все лекции. Лекция Введение в неврологию. Анатомия, физиология и патология пирамидной системы. Неврология
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
Инкубацтонный период 2-30 дней, чаще 7-14, при алиментарном заражении 2-7 дней. Формы клещевого энцефалита: Неочаговые : бессимптомная лихорадочная менингеальная Очаговые: энцефалитическая олиомиелитическая полиэнцефаломиелитическая Неочаговые формы – Лихорадочная (30-60%): Общеинфекционный синдром: внезапный подъем температуры до 38-40 градусов, стойко держится до недели. У 20-50% больных температура кривая двухволновая с промежутком между волнами 2-5 дней – это связано с задержкой выработки антител. - выраженная интоксикация; - особенности: гиперемия лица, коньюктивы. Пульс не соответствует температуре – отстает, возможны катаральные явления, боли в животе, боли в мышцах шеи, плечевого пояса, икроножных мышцах. Неочаговые формы – менингеальная (28-70%) Общеинфекционный + менингеальный синдром Общеинфекционный синдром: течение тяжелое, лихорадка сохраняется 2-3 недели. 1. Серозный менингит: Выявляются мышечно-тонические симптомы (регидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского). При люмбальной пункции ликвор вытекает под высоким давлением, бесцветный, прозрачный. При первой пункции количество нейтрофилов равно количеству лимфоцитов, всего 100-600 клеток в мкл, при последующих пункциях преобладают лимфоциты, белок повышен до 2-6 г/л. Санация ликвора через 3-5 недель. Очаговые формы клещевого энцефалита Энцефалитическая Полиомиелитическая Полиэнцефаломиелитическая Особенности очаговых форм: Тяжелое течение Стойкий подъем температуры до 39-40 градусов. Характерны сильные головные боли, боли в конечностях, пояснице, относительная брадикардия, одышка, выраженные общемозговые и вегетативные реакции, увеличение селезенки и печени. Короткий продромальный период https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 39 из 118 Симптомы очагового поражения (параличи, гиперкинезы) появляются с 3-4 дня. Энцефалитическая форма 30-40% Общеинфекционный синдром Общемозговые изменения (нарушение сознания до комы, генрализованные судорожные приступы). Менингеальный синдром 1. Очаговые изменения Летальность при энцефалитической форме 5-15% Переход в хронический энцефалит – 1-15% Очаговые изменения Центральный гемипарез, мозжечковая атаксия, гиперкинезы (хореоатетоз, торсионная дистония), миоклонии. Полиомиелитическая форма 9-23% Путь распространения вируса – периневральный. Поражение передних рогов спинного озга на шейном, грудном или поясничном уровне. Двигательные нарушения ассиметричны Нарастание парезов сопровождается сильными мышечными болями. Полимиелитическая форма Поражение передних рогов (нейроны) спинного мозга проявляется периферическими парезами: сухожильные рефлексы снижены, тонус снижен, фибриллярные подергивания, позже – атрофии. При поражении на шейном уровне возникает «синдром свисающей головы». Полиэнцефаломиелитическая форма – поражение продолговатого мозга и шейного утолщения. Полиэнцефаломиелитическая форма 2-3% Поражение продолговатого мозга – бульбарный синдром: дисфапия, дизартрия, дисфония, назолалия. Поражение шейного утолщения – периферические проксимальные параличи рук. Редко- поражение черепных нервов - III, V, VII, IV, VI, центральные гемипарез, гиперкинезы, атаксия. Симптомы вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие: снижение уровня сознания, брадикардия, нарушение частоты и ритма дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Прогностически наиболее тяжелая форма. Хронический клещевой энцефалит – форма, при которой стойкие симптомы, оставшиеся после острой стадии начинают прогрессировать или сразу имеется непрерывное прогрессирование. Варианты: • Синдром бокового амиотрофического склероза • Синдром хронического полиомиелита • Кожевниковская эпилепсия Клиника Кожевниковской эпилепсии (Epilepsiapartialiscontinua) - постоянные миоклонии в парализованных мышцах; - смешанные параличи в тех мышцах, где имеются миоклонии; - вторично-генерализованные судорожные приступы; - продолженная аура – зрительная, вкусовая, ольфакторная, слуховая проприоцептивная (желание подвигать ногой, нарушение осознания физического «я», пренебрежение к себе), страх, тревога, дисмнестические приступы. Диагностика клещевого энцефалита Факт пребывания в очаге («лесной фактор») и/или пациент снимал с себя клеща; Клиника; Лабораторная диагностика Дифференциальный диагноз с боррелиозом, другими вирусными менингитами. Серологическая диагностика Установление диагноза при обращении: обнаружение с помощью ИФА IgM к вирусу клещевого энцефалита в сыворотке крови. Подтверждение диагноза: метод парных сывороток – при анализе через 2 недели и через 1 месяц рост титра IgG в 4 и более раза. Исследование крови и ликвора с выделением вируса (ПЦР), определение антител в ликворе. Как поставить диагноз привитому: Значительное нарастание титра антител в крови. Обнаружение антител в ликворе. Лечение клещевого энцефалита. Этиотпропная противовирусная терапия Человеческий противоклещевой иммуноглобулин с титром 1:80-1:160 – доза и кратность зависят от формы. Препараты, воздействующие на вирус: РНКаза, рибавирин (виразол) – подавляет синтез РНК- и ДНК https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 40 из 118 вирусов, панавир – тормозит репликацию вируса КЭ, повышает жизнеспособность инфицированных клеток. Препараты, воздействующие на иммунитет пациента: интерфероны и их индукторы: виферон, реаферон, неовир, циклоферон, амиксин. Неспецифическая профилактика Борьба с клещами расчистка лесов уничтожение грызунов акарицидная обработка Защита людей от клещей регулярные осмотры быстрое и правильное удаление клеща ношение защитной одежды использование репеллентов Разрешены для обработки садовых участков Медилис-ципер и Цифокс. Специфическая профилактика Пассивная профилактика - Противоклещевой иммуноглобулин представляет собой фракцию белка, содержащую антитела к вирусу КЭ в титре 1:80-1:160, выделенную из сыворотки или плазмы иммунизированных доноров. ПКИ вводится непривитым детям и взрослым в течении 72 часов после укуса клеща в дозе 0,1 мл кг (максимально 8 мл). Привитым не вводить. - Йодантипирин - только взрослым. Обладает противовирусной, иммуностимулирующей и интерфероногенной активностью. Принимают по схеме : 2 дня по 300 мг 3 раза в сутки 2 дня 200 мг 3 раза в стуки 5 дней по 100 мг 3 раза в сутки Лекция 13.Прогрессирующие мышечные дистрофии. Миопатии. Миопатии - это большая группа заболеваний, в основе которых лежат изменения в мышечных волокнах, не связанные с первичной патологией структур центральной и периферической нервной системы. Классификация миопатий: 1. Прогрессирующие мышечные дистрофии 2. Врождённые структурные миопатии 3. Миотонии и периодические параличи 4. Метаболические миопатии - Миопатические синдромы при болезнях накопления ( глюкогенозах...) - Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями митохондриальный/ядерной ДНК 5. Воспалительные миопатии 6. Миопатии при эндокринопатиях 7. Лекарственные и токсические миопатии Прогрессирующие мышечные дистрофии - Группа генетически детерминированных заболеваний в основе которых лежат прогрессирующие дегенеративные изменения в мышечных волокнах не связанные с первичной патологией структур центральной и периферической нервной системы. История описание прогрессирующих мышечных дистрофий: - Первая клиническая описание случая мышечной дистрофии сделал Ch. Bell в 1830 г. - Duchenne de Boulogne в 1849 г. и E. Merion в 1851 г. на основании результатов аутопсии и микроскопии скелетных мышц, спинного мозга и периферических нервов показали полную сохранность нервной системы у таких больных - Большинство ПМД были подробно описаны в 19 веке - Первая клиническая классификация ПМД составлена W. Erb в 1884 г. - Первая генетическая классификация была составлена W. Weitz в 1921 г. - С 1986 г. начали проводить молекулярно-генетические исследования генетических миопатий - К настоящему времени почти при всех ПМД картированы мутантные гены на хромосомах, Создана клинико-генетическая классификация, которая включает 51 форму Патогенез ПМД. - ПМД - генетические заболевания. - В основе патогенеза лежат мутации генов, кодирующих синтез определённых продуктов, необходимых для функционирования мышечной ткани с развитием биохимического дефекта. - Биохимический дефект приводит к повреждению определённых структур поперечно-полосатой мышцы (нитей актина и миозина, митохондрий, лизосом, плазматических мембран, межмышечной соединительной ткани). Это ведёт к дегенеративному процессу - постепенной деструкции мышц, https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 41 из 118 замещению их жировой и соединительной тканью. - Если продукт мутантного гена представлен в других тканях помимо поперечно-полосатой мускулатуры возможно развитие других симптомов (например, олигофрении при нарушении синтеза дистрофина, имеющегося не только в мышцах, но и в нейронах коры), кардиомиопатии, если данный продукт входит в структуру сердечной мышцы. Диагностика ПМД. 1. Основной признак – периферические парезы - слабость мышц - гипотонии - гипотрофии/атрофии - снижение/отсутствие сухожильных рефлексов 2. Характерно поражение проксимальных мышц конечностей, мышцы туловища. 3. Избирательность поражения мышц, специфическая для определённого генетического дефекта. 4. Нет суточной динамики симптомов, нет болей в мышцах. 5. Прогрессирующий характер заболевания. Слабость мышц лица, усиление поясничного лордоза, вставания по миопатическому типу (феномен Говерса), псевдогипертрофии, ретракции сухожилий. Биохимический маркер: Повышение уровня КФК периферической крови. КФК это фермент содержащейся в основном в скелетных и сердечной мышцах. При нарушении целостности мембраны он попадает в кровоток. Повышение активности КФК является маркером некроза мышечной ткани. Электромиография. 1. Используются игольчатая электромиография. 2. Первично-мышечный эти поражения – снижение средней длительности, амплитуды ПДЕ. Спонтанная активность виде потенциалов фибрилляций и положительных острых волн позволяет судить об активности процесса. 3. Электромиография помогает проводить дифференциальную диагностику первичного поражения мышц и вторичных изменений в мышцах на фоне патологического процесса в периферических нервах, либо мотонейронах. МРТ поперечно-полосатых мышц. Проводится обследование мышц бедра и голени. Возможно дифференцировать дегенеративные изменения в мышцах от воспалительных. Возможно определить степень дегенерации каждой мышцы. Так для каждого генетического варианта прогрессирующих мышечных дистрофий специфична определённая комбинация поражение мышц, упрощается поиск генетического дефекта Биопсия поперечно-полосатых мышц выявляет атрофию и некрозы мышечных волокон, замещение их соединительной тканью. Иммуногистохимическое исследование и белковый иммуноблоттинг позволяют определить дефицит определённого биохимического маркера. Мышечная биопсия в сложных случаях используются для проведения дифференциальной диагностики с другими вариантами поражения мышц (воспалительными). Генетическое обследование: международный номер (MIM), который соответствует составленному В. Мак-Кьюсиком каталогу генов и моногенных болезней человека и указывает конкретное моногенное заболевание. - Методы молекулярно-кинетической диагностики разработана для большинства ПМД - ДНК диагностика является решающим методом диагностики - Выявление патологического гена у больного дает возможность проведения пренатальной диагностики и рождения здоровых детей в семье - Облегчить и удешевить генетическое обследование могут: тщательный анализ родословной и клинико-инструментальных данных, создание банков данных по мутациям определённой популяции, создание панелей для генетического исследования Дифференциальный диагноз: 1. Отличить поражение мышц от полиневропатии болезни мотонейрона и патологии нервно- мышечного синапса 2. Определить причины миопатии (воспалительные, токсическая, дегенерация...) 3. Выявить генетический тип прогрессирующей мышечной дистрофии Спинальные амиотрофии - генетические заболевания с дегенеративным поражением двигательных нейронов передних рогов. Проявление – периферические парезы. Не характерны другие неврологические симптомы (чувствительные нарушения, расстройство координации). Нет псевдогипертрофий, возможны фибриллярные подергивания. Учитывая значительное клиническое сходство, для дифференциальной диагностики необходимы дополнительные исследования (ЭМГ). https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 42 из 118 Дерматомиозит, полимиозит Характерны мышечная слабость, преимущественно в проксимальных мышцах; повышение уровня КФК, подострое развитие. Для дерматомиозита/полимиозита типичны: - кожные проявления - общие симптомы воспалительного процесса (лихорадка, повышение СОЭ) - повышение титра анти-Jo антител - улучшение через 1,5-2 месяца после назначения глюкокортикоидов Миастения - аутоиммунное заболевание с поражением поперечно-полосатых мышц Характерна патологическая утомляемость - зависимость выраженности пареза от нагрузки Динамичность симптомов. Возможны гипотрофии, но сухожильные рефлексы не изменены. Положительная реакция на прозерин. Болезнь Помпе - аутосомно-рецессивное заболевание, связано с мутацией в гене глюкозидазы (кислой мальтазы), которая участвует в расщеплении гликогена в лизосомах. Низкая активность глюкозидазы приводит к отложению гликогена в разных тканях (печени, сердце, скелетных мышцах). Клиническая форма: - Классическая инфантильная форма - дебют на первом полугодии жизни с выраженной мышечной гипотонии и гипертрофической кардиомиопатии. Фатальный исход на первом году жизни. - Ювенильная и взрослая формы - может манифестировать в любом возрасте. Основное проявление - миопатия с преимущественным поражением проксимальных мышц. Диагностика - определение активности кислой мальтазы в фибробластах, мышечной ткани, лейкоцитах крови, биоптате хориона. ДНК-диагностика. Лечение - ферментзаместительная терапия – МИОЗИМ. Миодистрофия Дюшенна Наиболее распространенная ПМД - встречается с частотой 1:2.500-4.000 родившихся мальчиков (0,3- 5 на 100 тыс. в популяции). Гены картированы на коротком плече Х-хромосомы, в 21-м локусе (Хр 21), имеет 2,6 млн п.н., состоит из 7 экзонов. В 60% случаев мутации гена дистрофина представляют собой протяженные делеции, в 30% - точковые мутации, в 10% - дупликации. Спорадических случаев (спонтанных мутаций) до 30%. Наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой – болеют только мальчики. У девочек заболевание развивается при наличие синдрома Тернера (кариотип 45, ХО), возможна преимущественная инактивация Х-хромосомы с нормальным аллелем у гетерозиготных носительниц гена, Х-аутосомная транслокация, затрагивающая этот ген. В основе заболевания лежит нарушение синтеза дистрофина – субсарколемного мембранного белка с молекулярной массой 427 Кд, состоящего из 3685 АМК. При миодистрофии Дюшенна синтез нормального дистрофина не превышает 3%. Дебют в первые 5 лет жизни. Характерна задержка моторного развития. Первые симптомы – нарушение ходьбы, снижение двигательной активности. Раннее вовлечение мышц тазового пояса, постепенное распространение на мышцы туловища (гиповентиляция), плечевого пояса, рук, лицо и бульбарную мускулатуру (расстройства глотания). Ретракции сухожилий. Псевдогипертрофии. В большинстве случаев возможность самостоятельной ходьбы сохраняется до 8-12 лет, к 14-16 г. – полное обездвиживание. У 60% больных имеется умственная отсталость различной степени выраженности. Облигатным признаком развернутой фазы заболевания является гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия. Возможны эндокринопатии, остеопороз. Резкое повышение уровня КФК в крови. При иммуногистохимическом исследовании мышечного биоптата – отсутствие дистрофина. Миодистрофия Беккера. Обусловлена мутацией аллельного гена, локализованного в Хр21. Наследуется по рецессивному Х-сцепленному типу, встречается в 3-5 раз реже, чем форма Дюшенна. Дистрофинопатия со снижением синтеза дистрофина до 3-20% от нормального уровня. По клиническим признакам похожа на миодистрофию Дюшенна. Отличия заключаются в более позднем дебюте (5-20 лет), более «мягком» течении. Способность к передвижению утрачивается к 20-50 годам. Конечностно-поясные прогрессирующие мышечные дистрофии (форма Эрба-Рота). Характеризуется преимущественным поражением проксимальных мышц плечевого и тазового пояса. Распространенность – 50-70 на 1 млн популяции. https://psv4.userapi.com/c816226/u248623381/docs/1e504a…Dv11WBIeiCFV_HWVGl6Ou5HMcdBGToALTVh64klZxGC9c04g 02.09.2018, 22R47 Стр. 43 из 118 Генетически гетерогенная группа: - 7 аутосомно-доминантных форм (10% случаев) – ПКПД 1А, 1В, 1С, 1D, 1Е, 1F, 1G. - 16 аутосомно-рецессивных форм (90% случаев) – ПКМД 2А-М. Наиболее распространенные калпаинопатии (ПКМД 2А), дисферелинопатии (ПКМД2В), саркогликанопатии (ПКМД 2C, 2D, 2E, 2F). Некоторые варианты описаны исключительно в одной семье, либо в этнической группе. Поиск генетических вариантов продолжается. Накапливается база данных по мутациям, наиболее распространенным в популяции РФ. Вариабельный возраст дебюта (даже приналичие одного и того же мутантного гена в пределах одной семьи) - калпаинопатии (ПКМД 2А) – 2-45 лет - дисферелинопатии (ПКМД2В) – 12-39 лет - саркогликанопатии (ПКМД 2C, 2D, 2E, 2F) – до 10 лет Болеют как мужчины, так и женщины. Скорость прогрессирования варьирует. Способность самостоятельной ходьбы сохраняется примерно 20 лет после дебюта. Чем раньше дебют, тем заболевание быстрее прогрессирует. Саркогликанопатии приводят к нарушению ходьбы в течение менее, чем 10 лет. Не характерны: псевдогипертрофии, ретракции сухожилий, кардиомиопатии, нарушения интеллекта. |