Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
ОПУХОЛИ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Опухоль, новообразование, бластома (от греч. blasto — ро- сток) — патологический процесс, характеризующийся безудержным размноже- нием клеток. По своей сущности размножение клеток опухоли резко отли- чается от всех видов роста и размножения клеток, которые наблюдаются при других патологических процессах. Так, например, размножение клеток встре- чается при продуктивном воспалении, регенерации, гиперплазии, заживлении ран, организации, инкапсуляции и других процессах. Во всех этих случаях раз- множение клеток происходит под влиянием разнообразных регуляторных си- стем организма. Оно заканчивается созреванием и дифференцировкой клеток и имеет компенсаторно-приспособительный характер. Размножение клеток при опухоли не подчиняется регуляторным влияниям организма. Авто- номный, или бесконтрольный, рост — первое из основных свойств опухоли. Клетки опухоли под влиянием ряда факторов, еще полностью не выяс- ненных, приобретают особые свойства, которые отличают их от нормальных клеток. Атипизм клетки, который касается ее структуры, обмена, функ- ции, размножения и дифференцировки,— второе важное свойство опухоли. Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке, свойств получило название анаплазии (от греч. ana — обратно и plasis — образование) или катаплазии (от греч. kata — вниз и plasis — образование). Термины «анаплазия» и «катаплазия» неоднозначны. При анаплазии происходит дедиффе- ренцировка клеток, приобретение ими эмбриональных свойств. В последние годы это понятие подвергается критике, так как установлены достаточно высокая ультраструктурная организация опухолевых клеток и способность их к специфической дифференцировке. Термин «катаплазия» отражает приобретение опухолевой клеткой лишь особых свойств, он более принят в современ- ной литературе. Принято выделять морфологический, биохимический, ги- стохимический и антигенный атипизм опухолевой клетки. Опухоль может возникать в любой ткани и органе, наблюдается не только у человека, но и у многих животных и растений. Данные эпидемиологии онкологических заболеваний свидетель- ствуют о различной частоте заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в разных странах. Показана зависимость возникновения опухолей от природных, биологических факторов, условий социальной среды, уклада жиз- ни, бытовых привычек определенных групп населения. По данным ВОЗ, до 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов. По данным статистики, число больных раком и умерших от него рас- тет во всех странах мира. Это объясняют улучшением диагностики заболева- ний, налаженной системой регистрации больных злокачественными новообра- зованиями, относительным увеличением в составе населения лиц пожилого и старческого возраста. Во всем мире ежегодно заболевает злокачественными опухолями свыше 6,3 млн. человек и умирает от них 4,3 млн. человек. По данным ВОЗ, в общей структуре смертности экономиче- ски развитых стран опухоли занимают второе место (15 — 23 %), уступая смертности от сердеч- но-сосудистых заболеваний. Показатели смертности от злокачественных опухолей на 100 000 на- селения в 1976 г. составили в США — 175,8, в Англии — 255,4, в Японии — 125,3. В СССР- заболеваемость злокачественными опухолями (на 100000 населения) в 1979 г. составила 403,6, а смертность — 139, 1. Отмечается рост показателей заболеваемости раком легких, молочной железы и прямой кишки; имеется тенденция к снижению заболеваемости раком желудка, пище- вода, шейки матки. Мужчины в 1'/2 раза чаще, чем женщины, заболевают злокачественными 186 опухолями кроветворной и лимфатической ткани, в 2 раза чаще — раком желудка и пищевода и в 41/2 раза чаще — раком легких. Изучением опухолей занимается специальная дисциплина — онкология (от греч. oncos — опухоль). Клиническая онкология изучает вопросы диаг- ностики и лечения опухолей, экспериментальная онкология разрабатывает теоретические вопросы возникновения и развития опухолей, изучает причины их возникновения. Патологическая анатомия дает описание структуры опухо- лей, изучает их происхождение, гистогенез и морфогенез, составляет вместе с клинической онкологией систематику (классификацию) опухолей, определяет степень их злокачественности. СТРОЕНИЕ ОПУХОЛИ И СВОЙСТВА ОПУХОЛЕВОЙ КЛЕТКИ Внешний вид опухоли разнообразен. Она может иметь форму узла (рис. 123), шляпки гриба или напоминать цветную капусту. Поверхность ее бывает гладкой, шероховатой, в том числе бугристой и сосочковой. Опухоль может быть расположена в толще органа или на его поверхности. В некоторых слу- чаях она диффузно пронизывает весь орган (рис. 124) и тогда границы ее не определяются. Опухоль, расположенная на поверхности органа или слизистой оболочки (полип), нередко бывает связана с ними ножкой (рис. 125). В ком- пактных органах опухоль может выступать над поверхностью, прорастать и разрушать капсулу, аррозировать (разъедать) сосуды, вследствие чего воз- никает внутреннее кровотечение. Опухоль часто изъязвляется (раковая язва). На резрезе опухоль имеет вид однородной, обычно бело-серой или се- ро-розовой ткани, напоминая иногда рыбье мясо. Часто поверхность разреза опухоли пестрая в связи с наличием в ней кровоизлияний, очагов некроза; опухоль может иметь и волокнистое строение. В некоторых органах (напри- мер, в яичниках) опухоль состоит из отдельных полостей-кист, наполненных жидким или слизистым содержимым.  Рис. 123. Опухоль (фиброма) в виде узла в коже. Размеры опухоли различные, что зависит от быстроты ее роста, проис- - хождения и расположения; консистенция зависит от преобладания парен- химы или стромы: в первом случае опухоль мягкая, во втором — плотная. Опухоли из хрящевой и костной тканей всегда плотные.   Рис. 124. Диффузный рост злокачественной опухоли (рака) в стенке желудка. Рис. 125. Опухоль на ножке. I Вторичные изменения в опухолях представлены воспалением, оча- гами некроза, ослизнения, отложениями извести. Иногда такие изменения происходят в связи с применением лучевой и химиотерапии. Микроскопическое строение опухолей отличается большим разнообразием. Однако все опухоли имеют некоторые общие черты строения. Каждая опухоль состоит из паренхимы и стромы, соотношения которых могут сильно варьировать. В одних опухолях преобладает паренхима, в других — строма, в третьих — паренхима и строма распределены равномерно. Паренхиму опухоли образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли, ими определяется морфологическая ее специфика. Строма опухоли образована сое-  цинительной тканью орга- на, в котором она разви- лась. Она содержит сосу- ды и нервные волокна. Большинство опухолей по строению напоминают орган, т. е. имеют парен- химу и выраженную в той или иной степени строму. Такие опухоли называют о р г а н о и д н ы м и. В не- которых, особенно недиф- ференцированных опухо- лях, строма развита слабо Рис. 126. Клеточный атипизм и полиморфизм опухоли. 188  Рис. 127. Клеточный и тканевый атипизм опухоли. и состоит лишь из тонко- стенных сосудов и капил- ляров. Такие опухоли на- зывают гистиоидны- м и. Они обычно быстро растут и рано подверга- ются некрозу. Опухоль, строение ко- торой соответствует стро- ению органа (ткани), в ко- тором она развивается, обозначают как гомо- логичную. В тех слу- чаях, когда клеточное строение опухоли отлича- ется от строения органа (ткани), в котором она возникла, говорят о гетерологичной опухоли. Гомологичные опухоли — зрелые, диффе- ренцированные, гетерологичные — незрелые, мало- или недифференциро- ванные. Опухоли, возникающие в результате гетеротопий, т. е. эмбриональных смещений, называют г е т е р о т о п и ч ес к и м и (например, опухоль из кост- ной ткани в стенке матки или легком). Морфологический атипизм опухоли может быть тканевым и клеточным. Тканевый атипизм характеризуется нарушением тканевых взаимоот- ношений, свойственных данному органу, т. е. отражает нарушения ор- ганотипической и гистотипической дифференцировки. Речь идет о нарушении формы и величины эпителиальных структур, соотно- шений паренхимы и стромы в эпителиальных, особенно железистых, опухо- лях; о различной толщине волокнистых (соединительнотканных, гладкомы- шечных и др.) структур, о хаотичном их расположении — в опухолях мезенхимального происхождения. Тканевый атипизм характерен для зрелых, доброкачественных, опухолей. Клеточный атипизм, как проявление опухолевого роста на уровне клетки, отражает нарушения цитотипической дифференци- ровки. На светооптическом уровне он выражается в полиморфизме, или, на- против, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, в гиперхромии ядер (рис. 126, 127), полиплоидии, изменениях ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер в связи с их укрупнением, появлении множества митозов. Клеточный атипизм может быть выражен в разной степени. Иногда он так значителен, что опухолевые клетки по внешнему виду становятся непохо- жими на клетки исходной ткани или органа. Когда морфологическая катаплазия достигает крайней степени, строение опухоли упрощается и она становится монотонной по клеточному составу. В связи с этим анапласти- ческие опухоли различных органов очень похожи друг на друга. Важным проявлением морфологического атипизма опухолевой клетки является патология митоза (рис. 128). Установлено, что в клетках опухоли нарушена продукция кейлонов, которые в нормальных условиях регулируют митотическую активность клеток и действуют как ингибиторы (от лат. inhibire—удерживать) клеточного деления. 189  Рис. 128. Патологические митозы (по И. А. Алову). а - пульверизация хромосом; б — хроматидные мосты; «-отставание хромосом в метакинезе; г — от- ставание хромосом при расхождении к полюсам; д — рассеивание гиперспирализованных хромосом; е — многополюсный митоз с фрагментом хромосомы: ж — трехгрупповая метафаза: з — полая метафаза. Патология митоза в опухолевых клетках подтверждает мнение о том, что факторы, вызывающие опухоль, воздействуют на генетический аппа- рат клетки, что и определяет нерегулируемый рост. Клеточный атипизм характерен для незрелых, злокачественных опухолей. Электронно-микроскопически определяются как атипизм ультраструктур- ной организации опухолевой клетки, так и признаки ее специфической дифференцировки. Атипизм ультраструктур выражается в увеличении числа рибо- сом, связанных не только с мембранами эндоплазматической сети, но и лежа- щих свободно в виде розеток и цепочек. Изменяются форма, величина и рас- положение митохондрий (рис. 129). Появляются аномальные митохондрии. Функциональная гетерогенность митохондрий в значительной степени нивели- руется за счет митохондрий с низкой или отрицательной активностью цито- хромоксидазы. Цитоплазма скудная, но ядро крупное с диффузным или мар- гинальным расположением хроматина. Появляются многочисленные мем- бранные контакты ядра, митохондрий и эндоплазматической сети, которые 190  Рис. 129. Ультраструктур- ный атипизм опухолевой клетки. М — митохондрия; Я — ядро, х 30 000. в нормальной клетке крайне редки. Выражением атипизма клетки на ультра- структурном уровне являются и клетки-гибриды (рис. 130). Атипизм ультра- структур встречается внедифференцированных клетках, среди ко- торых могут быть как стволовые клетки, так и клетки-пред- шественники. Специфическая дифференцировка опухолевых клеток при электронно-микроскопическом исследовании может быть выражена в раз- личной степени — высокой, умеренной и низкой. При высокой степени дифференцировкив опухоли находят несколько диффе- ренцированных типов опухолевых клеток (например, в раковой опухоли легкого пневмоциты I и II типов, реснитчатые или слизистые клетки). При умеренной степени дифферен- цировки обнаруживают один из типов опухолевых клеток или клетки-гибриды (например, в раковой опухоли легкого только пневмоциты или только слизистые клетки, иногда клетки-ги- бриды, имеющие ультраструктурные признаки одновременно как пневмоцита, так и слизистой клетки — см. рис. 130). При низкой степени дифференцировки в опухоли находят единичные ультраструктурные признаки дифференцировки в немногих клетках. Группа дифференцированных опухолевых клеток, выя- вляемых при электронно-микроскопическом исследовании, неоднородна и п о степени выраженности специфических ультраструк-  Рис. 130. Клетка-гибрид (рак легкого). Имеются признаки эндокринной клетки (секре- торные гранулы — СГ) и пневмоцита II типа (осмио- фильные мультиламеллар- ные тельца — МЛТ); Я- ядро, х 12 500. 191  Рис. 131. Атипичные клетки пунктат раковой опухоли. турных признаков — признаков дифференцировки: одни клетки опухоли ничем не отличаются от нормальных элементов того же типа, другие — имеют лишь некоторые специфические признаки, позволяющие гово- рить о принадлежности опухолевой клетки к определенному типу. Установление степени дифференцировки опухолевой клетки при электрон- но-микроскопическом исследовании имеет важное значение для дифферен- циальной диагностики опухолей. Ультраструктурный анализ опухолевых кле- ток свидетельствует о том, что в незрелой опухоли с высокой степенью злокачественности преобладают недифференцированные клетки типа ство- ловых и клеток-предшественников. Увеличение в опухоли содержания диффе- ренцированных клеток, как и степени их дифференцировки, свидетельствует о нарастании зрелости опухоли и снижении степени ее злокачественности. В практическом отношении важен вопрос о том, существуют ли какие-ли- бо специфические морфологические особенности опухолевой клетки. Резуль- таты многочисленных исследований показали, что ряд описанных выше при- знаков опухолевой клетки может наблюдаться при воспалении, регенерации тканей, заживлении ран, поэтому иногда трудно провести дифференциальный морфологический диагноз между опухолью, регенерацией и воспалением. Из- вестный американский цитолог Каудри утверждает, что раковая клетка не обладает какими-либо специфическими признаками. Хотя морфологическая диагностика опухоли по одной взятой клетке и трудна, но все же возможна. Наиболее достоверна цитологическая диагностика опухоли при исследовании комплекса ее клеток (рис. 131), когда учитываются размеры клеток, степень морфологической анаплазии, расположение клеток по отношению друг к дру- гу. Диагноз опухоли ставится по совокупности морфологических признаков, при этом методы цитологического и гистологического исследований должны дополнять друг друга. Биохимический атипизм опухолевой ткани выражается рядом осо- бенностей обмена, отличающих их от нормальных. Выяснено (В. С. Шапот), что спектр биохимических характеристик каждой из опухолей неповторим и включает разные комбинации отклонений от нормы. Такая вариабельность злокачественной опухоли является закономерной. Ткань опухоли богата холестерином, гликогеном и нуклеиновыми кислота- ми. В опухолевой ткани гликолитические процессы преобладают над окисли- тельными, содержится мало аэробных ферментных систем, т. е. цитохромок- сидазы, каталазы. Выраженный гликолиз сопровождается накоплением 192 в тканях молочной кислоты. Это своеобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гликолиза. Вопросы биохимической анаплазии опухоли более подробно освещаются в курсе патологической физиологии. Гистохимический а типизм (Н. А. Краевский, Н. Т. Райхлин) от- ражает в известной мере биохимические особенности опухоли. Он характери- зуется изменениями обмена в опухолевой клетке белков и, в частности, их функциональных групп (сульфгидрильных и дисульфидных), накоплением ну- клеопротеидов (рис. 132. см. на цв. вклейке), гликогена, липидов, гликозами- ногликанов, изменениями окислительно-восстановительных процессов. В клет- ках разных опухолей определяется неоднородная картина гистохимических изменений, и каждая опухоль в гистохимическом отношении, так же как и в биохимическом, неповторима. Сделана попытка выявить специфиче- ские ферменты (ф е р м е н т ы - м а р к е р ы) и «ферментный про- филь», характерные для данного вида опухоли. Так, в клетках рака предстательной железы обнаружена высокая активность кислой фосфа- тазы, эстеразы и неспецифической л-экзонуклеазы — ферментов, свойственных эпителию этою ор- гана в норме. В гепатоцеллюлярном раке в отличие от холангоцеллюлярного выявляется амино- пептидаза; в опухолях из экзокринной части поджелудочной железы в отличие от опухолей из ее островков сохраняется высокая активность эстеразы. В рабдомиосаркоме очень высока актив- ность АТФазы и NADH:(aкцептop) оксидоредуктазы. Количественное гистохимическое иссле- дование показало, что однозначные в гистологическом отношении и по степени дифференциров- ки формы рака легкого, желудка и молочной железы отличаются друг от друга активностью ряда оксидоредуктаз. Гистохимическое исследование имеет большое значение не только для диагностики опухоли, но и для изучения ее гистогенеза. Антигенный атипизм опухоли проявляется в том, что она содержит ряд свойственных только ей антигенов. Среди опухолевых а н т и г е н о в различают (Г. И. Абелев): 1) антигены вирусных опухолей; 2) антигены опухо- лей, вызванных канцерогенами; 3) изоантигены трансплантационного типа; 4) эмбриональные антигены; 5) гетероорганные антигены. Антигены вирусных опухолей детерминированы вирусным геномом ДН К- и РН К- содержащих вирусов, но принадлежат опухолевой клетке. Это ядерные и мембранные антигены, которые идентичны для любых опухолей, вызванных данным вирусом. Антигены опухо- лей, вызванных канцерогенами, индивидуальны как в отношении носителя опухоли, так и ее характера. Изоантигены трансплантационного типа обнаруживаются в опухолях, индуцированных онкорнавирусами (лейкозы, рак молочной железы и др.). Э м - бриональные а н ти г е н ы — антигены опухоли, специфичные для эмбриональных стадий развития организма и отсутствующие в постнатальном периоде. К ним относятся: а1-фетопро- теин, обнаруживаемый чаще всего в клетках печеночно-клеточного рака и эмбрионального рака яичка; а2-фетопротеин, выявляемый у детей при нейробластоме и злокачественной лимфоме; кар- циноэмбриональный антиген, который находят при раке кишечника или поджелудочной железы. Эмбриональные антигены выявляют не только в опухоли, но и в крови больных. Гетероор- ганные а н ти г е н ы — органоспецифические антигены, не соответствующие органу, в кото- ром развивается опухоль (например, появление специфического почечного антигена в карциноме печени, или, напротив, печеночного антигена — в карциноме почек). Помимо атипичных антиге- нов, опухолевые клетки содержат и типичные видоспецифические, органоспецифические, изо- и другие антигены. В недифференцированных злокачественных опухолях происходит анти- генное упрощение, которое, как и появление эмбриональных антиге- нов, является отражением катаплазии опухолевой клетки. Выявление типичных и атипичных антигенов в опухоли с помощью имму- ногистохимических методов служит дифференциальной диагностике и устано- влению гистогенеза опухоли. |