все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Право-левая агнозия – неузнавание правой и левой стороны объекта. Нарушение ориентации в пространстве, возможно сочетание с аграфией и алексией. Симптомы поражения теменной доли: Акалькулия - страдает автоматизированное повторение цифрового ряда и запись чисел с нулями (правая гемисфера), автоматизированный счет и арифметика (левая гемисфера). Синдром Герстмана: неспособность правильно называть свои пальцы (пальцевая агнозия), нарушение письма (аграфия), нарушение счета (акалькулия), право-левая агнозия. Вычитать по 7 - тест на акалькулию. Конструктивная апраксия связана с нарушением ориентировки в пространстве, с нарушением схемы тела (аутотопагнозией) и игнорированием. Вариант конструктивной апраксии- апраксия одевания. Сохранена критика. При поражении левой теменной доли – нарушения в двух руках. Синдромы поражения теменной доли недоминантного по речи (правого) полушария: Игнорирование - больной не обращает внимание на одну сторону своего тела, не пользуется рукой игнорирует левую половину пространства (звук, свет, слух) Часто сочетается с анозогнозией. Затылочная доля: Поражение первичной зрительной коры: - выпадение полей зрения на противоположной стороне – гомонимная гемианапсия. - фотопсия элементарные зрительные ощущения. Поражение вторичных зон (конвекситальная поверхность): - сценоподобные зрительные галлюцинации. - зрительная предметная агнозия (предметы описывают, но не узнает) может понять, что это за предмет, если потрогает и понюхает, но не назовет если только видит. Поражение левой затылочной доли: Алексия - нарушение навыков чтения (неузнавание букв). Алексия может сочетаться или не сочетаться с аграфией. Аграфия - невозможность писать. Поражение правой затылочной доли: - неузнавание лиц - не узнавание цветов (цветовая агнозия) Поражение конвекситальных отделов затылочной доли: - синдром "Алиса в стране чудес". - метаморфопсии - искаженное восприятие очертаний предметов. - дереализация. - деперсонализация. - изменение чувства времени. Зона ТПО обеспечивает интеграцию сложных движений и зрения: 1. Пространственная агнозия - трудность ориентировки на местности, по карте, определения https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 24 из 118 времени на немом циферблате, определение правой и левой стороны объекта 2. Симультанная агнозия - не узнает недорисованное или зашумленное изображение, неспособность синтетически воспринимать группы изображений как целое 3. Семантическая афазия - страдает понятие о значении явлений (снег это зима), не понимает логикограмматические конструкции (пословицы: под лежачий камень вода не течет) Лекция 8. Вегетативная (автономная) нервная система. Синдром вегетативной дистонии. Функции: 1. Поддержание гомеостаза. 2. Обеспечение психической и физической деятельности- способность отпустить константы для обеспечения деятельности. Анатомия: 1. Надсегментарный отдел (то, что выше, регуляция, неспецифические среднинный структуры). Лимбическая нервная система: поясная извилина, парагипокомпальная, гиппокамп, миндалины, сосцевидные тела. Основные функции: - интеграция психических и соматических функций - формирование мотиваций - регуляция поведения - обучение (память, внимание) 2. Сегментарный отдел (спинной мозг) - Симпатическая НС - Парасимпатическая НС Афферентное звено - соматические сенсорные проводники (болевой, температурной, суставно- мышечной чувствительности). Эфферентное звено для симпатической нервной системы: симпатический ствол 3 шейных узла, 10-12 грудных, 3-4 брюшных, 4 тазовых. От этих узлов волокна достигают органов и сосудов. Эфферентное звено для парасимпатической нервной системы: Сгруппировано на 2 уровнях: - ствол мозга: ядра 3,7,9,10 черепных нервов; - крестцовые сегменты спинного мозга Различия симпатической и парасимпатической нервной системы: 1. Группировка нейронов. 2. Расположение вегетативных ганглиев (симпатический ствол далеко от ганглия, парасимпатические - трансмурально). 3. Постганглионарная медиация (симпатическая - адреналин и норадреналин, парасимпатическая - ацетилхолин). 4. Исключения двойной иннервации (только симпатическая): потовые железы, сосуды, кора, мозговой слой надпочечников. Эффекты симпатической и парасимпатической нервной системы: Симпатическая: - ургентная активность (катаболизм) - моторная готовность - повышение АД - расширение коронарных и легочных артерий - расширение бронхов - подавление перистальтики и секреции ЖКТ - повышение свертываемости крови Парасимпатическая: - анаболизм - замедление сердечного ритма - снижение АД - сужение бронхов - усиление перистальтики и секреции ЖКТ Методы исследования ВНС: - вегетативный тонус Опросник Вейна- вегетативная реактивность. 1. Фармакологические пробы - введение адреналина, инсулина. 2. Физические пробы - холодовая, тепловая. 3. Воздействие на рефлексогенные зоны - Ашнера, синокаротидный - вегетативное обеспечение деятельности. Исследование вегетативного обеспечения деятельности: https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 25 из 118 1. Физическая нагрузка. 2. Пробы положения (ортопроба). 3. Умственная нагрузка (вычитать из 200 по 7, придумать 7 слов по 7 букв, умножить 18 на 49). 4. Эмоциональные - угроза воздействия током, воспоминания, ожидание. 5. Кардиоритмография. Классификация поражения ВНС по анатомическому типу: 1. Поражение надсегментарного отдела Этиология поражения надсегментарного аппарата: Первичные: - конституциональные - острый и хронический стресс - мигрень - нейрогенные обмороки Вторичные: - психические заболевания - органические заболевания головного мозга - соматические заболевания (язвенная болезнь, бронхиальная астма) - периоды гормональной перестройки (пубертатный, климактерический) Клинические признаки дисплазии соединительной ткани: Колагенопатия (более рыхлые, короче, плохо выполняют опорную и двигательные функции) - длинные мягкие связки - искривление позвоночника, нарушение осанки - астенический тип телосложения - мышечная гипотония или низкие показатели манометрии - плоскостопие - гипермобильность суставов - миопия и астигматизм - пролапс митрального клапана - нефроптоз Основное проявление поражения надсегментарных отделов - СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСТОНИИ, признаки: 1. Астения - плохая переносимость физических и психических нагрузок (нарушение адаптации). 2. Полисистемность. Течение синдрома вегетативной дистонии: 1. Перманентное. 2. Пароксизмальное - панические атаки (вегетативные кризы). Критерии панической атаки: 1. Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх в сочетании с 4 другими признаками развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. 2. Возникновение панической атаки не обусловлено действием каких-либо веществ или соматическим заболеванием (тиреотоксикоз). 3. Панические атаки возникают не в результате других тревожных расстройств (социофобии, посттравматическое расстройство). Клиника панической атаки: - витальный страх - одышка или чувство нехватки воздуха - головокружение, чувство неустойчивости, потери сознания - сердцебиение, боль в левой половине грудной клетки - тремор - потливость - тошнота Принципы лечения вегетативной дистонии: 1. Нефармакологические методы: - изменение образа жизни (дозированная физическая нагрузка) - дыхательная гимнастика - обучение стратегиям овладения стрессовой ситуацией 2. Фармакологические методы - лечение сопутствующих заболеваний - лечение эмоциональных нарушений (антидепрессанты) - вегетокорректоры: бензодиазепины, бета-блокаторы, производные ГАМК (фенибут) Основные синдромы вегетативной дистонии: - психовегетативный синдром Астено-депрессивный симптом (ослик Иа) https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 26 из 118 Ипохондрический симптом (Зеленый- все видит в дурном свете) Тревожные нарушения: *обсессии (навязчивые мысли) - повторяющиеся, нежелаемые, тягостные мысли, от которых нельзя избавиться усилием воли (страх загрязнения, потребность проверки); *компульсии (навязчивые действия)- внешнее проявление обсессий, могут иметь вид ритуала, сопротивление навязчивым действиям вызывает внутреннее напряжение, реализация - уменьшает его. Истерические проявления: - гипервентиляционный синдром - патологическое состояние, проявляющееся полисистемными психическими, вегетативными, мышечно-тоническими нарушениями, приводящее к формированию патологического паттерна дыхания, который проявляется увеличением легочной вентиляции. Патогенез: усиленное дыхание (гипервентиляция) приводит к алкалозу крови, вследствие чего повышается внутриклеточный кальций, происходит стимуляция миокарда, сосудов, освобождаются симпатические медиаторы. Течение: 1. Пароксизмы, чаще в структуре панической атаки. 2. Перманентные проявления и эквиваленты ("неудовлетворенность" вдохом, синдром тоскливого вздоха, привычный кашель, сопение). - кардиалгический синдром - расстройство функции сердечно-сосудистой системы в виде разнообразных клинический проявлений без наличия органических изменений (ЭКГ в норме). 98% случаев синдром вегетативной дистонии. Сопровождается психовегетативным синдромом. Клиника: - пронизывающая боль (как иголкой укололи) в левой половине грудной клетки. - боль связана с эмоциональной нагрузкой. - боль возникает в молодом возрасте у человека, имеющего другие вегетативные нарушения. - часто сочетается с синдромом лабильности АД и ЧСС. Боль при ИБС: Ощущение боли, которые появились впервые в 40-50 лет. Боль за грудиной, иррадиация в плечо, челюсть, лопатку. Боль сжимающего и жгучего характера. Боль связана с физической нагрузкой. Боль уменьшается при прекращении нагрузки, купируется нитроглицерином. - абдоминальный синдром Синдром раздраженного кишечника - боль в животе, чаще диарея, без нарушения аппетита и похудания, не менее 3 месяцев. Синдром желудочной диспепсии - боль в эпигастрии, дискомфорт или рвота, периодические, держатся не менее месяца, не связаны с нагрузкой физической, не исчезают после 5 минут отдыха. - нейрогенные обмороки Обмороки (синкоп) - приступ кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса. Вариант - липотимии. Клиника: постепенное развитие, ситуация "борьба или бегство", потеря сознания происходит не мгновенно, несистемное головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущение "неминуемого падения и потери сознания". Объективно: бледность, глаза закрыты, мышечный тонус низкий, кожа влажная, мидриаз, снижение АД, брадикардия. 2. Поражение сегментарного отдела Синдром периферической вегетативной недостаточности. Первичный - при дегенеративных заболеваниях нервной системы. Вторичный - при соматические заболеваниях. Патогенез: дегенерация вегетативных волокон, иннервирующих сосуды и внутренние органы. Денервация ССС приводит к увеличению риска внезапной коронарной смерти. Клиника: - ортостатические обмороки - импотенция - ангидроз (отсутствие потоотделения) - артериальная гипертензия лежа - симптом "фиксированного пульса" - похудания, недержания мочи, запор, дизартрия, заложенность носа, стенокардия Причины вторичной ПВН 1. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотериоз). 2. Системные заболевания (системная красная волчанка). 3. Метаболические нарушения (алкоголизм, уремия, порфирия). 4.Поражение спинного мозга (сирингомиелия, рассеянный склероз). https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 27 из 118 5. Инфекции (ВИЧ, герпес, сифилис). Дифференциальный диагноз при обмороке При ПВН: - возникает при переходе из положения лежа в положение стоя (ортостатический). - кожа сухая. - отсутствует брадикардия (синдром фиксированной тахикардии). - развитие у пожилого, соматически отягощенного человека. Нейрогенные: - в определённой ситуации (душное помещение, выполнение медицинских процедур) - потливость - брадикардия - развитие в молодом возрасте Методы исследования ПВН: 1. Ортостатическая проба - в норме при переходе из горизонтального в вертикальное положение систолическое АД поднимается на 20 мм рт. ст., ЧСС увеличивается до 30 ударов в минуту. 2. Ритмокардиография - определение вариабельности сердечного ритма. При ПВН развивается стабилизация ритма. Лечение ортостатической гипотензии: 1. Ограничение объема сосудов - бинтование, эластичные колготки. 2. Увеличение объема циркулирующей крови - солевая диета. 3. При появлении симптомов - сидя положить голову на колени, избегать. длительного стояния, если нужно стоять, то переминаться, скрещивать ноги. Лекция 9. Полиневропатии (полинейропатии). Патология периферической нервной системы: • Черепные нервы • Корешки • Сплетения • Периферические нервы Структура периферического нерва: Проводящее волокно (аксон) - хрупкие структуры, основной метаболизм нервной клетки происходит в теле нейрона (синтез различных продуктов, утилизация), а по отростку нервной клетки идет аксональный транспорт по системе микротрубочек (поддержание аксонального тока) - особая функция и очень уязвима к различным расстройствам. Чем тоньше и длиннее нервное волокно, тем сложнее аксональный транспорт. Миелиновая оболочка - Шванновские клетки, находятся в периферической НС, наматывает на волокно обеспечивая быстроту донесения сигнала. Чем больше миелина, тем быстрее импульс, и наоборот. Типы нервных волокон: 1. Тип А - толстые миелинизированные: двигательные, сенсорные волокна (суставно-мышечное, вибрационное чувство, тактильная чувствительность) 2. Тип С - слабомиелинизированные и немиелинизированные: сенсорные волокна (болевая, температурная, тактильная чувствительность), вегетативные. Обычно в периферических нервах содержатся несколько типов нервных волокон, в разных пропорциях. Периферический нерв содержит соединительную ткань, кровеносные сосуды. Классификация заболеваний периферической нервной системы - Мононевропатии - избирательное поражение определенных структур периферической нервной системы. - Полиневропатии - гетерогенная группа болезней, характеризующаяся системным поражением периферических нервов. Классификация полиневропатий по этиологии: - идиопатические воспалительные полиневропатии. - при метаболических расстройствах и нарушениях питания (диабетическая). - при экзогенных интоксикациях (алкогольные полиневропатии). - при системных заболеваниях - диффузных заболеваниях соединительной ткани, васкулиты. - при инфекционных заболеваниях и вакцинациях ( лайма, боррелиоз, дифтерия). - при злокачественных новообразованиях (рак легких, яичника). - наследственные полиневропатии. Клинические проявления полиневропатий: https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 28 из 118 1. Двигательные нарушения: - Позитивные симптомы - фасцикуляции, тремор, крампи. - Негативные симптомы - слабость, парезы мышц: конечностей, краниальных (глазодвигательных, жевательных, лицевых, глотательных), дыхательных; атрофии мышц, снижение рефлексов. 2. Расстройства чувствительности: - Позитивные симптомы: онемение, стягивание, зябкость, зуб, парестезии, болевой синдром. - Негативные симптомы: расстройства чувствительности (болевой, температурной, глубокой: суставно-мышечное, вибрационное) Обычно страдают дистальные отделы с отсутствием четкой границы (по типу перчаток и носков). Иногда страдают и на животе 3. Вегетативные симптомы. - Нарушение вегетативной иннервации конечностей (нарушение трофики, с развитием сухости, гиперкератозов, выпадение волос, трофические язвы), вазомоторные нарушения - нарушение окраски кожи. - Синдром периферической вегетативной недостаточности- нарушение иннервации внутренних органов (ортостатическая гипотензия). Патогенетическая классификация полиневропатий: 1. Аксонопатия 2. Демиелинизация 3. Нейронопатия Клинические особенности аксональных и демиелинизирующих полиневропатий: - Аксональные - поражается осевой цилиндр (аксон). Наблюдается преимущество при заболеваниях с нарушениями метаболизма, интоксикациях. В большей степени страдают дистальные отделы тонких волокон. Преобладают нарушения поверхностной чувствительности и вегетативные нарушения. Симптомы более выражены в дистальных отделах конечностей. Рано развиваются атрофии мышц, в то время как сухожильные рефлексы могут долго оставаться сохранными. Низкий потенциал восстановления. - Демиелинизирующие - поражаются миелиновые оболочки. Чаще всего обусловлена аутоиммунной агрессией, генетическими нарушениями, воздействием экзотоксинов. Больше страдают толстые волокна, богатые миелином. Более выражены парезы, сенситивная атаксия. Рано выпадают сухожильные рефлексы. Можем прогнозировать хорошее восстановление силы мышц, чувствительности. Нейронопатия Избирательные поражения тел нервных клеток Встречаются как паранеопластический процесс, при дефиците витамина Е, синдроме Шегрена, интоксикациях. Характерны четкая избирательность поражения и плохое восстановление. |