монопарезы). Хоботковый и хватательный рефлекс развивается при поражении. Симптомы, развивающиеся при поражении лобной доли: 1. Атаксия конечностей на противоположной стороне тела (повреждение лобно-мосто-мозжечковых путей). 2. Нарушение мочеиспускания по центральному типу. 3. Центр поворота головы и глаз в противоположную сторону. При поражении лобного глазодвигательного поля (вторичная двигательная зона) возникает парез взора - невозможность поворота глаз в одну сторону. Внимание - избирательный процесс, обеспечивающий выделение существенных объектов. - непроизвольное - то с чем мы рождаемся. - произвольное - внимание профессиональное, мотивированное. Оперативная память - кратковременная (40 минут - 24 часа), чтобы увеличить объем памяти нужно увеличить объем единиц. Функции лобной доли в организации памяти: - семантическое кодирование - выделение главного. - воспроизведение (поиск следа). В лобной доли ничего не хранится, он выделяет главное и ведет поиск следа. Высшие психические функции лобной доли: ЦЕЛЬ-ПРОГРАММА-КОНТРОЛЬ Цель - мотивация, осознанное желание. Программа - последовательность действий, планирование. Контроль - завершение процесса, оценка результата, поиск ошибки, её исправление, критика, забота о собственной адекватности. Варианты лобного синдрома ("Лобная психика"): 1. Апатико - абулический синдром - (отсутствие желание-безволие) аспонтанность, инертность, персеверация (застревание) мыслей и речей. Пациент лежит и ничего не хочет. Болезненное состояние, не лень. 2. Эйфорический синдром - снижение критики к себе, отсутствие субординации (необходимая дистанция в обществе), эйфория, растормаживание примитивных инстинктов, дурашливость, несоблюдение норм этикета. Апраксия - нарушение навыков целенаправленной деятельности. При поражении лобной доли развивается идеаторная апраксия, признаки: - нарушение последовательности действий - незавершённость действий - отсутствие контроля результата и критики - ошибки не замечает и не исправляет. ("Цель-программа-контроль") Организация речи имеет два аспекта: 1. Понимание. 2. Говорение (экспрессивная речь). Афазия - нарушение речи, связанное с поражением коры. Левое полушарие доминантно по речи. Поражение левой лобной доли: В заднем отделе нижней извилины располагается зона Брока, при ее патологии развивается моторная афазия - состояние при котором пациент утрачивает возможность говорить при сохранном понимании обращенной речи. Возможно сочетание с аграфией – нарушением функции письма. Височная доля. Первичные зоны: - первичная слуховая кора- верхняя височная извилина, связана с каждым ухом, поэтому при поражении глухоты не развивается. - поражение зрительной лучистости приводит к развитию верхней квадрантной гемианопсии. - поражение височно-мосто-мозжечковых путей приводит к развитию атаксии. - при поражении заднего отдела верхней височной извилины слева (поля Вернике) развивается сенсорная афазия - затруднение понимания обращенной и собственной речи при сохранном говорении. Речь остается плавной и беглой Говорит, но не понимает. Словесный салат. Амнестическая афазия - вариант сенсорной, при которой страдает назывательная (номинативная) функция при сохранной способности охарактеризовать предмет, в результате чего пациент не использует существительные в речи. Возникает при поражении левой средней височной извилины и областей кзади от нее. При поражении правой височной доли: https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 23 из 118 - нарушается эмоциональная окраска речи, исчезают интонации. - нарушается автоматизированная речь (перечисление дней недели). - не узнавание звуков и мелодий («елочка» и «Катюша»). Гиппокамп - часть височной доли, относится к лимбической системе. При поражении гиппокампа височной доли: - нарушение долговременной памяти - амнезия или ложные воспоминания (де жавю) - вкусовые галлюцинации - обонятельные галлюцинации - аффективные пароксизмы (страх, восторг) Теменная доля: Постцентральная извилина. Сюда приходят все ощущения. Понятие трехмерности Очаговые симптомы (поражение первичных полей): - первичная соматосенсорная кора – постцентральная извилина – восприятие болевой, температурной, проприоцептивной чувствительности. - нижняя квадрантная гемианопсия. Основная высшая функция - перцепция трехмерного пространства: Поражение вторичных и третичных полей приводит к: Агнозии - расстройства узнавания: Астереогноз – неузнавание предметов наощупь. Аутотопагнозия - нарушение схемы тела. Анозогнозия - отрицание дефекта (заболевания). Пальцевая агнозия – неузнавание пальцев (при поражения левого полушария). |