Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
199 лиальная опухоль развивается только из эпителия, мышечная — из гладких или поперечнополосатых мышц, нервная — из различных клеток нервной си- стемы, костная — из костной ткани и т. д. ПРОГРЕССИЯ ОПУХОЛЕЙ В 1969 г. Фулдс на основании данных экспериментальной онкологии со- здал теорию прогрессии опухолей. По этой теории опухоль рассма- тривается как образование, непрерывно прогрессирующее через качественно отличные стадии, под которыми подразумеваются наследуемые изменения не- обратимого характера одного или нескольких отчетливо проявляющихся при- знаков. Приобретение опухолевых свойств происходит стадийно, в результате смены одной популяции клеток другой популяцией, путем отбора клеточных клонов или мутации опухолевых клеток. Так создается основа для все боль- шей автономности клеток и их максимальной приспособленности к среде. По теории прогрессии опухолей сроки прохождения стадий, отдельные свойства, характеризующие злокачественную опухоль, могут значительно варьировать, появляться независимо друг от друга и создавать различные комбинации признаков (независимая прогрессия различных признаков опухоли). Опухоли одного и того же типа не достигают конечного результата одним и тем же путем: одни опухоли приобретают свои окончательные свойства сразу (прямой путь), другие — пройдя ряд промежу- точных стадий (непрямой путь)— в ходе прогрессии происходит отбор альтеративного пути развития. При этом развитие опухоли по пути прогрессии никогда нельзя считать завер- шенным. По теории прогрессии опухолей доброкачественные опухоли представляют собой одну из фаз прогрессии, не всегда реализующихся в виде злокачествен- ной опухоли. Поэтому доброкачественные опухоли разделяют на Опухоли с высоким и минимальным риском малигнизации. Независи- мость прогрессии различных признаков опухоли позволяет объяснить не- предсказуемость поведения опухоли, например, наличие метаста- зов при гистологически доброкачественной опухоли и их отсутствие при гистологически явно злокачественной опухоли с инвазивным ростом. Из этого следует, что в ряде случаев при определенных опухолях может появиться от- носительная самостоятельность таких признаков опухоли, как клеточный ати- пизм, инвазивный рост и способность к метастазированию. Но это не являет- ся правилом для большинства злокачественных опухолей. ИММУННАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА АНТИГЕНЫ ОПУХОЛИ На антигены опухолевых клеток (опухолевые антигены) возникают обе формы иммунногоответа: гуморального с появлением антител и кле- точного с накоплением Т-лимфоцитов-киллеров, сенсибилизированных против опухолевых клеток. Противоопухолевые антитела не только защищают организм от опухоли, но и могут содействовать ее прогрессиро- в а н и ю, обладая эффектом усиления (enhancement — феномен). С помощью макрофагов Т-киллеры разрушают опухолевые клетки. Таким образом, про- тивоопухолевая иммунная защита подобна трансплантационному иммунитету (см. с. 143). Морфологически проявления иммунной реакции на антигены опухоли вы- ражаются в накоплении в строме опухоли и особенно по периферии ее имму- нокомпетентных клеток: Т- и В-лимфоцитов, плазматических клеток, макро- фагов. 200 Клинико-морфологические наблюдения показывают, что в тех случаях, когда строма опухоли богата иммунокомпетентными клетками, наблюдается сравнительно медленное развитие опухоли. Опухоли же с полным отсут- ствием в строме иммунокомпетентных клеток растут быстро и рано дают метастазы. На ранних стадиях развития опухоли, еще до возникновения метастазов в регионарных к опухоли лимфатических узлах, отмечаются признаки анти- генной стимуляции. Они проявляются в гиперплазии лимфатических фолликулов с увеличением размеров их центров размножения, гиперплазии ретикулярных и гистиоцитарных элементов по ходу синусов (так называемый синусный гистиоцитоз), которые рассматриваются как выражение противоопухолевой защиты и как благоприятный прогностический признак при отсутствии метастазов опухоли. Имеются данные об участии тимуса в противоопухолевой защите: он осуществляет иммуно- логический надзор, обеспечивающий элиминацию опухолевых клеток. Американский ученый Гуд показал, что удаление вилочковой железы приводит к учащению возникновения индуцированных онкогенными вирусами опухолей, сокращению латентного периода их развития, т. е. к сниже- нию резистентности организма к опухолевому росту. Имеются наблюдения более частого разви- тия опухолей у больных, у которых по каким-либо причинам была удалена вилочковая железа. Статистически доказана зависимость частоты развития опухолей у человека от состояния этой железы — учащение опухолей по мере усиления возрастной инволюции тимуса. Наконец, устано- влена определенная связь между интенсивностью лечения иммунодепрессантами и учащением развития опухолей в группе лечившихся больных. Иммунный ответ при опухолях несостоятельный. Среди причин этой несостоятельности выделяют следующие (Р. В. Петров): 1) усиливаю- щее рост опухоли действие циркулирующих противоопухолевых антител (по типу эффекта усиления); 2) блокада специфических «противоопухолевых» ре- цепторов на поверхности лимфоцитов циркулирующими в крови опухолевы- ми антигенами. Не исключено влияние иммунологической толерантности, им- мунодепрессивного действия самой опухоли, дисбаланса между скоростью иммунного ответа и ростом опухоли, генетически детерминированной «не- отвечаемости» на определенные опухолевые антигены, недостаточности им- мунного надзора со стороны тимуса. ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ (КАУЗАЛЬНЫЙ ГЕНЕЗ) Все многообразие взглядов на этиологию может быть сведено к четырем основным теориям: 1) вирусно-генетической, 2) физико-химической, 3) дисон- тогенетической, 4) полиэтиологической. 1.Вирусно-генетическая теория отводит решающую роль в раз- витии неоплазм онкогенным вирусам. Сущность вирусно-генетической теории (Л. А. Зильбер) заключается в представлении об интеграции геномов вируса и нормальной клетки, т. е. в объединении нуклеиновой кислоты вируса с гене- тическим аппаратом клетки, которая превратится в опухолевую. Онкогенные вирусы могут быть ДНК- и РНК- содержащими (онкорнавирусы). Среди эк- зогенных вирусов (ДНК- и РНК-содержащих) в этиологии опухолей человека имеют значение герпесоподобный вирус Эпштайна-Барр (развитие лимфомы Беркитта), вирус герпеса (рак шейки матки), вирус гепатита В (рак печени) и некоторые другие. Наряду с экзогенными в настоящее время обнаружены и эндогенные онкогенные вирусы, относящиеся к онкорнавирусам. Эти вирусы в обычных условиях составляют интегральную часть клеточного генома, однако при определенных воздействиях они способны вызывать опухоли у человека. Согласно вирусно-генетической теории, процесс канцерогенеза распадается на две фазы, в которых роль вируса различна. Первая фаза — поражение вируса- 201 ми клеточного генома и трансформация клеток в опухолевые, вторая — раз- множение образовавшихся опухолевых клеток, при котором вирус не играет роли. 2. Физико-химическая теория сводит возникновение опухоли к воздействию различных физических и химических веществ. Уже много лет назад замечено, что под влиянием разных раздражителей возникает рак. Та- кие наблюдения дали повод Р. Вирхову еще в 1885 г. создать «теорию раздра- жения» для объяснения причин возникновения рака. По существу физико-хи- мическая теория — это дальнейшее развитие теории Вирхова с рядом дополнений и изменений. В настоящее время известна большая группа опухо- лей, относящихся к так называемому профессиональному раку. Это рак легких в результате запыления пылью, содержащей канцерогенные веще- ства (на кобальтовых рудниках), рак кожи рук у рентгенологов, рак кожи у лиц, работающих на парафиновых производствах, рак мочевого пузыря у работающих с анилиновыми красителями. Установлено несомненное влия- ние курения на частоту рака легкого. Имеются бесспорные доказательства зна- чения радиоактивных изотопов для возникновения опухолей. Следовательно, развитие опухоли может быть связано во многих случаях с воздействием канцерогенных веществ (канцерогенов). Особое внимание в последнее время привлекают химические канце- рогены, среди которых наиболее активными считаются полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины и амиды, нитросоедине- ния, офлатоксины и другие продукты жизнедеятельности растений и грибов. Химические канцерогены могут иметь эндогенное происхождение (Л. М. Ша- бад). Среди эндогенных химических канцерогенов велика роль метаболитов триптофана и тирозина. Доказано, что химические канцерогены действуют на генетический аппарат клетки. По аналогии с вирусно-генетической теорией можно говорить о «включении» канцерогенов в вирусный геном. К химическому канцерогенезу примыкает дисгормональный кан- церогенез. Показано, что в возникновении и стимуляции роста опухолей играют роль нарушения гормонального равновесия. Дисбаланс тропных гор- монов рассматривается как пусковой механизм канцерогенеза. Особенно вели- ко участие в этом процессе эстрогенов, которые обладают прямым действием на орган-мишень и осуществляют гормональную регуляцию пролифера- тивных процессов в организме. 3. Дисонтогенетическаятеория (disontogenesis — порочное разви- тие) создана Конгеймом (1839—1884). Согласно этой теории, опухоли возни- кают из эмбриональных клеточно-тканевых смещений и порочно развитых тканей при действии ряда провоцирующих факторов. Этой теорией можно объяснить возникновение небольшого числа опухолей. 4. Полиэтиологическая теория подчеркивает значение разно- образных факторов (химических, физических, вирусных, паразитарных, дис- гормональных и др.) в возникновении опухолей, считая, что комплекс этих факторов может вести к глубокому нарушению обмена веществ в клетках и появлению клонов опухолевых клеток. Все перечисленные теории происхо- ждения опухолей как бы объединяются полиэтиологической теорией. Вопрос о механизме перехода нормальной клетки в опухолевую не может считаться решенным, а, между тем, в познании именно этого вопроса и лежит разгадка всей сложной проблемы развития опухоли. Вероятно, опухолевая клетка возникает при воздействии разнообразных факторов в результате му- тации, т. е. внезапной трансформации генома, приводящей к изменению наследственных признаков клетки и появлению клона опухолевых клеток. 202 КЛАССИФИКАЦИЯ И МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ Современная классификация опухолей построена по гистогенетиче- скому принципу с учетом их морфологического строения, локализации, особенностей структуры в отдельных органах (органоспецифичность), добро- качественности или злокачественности. Такая классификация предложена для унификации обозначения опухолей во всех странах Комитетом по номенкла- туре опухолей Интернационального противоракового объединения. По этой классификации выделяется семь групп опухолей, а их общее число превышает 200 наименований.
V. Опухоли нервной системы и оболочек мозга VI. Опухоли системы крови VII. Тератомы Ниже приводится описание наиболее ярких представителей опухолей ка- ждой группы. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические) Опухоли этого типа развиваются из плоского или железистого эпителия, не выполняющего какой-либо специфической функции. Это эпидермис, эпите- лий полости рта, пищевода, эндометрия, мочевыводящих путей и т. д. Органонеспецифические эпителиальные опухоли разделяются на доброка- чественные и злокачественные (рак). Разновидности опухолей этой группы по- казаны в табл. 6. Эпителиальные органонеспецифические опухоли Таблица 6  Доброкачественные опухоли К доброкачественным эпителиальным органонеспецифическим опухолям относятся папиллома и аденома. Папиллома (от лат. papilla — сосочек) — опухоль из плоского или пере- ходного эпителия (рис. 135). Папиллома встречается на коже, а также на сли- зистых оболочках, выстланных переходным или неороговевающим плоским эпителием (слизистая оболочка полости рта, истинные голосовые связки, ло- ханки почек, мочеточники, мочевой пузырь). 203  Рис. 135. Папиллома. Папиллома имеет шаровид- ную форму, плотная или мягкая на ощупь, с поверхности сосоч- кового вида (как цветная ка- пуста или ягоды малины), раз- мером от просяного зерна до крупной горошины; располага- ется над поверхностью кожи или слизистой оболочки на широком коротком или более длинном основании. Опухоль построена из кле- ток разрастающегося покров- ного эпителия, число слоев которого увеличивается. В папилломе кожи может наблюдаться оро- говение разной интенсивности. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняются полярность расположения клеток, комплексность, собственная мембрана. Имеется тканевой атипизм, который выражается неравномерным развитием эпителия и стромы и избыточным образованием мелких кровеносных сосудов. При травме папиллома легко разрушается и воспаляется. В мочевом пузы- ре папилломы могут давать кровотечение. После удаления папилломы в редких случаях рецидивируют, иногда (при постоянном раздражении) малигнизируются. Аденома (от греч. aden — железа, опта — опухоль) — опухоль железистых органов и слизистых оболочек, выстланных призматическим эпителием. Опухоль имеет вид хорошо отграниченного узла мягкой консистенции, на разрезе бело-розовой окраски, иногда в опухоли обнаруживаются кисты. Раз- меры опухоли различны — от нескольких миллиметров до десятков санти- метров.  Рис. 136. Тубулярная аде- нома. 204  Рис, 137. Сосочковая аде- нома. Аденомы слизистых оболочек выступают над их поверхностью, сидя на широком основании или на ножке. Их называют железистыми (аденоматозными) полипами. Аденома имеет органоидное строение и состоит из клеток призматическо- го или кубического эпителия, формирующего железистые образования, иногда с сосочковыми выростами. Соотношение между железистыми структурами и стромой опухоли может быть различным: если последняя преобладает над железистой паренхимой, говорят о фиброаденоме. Эпителий сохраняет комплексность и полярность, расположен на собственной мембране. Клетки аденомы подобны клеткам исходной ткани в морфологическом и функцио- нальном отношениях. В зависимости от особенностей строения различают, помимо фиброаденомы и аденоматозного полипа, следующие виды аде- ном: 1) ацинарную, развивающуюся из альвеолярной паренхимы желез (альвеолярная аденома); 2) тубулярную аденому (рис. 136), растущую из протоков железистых структур; 3)трабекулярную адено- му, имеющую балочное строение; 4) сосочковую аденому (рис. 137), представленную сосочковыми разрастаниями в кистозных образованиях (циста денома). Аденома "Может переродиться в рак. Злокачественные опухоли Злокачественные опухоли, развивающиеся из малодифференцированных или недифференцированных клеток эпителия (стволовых клеток или клеток- предшественников), обозначают как рак. Рак обычно имеет вид узла мягкой или плотной консистенции, границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей тканью. С белесоватой поверх- ности разреза опухоли соскабливается мутноватая жидкость - раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвляется. Различают следую- щие микроскопические формы рака: 1) «рак на месте» (carcinoma in situ); 2) плоскоклеточный (эпидермальный) с ороговением и без ороговения; 3) аде- нокарцинома (железистый); 4) слизистый (коллоидный); 5) солидный (трабе- кулярный); 6) мелкоклеточный; 7) фиброзный (скирр); 8) медуллярный (адено- генный). 1. «Рак на месте», или carcinoma in situ (интраэпителиальная, неинвазивная карцинома), — форма рака без инвазивного (инфильтрирующего) роста, но с выраженным атипизмом и пролиферацией эпителиальных клеток 205  Рис. 138. Рак на месте (carcinoma in situ). с атипичными митозами (рис. 138). Рост опухоли происходит в пределах эпи- телиального пласта, без перехода в подлежащую ткань. Эта форма рака опи- сана и подробно изучена в шейке матки, описана в слизистой оболочке горта- ни, желудка. Неинвазивный рак — этап роста опухоли. Со временем он становится инфильтрирующим (инвазивным). 2. Плоскоклеточный (эпидермальный)рак развивается в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским или переходным эпителием (по- лость рта, пищевод, шейка матки, влагалище и др.). В слизистых оболочках, покрытых призматическим эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей метаплазии эпителия. Опухоль состоит из тя- жей атипичных клеток эпителия, врастающих в подлежащую ткань, разрушаю- щих ее и образующих в ней гнездные скопления. Клетки опухоли могут со- хранять способность к ороговению, тогда возникают образования, напомина- ющие жемчужины (раковые жемчужины). При меньшей дифференци- ровке клеток ороговение рака не происходит. По этому признаку плоскокле- точный рак разделяют на ороговев а ющий и неороговевающий  Рис. 139. Плоскоклеточ- ный рак с ороговением. 206  Рис. 140. Плоскоклеточ- ный рак без ороговения. (рис. 139, 140). Плоскоклеточный рак — одна из форм дифференцированного рака. 3. Аденокарцинома (железистый рак) развивается из призмати- ческого эпителия слизистых оболочек и эпителия желез. Поэтому она встре- чается как в слизистых оболочках, так и в железистых органах. Эта аденоген- ная опухоль имеет структуру, сходную с аденомой, но в отличие от аденомы в аденокарциноме отмечается атипизм клеток эпителия: они разной формы, ядра гиперхромны. Клетки опухоли формируют железистые образования раз- личной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань, разру- шают ее, при этом базальная мембрана их утрачивается. Различают следующие варианты аденокарциномы: ацинар- н у ю — с преобладанием в опухоли ацинарных структур; тубулярную — с преобладанием в ней трубчатых образований; сосочковую, представлен- ную атипичными сосочковыми разрастаниями. Аденокарцинома — одна из форм дифференцированного рака. 4. Слизистый (коллоидный) рак — аденогенная карцинома, клетки которой имеют признаки как морфологического, так и функционального ати-  Рис. 141. Слизистый (кол- лоидный) рак. 207  Рис. 142. Мелкоклеточный рак. пизма (извращенное слизеобразование). Раковые клетки продуци- руют огромное количество слизи и в ней погибают. Опухоль имеет вид сли- зистой или коллоид- ной массы, в которой микроскопически обнару- живаются атипичные клет- ки (рис. 141). Слизистый (коллоидный) рак — одна из форм недифференциро- ванного рака.
Помимо описанных, встречаются смешанные формы рака, состоящие из зачатков двух видов эпителия — плоского и цилиндрического. Их называют диморфными. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические) Органоспецифические опухоли характеризуются тем, что они развиваются из клеток определенного органа и сохраняют морфологические, но иногда и функциональные черты, присущие данному органу. Эти опухоли встречают- ся как в экзокринных железах и .эпителиальных покровах (табл. 7), так и в эн- докринных железах (табл. 8). 208  Таблица 7 Органоспецифические опухоли органов с экзокринной секрецией Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов Печень Источником развития органоспецифических опухолей печени являются гепатоциты. Аденома из печеночных клеток (гепатоаденома, гематома) — до- брокачественная опухоль, построена из гепатоцитов, формирующих мелкие трабекулы. Обычно встречается у детей. Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак представлен од- ним большим узлом, охватывающим почти целую долю печени (массив- ная форма), несколькими изолированными узлами (узловатая форма) или едва заметными узелками, рассеянными в ткани печени (диффузная форма). Опухоль построена из атипичных гепатоцитов, образующих хаотич- но расположенные неправильные трабекулы. Строма скудная с тонкостенны- ми кровеносными сосудами. Почки К доброкачественным органоспецифическим опухолям почек относят раз- личные аденомы, к злокачественным — варианты почечно-клеточного рака. Среди аденом почек различают темноклеточную (базофильную), светло- клеточную (гипернефроидную) и ацидофильную. Темноклеточная (базофильная) аденома может иметь строе- ние тубулярной солидной аденомы или цистопапилломы. Иногда достигает размера самой почки; по периферии опухоли может остаться узкая полоска почечной ткани. 209  Таблица 8 Органоспецифические опухоли эндокринных желез Светлоклеточная (гипернефроидная) аденома обычно не- больших размеров (2 — 5 см в диаметре), окружена капсулой, на разрезе жел- того цвета, иногда с кровоизлияниями; построена из крупных полиморфных светлых клеток, богатых липидами и гликогеном. 210  |